1 – Généralités et rappels

Généralités Hémorragies digestive = saignement d’une

lésion située sur le tractus digestifŒsophageEstomacIntestin Grêle

○ Duodénum○ Jéjunum○ Iléon

ColonRectumAnus

Définitions : hématémèse Rejet de sang rouge, non digéré par la

bouche au cours d’une effort de vomissementSaignement provenant du tractus digestif supérieurA différencier de:

○ Hémoptysie: rejet de sang rouge au cours d’un effort de toux

○ Épistaxis dégluti

Définitions : rectorragies Émission par l’anus de sang rouge non

digéré, provenant le plus souvent du tractus digestif inférieurStries sanglantes sur les selles (cancer)Massives : diverticulesÉclaboussant la cuvette (hémorroïdes)Minime, sang sur le papier (fissure anale)

Définitions : Méléna Émission par l’anus de sang noir (digéré)

Selles noires, liquides, nauséabondes : goudronHémorragie souvent du tractus digestif hautParfois du tube digestif bas (colon droit)Attention coloration des selles en noir par les

médicaments: fer, charbon

Généralités Favorisés par les anticoagulants Plus fréquents chez les sujets âgés (>65 ans) Cas particulier des cirrhotiques (hypertension

porte) Diagnostic par endoscopie Délai de réalisation selon le site et la gravité

de l’hémorragie Traitements

PharmacologiquesEndoscopiquesRadiologiquesChirurgicaux

GénéralitésConduite à tenir générale : 1. Laisser le patient à jeun2. Apprécier l’état hémodynamique

Constantes : Pouls, TA, Sa023. Apprécier le retentissement sur l’état général

Pâleur cutanéo-muqueuse Conscience Complication cardiaque : IDM++

4. Noter ATCD et Traitements AVK, AINS, Antiagrégants Cirrhose, ulcère, cancer, polype, diverticules

GénéralitésConduite à tenir générale : 1. Si saignement important :

Pose de 2 VVP O2 nasal Scope

2. Si disponible : test Hémocue3. Bilan : NFS, groupe + RAI, Coagulation (TP, TCA,

Plaquettes)4. Pose de Sonde naso-gastrique pour lavage

Si absence de sang : retrait5. Transfusion / remplissage6. Si origine haute : érythromycine avant endoscopie

Généralités : Les explorations

Fibroscopie oeso-gastroduodénalePatient a jeunConscientHémodynamiquement stable

En cas d’hémorragie hautePermet le diagnostic et souvent un

traitementRéalisée en urgence

Généralités : Les explorations

ColoscopieExploration du colon et dernière partie de

l’intestin grêleAprès préparation colique « purge »En général sous AnesthésiePermet le diagnostic de lésion

hémorragiquesRarement leur traitementProgrammée et non en urgence

Généralités : Les explorations

RectosigmoidoscopieColoscopie courteExploration du rectum, sigmoide et colon

gaucheSans anesthésiePréparation par lavementDiagnostic rapide de lésion hémorragiques

basses (diverticules par ex)En urgence possible

Généralités : Les explorations

ScannerQuand saignement actif et endoscopie non

rentablesVisualise une fuite de produit de contraste

au niveau du tube digestif.Possible en urgence Attention aux contre indications (insuff

rénale++)

Généralités : Les explorations

Vidéocapsule : « gélule » équipée de caméraVisualise l’intestin grêleEnregistrement durant 8 heuresUtile en cas de saignement venant du grêle,

non vu en coloscopie ou fibroscopieSans anesthésiePas de geste possible

Généralités : Les explorations

EnteroscopieEndoscope long avec système de

propulsion (double ballon)Exploration de la totalité de l’intestin grêlePermet le traitement de lésion

hémorragiques du grêleExamen d’ultime recoursSous AG

2 – Hémorragies digestives hautes

Définition Saignement d’une lésion digestive située

de l’œsophage jusqu’à l’intestin grêle

Révélée par une hématémèse ou un méléna

Peut être révélée par des rectorragies en cas de saignement très important

Le diagnostic et le traitement sont permis par une fibroscopie dans une délai variable selon l’importance de l’hemorragie

Etiologies : Hypertension portale

Rupture de varices oesophagiennes Rupture de varices cardio-tubérositaire

ou duodénales (rare) Gastropathie d’hypertension porte

(watermelon stomach)

Mais ulcères plus fréquents chez ces patients

Etiologies : Hypertension portale Traitement pharmacologique

Sandostatine IV 600mg/24h durant 3 à 5 joursIPP double dose systématiques (Mopral 20mg x 2)

Traitement endoscopiqueLigature élastique+++Sclérose adrénalinée (rare)Colle biologique (varices cardiotubérositaires)

Autres traitementsEmbolisation, TIPS (techniques radiologiques)Sondes de Blackemore ou Linton)

Etiologies : Ulcères oesophagiens

Secondaire à une oesophagite (reflux acide dans l’œsophage)

Peut être secondaire a des vomissements : Syndrôme de Mallory Weiss (« déchirure » post vomissements)

Souvent révélés une hématémèseRarement important

Etiologies : Ulcères oesophagiens Traitement pharmacologique :

IPP IV puis per os, durée totale 8 semaines

Traitement endoscopique : Sclérose adrénalinéeClips (agrafes)

Autres : situations exceptionnelles

Contrôle endoscopique à 8 semaines

Etiologies : Ulcères Gastriques

Le plus souvent dans l’antre Révélés par hématémèse ou méléna Saignement important parfois Parfois associés à une douleur AINS / Helicobacter Pylori +++ Médicaments Gastrotoxiques Classification de Forrest (endoscopie) :

stade de l’hémorragie

Etiologies : Ulcères Gastriques Traitements pharmacologiques :

IPP IV puis per os (6 semaines)

Traitement endoscopiques : Sclérose ClipsThermocoagulation

Traitement chirurgical En cas d’échec de 2 tentative de traitement endoscopiqueGastrectomie totale ou partielle

Traitement radiologique : exceptionnel

Etiologies : Ulcères Gastriques Contrôle endoscopique impératif 6

semaines après : Cancer+++

Cas particulier de la hernie hiatale : Ulcération fréquente du « collet »Pas un véritable ulcèreIrritation mécanique de la paroi

Cas particulier de l’ulcère de DieulafoyPetite malformation vasculaire, peu visibleSaignement artériel bref et massif

Etiologies : Ulcères duodénaux

Révélés par méléna, rectorragies, ou hématémèse

Parfois cataclysmiques+++ Face postérieure du bulbe (artère au

contact) AINS/ H Pylori Classification endoscopique de Forrest

Etiologies : Ulcères duodénaux Traitements pharmacologiques :

IPP IV puis per os (4semaines)

Traitement endoscopiques : Sclérose ClipsThermocoagulation

Traitement chirurgical En cas d’échec de 2 tentative de traitement endoscopique duodenectomie

Traitement radiologique : exceptionnel

Etiologies : Autres Cancer œsophage/estomac

mode de révélation fréquent Pas de traitement endoscopique Radiothérapie parfois

Angiodysplasie : Malformations artério-veineuse Souvent gastriqueTraitement par Thermocoagulation

Hémorragies hautes : ne pas oublier Apprécier la gravité Savoir mettre ou non une sonde naso-

gastrique Savoir la retirer! Ne pas oublier l’érythromycine avant une

FOGD Attention aux gastrotoxiques Bénignité des causes oesophagiennes Gravité des ulcères duodenaux Prise en charge spécifique du cirrhotique

3 – Hémorragies basses

Définition Saignement d’une lésion digestive

située au niveau du colon ou de la partie distale de l’intestin grêle

Révélée par des rectorragies voire du méléna (colon droit ou grêle)

Etiologies Lésions grêliques :

Maladies inflammatoires (crohn, RCH) Ulcères / AINS Pathologies infectieuses

Lésions coliques Colites infectieuses ou inflammatoires (crohn, RCH) Diverticules Cancer / Polypes Angiodysplasies

Lésions rectales / Analles Rectites infectieuse ou inflammatoire Cancer / polypes Ulcérations traumatiques Hémorroides Fissures

Etiologies : Maladies inflammatoire ou infectieuse Iléite ou colite Bactériennes ou inflammatoires (Crohn, RCH) Selles glairo-sanglantes+++ Contexte clinique :

HyperthermieDiarrhée récenteMICI connue

Rarement responsable de saignement important Anémie aigue peu fréquente Diarrhée au premier plan+++

Etiologies : Maladies inflammatoire ou infectieuse Diagnostic :

coloscopie ou rectosigmoidscopieCoproculture

Traitement : Antibiotiques quand colite ou iléite

infectieuseTraitement de la maladie inflammatoire

Etiologies : Cancer Saignement souvent en dehors des

selles Sujet > 50 ans AEG ATCD familiaux Responsable d’anémie chronique

(carence en fer)

Etiologies : Cancer Diagnostic :

Coloscopie + biopsies

Traitement : Pas de traitement de l’hemorragieTraitement du cancer lui-même

○ Chirurgie si possible

Etiologies : Polypes Formations pré-cancéreuses A l’origine de saignement parfois

ATCD personnels ou familiaux de polypes

Traitement : Pas de traitement de l’hémorragieAblation du polype en coloscopie

Etiologies : Diverticules Sujets âgé > jeune (60% > 60 ans) « niches » dans la paroi colique Souvent colon gauche ou sigmoide Rôle des anticoagulants / agrégants Hémorragies massives Cessation spontanée Diagnostic :

Rectosigmoidoscopie / coloscopie

Etiologies : Diverticules Traitement :

Endoscopique rarement efficace (sclérose)Arret spontané souventSi persistance :

○ Embolisation radiologique○ Chirurgie : colectomie totale ou partielle

Dans tous les cas, au décours : Sujet > 55 ans : 2 crises : chirurgie< 55 ans : 1 crise : chirurgie

Etiologies : Angiodysplasies Malformations veineuses souvent

coliques Colon droit souvent Hémorragies d’abondance variable

Diagnostic : Coloscopie

Traitement : Thermocoagulation par plasma argon

Etiologies : Hemorroides Rectorragies accompagnants les selles Parfois impressionnantes Favorisées par la constipation Pas de retentissement clinique Diagnostic rapide en anuscopie Diagnostic d’élimination chez :

Sujet > 45 ansATCD personnels ou familiauxAnémie⇒Indication de coloscopie dans ces cas là

Etiologies : Hemorroides Traitement :

Lutte contre la constipationAnti-inflammatoires, veinotoniquesCrèmes, suppositoires antihemorroidaires

Traitement instrumental : ○ Ligature, sclérose, infra rouge

Traitement chirurgical

Etiologies : Ulcérations rectales

Saignement en dehors des selles, sang rouge Diagnostique rapide en recto-sigmoidoscopie Ulcère traumatique : thermomètre

○ Traitement : suture si saignement important Rectite radique

○ Post radiothérapie (vessie, prostate)○ Traitement par plasma argon ou application de formol

Etiologies : Fissures analesSang sur le papierRectorragies minimesAssociées a des douleurs a la défécations+

++Sans conséquence généraleDiagnostic clinique Traitement local (crème cicatrisante)

Hémorragies basses, ne pas oublier Le mode de présentation renseigne sur

l’étiologie La coloscopie est l’élément important du

diagnostic Elle est rarement urgente car rarement

thérapeutique Elle permet surtout de confirmer la localisation

de la lésion Localisation et étiologies sont les éléments les

plus importants pour la décision thérapeutique Le 2 causes coliques les plus fréquentes ont

un traitement chirurgical (cancer et diverticule)

4 – Cas difficiles

Parfois aucune cause n’est retrouvée devant un tableau hémorragique pourtant manifeste

FOGD et coloscopie normale Le saignement provient alors de

l’intestin grêle Le scanner est utile en phase aigue La vidéocapsule complete enfin le bilan

Conclusion Une hémorragie digestive n’est pas toujours grave

Hemorroides, fissure, oesophagite…

Il faut savoir évaluer le patient pour optimiser sa prise en charge, ne pas l’inquiéter ou l’hospitaliser à tort, mais ne pas passer à coté d’une hémorragie grave

Les endoscopies hautes et basses sont les examens indispensables pour évaluer l’origine et la gravitéHaute en urgenceBasse, programmée

si échecsi échec

si échecsi échec

Chirurgie non différée

2ème Hémostase endoscopique

Hémostase endoscopiqueinjection adrénaline

+Traitement anti-sécrétoire

Ulcère gastroduodénal hémorragique

Embolisation radiologiqueTips

Tamponnement par sonde de Blackmore

Ligature élastique des VO+

Traitment par Sandostatine IV

Rupture de Varices Oesophagiennes

Fibroscopie Haute en urgence

Hémorragie