Institut d’imagerie médicale - montchoisi.ch · Abdomen supérieur et pelvis : à jeun 4h avant...
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Service Radiologie Tél. +41 21 619 39 09/10 Fax +41 21 619 37 92 [email protected] Ch.des Allinges 10 CH – 1006 Lausanne www.montchoisi.ch Institut d’imagerie médicale Nom : Prénom(s) : Ass. maladie ou accident (LAMAL) Ass. accident (LAA) Rendez-vous : Demande du docteur : Date : Copie du rapport à : Images sur CD Film Si nécessaire, transmettre les résultats : par téléphone par fax par e-mail urgence, RX au patient Examen demandé : Renseignements cliniques (à envoyer par le médecin-traitant) Suspicion de maladie infectieuse oui non Si oui, laquelle Antécédents infectieux ? Antibiothérapie ? oui non oui non Avertir lors de la prise de rendez-vous si anticoagulant, antidiabétique, pacemaker, allergies,… Veuillez apporter vos anciens clichés faits ailleurs Préparation en cas d’allergies ou d’asthme si injection de produit de contraste Grossesse en cours ? Bonne hydratation si examen avec injection Veuillez apporter votre carte d’assurance Préparation aux examens : Mammographie : 30 min L’examen doit se faire entre le 5 e et le 12e jour du cycle Ne pas mettre de crème sur la poitrine, ni de talc au niveau des aisselles Echographie : 15 à 30 min Abdomen supérieur : à jeun 4h avant l’examen Abdomen, pelvis, reins, voies urinaires : à jeun 4h avant l’examen et vessie pleine (1 litre d’eau plate terminé 1h avant l’examen) Scanner : 30 min Tête, cou, thorax, abdomen supérieur, pelvis : à jeun 3h avant l’examen Si scanner cardiaque, pas de café, pas de thé Coloscopie virtuelle : des consignes supplémentaires vous seront données lors de votre prise de rendez-vous IRM-résonance magnétique : 60 min Seins : entre le 5e et le 12e jour du cycle Abdomen supérieur et pelvis : à jeun 4h avant l’examen Autres parties du corps : à jeun 3h avant l’examen Ponction mammaire sous-IRM : des consignes supplémentaires vous seront données lors de votre prise de rendez-vous Arthro-IRM ou Arthro-CT : 60 min Ne pas conduire après l’examen Effort physique déconseillé pendant 24h. Des consignes supplémentaires pourront vous être données Interventionnel (ponction, biopsie, infiltration): Préparation à discuter au cas par cas Arrêt d’anticoagulant Transit baryté : 30-60 min A jeun 4h Si transit suivi, à jeun 6h et temps d’examen 4h Lavement baryté : 30 à 60 min Venir chercher la préparation dans le service de radiologie 2 jours avant l’examen Densitométrie osseuse : 30 min Pas de préparation particulière
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Service Radiologie Tél. +41 21 619 39 09/10
Fax +41 21 619 37 92 [email protected]
Ch.des Allinges 10 CH – 1006 Lausanne www.montchoisi.ch
Institut d’imagerie médicale
Nom :
Prénom(s) :
Ass. maladie ou accident (LAMAL)
Ass. accident (LAA)
Rendez-vous :
Demande du docteur :
Date :
Copie du rapport à :
Images sur CD Film
Si nécessaire, transmettre les résultats :
par téléphone par fax
par e-mail urgence, RX au patient
Examen demandé : Renseignements cliniques (à envoyer par le médecin-traitant)
Suspicion de maladie infectieuse oui non
Si oui, laquelle
Antécédents infectieux ?
Antibiothérapie ?
oui non oui non
Avertir lors de la prise de rendez-vous si anticoagulant, antidiabétique, pacemaker, allergies,… Veuillez apporter vos anciens clichés faits ailleurs Préparation en cas d’allergies ou d’asthme si injection de produit de contraste Grossesse en cours ? Bonne hydratation si examen avec injection Veuillez apporter votre carte d’assurance
Préparation aux examens :
Mammographie : 30 min L’examen doit se faire entre le 5e et le 12e jour du cycle Ne pas mettre de crème sur la poitrine, ni de talc au niveau des aisselles
Echographie : 15 à 30 min Abdomen supérieur : à jeun 4h avant l’examen Abdomen, pelvis, reins, voies urinaires : à jeun 4h avant l’examen et vessie pleine (1 litre d’eau plate terminé 1h avant l’examen)
Scanner : 30 min Tête, cou, thorax, abdomen supérieur, pelvis : à jeun 3h avant l’examen Si scanner cardiaque, pas de café, pas de thé Coloscopie virtuelle : des consignes supplémentaires vous seront données lors de votre prise de rendez-vous
IRM-résonance magnétique : 60 min Seins : entre le 5e et le 12e jour du cycle Abdomen supérieur et pelvis : à jeun 4h avant l’examen Autres parties du corps : à jeun 3h avant l’examen Ponction mammaire sous-IRM : des consignes supplémentaires vous seront données lors de votre prise de rendez-vous
Arthro-IRM ou Arthro-CT : 60 min Ne pas conduire après l’examen Effort physique déconseillé pendant 24h. Des consignes supplémentaires pourront vous être données
Interventionnel (ponction, biopsie, infiltration): Préparation à discuter au cas par cas Arrêt d’anticoagulant
Transit baryté : 30-60 min A jeun 4h Si transit suivi, à jeun 6h et temps d’examen 4h
Lavement baryté : 30 à 60 min Venir chercher la préparation dans le service de radiologie 2 jours avant l’examen
Densitométrie osseuse : 30 min Pas de préparation particulière
