BORDEAUX 2016

« Check list » étiologie des ulcère de jambe

P. ToussaintHôpital Bagatelle - Talence

Patiente de 69 ansATCD de phlébites

Doppler veineux : syndrome post thrombotiqueLettre médecin : « Merci de nous donner un nouveau protocole pour Mme X. qui présente un ulcère variqueux

depuis 19 mois sans évolution . On a essayé tous les pansements ! »

Patiente de 85 ansInsuffisance veineuse / maladie variqueuse / Ulcères veineux purs cicatrisés il ya 3 ans

Récidive il y a 2 ans ½ avec persistance, depuis 2 ans ½ de plaies multiples des 2 jambes, « malgré l’utilisation d’hydrocellulaire, de tulle gras , d’Aquacel et différents traitements antibiotiques….. »

• Diagnostic étiologique d’un ulcère • Indispensable

• Critère de gravité• Ttt étiologique

• Parfois difficile

• Comment faire ?

Veineux

Artériel

Non vasculaire

Mixte

• Check list – Etiologie • Évaluation la plus exhaustive possible

• 3 étapes successives• Examen clinique +++++++ • Aller jusqu’au terme de l’évaluation

• À chaque étape• Étiologie retenue > prise en charge spécifique• Étiologie éliminée > on passe à l’étape suivante• Doute > avis spécialisé « n+1 »

1ère étape

3ème étape

2ème étape

Rechercher des signes d’insuffisance veineuse

Rechercher des signes d’atypie

Rechercher des traitements inducteurs d’ulcération

Rechercher des signes de cancérisation

Rechercher des signes d’AOMI

Localisation

Berges

Peau péri lésionnelle

Fond de la plaie

Contexte clinique

1ère étape

Rechercher une insuffisance veineuse

• ATCD familiaux

• ATCD personnels

• Examen clinique• varices• localisation péri malléolaire de l’ulcère• signes cutanés d’insuffisance veineuse

• œdème• dermite ocre• dermite de stase• sclérose cutanée• atrophie blanche

1ère étape

Rechercher une artériopathie oblitérante des membres inférieurs

• ATCD familiaux

• ATCD personnels

• Examen clinique

1ère étapeRechercher des signes d’insuffisance veineuse

Rechercher des signes d’AOMI

A l’issue de l’étape clinique

Doppler artériel et veineux indispensable

Veineux• atteinte réseau profond et/ ou superficiel ?• ttt étiologique envisageable ?

• éveinage / endo veineux / sclérose ?

Artériel • lésions anatomiques ( sténose / thrombose) ?• retentissement fonctionnel ?• ttt médical ou chirurgical ?

2ème étape

Rechercher la prise d’un traitement qui induit des ulcères

• Interrogatoire et lecture de l’ordonnance +++• Hydroxyurée : Hydréa®

• Nicorandil : Ikorel ® / Adancor ® / Nicorandil ®

• Si oui : avis spécialisé

2ème étapeRechercher des signes évocateurs de

cancer / cancérisation

• 2 cas de figures• l’ulcération correspond à un cancer ulcéré• l’ulcère est ancien , souvent veineux, et s’est cancérisé

• Comment l’évoquer cliniquement• ancienneté de la plaie +++++++++++++++++++++++++++• résistance aux traitement ++++++++++++• fond hyper bourgeonnant ancien • hyper bourgeonnement localisé• bourgeons « trop beaux pour être vrais »• tissu de granulation friable / hémorragique• berges indurées

• Avis spécialisé pour biopsie

3ème étape

Rechercher des signes d’atypie

• Localisation

• Aspect atypique de la surface de la plaie

• Aspect atypique de la peau péri lésionnelle

• Aspect atypique des berges

• Contexte clinique atypique

Localisation atypique

• Définition : ≠ de la localisation ‘typique’ malléolaire de l’ulcère veineux

• Toute plaie de localisation non malléolaire « suspecte »• cancer ?• artériopathie ?• angiodermite• infection ?• traumatisme ?• pyoderma ?• nécrobiose • ostéite ?• pathomimie ?

Fond de la plaie atypique

• Hyper bourgeonnant• cancer ?????

• Exposition de tendon• artériopathie

• Cribiforme : aspect criblé• pyoderma gangrenosum• dermatose érosive et pustuleuse• calcifications

• Fluctuant • hématome profond ( écho)

Peau péri lésionnelle atypique

• Ischémique ( violacée) • angiodermite / calciphylaxie / thrombose

• Purpura• vascularite

• Présence de bulles• pemphigoïde bulleuse

• Présence de pustules• infection / Pyoderma gangrenosum / dermatose érosive

• Nodules• cancer

Berges atypiques

• A l’emporte pièce• Artériopathie

• Décollées • Pyoderma gangrenosum

• Hyper bourgeonnantes• Cancer

Contexte clinique atypique

• Traumatisme ancien• Ostéite

• Crohn / Recto colite hémorragique • Pyoderma gangrenosum

•Rhumatisme inflammatoire / Maladie auto immune• Vascularite• Pyoderma gangrenosum• Infection

• Cancer / Hémopathie• Pyoderma gangrenosum• Métastase ulcérée

•Peau noire• Drépanocytose

• Retour des tropiques• Infection parasitaire / bactérienne / fongique

• Contexte psychiatrique• Pathomimie

Ulcère drépanocytaire

Klinefelter

Leishmaniose

Pathomimie

Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir

Insuffisance veineuse

AOMI

Traitements

Cancer

Atypie cliniqueLocalisation

Fond de la plaie

Peau péri lésionnelle

Berges

Contexte clinique

A l’issue de cette check list …..

Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir

Insuffisance veineuse

AOMI

Traitements

Cancer

Atypie cliniqueLocalisation

Fond de la plaie

Peau péri lésionnelle

Berges

Contexte clinique

Prise en charge adaptéeSi difficultés pour affirmer le diagnostic: avis spécialisé +++

Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir

Insuffisance veineuse

AOMI

Traitements

Cancer

Atypie cliniqueLocalisation

Fond de la plaie

Peau péri lésionnelle

Berges

Contexte clinique

Si « NON » à toutes les cases : avis spécialisé +/- biopsie(on a raté quelque chose !)

Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir

Insuffisance veineuse

AOMI

Traitements

Cancer

Atypie cliniqueLocalisation

Fond de la plaie

Peau péri lésionnelle

Berges

Contexte clinique

1 seule croix dans la colonne : Avis spécialisé

… et pour finir ….

Patiente de 69 ansATCD de phlébites

Doppler veineux : syndrome post thrombotiqueLettre médecin : « Merci de nous donner un nouveau protocole pour Mme X. qui présente un ulcère variqueux

depuis 19 mois sans évolution . On a essayé tous les pansements ! »

Patiente de 85 ansInsuffisance veineuse / maladie variqueuse / Ulcères veineux purs cicatrisés il ya 3 ans

Récidive il y a 2 ans ½ avec persistance, depuis 2 ans ½ de plaies multiples des 2 jambes, « malgré l’utilisation d’hydrocellulaire, de tulle gras , d’Aquacel ® et différents traitements antibiotiques….. »