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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135S, F127—F133

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRESModule 9 : Athérosclérose, hypertension, thrombose

Item 137 — Ulcère de jambe

CEDEF1,2

Objectifs pédagogiques

• Diagnostiquer un ulcère de jambe.• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Points clés :• La plupart des ulcères de jambe sont de cause vasculaire par hypertension veineuse

ambulatoire ou insuffisance artérielle ;• Les ulcères infectieux, neurotrophiques, dysimmunitaires et néoplasiques sont

rares ;• Les ulcères les plus chroniques sont les ulcères post-phlébitiques ;• La douleur et l’extension nécrotique sont les signes d’orientation vers une cause

artérielle (ulcère sur artériopathie ou artériel) ou artériolaire (angiodermitenécrotique) ;

• Les modifications de la peau périulcéreuse sont plus fréquentes dans les ulcères decause veineuse ;

• La surinfection et la sensibilisation allergique aux topiques utilisés sont lesprincipales complications des ulcères veineux ;

• Dans l’ulcère veineux : écho-Doppler veineux et mesure des indices de pressionsystolique (IPS) à compléter par écho-Doppler artériel dans 3 cas (cf. texte) ;

• Dans l’ulcère artériel : écho-Doppler artériel et mesure des IPS, angiographie ;• Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères par

insuffisance veineuse chronique non post-thrombotique et dans les ulcères de causeartérielle ;

• Traiter par compression à haut niveau de pression les ulcères veineux en l’absenced’AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) ;

• Les moyens du traitement local doivent être adaptés aux trois phases évolutivessuccessives de l’ulcère : détersion, bourgeonnement, épithélialisation ;

• Une bonne hygiène de vie et la rééducation de la marche sont des complémentsindispensables des traitements spécifiques ;

• Pour l’exécution des soins locaux la coopération entre le médecin et le personnelsoignant est essentielle.

DOI de l’article original : 10.1016/j.annder.2008.07.001.1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :

doi:10.1016/j.annder.2008.07.001.2 Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jean-marie.bonnetblanc@wanadoo.fr (J.-M. Bonnetblanc).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2008.07.028

S. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 21/08/2011 par APHP CENTRE DOCUMENTATION (164588)

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es recommandations sur la « prise en charge de l’ulcèree jambe à prédominance veineuse hors pansement » ontté publiées en novembre 2006 (HAS).

L’ulcère de jambe se définit comme une plaie dea jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois. Il’agit de la complication d’une maladie vasculaire sous-acente souvent ancienne ou grave qui règle le pronostict la conduite thérapeutique. L’ulcère de jambe, très fré-uent, est invalidant et à l’origine de très nombreusesospitalisations.

PHYSIOPATHOLOGIE

Ulcère veineux.La physiopathologie de l’ulcère de jambe veineux

pur est une hypertension veineuse ambulatoire qui peutêtre secondaire à :• des reflux dans les veines superficielles, perforantes

(incompétence valvulaire superficielle et varicesdans la maladie veineuse essentielle) ;

• des reflux dans les veines profondes et/ou à uneobstruction dans les veines profondes (étiologie post-thrombotique) ;

• et/ou à une déficience de la pompe musculaire dumollet.

L’hypertension veineuse ambulatoire conduit àdes anomalies de la microcirculation et à unesouffrance tissulaire, comme en témoignent lestroubles trophiques d’insuffisance veineuse. Sur cestéguments fragilisés, un simple petit traumatisme peutêtre à l’origine de l’ulcère.

L’ulcère mixte à prédominance veineuse est définicomme un ulcère de mécanisme préférentiellementveineux mais s’accompagnant d’une AOMI modérée quin’explique pas à elle seule la présence de l’ulcère.

La physiopathologie de la microangiopathieveineuse est encore mal élucidée :• capillaires cutanés dilatés, et raréfiés ;• la destruction capillaire semble due à une adhésion

et à une activation des leucocytes dans lamicrocirculation avec production de radicaux libreset d’enzymes toxiques pour le capillaire et pour letissu interstitiel ;

• l’hypothèse d’un manchon de fibrine péricapillairegênant la diffusion de l’oxygène est moins probable ;

• d’autres mécanismes sont invoqués : piégeage desfacteurs de croissance réduisant les capacités decicatrisation de la peau, dilatation capillaire avecfuite capillaire et œdème ;

• une microangiopathie lymphatique par surchargesecondaire à la fuite capillaire est souvent associée.

Ulcère artérielLes lésions cutanées observées sont directement

en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusionartérielle du membre.

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igure 1. Ulcère veineux sus-malléolaire interne, à fondbrineux.

iagnostic

lcère

’examen clinique détermine :le nombre d’ulcères (Fig. 1), unique ou multiple ;la taille ;le siège : sus- et rétromalléolaire interne, malléolaireexterne, face antéro-externe de jambe, distal (orteils). . .

et le caractère uni- ou bilatéral ;le fond : propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant,en voie de cicatrisation ou recouvert d’un enduit jaunâtreadhérent (fibrine) voire d’une zone nécrotique noirâtre ;importance de l’exudat ;la nature des bords : bords souples au même niveau quel’ulcère (bon pronostic) ; ou au contraire durs et faisantsaillie au-dessus de l’ulcère.

eau périulcéreuse

lle est rarement normale. Elle est le reflet des complica-ions cutanées de la maladie vasculaire sous-jacente.

rtériopathiea peau est blanche ou cyanique, froide, luisante et dépilée.

nsuffisance veineusees troubles trophiques caractéristiques sont :

des lésions dermo-épidermiques : plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débutant souvent dans la

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Item 137 — Ulcère de jambe

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Figure 2. Ulcère veineux avec dermatite de stase périulcéreuse.

région malléolaire interne et pouvant s’étendre au restede la jambe. Elles sont également appelées eczéma vari-queux (Fig. 2) ;

• des lésions de capillarite :◦ la dermite ocre qui forme de larges placards mal-

léolaires internes ou des faces antérieures destibias. Rouge violacé en phase initiale, ils deviennentrapidement bruns en raison des dépôts indélébilesd’hémosidérine,

◦ l’atrophie blanche qui correspond à l’obstructiondes petits vaisseaux dermiques. Elle se présentesous la forme de plaques de petite taille, irré-gulière, atrophiques et de couleur ivoirine par-fois parcourues de fines télangiectasies. Souventdouloureuse, sa tendance à l’ulcération est trèsimportante,

◦ les capillarites hypertrophiques qui ont un aspectde chevelus capillaires malléolaires ou du dos dupied ;

• des lésions d’hypodermite :◦ l’hypodermite aiguë ou subaiguë qui se manifeste par

un tableau de grosse jambe rouge et douloureuse,d’apparition progressive, non fébrile,

◦ la lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) quipeut survenir à la suite de plusieurs épisodesd’hypodermite aiguë ou se constituer d’emblée, insi-dieusement. Le mollet est dur, la peau est scléreuse,

souvent pigmentée et impossible à pincer réalisant unevéritable guêtre rétractile.

Chez un même malade, plusieurs types de lésions peuvents’associer.

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F129

xamen vasculaire

out ulcère de jambe justifie un examen clinique vasculaireomplet.

nterrogatoirel recherche :

des signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-phlébitique : douleurs à type de crampe au repos, œdèmevespéral ;des antécédents personnels ou familiaux de varicestraitées ou non, de thromboses veineuses profondes,superficielles ou d’embolie pulmonaire, des antécédentsde traumatismes ou de chirurgie des membres inférieurs ;des antécédents obstétricaux et les autres antécédentsmédicaux et chirurgicaux ;des signes d’artériopathie : claudication intermittente,douleurs de décubitus.

xamen clinique’examen clinique comprend :

la palpation des pouls périphériques ;l’auscultation des artères des membres et du cou ;la recherche de varices des membres inférieurs et leurlocalisation (inspection, palpation, percussion) ;la recherche de télangiectasies, veines réticulaires, cou-ronne phlébectasique de la cheville et du pied (cf.« Troubles trophiques ») ;la recherche systématique de facteurs de risque vas-culaire : diabète, hypertension artérielle, trouble méta-bolique, tabagisme, antécédents d’accident vasculairecérébral ou d’ischémie myocardique ;la présence de cicatrices d’anciens ulcères.

valuation du degré de handicap locomoteur

ette évaluation fait partie du bilan diagnostique.Les malades handicapés par une ankylose de la cheville

lle-même souvent secondaire à l’ulcère, une coxarthrose,ne gonarthrose, des déformations orthopédiques des piedshallux valgus, affaissements plantaires. . .) ont moins dehances de succès thérapeutique et de récupération fonc-ionnelle.

Au terme de ce quadruple examen, il sera possible’évoquer les principales causes de l’ulcère.

tiologie

tiologies vasculaires

es étiologies vasculaires sont les plus fréquentes :’insuffisance veineuse, l’insuffisance artérielle, les ulcèresixtes (veineux et artériels), l’angiodermite nécrotique.

lcères artériel et veineux (Tableau 1)lcère mixte artériel et veineux.

ans un nombre important de cas, les deux causes sont misesn évidence simultanément, faisant parler d’ulcère mixtertériel et veineux.

(Fig. 3)

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F130 I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Tableau 1 Comparatif de l’ulcère veineux et de l’ulcère artériel.

Ulcère veineux (Fig. 1 et 2) Ulcère artériel (Fig. 3)

Femme de plus de 50 ans (1,5 × plus fréquent quechez l’homme)

Homme de plus de 50 ans

Ulcère unique, de grande taille, moyennementdouloureux, de siège périmalléolaire jusqu’au1/3 inférieur du mollet

Tabac, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie

Complications trophiques caractéristiques de lapeau périulcéreuse

Ulcère unique ou souvent multiple, à l’emporte-pièce, detopographie suspendue ou distale (orteils)

Présence de varices, l’examen artériel est normal. Peau périulcéreuse lisse, froide, dépiléeŒdème, plus marqué en cas de syndrome

post-phlébitique.Abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques

En pratique, l’écho-Doppler des veines desmembres inférieurs est nécessaire. Il confirmele diagnostic d’ulcère veineux, précise lemécanisme (R/O) et la localisation :

La douleur est habituellement intense

—Un syndrome de reflux superficiel, signant laprésence de varices, précisant les niveaux defuite et la topographie des perforantes

L’écho-Doppler va montrer le niveau, le type des lésions, leretentissement d’aval et il permet de mesurer la baisse del’indice de pression systolique = pression tibialepostérieure/pression humérale (normale : 1 à 1,3)

—Un syndrome de reflux profond, synonyme desyndrome post-thrombotique

Recherche un anévrisme de l’aorte abdominale, sourced’emboles vasculaires

—Un syndrome obstructif profond, témoin d’unprocessus thrombotique ancien et malreperméabilisé ou récent, signe d’unethrombose récente

L’angiographie précise le siège de l’oblitération, sa longueur,dépiste des plaques athéromateuses susceptibles d’emboliser.Est indispensable à la décision opératoire

L’écho-Doppler veineux doit êtresystématiquement complété par une mesuredes index de pression systolique (IPS) à larecherche d’une AOMI associée :

La mesure de la PO2 transcutanée est un bon reflet del’oxygénation de la peau. Sa mesure est prise en compte dans ladécision et le niveau d’une éventuelle amputation

—IPS entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur(absence d’AOMI)

(en cas d’ischémie critique : pression artériellesystolique < 50 mmHg à la cheville ou < 30 mmHg au gros orteil,l’hospit—IPS entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à

prédominance veineuse

L’échographie veineuse (+ IPS) doit être complétée parun écho-Doppler artériel en cas :• d’abolition des pouls périphériques ;• de symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI ;• d’IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles).

Figure 3. Ulcère artériel.

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alisation en milieu spécialisé est recommandée)

Dans le cas d’IPS entre 0,7 et 0,9 : l’ulcère estixte à prédominance veineuse (AOMI n’expliquant pas

’ulcère).

ngiodermite nécrotique’est une entité anatomoclinique définie par uneicroangiopathie non inflammatoire associée à un

nfarcissement artériolaire.Elle survient principalement chez la femme après 60 ans

t sur un terrain d’hypertension artérielle ancienne etraitée et/ou de diabète.

Les caractères évocateurs de l’ulcère sont :un début par une plaque purpurique ou livedoïde exten-sive, évoluant rapidement vers une nécrose noirâtre puisune ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irrégu-

liers en « carte de géographie » (Fig. 4) ;une localisation suspendue à la face antéro-externe de lajambe ;des douleurs très importantes, insomniantes.

L’examen clinique recherche une hypertension artériellet/ou un diabète, souvent mal équilibrés.

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Item 137 — Ulcère de jambe

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Figure 4. Angiodermite nécrotique.

Les examens complémentaires sont :• la normalité des grands axes vasculaires artériels et vei-

neux (tout au plus athéromatose sans sténose) ;• l’élimination d’une angiodermite au cours des affections

vasculaires inflammatoires, par des examens immunolo-giques (anticorps, facteurs rhumatoïdes, cryoglobuline. . .

normaux).

Ulcères des vasculites ou des autres atteintesvasculaires cutanéo-systémiquesLes ulcères des vasculites ou des autres atteintes vasculairescutanéo-systémiques sont rares.

Il s’agit :• de poussées de vasculite de la polyarthrite rhumatoïde,

de la périartérite noueuse, de la maladie de Wegener,du lupus érythémateux surtout en cas d’association à unanticoagulant circulant ;

• des embolies de cholestérol, des cryoglobulinémies.

Ulcères de causes non vasculaires

Examens artériel et veineux normauxDans d’autres cas, les examens artériel et veineux sontnormaux ou subnormaux et n’expliquent pas la symptoma-tologie ulcéreuse.

D’autres causes sont à rechercher en particulier devantune anomalie de l’examen clinique ou de l’évolution. Il fautse poser la question de l’étiologie devant :• un ulcère de jambe qui n’évolue pas vers la guérison après

deux mois de traitement bien conduit ;• une évolution ulcérante rapide (pyoderma gangrenosum) ;• une anomalie du fond (bourgeonnement hypertro-

phique. . .), du bord, de la périphérie ;• un siège qui n’appartient pas classiquement aux étiologies

vasculaires doit faire discuter un carcinome, une infec-tion (mycobactérioses, tuberculose, mycoses profondes,parasitoses), une cause hématologique (syndromes myé-loprolifératifs, dysglobulinémies).

Mal perforant plantaireLe mal perforant plantaire est une ulcération d’origine neu-rologique particulière localisée à la plante (il est souventtraité au chapitre diagnostic différentiel) :

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plus fréquent chez l’homme ;localisé aux points d’appui (talon, tête des métatarsiens) ;souvent indolore ;débute par une hyperkératose qui s’ulcère ; la surfacede l’ulcère est parfois à peine visible compte tenu del’importance de l’hyperkératose périphérique.

Les causes principales sont : le diabète, les neuropathiesensitives familiales (acropathies ulcéro-mutilantes, mala-ie de Thévenard) ou acquises (intoxication éthylique. . .),es anomalies médullaires traumatiques ou non (spina-ifida).

iagnostic différentiel

e sont principalement les ulcères et ulcérations deause neurologique (mal perforant plantaire, cf. ci-dessus),umorale (carcinome basocellulaire, carcinome épider-oïde, lymphome), infectieuse, hématologique (syndromeyéloprolifératif, dysglobulinémie, anémie hémolytique

ongénitale), « inflammatoire » (pyoderma gangrenosum, cf.upra). Ces causes sont pour la plupart rares.

volution

ronostic

’ulcère variqueux évolue, en règle, favorablement sousouvert d’un traitement étiologique et local bien conduit.

Il est caractérisé par un risque de récidive et de passagela chronicité.L’ulcère post-thrombotique est plus rebelle en rai-

on notamment des troubles périulcéreux associés souventmportants, des perturbations hémodynamiques et de la dif-culté d’un traitement étiologique.

L’ulcère artériel peut cicatriser si un traitement étiolo-ique est possible (pontage, dilatation. . .).

Dans les tableaux évolués ou après des phénomènesschémiques aigus, la décision d’amputation du membre estarfois nécessaire devant l’importance de la douleur, leisque septique (gangrène gazeuse) et les risques de décom-ensation viscérale.

omplications

ermatites de contact (item 114)lles sont fréquentes en raison du grand nombre de produitsopiques utilisés dans cette affection chronique.

L’érythème vésiculeux prurigineux est limité au début àa zone d’application du produit mais peut diffuser à dis-ance par la suite.

Les principaux allergènes sont : le baume du Pérou, laéomycine, certains antiseptiques, la lanoline, les parfums

t les conservateurs. . . Le diagnostic étiologique repose sura réalisation de tests épicutanés.

Le diagnostic différentiel d’avec une dermatite de stasest parfois difficile en raison de l’intrication fréquente deseux mécanismes.

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urinfection microbiennea présence de germes sur un ulcère est un phénomène nonathologique (colonisation) et ne justifie pas de prélève-ents bactériologiques ni de traitements antiseptiques ou

ntibiotiques systématiques.Dans certains cas, l’ulcère peut représenter la porte

’entrée d’une infection cutanée patente. Il faut y penserevant :une augmentation de la douleur locale ;une inflammation des bords (symptôme et signe non spé-cifiques) ;une lymphangite ;de la fièvre.

Il peut s’agir d’un érysipèle (item 87), d’une fas-iite nécrosante, d’un tétanos (prévention systématiquear vaccination chez les malades non immunisés), d’uneangrène gazeuse (anaérobies) au cours des ulcèresrtériels.

ésions ostéoarticulaireses modifications ostéoarticulaires sont très fréquentes :ériostite puis ostéopériostite aboutissant à l’ankylose dea cheville.

Les positions antalgiques souvent à l’origine d’attitudesicieuses sont parfois très difficiles à corriger.

émorragielle survient souvent dans le cadre d’ulcères veineux :pectaculaire mais généralement contrôlée par une simpleompression prolongée.

arcinome épidermoïdea survenue d’un carcinome épidermoïde est rare mais nonxceptionnelle.

Il faut y penser devant :une chronicité de l’ulcère sans aucune amélioration mal-gré un traitement bien conduit ;une apparition de douleurs ;une hémorragie locale ;un bourgeonnement excessif.

Il peut être difficile de distinguer un ulcère cancérisé’un cancer cutané primitif ulcéré.

rincipes du traitement

raitement étiologique

e traitement étiologique est indispensable lors de touterise en charge d’un ulcère.

Il peut permettre une amélioration significative des per-ormances hémodynamiques et la limitation du risque deécidive (cf. « Traitement général »).

lcères veineuxompressiona compression est toujours de mise, pour lutter contre’œdème en limitant le reflux par un effet mécanique.

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I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Une compression à haut niveau de pression est recom-andée (30 à 40 mmHg à la cheville) si IPS entre 0,8 et 1,3.

l faut :favoriser les compressions multicouches ;obtenir une bonne observance ;respecter les règles de bonne utilisation de la compres-sion.

hirurgiel est nécessaire d’opérer les insuffisances veineuses super-cielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineuxrofond axial total.

La sclérothérapie n’a pas fait l’objet d’études compara-ives d’efficacité dans le traitement de l’ulcère veineux. Ellest principalement utilisée en complément de la chirurgie.

Il faut envisager les recours aux greffes en pastillesu en filet si l’ulcère résiste aux traitements convention-els depuis plus de 6 mois ou si l’ulcère est de grandeaille > 10 cm2.

hysiothérapiea rééducation de la marche et la mobilisation de’articulation tibio-tarsienne sont un complément thérapeu-ique nécessaire pour la vidange de la pompe veineuse duollet et de la semelle veineuse plantaire.

einotoniquesls ont peu d’intérêt à ce stade mais peuvent agir sur lesymptômes.

rénothérapiel s’agit d’un traitement d’appoint.

nsuffisance veineuse profondea compression est le traitement de première intention asso-ié au traitement de l’insuffisance veineuse superficielle.es indications d’intervention sur les voies veineuses pro-ondes sont rares (2e intention, atteinte sus-inguinale, aprèsvis spécialisé).

lcère mixte à prédominance veineusel faut :

prendre en charge l’AOMI ;adapter la compression, si elle est autorisée (IPS est < 0,8ou > 1,3) en diminuant la pression sous 30 mmHg et enutilisant des bandes à étirement court, sous surveillancemédicale spécialisée.

lcère artérielraitement médicale traitement médical comprend les vasodilatateurs et lesnalogues de la prostacycline ; la prostacycline est indiquéen cas d’ischémie grave avec contre-indication chirurgicale.

raitement chirurgicall s’agit des techniques de désobstruction, de pontage, deympathectomie.

Les indications chirurgicales se posent en fonction desésultats des examens radiologiques.

raitement général

Mettre à jour les vaccinations antitétaniques.Traiter la douleur en fonction de la cause (traiter les com-plications locales, prescrire un topique anesthésique. . .),

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Item 137 — Ulcère de jambe

et prescrire si besoin des antalgiques selon la classifica-tion de l’OMS, en particulier avant les soins.

• Hygiène de vie.• Traiter les facteurs de risques et/ou des comorbidités :

arrêt du tabac, équilibre d’un diabète, lutte contrel’hyperlipidémie, traitement de l’HTA, perte de poids,antiagrégants si besoin, activité physique adaptée (kiné-sithérapie si nécessaire en particulier en cas d’ankylosedes chevilles) en évitant les microtraumatismes.

• Prise en compte du contexte social et gériatrique.

Traitement local de l’ulcère et de la peaupériulcéreuse

Il comprend trois phases. À chaque phase, la réalisationdes soins locaux et leur efficacité sont étroitement subor-données à une bonne coopération entre le médecin et lepersonnel infirmier.

Phase de détersionCette phase débute par un nettoyage de l’ulcère par bains oupar toilettages ; l’utilisation systématique d’antiseptiquesn’est pas indiquée en l’absence d’infection déclarée.

La détersion proprement dite a pour objectif d’enleverles débris cellulaires et croûteux à la surface de l’ulcère.Elle est avant tout mécanique, au bistouri, à la curette etaux ciseaux, éventuellement sous couvert d’une anesthésielocale, parfois même en cas de douleurs trop importantessous anesthésie locorégionale.

Certains topiques peuvent être utilisés à ce stade : algi-nates et hydrogels, qui peuvent être laissés en place 48 à72 heures selon le suintement de la plaie et en l’absenced’infection patente.

Phase de bourgeonnementElle fait appel à l’utilisation de trois types de produits :• les pansements gras, en évitant les produits contenant des

substances sensibilisantes (tel le baume du Pérou) ;• les hydrocolloïdes (Comfeel, Duoderm), hydrocellulaires

et hydrofibres : peuvent être laissés en place jusqu’à septjours et permettent, par leurs propriétés de membranesemi-perméable de favoriser le bourgeonnement en main-tenant une humidité, un pH et un degré d’oxygénationoptimaux ;

• les alginates de calcium (qui ont en plus une activitéhémostatique).

Phase de réépithélialisationElle fait appel aux mêmes types de produits que précédem-ment.

Il peut être proposé des greffes en pastilles (Fig. 5) ou enrésille qui vont avoir un effet antalgique et raccourcissent ladurée de cicatrisation. Elles sont indiquées dans les ulcères

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de grande taille (> 10 cm ) et les ulcères rebelles ne cicatri-sant pas au bout de 6 mois.

L’utilisation de substituts cutanés fait actuellementl’objet d’études, de même que l’utilisation de facteurs decroissance.

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igure 5. Greffe en pastilles sur ulcère bien détergé et bourgeon-ant.

raitement de la peau périulcéreusees complications trophiques de l’insuffisance veineuseustifient systématiquement le port d’une compression vei-euse.

Le traitement des complications périulcéreuses est : lauppression de l’allergène et l’application de dermocor-icoïdes dans les eczémas de contact, la désinfection et’antibiothérapie par voie générale dans l’érysipèle.

Pour certains, le traitement est une antibiothérapie paroie générale associée à un dermocorticoïde dans les dermo-pidermites, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, enssociation à une contention dans les hypodermites inflam-atoires.Les hypodermites scléreuses sont plus difficiles à traiter.Les lésions de dermite ocre ne régressent pas sous trai-

ement. La contention peut éviter leur aggravation.

révention de la récidive et prévention de l’ulcèrerévention de la récidive

l s’agit de la chirurgie de l’IV superficielle si non faite et,ans tous les cas, port d’une contention de classe 3 idéale-ent, sinon de classe 2.

révention de l’ulcère

a prévention de l’ulcère est celle de la maladie post-hlébitique : traitement correct des thromboses, recon-aissance des sujets à risque et des situations à risque.’est aussi le traitement des varices à un stade nonompliqué.

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