- Anévrysme- Anévrysme mycotique- MAV (5%)- Fistule durale- Cavernome

- Tumeurs cérébrales . GBM, Hémang., papillome)

. Métastases (mélanome, rein)

- AVC hémorragique d ’emblée (HTA/idiopat.)- AVC ischémique secondairement hémorragique- Thrombose veineuse hémorragique- autres : Dissection artérielle, Artérite

Hématomes intracrâniensnon traumatiques

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Conscience Normale

- Trb conscience- Stabilisation clinique par mesure A/R- Déficit neuro non ischémique

-engagement temporal-effet de masse > 20 mm-HTIC non contrôlée

chir ± chir Chirurgieou

Abstention selon terrain

Mais aussi fonction de :- âge >65 ans- caractère profond- ATCD- Séquelles neurologiques prévisibles

Hématomes par rupture d’anévrysme

-Localisation : com ant 35%sylvien 20%terminaison carot 20%tronc bas et PICA 10%

-5% hématome75% sylvienFisher 4

- Population : age moyen = 45 ans, 61% de femme

- Fréquence : 5000 HM par rupture d ’Anevr par an en France2% de la pop ont des anévrisme (autopsie)

Hématomes par rupture d’anévrysme

- Traitement urgent de l’anévrysme

Selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC- déficit neuro (pour certains)

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Embolisationseule

EmbolisationPuis évacuation

Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5)

Évacuation d’embléeAvec clippage

Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique

- Population :contexte infectieux (température )endocardite fréquente (souffle cardiaque)Mie de Oslerfdr infectieux (toxico, immunodépression...)

- Fréquence : rarissime- Localisation :

.en fin d’arbre artériel (svt sylvien)

.territoire jonctionnel (svt carrefour)

.cortico-sous-corticale (superficiel)

.± Hémorragie méningée

Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique

- Traitement : - embolisation seule de l’anévrysme- embolisation puis évacuation- évacuation d’emblée avec clippage chir

selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro

Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique

- Localisation :.hématome en triangle à base corticale.allant jusqu ’au ventricule.suffusion intra ventriculaire frqt

Hématomes par rupture de M.A.V

Hématomes par rupture de M.A.V

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois

EmbolisationPuis évacuation

Évacuation d’embléeAvec résection chir

Ou Embolisation 2aire

-Fréquence : Prévalence 5 pour 100.000

-Traitement

Hématomes par rupture de fistule durale

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois

EmbolisationPuis évacuation

Évacuation d’embléeAvec résection chir

Ou Embolisation 2aire

- Localisation : au fond d’un sillon

Hématomes par saignement de cavernome

- Traitement :- Surveillance seule- surveillance puis chir à 15 j- évacuation d’emblée

selon LOCALISATION (tronc cérébral)SUPERFICIELTOLERANCE

- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neurologique

Hématomes par saignement de cavernome

Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale

TUMEURS PRIMITIVES

-Glioblastome-Hémangioblastome (cervelet)-Papillome des plexus choroïde (enfant)

METASTASES

-Mélanome-Rein

Glioblastome Hémangioblastome du cervelet

(Mie de von Hippel Lindau)

Papillome des plexus choroïdes

(enfant)

Métastase

Métastase ayant saignée

- Traitement :- surveillance- évacuation d’emblée

selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro

Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale

- Étiologie : HTA +++++idiopathique

- Localisation :.noyau gris centraux (capsulo thalamique).pas d’Hémorragie méningée.possible suffusion intra ventriculaire

noyaux gris centraux : 50% des casProtubérance : 10%hémisphères cérébelleux : 15%régions sous-corticales : 25%

AVC hémorragique d’emblée(hématome de l’HTA)

Capsulo-lenticulaire Thalamique

AVC hémorragique d’emblée(hématome de l’HTA)

Suites fonction de - extension de l’hématome dans le tronc- volume/coté de l’hématome- ATCD et âge du patient

Complications - resaignement- dégâts corticaux

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Surveillance RéaChir si superficiel

RéaChir si peu ATCD age jeune

Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH)

Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97

1033 patients (83 centres, 27 pays) early surgery (503 pts) vs initial conservative treatment (530 pts).

Même résultat : 25% évolution favorableGOS 4-5

rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days,

Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)

399 pts dans les 4 premières heures

moy vol à 24h GOS 1-2-3Placebo 29 % 69%40 microg 16 % -3.3 ml 50%80 microg 14 % -4.5 ml 50%160 microg 11 % -5.8 ml 50%

small increase in the frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.

Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral

hemorrhage.

Manno EM et al , Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33.

Nouvelles stratégies thérapeutiques pour améliorer l’outcome

Hémostase précoce

GlycémieOptimisation mesure d’A/R

Evacuation chirurgicale minimale invasive

tissue plasminogen activator Stéréotactic Clot aspiration

Hématome par AVC ischémiquesecondairement hémorragique

J7 J13

- Traitement :- Réa + surveillance seule- évacuation RARISSIME

+ hémi-crâniectomie décompressive

-Localisation : proche des sinus

Hématomes secondaires à unethrombose veineuse

-Traitement : - Réa + surveillance seule- jamais chirurgical

- Localisation :le + svt vertébrale- Traitement :

- Réa + surveillance seule- jamais de chirurgie

ratio B/R < 1

Hématomes par dissectionartérielle

Hématomes dans un contexted’artérite

- Localisation :cortico-sous-corticale- Traitement :

- surveillance seule, jamais de chirurgieratio B/R < 1

-Surveillance-Mesure de Réa-Chirurgie

-décision multi-factorielle -Technique (superficiel, étiologie)-Pronostic fonctionnel (Handicap futur)

fondée sur expérience et connaissance Anatomo-fonctionnelle

-Terrain (ATCD Age)-Cadre familial

- Kiné

Conclusion

Récupération/Optimisation fonctionnelle

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Conscience Normale

- Trb conscience- Stabilisation clinique par mesure A/R- Déficit neuro non ischémique

-engagement temporal-effet de masse > 20 mm-HTIC non contrôlée

chir ± chir Chirurgieou

Abstention selon terrain

Mais aussi fonction de :- âge >65 ans- caractère profond- ATCD- Séquelles neurologiques prévisibles