Thalassémies
E. LE GALL
Drépanocytose
et syndromes drépanocytaires
E. LE GALL
Epidémiologie (1)
Répartition géographique de l’hémoglobinose SD’après J. Bernard et J. Ruffié
Epidémiologie (2)
Répartition géographique de l’hémoglobinose CD’après M. Gentilini
Génétique
• Hb A : 2 2
• Hb A2 : 2 2
• Hb F : 2 2
Nomenclature
Héritage d’un des parents d’un gène d’Hb S et de l’autre parent d’un gène :
• Hb A = trait drépanocytaire (AS) • Hb S = drépanocytose homozygote (SS)• Hb C = drépanocytose SC• Limitant la production d’hémoglobine (thalassémie)
= Sβ-thalassémie• Une autre hémoglobine pathologique (O, D, E) : rare
Drépanocytose
• Trait drépanocytaire HbS-A
• Drépanocytose
HbS HbS
HbS HbC
HbS + thal
HbS - thal
• Maladie thrombosante
polymérisation HbS adhésivité augmentée et rigidité de membrane
1 - Facteurs favorisantshypoxie, acidose, augmentation de l ’Hb
2 - Facteurs protecteursPrésence HbA et HbF
Physiopathologie HbSS
Paradoxe HbSC
• Déshydratation des érythrocytes
• Formation de cristaux d’oxyHbC mais solubilité de deoxyHbC
• Particularités cliniques– manifestations moins sévères que HbSS– sauf rétinopathie proliférative et syndrome
thoracique aigüe
P h y s io p a th o lo g ie d e la d ré p a n o c y to se
A cc id e n t va scu la ire cé ré b ra lIn fa rc tu s o sse uxS yn dro m e th o rac iq ue...
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co m p lica tio n s a igu e s in fec tie u ses
co m p lica tio n s d é g é né ra tives d e s o rg a n es
d é fo rm a b ilité ré d u ite
H b S p o lym é riséefa lc ifo rm a tion
H b S so lu b leo xygé n ée
H b S
Découverte de la maladie
• Dépistage néonatal
• Signes cliniques : infections, dactylite, séquestration splénique
Diagnostic
• Anémie hémolytique chronique :– Hémoglobine entre 7,5 et 9 g/l– Réticulocytose 20 %– Subictère chronique
• Test de falciformation (test d’Emmel)
• Électrophorèse de l’hémoglobine
Manifestations
Sévérité variable
1 - Infections– première cause de mortalité avant 2 ans– sites : isolés, poumons, os, méninges– germes, surtout encapsulés
s. pneumoniae, salmonella, haemophilus– intérêt de la prophylaxie par la pénicilline– stratégie devant une fièvre
2 - Douleurs vaso-occlusives– os, abdomen, thorax– souvent tableau fébrile et inflammatoire– évaluation difficile– prise en charge spécifique
3 - Séquestration splénique– cause de morbidité et mortalité chez nourrisson– anémie brutale et splénomégalie
choc
urgence transfusionnelle
– particularité de hypertrophie spléniqueHbSC et HbS thal
4 - Syndrome thoracique aigu– tableau caractéristique
• fièvre, douleurs thoraciques• gêne respiratoire• infiltrat pulmonaire
– étiologies :• non infectieuses : embolie graisseuse• infectieuses
– gravité– urgence thérapeutique
• douleur : hydratation, sédatifs• bronchodilatateurs• transfusion
5 - Complications neurologiques
- Prévalence élevée d ’anomalies radiologiques
- Intérêt du Doppler transcrânien
- Prise en charge : transfusion d ’échange
6 - Anémies
– anémie chronique sévérité variable• HbSS, HbS Hb ° th > HbSC , HbSC + thal
– crise aplasique
Complications de l’anémie chronique
Activité médullaire :– Carence en folates– Carence en fer (en l’absence de transfusions)
• Insuffisance cardiaque congestive
• Insuffisance rénale– Sclérose glomérulaire par hyperfiltration– Thrombose glomérulaire
• Lithiases biliaires
7 - Complications rénales et génito-urinaires
– énurésie, hématurie
– nécrose papillaire
– priapismeâge moyen de l ’épisode initial : 12 ans
8 - Nécrose avasculaire des os
– tête humérale > fémorale
– 50 % des patients à l’âge de 35 ans
9 - Autres manifestations
– cholélithiase
– rétinopathie
Prise en charge
• diagnostic précoce
• prophylaxie par pénicilline
• vaccinations
• éducation des parents
• croissance et puberté décalées
Traitement1 - La douleur : évaluer
– hydratation : 3 l/m2
– drogues : différents paliers d ’antalgiques• Niveau 1
– paracétamol 60 mg/kg/jour– Salicylés 50 à 100 mg/kg/jour– Ibuprofen 30 mg/kg/jour
• Niveau 2– Codéine 0.5 à 1 mg/kg x 4– Nalbuphine 0.5 à 1 mg/kg en intra-rectal– Tramadol, dextropropoxyphène (diantalvic)
• Niveau 3– Morphine 1.2 mg/kg/jour
2 - Transfusion
- simple : curative
: préventive (pré-opératoire)
- transfusion d’échange
3 - Hydroxyurée– Hb F– molécules d ’adhésion des GR– posologie : 20 à 30 mg/kg/jour– surveillance hématologique
4 - Allogreffe
Dépister les complications des CVO :
• Poumon :– Radio de thorax– EFR– Scanner
• SNC :– Doppler transcrânien– Tests psychométriques– IRM
• Os : – Radio de bassin
• Œil :– FO– Angiographie rétinienne
• Rein :– Protéinurie – Fonction rénale
En pratique :Le drépanocytaire aux urgences
• 3 motifs de consultation :– Fièvre infection– Douleur CVO– Anémie séquestration splénique, érythroblastopénie,
hémolyse aiguë
• Ces 3 complications sont souvent intriquées
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