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Réduire les barrières

financières à l’accès aux

soins obstétricaux

Vincent De Brouwere

INAS 22 janvier 2009

2

Fabienne Richard: Institut de Médecine Tropicale, Anvers

Sophie Witter: Universitéd’Aberdeen

3

La mortalité maternelle (OMD5)

� Elle diminue trop lentement. Or:� Les ¾ des décès maternels sont évitables� Elle contribue à la mortalité néonatale et

infantile (OMD4)� Elle est un indicateur d’iniquité (classe sociale,

origine géographique, genre)� Les soins peuvent entraîner des dépenses

catastrophiques pour les ménages

4

Les trois quarts sont évitables

� L’évidence provient des pays à succès� 33% en offrant une contraception à temps

(et 35% de réduction de mortaliténéonatale)

� 75% du reste de la mortalité en offrant des soins qualifiés à l’accouchement

... À condition d’ajouter 6 milliards US$ d’aide supplémentaire par an jusque 2015

Thoraya Ahmed Obai, directrice UNFPA. Lancet 2007

5

1850-1940: évolutions historiques différentes

Décès maternels pour 100.000 n.v.

Source: De Brouwere et al. 1997

6

On peut diminuer la MM de moitié en 5 à

10 ans dans les pays en développement

Source: Pathmanathanet al. 2003

7

Le décès de la mère augmente le

risque de décès chez son enfant

� Augmentation de mortalité infantile de 50 pour 1000 chez les garçons et de 144 pour 1000 chez les filles si la mère est décédée (Bangladesh, Over et al. 1992)

� 7 fois plus de risque de mourir de diarrhée si le nourrisson n’est pas allaité (et 5 fois plus de pneumonie) (Black et al. 2003)

� En Espagne (1870-1950): 1,5 à 5,5 fois plus de risque de mourir le premier mois; 1,7 à4,4 entre 1 et 5 mois; 1,3-2,0 entre 6 et 12 mois (Gonzales-Quinone & Reher 2001)

8

Un enjeu d’équité de classe sociale

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Tanzania 1996 Indonesia 2002 Peru 2000

Mate

rnal m

ort

alit

y r

atio

Poorest 20% Richest 20%

Différentiel de mortalité maternelle entre quintile le plus pauvre et le plus riche

9

Ratios de mortalité maternelle par

quintile au Maroc

Source: Graham 2006

Données PAPFAM 2003

10

Iniquité la plus grande pour les

accouchements

60.3

57

39.8

34.5 34.1

27.6 26.8

18.7

91.6

71.2

63.5

58.9

83.7

47.6 48.2

37.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Antenatal care Oral rehydration

therapy

Full imunization Medical

treatment of ARI

Attended delivery Medical

treatment of

diarrhea

Medical

treatment of

fever

Use of modern

contraceptives

(women)

Lowest economic quintile Highest economic quintile* 50 COUNTRIESSource: Gwatkin et al 2005

Accouchement avec du personnel qualifié: écartle plus grand

CPN

Maroc: 29,5% vs 95,4% (ENPS 2005)

11

Un enjeu d’équité géographique

� La moitié des femmes dans le monde accouche avec un personnel qualifié

� En milieu urbain, c’est la majorité

� En milieu rural, c’est un tiers

0

20

40

60

80

100

1992 2001 1992 2001

Sub-Saharan Africa South and South East Asia

Pro

port

ion d

’accouchem

ents

avec p

ers

onnel qualif

ié

Afrique sub-saharienne

Asie du sud

0

20

40

60

80

100

1992 2001 1992 2001

1992 2001 1992 2001

Rural

Urbain

12

Proportion de césariennes pour 100 naissances en fonction du milieu et de la pauvreté (42 pays)

Source: Ronsmans et al 2006

13

Un enjeu d’équité de genre

Index du statut de genre de la soeur interrogée et mortalité maternelle

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1.00

Lowest

gender

status

2.00

Low

gender

status

3.00

Middle

gender

status

4.00

High

gender

status

5.00

Highest

gender

status

Quintile de statut de genre

%

survivantes

Décès non maternel

Décès maternel

Pérou

Source: Coates, Cross et Fitzmaurice, Immpact 2007

14

Enjeu d’équité de genre

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1.00

Lowest

gender

status

2.00

Low

gender

status

3.00

Middle

gender

status

4.00

High

gender

status

5.00

Highest

gender

status

Quintile de statut de genre

%

Sénégal

survivantes

Décès non maternel

Décès maternel

Source: Coates, Cross et Fitzmaurice, Immpact 2007

15

Des dépenses catastrophiques

� Lorsque > 10% des revenus annuels des ménages

� Difficile à évaluer � proxy: PIB/habitant

� Mesure des coûts prend en compte les éléments suivants

Tarification des prestations dans lesformations sanitaires

Frais supplémentaires (cadeaux, médic.,

nourriture, ...)

Frais de transport

Coût d’opportunité

en temps + + +

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� Accouchement normal:� = 3,86 $ en Tanzanie à 47,28 $ au Bénin

(55$US au Maroc, transport inclus; HERA & DHSA 2003)= 1 à 5% des revenus annuels des ménages

� Accouchement compliqué:� = 7,35 $ en Tanzanie à 355,20 $ au Bangladesh

(132 $US pour la césarienne au Maroc, transport compris; HERA & DHSA 2003)= 5 à 34% des revenus annuels et jusque 100% du PIB au Bangladesh

+ les frais de transport + coût indirect pour les accompagnants (temps)

Impayable

17


� Environ la moitié (40 à 75%) des ménages pauvres empruntent en urgence

� Conséquences� Économiques: endettement, baisse de

productivité de la mère et impact sur le ménage, capital épuisé laisse sans moyens de production, retard de recours aux soins

� Sociales: stress de ne pas avoir assez d’argent (rupture des couples, dépression)

� Sanitaires: morbidité plus grave à cause des retards, dépression

Pourquoi en

urgence?

18

Pourquoi les progrès sont-ils si

lents?

� Manque d’accès aux soins de qualité� Pas assez de structures fonctionnelles

(personnel compétent, motivé, présent; équipement et médicaments appropriés; système de référence): Accès physique

� Transports et soins relativement trop coûteux: Accès financier(74% des femmes au Maroc citent le manque d’argent comme principal obstacle à l’accès aux soins; PAPFAM 2003)

Accès physique aux soins qualifiés de qualité

Demande pour des soins qualifiés

19

Accès physique

Accès aux soins difficile

Routes et transports en mauvais

état

Faible capacitéde payer

Faible densitégéographiquedes formations

sanitaires

Coût des soinsélevé et nonprédictible

Faible demandede soins qualifiés

20

Faible demande

Faible demandede soins qualifiés

Faible statutde la femme

Niveau d’éducation

faiblePeu d’information

sur le bénéficedes soins qualifiés

Offre informelleappréciée

Mauvaises relations avec le

personnel

Coût des soinsélevé et nonprédictible

Faible capacitéde payer

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La barrière financière

� Empêche de (songer à) chercher des soins� Menace la survie des ménages

� Réduire la barrière financière n’a de sens que si on a des soins de qualité à offrir

Stratégies pour réduire

les barrières financières

23

Côté de l’offre: barrières surmontées

par le système de santé

Stratégie Profondeur et étendue de la stratégie

Gratuité ou réduction des coûts: BF, Ghana, Sénégal

Exonération (Fonds d’équité au Cambodge)

Réduction des paiements informels (Mauritanie, Burkina) Augmentation des revenus; plus grande proximité des services

Qui paye?

Qui bénéficie?

De quels coûts en moins?

Qui gère?

Comment?

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Côté demande: barrières

surmontées par les ménages

� Prime conditionnelle (conditional cash transfer: JSY en Inde)

� Bons (vouchers au Cambodge, associés au Fonds d’Equité)

� Prêts� Prépaiement / assurance communautaire

ou mutuelle (Mutuelle pour la prise en charge des RIsques liés à la Grossesse et àl’Accouchement: MURIGA, Guinée; Forfait obstétrical, Mauritanie)

Etudes de cas

26

Le forfait obstétrical en Mauritanie

� Bénéficiaires: toutes les femmes enceintes qui choisissent ce mode

� Services? Soins prénatals (4 visites avec un bilan, médicaments préventifs, une échographie); transfert en ambulance; tous les modes d’accouchement + hospitalisation; consultation postnatale

� Prestataires? Structures de santé publique dans la zone couverte

27


� Type de financement: prépaiement par les ménages. Forfait de 22 $ US par femme (sans: 14 à33 $US pour accouchement normal et 200 $US pour la césarienne)OMS, AFD, UNICEF et UNFPA ont soutenu le lancement

� Gestion: lot de médicaments fourni pour les 6 premiers mois; comité local (bénéficiaires et personnel)

� Système de paiement prestataires: priorité aux personnel de garde. Primes partagées quand tous les frais (médicaments, tests) ont été payés

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Utilisation des recettes

REAPPROVISIONNEMENT

EN MEDICAMENTS ET

CONSOMMABLES 40% 32%

FONCTIONNEMENT CS 10%

SOLDE

PRIMES DU PERSONNEL

85% DU SOLDE

FONDS DE SECURITE

5% DU SOLDE

BLOC OPERATOIRE

4.000 US$/ mois (fixe)

DRAS : PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS

ET FRAIS DE REANIMATION

10% DU SOLDE

29

NOUADHIBOU

NOUAKCHOTT

REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE

11/200205/2004

Aioun05/05

Nema 05/05

Aleg 05/07

Kiffa 05/05

Kaedi05/08

05/08

Extension de la couverture du forfait

30


� Impact sur l’utilisation: accouchements assistés 61,5% en 2000 -> 95,3% en 2007 (Nouakchott); 77% forfait en 2007

� Impact sur la qualité: diminution délais intervention; césariennes: 1% en 2001 à 3,3% en 2007; mais suivi <50%

� Coûts pour les ménages: presque plus de paiement informel; coût de 22 $US (0,8% du PIB/habitant en 2007)

� Impact sur résultats ‘santé’: diminution de moitié (non significative) de la mortalitéhospitalière

31


� Impact sur les structures: hôpitaux hostiles (revenus diminués) mais ne doivent plus fournir médicaments et consommables. Personnel reçoit une prime... Moindre que les paiements informels

� Performance en termes d’équité: augmentation constante de la couverture, peu de défaut de paiement: les pauvres peuvent payer

La gratuité des soins au Sénégal

33

La gratuité des soins au Sénégal� Bénéficiaires: toutes les femmes qui

accouchent par césarienne dans le secteur public; tous les accouchements normaux dans les centres et postes de santé (public)

� Services? Coûts directs de la césarienne au cours de l’hospitalisation sont censés être couverts; coûts directs de l’accouchement

� Prestataires? Secteur public seulement, en dehors de Dakar

34

� Type de financement: gouvernement � Gestion: comité national s’appuyant sur les

régions et les districts. Collaboration avec la centrale d’achat des médicaments niveau national et régional pour les kits

� Système de paiement: fonds transférés en début d’année aux hôpitaux régionaux en fonction de la charge de travail. Districts reçoivent des kits


36


� Impact sur l’utilisation: accouchements assistés: +4%; césariennes: +1,4%

� Impact sur la qualité: petite réduction de la % de mort-nés frais. Qualité (au moins) non détériorée

� Coûts pour les ménages: ménages continuent à payer: médicaments non inclus dans les kits. Mais réduction ressentie en cas de césarienne

� Impact sur les résultats ‘santé’: ?

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� Impact sur les structures: � bénéfices pour les hôpitaux (césariennes

remboursées 61$ de plus qu’elles ne coûtent)variation de la charge de travail (27 à 31 vs 11 à 8 accouchements par mois par sage-femme)

� Perte pour les districts: kits ne couvrent pas salaires, autres coûts; kits irréguliers. Moyenne d’accouchements / mois / sage-femme passe de 53 à 73

� Les postes de santé ont trouvé d’autres moyens de faire payer les accouchements

38


� Performance en termes d’équité: inégalités géographiques. Communautés isolées n’ont pas accès. Gagnants: pauvres milieu urbain / périurbain

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Coûts des politiques de gratuité(dollars US 2005)

0,100,16Dépenses / hab. / an

2,2Dépense / acc. normal

15422Dépense / césarienne

21Coût / acc. Normal additionnel

46762Coût / césarienne additionnelle

308.3892.999.944Dépense annuelle totale

Sénégal

(5 régions)

Ghana

(pays)

Leçons apprises

41

Conception de la politique

� Mortalité élevée ou inégalités élevées� Faible couverture en assistance qualifiée

pour les accouchements ou inégalités� Faibles taux de césariennes ou inégalités� Structures de santé accessibles

physiquement� Personnel qualifié� Qualité des soins acceptable (inclus

l’équipement adéquat et les médicaments)� Proportion élevée de frais payés par les

ménages

42

Conception de la politique

� Cohérence entre stratégie et objectif politique:� Financer les prestataires principaux (inclus le

privé) et les prestations qui sauvent la vie et coûtent cher aux ménages

� Appuyer le plus les zones nécessiteuses� Ajouter financement de la demande (transports)� Définir le rôle de tous les acteurs (inclus les

accoucheuses traditionnelles)� Rationaliser le processus de référence / filière de

soins

43

Processus de mise en place

� Tous les détenteurs d’enjeux doivent être consultés et des ‘champion(ne)s’ identifié(e)s

� Le coût doit être calculé de manière prudente et réaliste: pas dépasser les financements probables

� Les lignes directrices doivent être communiquées clairement

� La politique doit être évaluée périodiquement et révisée avec les détenteurs d’enjeux

44

Diffusion de la politique

� Messages essentiels simples

� Stratégie active de diffusion vers les professionnels et vers les communautés

� Les bénéfices décidés et les critères d’éligibilité devraient être affichés dans toutes les structures sanitaires

45

Allocation des ressources

� Allocation devrait être basée sur les données de population ajustées àl’utilisation

� Maintenir les autres sources de financement si elles existent

� Les financements doivent être prévisibles et réguliers

46

Système de paiement

� Rembourser à chaque type de prestataires les coûts moyens de production

� Paiement devrait être anticipé en proportion des charges et ajustés en fonction des rapports produits

� La production doit être facilement ‘traçable’(vérification indépendante)

� Indicateur d’escalade des coûts pour maîtriser le risque de surmédicalisation

� Suivre l’impact financier sur les établissements� Prévoir des mesures compensatoire pour le

personnel affecté par la politique

47

Gestion, suivi et évaluation

� Définir des lignes claires de responsabilitépour la gestion et le suivi de la politique

� Faire apparaître les problèmes, les réponses aux problèmes et les succès

� Enquêtes à base communautaire périodique pour vérifier les bénéfices des différents groupes

� Évaluations régulières: utilisation, qualité et résultats et coûts pour les ménages

� Expériences nationales à documenter et àpartager

48

Conclusion

� Ingrédients essentiels:� Engagement local (street level bureaucracy)� Persévérance (les progrès sont lents)� Approche globale des barrières à l’offre et à la

demande� Garder l’objectif de couverture universelle

(éviter de perdre trop d’énergie à discriminer absolument les plus pauvres)

49

Version pdf téléchargeable http://www.itg.be/shsop

Version papier et CD-Rom en février

Commande: [email protected]

51

1. Statut socio-économique relatif:� Niveau de scolarité / travail� Âges relatifs du mari et de al femme

2. Autonomie de décision� Usage des ressources du ménage / mobilité

3. Attitudes vis-à-vis de l’intégritécorporelle� Acceptabilité de:

- La violence conjugale- Les mutilations génitales féminines

Catégories Conceptuelles

d’empowerment et d’autonomie

52

� Identification des donnéesappropriées pour l’analyse:� Bien établies� Bonne qualité� Comparables dans les pays� Comparables dans le temps� Niveaux individuel et ménages� Mortalité maternelle� Taille de l’échantillon- > recours aux Etudes Démographiques

et de Santé

Sélection des bases de données

53

� Statuts relatifs des hommes et des femmesEx. variables comparables pour calculer des

différences entre membres des ménages tellesque l’âge, etc.

� Prise de décision dans le ménage (accès aux ressources & mobilité)

Ex. Qui a le dernier mot pour différents types d’achats dans le ménage et de décision de visiterla famille?

� Attitudes des femmes: intégrité corporelleEx. Faut-il continuer à faire la circoncision féminine?

Sélection des variables des EDS

54

Principal Components Analysis

(PCA) Preparation

Oui/NonMari plus âgé de plus de 10 ans

Oui/NonPosition femme plus élevée

Oui/NonMême position

Oui/NonPosition du mari plus élevée

Oui/NonOccupation Relative (binaire)

Oui/NonNe sait pas/ manquant

Oui/NonMari niveau plus élevé

Oui/NonFemme niveau plus élevé

Oui/NonMême niveau scolarité

Education Relative (binaire)

Oui/NonFemme plus âgée

Oui/NonMari plus âgé de 6 à 9 ans

Oui/NonMari plus âgé de 3 à 5 ans

Rép.Age Relatif (binaire)

Qui décidecomment dépenserl’argent?

Dernier mot sur les visites de la famille

Dernier mot sur le menu du jour

Dernier mot pour les dépensesquotidiennes

Répondant seul

Répondant et mari/partenaire

Répondant et uneautre personne

Mari/partenaire seul

Quelqu’un d’autre

Décision non prise/non applicable

Dernier mot sur les grosses dépenses

RéponsesPrise de décision