Journée COLMU
16 décembre 2014
Dr GUERCI Département Anesthésie-Réanimation
CHU NANCY
Prééclampsie & Eclampsie: Prise en charge en Médecine
d’Urgence
Epidémiologie
• Cause majeure de morbi-mortalité maternelle et
néonatale dans le monde
• Mortalité directe liée à la prééclampsie/éclampsie
dans le monde: 15%
• Prééclampsie: 7 à 8% des grossesses o En France: 1 à 3%
• Eclampsie: o 3,5/10 000 naissances dans les pays développés
o jusqu’à 1% dans les pays en voie de développement
• Pas de chiffres en médecine d’urgence
Facteurs de risque
• Primigeste et multipares
• HTA prééexistante
• Ages extrêmes
• Diabète
• Obésité
• Antécédents personnels ou familiaux
• Assistance médicale à la procréation (AMP)
Définitions
• HTA gravidique = survenant après 20 SA
• Prééclampsie = HTA + protéinurie > 0,3g/j
• Prééclampsie sévère = défaillance d’organe
associée. Atteinte systémique, maladie de système
Prééclampsie sévère: défaillance d’organe(s)
Neurologique Hépatique Rénale Vasculaire Hématologique
& coagulation
Obstétricale Cardio-
pulmonaire
Céphalées
Troubles visuels
Phosphènes
ROT vifs,
polycinétiques
Convulsions
Troubles de la
conscience
Barre épigastrique
Cytolyse
Bilirubine totale > 20,4µmol/L
Hématome sous-capsulaire
HELLP
Protéinurie > 5g/j
Oligurie
Insuffisance rénale
créatininémie > 135µmol/L
HTA sévère avec:
PAS > 160 et/ou
PAD > 110 mmHg
Thrombopénie < 100G/L
CIVD
HELLP
RCIU
Hématome rétro-placentaire
Altération des Dopplers fœtaux
Mort foetale
OAP
Insuffisance
cardiaque
Contrôle de la pression artérielle
• Objectif principal de la prise en charge avant
transfert interhospitalier
• Intraveineux si possible
• Monitoring de la PA
• Ne traiter que si PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥110
mmHg
• PAS DE BAISSE BRUTALE DE LA PA
140 ≤ PAS ≤ 160 mmHg
• Débit utéro-placentaire (DUP) o Absence d’autorégulation
o Dépend de la pression de perfusion
Contrôle de la pression artérielle
Greiss FC, Jr: Obstet Gynecol 21:295, 1963
Vink et al: Obstet Gynecol 55:519, 1980
Contrôle de la pression artérielle
• Pas de contre-indication formelle à URAPIDIL
(EUPRESSYL)
• Effets secondaires de la nicardipine: flush,
céphalées, tachycardie, OAP
• Possible association au MgSO4 dont l’indication est
la présence d’une atteinte neurologique
Manifestations neurologiques
• Souvent PA ≥ 160/110 mmHg
• Céphalées persistantes
• Troubles visuels: phosphènes, cécité corticale
• Acouphènes
• ROT polycinétiques
• Confusion, altération de l’état de conscience
• PAS de déficit focalisé : diagnostic différentiel
• convulsions = éclampsie
Parfois PA ≤ 140/90 mmHg
Prise en charge de l’atteinte neurologique
• Traitement de référence= MgSO4
• PREVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE et traitement
de l’éclampsie o Bolus 4g MgSO4 IVL sur 20 minutes
o Relais IVSE: 1g/H
o Benzodiazépine éventuellement
o Nouvelle dose de 1 à 2 g de MgSO4 si récidive
Prise en charge de l’atteinte neurologique
BASELIN
E S
P
5-m
in P
OST B
OLU
S
H+1
POST B
OLU
S
H+6
POST B
OLU
S0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0
5
10
15
20
Blo
od
pre
ss
ure
(m
mH
g)
Systolic BP
Mean BP
Diastolic BP
*
Cardiac output
Ca
rdia
c o
utp
ut
(L.m
in-1
)
Complications du traitement par MgSO4
• EXCEPTIONNELLES!!!
o < 0.2%
• Sur le plan neurologique:
o Aréflexie (> 10 meq/L)
o Dépression respiratoire (>13 meq/L)
• Sur le plan cardiaque:
o Troubles du rythme ou de la conduction par hyperMg2+
(>20 meq/L)
o TTT: GLUCONATE DE CALCIUM
Prise en charge du HELLP
• A évoquer devant toute douleur épigastrique en
barre et/ou thrombopénie
• Risque majeur:
o hématome sous capsulaire du foie
o A diagnostiquer avant transfert
o Hémoglobinémie capillaire (Hemoccue®)
o Complication: état de choc hémorragique sur rupture de la
capsule ET hémopéritoine
• FAST ECHO: épanchement intra-péritonéal
o Régulation: informer l’équipe d’accueil
Prise en charge du HELLP
• Pas d’évidence forte pour la corticothérapie dans
le HELLP mais: o Maturation pulmonaire fœtale
o Augmente artificiellement la numération plaquettaire par démargination
Hématome rétro-placentaire
• Complique 4% des prééclampsies sévères
• Douleur abdominale aigue
• Hypertonie utérine
• Pronostic maternel et fœtal +++
• URGENCE ABSOLUE o Transfert pour césarienne
o Césarienne en urgence
o Risque de troubles de l’hémostase: CIVD
o Choc hémorragique: hémoglobinémie
Complications pulmonaires
• Atteinte respiratoire essentiellement liée à la
surcharge hydrique et l’hyperperméabilité capillaire
• Possible complication du traitement tocolytique ou
antihypertenseur
Complications pulmonaires
• Patiente demi-assise
• Favoriser la VNI, diminution physiologique de la CRF
• Eviter l’hyperoxie
• Diurétiques ?? Doit être discuté mais pas systématique risque d’hypoperfusion placentaire
Should I intubate or not?
• A éviter au maximum
• Exception faite pour l’éclampsie qui ne reprend pas
conscience
• Augmentation majeure du risque d’échec
d’intubation: 1:250-300 (X4 à x8) o Femme enceinte
o Prééclampsie: oedème facial et lingual ++++
o Obésité préexistante
o Cou court
o Hypertrophie mammaire
o ➘CRF 20%
o Score Mallampati 3 et 4 ➚
o Stress
Should I intubate or not?
• Et si on doit le faire?
o PréO2 longue, VS AI PEP possible recruter la CRF
o Intubation séquence rapide!!
o Etomidate / Ketamine / Pentothal / Propofol
o TOUJOURS CURARISER:
• Succinylcholine: Celocurine 1,5 mg/kg IVD
• Rocuronium: 1,2 mg/kg IVD
o Prévoir le matériel d’intubation difficile:
• Mandrin d’Eschman (bougie)
• Dispositif supra glottique
Orientation et transfert
• Décision de prise en charge selon situation: 1. Domicile: Transfert immédiat en maternité de niveau 2b
ou 3
2. Transfert interhospitalier in utéro si absence d’éclampsie
• Contrôle de la PA
• Sulfate de Magnésium
• Niveau de maternité 3 si atteinte sévère
• Considérer statut de la mère et enfant
• Doppler cardiaque fœtal (RCF) avant transfert
3. Extraction fœtale en urgence si éclampsie ou altération
du RCF
Orientation et transfert
• Régulation ++++
• Synchronisation des équipes
• Entrée directe au bloc à discuter
• Entrée directe en réanimation : quasi jamais o Eclampsie, crises convulsives extraction fœtale en urgence
o Si ACR extraction fœtale en urgence
Conclusion
• Cas marginaux
• Mal connu et mal appréhendé
• Toujours stressant: patientes jeunes, mère/enfant
• Demander des avis téléphoniques: o Régulation
o Référent anesthésiste à la maternité
o Orientation à discuter
• TRAITER l’hypertension: nicardipine, labetalol, urapidil
• Utilisation large du MgSO4 lors d’une prééclampsie avec signes neurologiques
• Eviter au maximum l’intubation mais ne pas retarder
• Mesure de l’hémoglobinémie en cas de douleur abdominale
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