Journée COLMU

16 décembre 2014

Dr GUERCI Département Anesthésie-Réanimation

CHU NANCY

Prééclampsie & Eclampsie: Prise en charge en Médecine

d’Urgence

Epidémiologie

• Cause majeure de morbi-mortalité maternelle et

néonatale dans le monde

• Mortalité directe liée à la prééclampsie/éclampsie

dans le monde: 15%

• Prééclampsie: 7 à 8% des grossesses o En France: 1 à 3%

• Eclampsie: o 3,5/10 000 naissances dans les pays développés

o jusqu’à 1% dans les pays en voie de développement

• Pas de chiffres en médecine d’urgence

Facteurs de risque

• Primigeste et multipares

• HTA prééexistante

• Ages extrêmes

• Diabète

• Obésité

• Antécédents personnels ou familiaux

• Assistance médicale à la procréation (AMP)

Définitions

• HTA gravidique = survenant après 20 SA

• Prééclampsie = HTA + protéinurie > 0,3g/j

• Prééclampsie sévère = défaillance d’organe

associée. Atteinte systémique, maladie de système

Prééclampsie sévère: défaillance d’organe(s)

Neurologique Hépatique Rénale Vasculaire Hématologique

& coagulation

Obstétricale Cardio-

pulmonaire

Céphalées

Troubles visuels

Phosphènes

ROT vifs,

polycinétiques

Convulsions

Troubles de la

conscience

Barre épigastrique

Cytolyse

Bilirubine totale > 20,4µmol/L

Hématome sous-capsulaire

HELLP

Protéinurie > 5g/j

Oligurie

Insuffisance rénale

créatininémie > 135µmol/L

HTA sévère avec:

PAS > 160 et/ou

PAD > 110 mmHg

Thrombopénie < 100G/L

CIVD

HELLP

RCIU

Hématome rétro-placentaire

Altération des Dopplers fœtaux

Mort foetale

OAP

Insuffisance

cardiaque

Contrôle de la pression artérielle

• Objectif principal de la prise en charge avant

transfert interhospitalier

• Intraveineux si possible

• Monitoring de la PA

• Ne traiter que si PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥110

mmHg

• PAS DE BAISSE BRUTALE DE LA PA

140 ≤ PAS ≤ 160 mmHg

• Débit utéro-placentaire (DUP) o Absence d’autorégulation

o Dépend de la pression de perfusion

Contrôle de la pression artérielle

Greiss FC, Jr: Obstet Gynecol 21:295, 1963

Vink et al: Obstet Gynecol 55:519, 1980

Contrôle de la pression artérielle

Contrôle de la pression artérielle

• Pas de contre-indication formelle à URAPIDIL

(EUPRESSYL)

• Effets secondaires de la nicardipine: flush,

céphalées, tachycardie, OAP

• Possible association au MgSO4 dont l’indication est

la présence d’une atteinte neurologique

Atteinte neurologique

Atteinte neurologique

PRES ou Vasoconstriction

réversible

Manifestations neurologiques

• Souvent PA ≥ 160/110 mmHg

• Céphalées persistantes

• Troubles visuels: phosphènes, cécité corticale

• Acouphènes

• ROT polycinétiques

• Confusion, altération de l’état de conscience

• PAS de déficit focalisé : diagnostic différentiel

• convulsions = éclampsie

Parfois PA ≤ 140/90 mmHg

Prise en charge de l’atteinte neurologique

• Traitement de référence= MgSO4

• PREVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE et traitement

de l’éclampsie o Bolus 4g MgSO4 IVL sur 20 minutes

o Relais IVSE: 1g/H

o Benzodiazépine éventuellement

o Nouvelle dose de 1 à 2 g de MgSO4 si récidive

Prise en charge de l’atteinte neurologique

• ➘ infirmité motrice cérébrale du nouveau né

Prise en charge de l’atteinte neurologique

BASELIN

E S

P

5-m

in P

OST B

OLU

S

H+1

POST B

OLU

S

H+6

POST B

OLU

S0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0

5

10

15

20

Blo

od

pre

ss

ure

(m

mH

g)

Systolic BP

Mean BP

Diastolic BP

*

Cardiac output

Ca

rdia

c o

utp

ut

(L.m

in-1

)

Complications du traitement par MgSO4

• EXCEPTIONNELLES!!!

o < 0.2%

• Sur le plan neurologique:

o Aréflexie (> 10 meq/L)

o Dépression respiratoire (>13 meq/L)

• Sur le plan cardiaque:

o Troubles du rythme ou de la conduction par hyperMg2+

(>20 meq/L)

o TTT: GLUCONATE DE CALCIUM

Prise en charge du HELLP

• A évoquer devant toute douleur épigastrique en

barre et/ou thrombopénie

• Risque majeur:

o hématome sous capsulaire du foie

o A diagnostiquer avant transfert

o Hémoglobinémie capillaire (Hemoccue®)

o Complication: état de choc hémorragique sur rupture de la

capsule ET hémopéritoine

• FAST ECHO: épanchement intra-péritonéal

o Régulation: informer l’équipe d’accueil

Prise en charge du HELLP

• Pas d’évidence forte pour la corticothérapie dans

le HELLP mais: o Maturation pulmonaire fœtale

o Augmente artificiellement la numération plaquettaire par démargination

Hématome rétro-placentaire

• Complique 4% des prééclampsies sévères

• Douleur abdominale aigue

• Hypertonie utérine

• Pronostic maternel et fœtal +++

• URGENCE ABSOLUE o Transfert pour césarienne

o Césarienne en urgence

o Risque de troubles de l’hémostase: CIVD

o Choc hémorragique: hémoglobinémie

Complications pulmonaires

• Atteinte respiratoire essentiellement liée à la

surcharge hydrique et l’hyperperméabilité capillaire

• Possible complication du traitement tocolytique ou

antihypertenseur

Complications pulmonaires

• Patiente demi-assise

• Favoriser la VNI, diminution physiologique de la CRF

• Eviter l’hyperoxie

• Diurétiques ?? Doit être discuté mais pas systématique risque d’hypoperfusion placentaire

Should I intubate or not?

• A éviter au maximum

• Exception faite pour l’éclampsie qui ne reprend pas

conscience

• Augmentation majeure du risque d’échec

d’intubation: 1:250-300 (X4 à x8) o Femme enceinte

o Prééclampsie: oedème facial et lingual ++++

o Obésité préexistante

o Cou court

o Hypertrophie mammaire

o ➘CRF 20%

o Score Mallampati 3 et 4 ➚

o Stress

Should I intubate or not?

• Et si on doit le faire?

o PréO2 longue, VS AI PEP possible recruter la CRF

o Intubation séquence rapide!!

o Etomidate / Ketamine / Pentothal / Propofol

o TOUJOURS CURARISER:

• Succinylcholine: Celocurine 1,5 mg/kg IVD

• Rocuronium: 1,2 mg/kg IVD

o Prévoir le matériel d’intubation difficile:

• Mandrin d’Eschman (bougie)

• Dispositif supra glottique

Orientation et transfert

• Décision de prise en charge selon situation: 1. Domicile: Transfert immédiat en maternité de niveau 2b

ou 3

2. Transfert interhospitalier in utéro si absence d’éclampsie

• Contrôle de la PA

• Sulfate de Magnésium

• Niveau de maternité 3 si atteinte sévère

• Considérer statut de la mère et enfant

• Doppler cardiaque fœtal (RCF) avant transfert

3. Extraction fœtale en urgence si éclampsie ou altération

du RCF

Orientation et transfert

• Régulation ++++

• Synchronisation des équipes

• Entrée directe au bloc à discuter

• Entrée directe en réanimation : quasi jamais o Eclampsie, crises convulsives extraction fœtale en urgence

o Si ACR extraction fœtale en urgence

Conclusion

• Cas marginaux

• Mal connu et mal appréhendé

• Toujours stressant: patientes jeunes, mère/enfant

• Demander des avis téléphoniques: o Régulation

o Référent anesthésiste à la maternité

o Orientation à discuter

• TRAITER l’hypertension: nicardipine, labetalol, urapidil

• Utilisation large du MgSO4 lors d’une prééclampsie avec signes neurologiques

• Eviter au maximum l’intubation mais ne pas retarder

• Mesure de l’hémoglobinémie en cas de douleur abdominale