HPV-test: quale test e quando
Francesca Molinari Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
Lugano
10 Settembre 2015
PAP-test, HPV e vaccino: cosa sta cambiando
Temi della presentazione
• Introduzione: virus HPV e carcinogenesi del carcinoma alla cervice
• Metodi di screening PAP test vs HPV DNA test
• Metodi di analisi HPV in ICP: cambiamenti e dati
• Studio CIN3+
• Il virus HPV fa parte di una grande famiglia di piccoli virus a DNA a doppia elica (7000-8000 bp) che infettano gli epiteli squamosi
• Esistono piu’ di 120 genotipi virali che infettano l’uomo di cui 40 tipi sono in grado di infettare la mucosa genitale • Genoma del virus HPV è formato da due regioni codificanti
• E: 6 geni che codificano per proteine virali precoci • L: L1 ed L2 proteine del capside virale
• URR: regione di controllo
• I diversi tipi virali sono suddivisi in tipi a basso (LR) e ad alto rischio (HR) a seconda del loro potenziale di trasformazione neoplastica
• Proprietà oncogeniche del virus risiedono nelle proteine E6 ed E7 che interagiscono con proteine regolatorie del ciclo cellulare (p53 ed Rb) inibendone la funzione
Virus del Papilloma Umano (HPV)
Stanley M. Gynec Oncol 117 (2010) S5-S10
• HPV 16 e 18 sono i principali tipi HR oncogenici responsabili di circa il 70% dei tumori alla cervice (50-60% HPV 16 e 7-20% HPV 18) e di circa 50% delle lesioni precancerose CIN3.
Distribuzione percentuale dei carcinomi del collo dell’utero, per tipo di HPV
• L’infezione con HPV HR è la principale causa di tumore alla cervice ed è responsabile del 95% dei tumori alla cervice
Infezione da HPV e carcinoma della cervice
Schiffman et al. Lancet 2007;370:890-907
Infezione da HPV e carcinoma della cervice
10-20% infezione persistente (> 1 anno)
Integrazione DNA HPV
30-40%
(a 5-15 anni)
40% (a 3-5 anni)
↑ E6-E7
Infezione transiente
Infezione persistente
Adattato da Cuschieri and Wentzenson; Runowicz CD, N Engl J Med 2007 357:1650-3
CIN1: ca 20% HPV HR
CIN2/3 - Cancro: >99% HPV HR
75% delle donne
Screening HPV: Pap Test e HPV DNA Test
1960: PAP TEST gold standard per screening
tumore alla cervice
↓ Incidenza e mortalità tumore alla cervice
2000: HPV TEST
PAP TEST HPV TEST
Sensibilità clinica per identificare CIN ≥ 2 50-60% 90-95%
Specificità clinica per identificare CIN ≥ 2 Piu’ elevata Piu’ bassa
VPP Piu’ elevato Piu’ basso
VPN (per escludere ≥ CIN3) Piu’ basso Piu’ elevato (circa 100%)
Dillner et al BMJ, 2008;377:a1754;
Screening HPV test: risultati europei
Pap test + HPV DNA: metodo piu’ sensibile e specifico per
identificare alto rischio di sviluppare lesioni ≥ CIN3 (VPN:
99-100%)
34%
10%
0.28%
Per aumentare specificità/PPV dell’HPV test:
Età della paziente (=>30 anni) Persistenza virale
Quando è indicato HPV test
2012: update delle linee guida Americane
età indicazioni HPV test
21 Primo PAP test
21-29 PAP test ogni 3 anni
ASCUS/AGC
Non come test di screening
HPV test
30-65 PAP test ogni 3 anni
PAP test + HPV test ogni 5 anni
Come test di screening insieme a PAP
>65
Interruzione screening se nei 10
anni precedenti:
3 PAP test consecutivi NEG
2 PAP test + HPV test NEG
ACOG guidelines
TEST tecnologia Tipi HPV identificati
Identificazione genotipo
Controllo interno
Stato
Hybrid capture II HPV (Digene)
Ibridazione – amplificazione segnale
13 HR, 5 LR No No Approvato FDA (US)
Cervista HPV HR (Hologic)
Ibridazione – amplificazione segnale
14 HR No Si Approvato FDA (US)
Amplicor HPV (Roche)
PCR – amplificazione target
13 HR No Si CE-Marked (Europa)
Cervista HPV 16/18 (Hologic)
Ibridazione – amplificazione segnale
HPV 16 e 18 16 e 18 Si Approvato FDA (US)
COBAS HPV test (Roche)
Real Time PCR – amplificazione target
HPV 16 e 18 11 HR
16 e 18 Si Approvato FDA (US)
Linear Array HPV Genotyping (Roche)
PCR – amplificazione target
37 HR e LR Si Si CE-Marked (Europa)
INNO-Lipa HPV Genotyping Extra (Innogenetics)
PCR – amplificazione target
15 HR, 8 LR, 5 probabile HR
Si Si CE-Marked (Europa)
RealTime HPV Assay (Abbott)
Real Time PCR – amplificazione target
14 HR Si Si CE-Marked (Europa)
Anyplex II HPV detection (Seegene - Buhlman)
Real Time PCR – amplificazione target
19 HR, 9 LR Si Si CE-Marked (Europa)
Test HPV DNA metodi molecolari
HPV HR o LR
HPV 16-18
Genotipo HPV
Importanza genotipizzazione HPV
• Aumentare specificità clinica del test HPV
• Monitorare le infezioni persistenti di HPV HR
• La valutazione dei vaccini richiede la genotipizzazione
• Individuare genotipi associati a rischio > di sviluppo e progressione lesioni precancerose (HPV 16, 18 45, progressione piu’ veloce; HPV 31 e 33, progressione piu’ lenta)
HPV-NEG
HR-16
HR-18
Altri HR
Khan et al, J Nat Cancer Inst 2005;97:1072-1079
CIN ≥ 3
TEST tecnologia Tipi HPV identificati
Identificazione genotipo
Controllo interno
Stato
Hybrid capture II HPV (Digene)
Ibridazione – amplificazione segnale
13 HR, 5 LR No No Approvato FDA (US)
Cervista HPV HR (Hologic)
Ibridazione – amplificazione segnale
14 HR No Si Approvato FDA (US)
Amplicor HPV (Roche)
PCR – amplificazione target
13 HR No Si CE-Marked (Europa)
Cervista HPV 16/18 (Hologic)
Ibridazione – amplificazione segnale
HPV 16 e 18 16 e 18 Si Approvato FDA (US)
COBAS HPV test (Roche)
Real Time PCR – amplificazione target
HPV 16 e 18 11 HR
16 e 18 Si Approvato FDA (US)
Linear Array HPV Genotyping (Roche)
PCR – amplificazione target
37 HR e LR Si Si CE-Marked (Europa)
INNO-Lipa HPV Genotyping Extra (Innogenetics)
PCR – amplificazione target
15 HR, 8 LR, 5 probabile HR
Si Si CE-Marked (Europa)
RealTime HPV Assay (Abbott)
Real Time PCR – amplificazione target
14 HR Si Si CE-Marked (Europa)
Anyplex II HPV detection (Seegene –Buhlman)
Real Time PCR – amplificazione target
19 HR, 9 LR Si Si CE-Marked (Europa)
Test HPV DNA ICP: cambiamenti
Fino a 2010 HPV HR o LR
06/2014-06/2015
HPV 16-18
2010-06/2014 Genotipo HPV + 06/2015-oggi Genotipo HPV
Test HPV DNA ICP cambiamenti: perché???
test FDA Tipizzaz
ione
infezioni
multiple
Quantif.
carica
virale
Controllo
interno
No cross
reattività
Automatiz
zazione
tempo
HC2 X X
Innolipa X X X X In parte 3gg
COBAS
HPV DNA
X Solo
16-18
X X X X 1g
Anyplex II
HPV
X X X X X
1g
2014: FDA ha approvato l’utilizzo del test HPV DNA COBAS (Roche) come test di screening primario per donne ≥ 25
(ATHENA trial)
• Migliorare continuamente le metodologie (controlli interni – cross reattività – tipizzazione virale)
• Tenersi aggiornati secondo linee guida internazionali • Automatizzazione, velocità e limitare lavoro dell’operatore
tipo virale identificabile solo da Innolipa
tipo virale identificabile solo da Seegene
tipi virali non identificati dall’altra metodologia
* Infezione debolmente presente (LOD)
Test HPV DNA ICP: confronti risultati
Innolipa vs Anyplex 62 casi analizzati in doppio 58/62 casi (93,5%): risultati concordanti/paragonabili 4/62 casi (6,5%): risultati discordanti
n BM risultato INNOLIPA risultato HPV Anyplex
T2938.1 HPVX NEG
C15-01 pHR74* NEG
C15-02 pHR74* - HR73 HR73 - LR61
T2622
HR39 - HR82 -
pHR53
HR39 - HR82 - pHR53 -
LR40
T3069 HR16 HR16 - LR44
C14-285
HR16 - HR31 -
pHR53 - LR44
HR16 - HR31 - HR53 -
LR43 - HR59
T3077 HR52* - LR6 - LR11 LR6 - LR11
T2732 HR33* NEG
T2623 HR39 NEG
T2939 NEG HR16
n BM
risultato
COBAS
risultato HPV
Anyplex
E02 NEG LR43
H03 POS 16 HR16 - HR73
COBAS vs Anyplex 22 casi analizzati in doppio 20/22 casi (91%): risultati concordanti 2/22 casi (9%): risultati paragonabili
Non esiste TEST HPV DNA perfetto
Tipizzazione HPV: dati ICP 2010-2014
Infezione HPV e tipi
Infezioni multiple HR
• 3641 test HPV dal 05/2010 a 06/2014 (ca 1000/anno)
• Range età: 16-80
• HPV test su richiesta specifica del ginecologo/patologo
• Casistica disomogenea per risultato Pap Test
32%
48%
12%8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Neg HR LR probabile HR
Genotipo HPV HR
51
24%
12% 12%
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
1 tipo HR > 1 tipo HR HR + pHR HR + LR
18%
15%
13%
11%
6% 6% 5% 5%
4% 3% 3% 3%
2% 2% 1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
HR16
HR31
HR51
HR52
HR56
HR58
HR18
HR39
HR33
HR68
HR35
HR45
HR59
HR73
HR82
Analisi HPV (COBAS): dati ICP 2014 - 2015
Infezione HPV e tipi Innolipa
Solo il 30% sono tipi 16+18
Classificati come negativi al COBAS
(ca 50%)
Nuova strategia analisi HPV ICP 2015
1° test HPV: COBAS (Neg/LR/HR16/HR18)
2° Reflex test con test Anyplex su
casi pos COBAS per altro HR – 16/18+altro HR
casi neg COBAS ma con lesione CIN2 persistente
Infezione HPV e tipi COBAS
Seegene COBAS
HR59-73-82-
26-53-69 SI NO
LR6-11-40-
43-44-54-70 SI NO
LR42-61 SI NO
Ca 10%
HR: 50%
pHR
Studio CIN3+
• Condotto dall’ istituto di medicina sociale e preventiva dell’Università di Berna in collaborazione con l’Ufficio federale della sanità pubblica
• Studio svizzero a cui partecipano 10 istituti in sei cantoni
• OBIETTIVI: • analisi di tipizzazione del virus HPV in campioni istologici di cervice uterina in
lesioni precancerose (diagnosi CIN3) o cancerose. • Raccogliere informazioni per poter analizzare l’impatto della vaccinazione HPV in
Svizzera
• Durata 2 anni (2015-2016) - ICP partito a marzo 2015
• Partecipazione a controlli qualità HPV (WHO test – QuIP test)
Studio CIN3+: dati ticinesi
Studio prospettico (TOT ca 700 campioni)
Spedizione insieme alla diagnosi istologica della documentazione per la partecipazione allo studio
55 pazienti totali, età media: 32 anni Diagnosi: CIN3: 48 casi (87.2%) SCC/ADK in situ: 4 casi (7.3%) SCC/ADK: 3 casi (5.5%) 22 pazienti hanno aderito allo studio (40%) (1 manca consenso informato) analisi in corso: 4 materiale non adeguato: 2
In due casi coinfezione HR16+HR39 e HR16+HR53
Studio CIN3+: dati ticinesi
Studio retrospettivo (TOT ca 200 campioni)
ICP: 64 casi istologici CIN3 o > nell’anno 2014 20 da sostituire per materiale inadeguato
44 pazienti totali analizzabili (70%) età media: 37 anni Diagnosi: CIN3: 34 casi (75.5%) SCC/ADK in situ: 9 casi (20%) SCC: 2 casi (4.5%)
1/44 casi (2.3%): assenza di infezione HPV
47 tipi virali identificati
ID
number
age at
diagnosis HPV results
histological
diagnosis
8-104 44 HR16-HR31 SCC in situ
8-81 23 HR16-HR39 CIN3
8-88 53 HR56-HR82 CIN2-3
8-54 39 HR58-HR39 CIN2-3
* 1 caso **2 casi con presenza di altro tipo virale HR
CONCLUSIONI
• Non esiste un test di screening perfetto (+/- specifico/sensibile..)
• Importanza di monitorare i tipi virali persistenti (genotipizzazione)
• HPV HR16 presente in ca il 50% delle lesioni >= CIN3
• In Ticino il secondo tipo virale piu’ frequente nelle lesioni di alto grado non è HR18
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