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HPV-test: quale test e quando

Francesca Molinari Istituto Cantonale di Patologia, Locarno

Lugano

10 Settembre 2015

PAP-test, HPV e vaccino: cosa sta cambiando

Temi della presentazione

• Introduzione: virus HPV e carcinogenesi del carcinoma alla cervice

• Metodi di screening PAP test vs HPV DNA test

• Metodi di analisi HPV in ICP: cambiamenti e dati

• Studio CIN3+

• Il virus HPV fa parte di una grande famiglia di piccoli virus a DNA a doppia elica (7000-8000 bp) che infettano gli epiteli squamosi

• Esistono piu’ di 120 genotipi virali che infettano l’uomo di cui 40 tipi sono in grado di infettare la mucosa genitale • Genoma del virus HPV è formato da due regioni codificanti

• E: 6 geni che codificano per proteine virali precoci • L: L1 ed L2 proteine del capside virale

• URR: regione di controllo

• I diversi tipi virali sono suddivisi in tipi a basso (LR) e ad alto rischio (HR) a seconda del loro potenziale di trasformazione neoplastica

• Proprietà oncogeniche del virus risiedono nelle proteine E6 ed E7 che interagiscono con proteine regolatorie del ciclo cellulare (p53 ed Rb) inibendone la funzione

Virus del Papilloma Umano (HPV)

Stanley M. Gynec Oncol 117 (2010) S5-S10

• HPV 16 e 18 sono i principali tipi HR oncogenici responsabili di circa il 70% dei tumori alla cervice (50-60% HPV 16 e 7-20% HPV 18) e di circa 50% delle lesioni precancerose CIN3.

Distribuzione percentuale dei carcinomi del collo dell’utero, per tipo di HPV

• L’infezione con HPV HR è la principale causa di tumore alla cervice ed è responsabile del 95% dei tumori alla cervice

Infezione da HPV e carcinoma della cervice

Schiffman et al. Lancet 2007;370:890-907

Infezione da HPV e carcinoma della cervice

10-20% infezione persistente (> 1 anno)

Integrazione DNA HPV

30-40%

(a 5-15 anni)

40% (a 3-5 anni)

↑ E6-E7

Infezione transiente

Infezione persistente

Adattato da Cuschieri and Wentzenson; Runowicz CD, N Engl J Med 2007 357:1650-3

CIN1: ca 20% HPV HR

CIN2/3 - Cancro: >99% HPV HR

75% delle donne

Screening HPV: Pap Test e HPV DNA Test

1960: PAP TEST gold standard per screening

tumore alla cervice

↓ Incidenza e mortalità tumore alla cervice

2000: HPV TEST

PAP TEST HPV TEST

Sensibilità clinica per identificare CIN ≥ 2 50-60% 90-95%

Specificità clinica per identificare CIN ≥ 2 Piu’ elevata Piu’ bassa

VPP Piu’ elevato Piu’ basso

VPN (per escludere ≥ CIN3) Piu’ basso Piu’ elevato (circa 100%)

Dillner et al BMJ, 2008;377:a1754;

Screening HPV test: risultati europei

Pap test + HPV DNA: metodo piu’ sensibile e specifico per

identificare alto rischio di sviluppare lesioni ≥ CIN3 (VPN:

99-100%)

34%

10%

0.28%

Per aumentare specificità/PPV dell’HPV test:

Età della paziente (=>30 anni) Persistenza virale

Quando è indicato HPV test

2012: update delle linee guida Americane

età indicazioni HPV test

21 Primo PAP test

21-29 PAP test ogni 3 anni

ASCUS/AGC

Non come test di screening

HPV test

30-65 PAP test ogni 3 anni

PAP test + HPV test ogni 5 anni

Come test di screening insieme a PAP

>65

Interruzione screening se nei 10

anni precedenti:

3 PAP test consecutivi NEG

2 PAP test + HPV test NEG

ACOG guidelines

TEST tecnologia Tipi HPV identificati

Identificazione genotipo

Controllo interno

Stato

Hybrid capture II HPV (Digene)

Ibridazione – amplificazione segnale

13 HR, 5 LR No No Approvato FDA (US)

Cervista HPV HR (Hologic)


14 HR No Si Approvato FDA (US)

Amplicor HPV (Roche)

PCR – amplificazione target

13 HR No Si CE-Marked (Europa)

Cervista HPV 16/18 (Hologic)


HPV 16 e 18 16 e 18 Si Approvato FDA (US)

COBAS HPV test (Roche)

Real Time PCR – amplificazione target

HPV 16 e 18 11 HR

16 e 18 Si Approvato FDA (US)

Linear Array HPV Genotyping (Roche)


37 HR e LR Si Si CE-Marked (Europa)

INNO-Lipa HPV Genotyping Extra (Innogenetics)


15 HR, 8 LR, 5 probabile HR

Si Si CE-Marked (Europa)

RealTime HPV Assay (Abbott)


14 HR Si Si CE-Marked (Europa)

Anyplex II HPV detection (Seegene - Buhlman)


19 HR, 9 LR Si Si CE-Marked (Europa)

Test HPV DNA metodi molecolari

HPV HR o LR

HPV 16-18

Genotipo HPV

Importanza genotipizzazione HPV

• Aumentare specificità clinica del test HPV

• Monitorare le infezioni persistenti di HPV HR

• La valutazione dei vaccini richiede la genotipizzazione

• Individuare genotipi associati a rischio > di sviluppo e progressione lesioni precancerose (HPV 16, 18 45, progressione piu’ veloce; HPV 31 e 33, progressione piu’ lenta)

HPV-NEG

HR-16

HR-18

Altri HR

Khan et al, J Nat Cancer Inst 2005;97:1072-1079

CIN ≥ 3

TEST tecnologia Tipi HPV identificati

Identificazione genotipo

Controllo interno

Stato

Hybrid capture II HPV (Digene)


13 HR, 5 LR No No Approvato FDA (US)

Cervista HPV HR (Hologic)


14 HR No Si Approvato FDA (US)

Amplicor HPV (Roche)


13 HR No Si CE-Marked (Europa)

Cervista HPV 16/18 (Hologic)


HPV 16 e 18 16 e 18 Si Approvato FDA (US)

COBAS HPV test (Roche)


HPV 16 e 18 11 HR

16 e 18 Si Approvato FDA (US)

Linear Array HPV Genotyping (Roche)


37 HR e LR Si Si CE-Marked (Europa)

INNO-Lipa HPV Genotyping Extra (Innogenetics)


15 HR, 8 LR, 5 probabile HR

Si Si CE-Marked (Europa)

RealTime HPV Assay (Abbott)


14 HR Si Si CE-Marked (Europa)

Anyplex II HPV detection (Seegene –Buhlman)


19 HR, 9 LR Si Si CE-Marked (Europa)

Test HPV DNA ICP: cambiamenti

Fino a 2010 HPV HR o LR

06/2014-06/2015

HPV 16-18

2010-06/2014 Genotipo HPV + 06/2015-oggi Genotipo HPV

Test HPV DNA ICP cambiamenti: perché???

test FDA Tipizzaz

ione

infezioni

multiple

Quantif.

carica

virale

Controllo

interno

No cross

reattività

Automatiz

zazione

tempo

HC2 X X

Innolipa X X X X In parte 3gg

COBAS

HPV DNA

X Solo

16-18

X X X X 1g

Anyplex II

HPV

X X X X X

1g

2014: FDA ha approvato l’utilizzo del test HPV DNA COBAS (Roche) come test di screening primario per donne ≥ 25

(ATHENA trial)

• Migliorare continuamente le metodologie (controlli interni – cross reattività – tipizzazione virale)

• Tenersi aggiornati secondo linee guida internazionali • Automatizzazione, velocità e limitare lavoro dell’operatore

tipo virale identificabile solo da Innolipa

tipo virale identificabile solo da Seegene

tipi virali non identificati dall’altra metodologia

* Infezione debolmente presente (LOD)

Test HPV DNA ICP: confronti risultati

Innolipa vs Anyplex 62 casi analizzati in doppio 58/62 casi (93,5%): risultati concordanti/paragonabili 4/62 casi (6,5%): risultati discordanti

n BM risultato INNOLIPA risultato HPV Anyplex

T2938.1 HPVX NEG

C15-01 pHR74* NEG

C15-02 pHR74* - HR73 HR73 - LR61

T2622

HR39 - HR82 -

pHR53

HR39 - HR82 - pHR53 -

LR40

T3069 HR16 HR16 - LR44

C14-285

HR16 - HR31 -

pHR53 - LR44

HR16 - HR31 - HR53 -

LR43 - HR59

T3077 HR52* - LR6 - LR11 LR6 - LR11

T2732 HR33* NEG

T2623 HR39 NEG

T2939 NEG HR16

n BM

risultato

COBAS

risultato HPV

Anyplex

E02 NEG LR43

H03 POS 16 HR16 - HR73

COBAS vs Anyplex 22 casi analizzati in doppio 20/22 casi (91%): risultati concordanti 2/22 casi (9%): risultati paragonabili

Non esiste TEST HPV DNA perfetto

Tipizzazione HPV: dati ICP 2010-2014

Infezione HPV e tipi

Infezioni multiple HR

• 3641 test HPV dal 05/2010 a 06/2014 (ca 1000/anno)

• Range età: 16-80

• HPV test su richiesta specifica del ginecologo/patologo

• Casistica disomogenea per risultato Pap Test

32%

48%

12%8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Neg HR LR probabile HR

Genotipo HPV HR

51

24%

12% 12%

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

1 tipo HR > 1 tipo HR HR + pHR HR + LR

18%

15%

13%

11%

6% 6% 5% 5%

4% 3% 3% 3%

2% 2% 1%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

HR16

HR31

HR51

HR52

HR56

HR58

HR18

HR39

HR33

HR68

HR35

HR45

HR59

HR73

HR82

Analisi HPV (COBAS): dati ICP 2014 - 2015

Infezione HPV e tipi Innolipa

Solo il 30% sono tipi 16+18

Classificati come negativi al COBAS

(ca 50%)

Nuova strategia analisi HPV ICP 2015

1° test HPV: COBAS (Neg/LR/HR16/HR18)

2° Reflex test con test Anyplex su

casi pos COBAS per altro HR – 16/18+altro HR

casi neg COBAS ma con lesione CIN2 persistente

Infezione HPV e tipi COBAS

Seegene COBAS

HR59-73-82-

26-53-69 SI NO

LR6-11-40-

43-44-54-70 SI NO

LR42-61 SI NO

Ca 10%

HR: 50%

pHR

Studio CIN3+

• Condotto dall’ istituto di medicina sociale e preventiva dell’Università di Berna in collaborazione con l’Ufficio federale della sanità pubblica

• Studio svizzero a cui partecipano 10 istituti in sei cantoni

• OBIETTIVI: • analisi di tipizzazione del virus HPV in campioni istologici di cervice uterina in

lesioni precancerose (diagnosi CIN3) o cancerose. • Raccogliere informazioni per poter analizzare l’impatto della vaccinazione HPV in

Svizzera

• Durata 2 anni (2015-2016) - ICP partito a marzo 2015

• Partecipazione a controlli qualità HPV (WHO test – QuIP test)

Studio CIN3+: dati ticinesi

Studio prospettico (TOT ca 700 campioni)

Spedizione insieme alla diagnosi istologica della documentazione per la partecipazione allo studio

55 pazienti totali, età media: 32 anni Diagnosi: CIN3: 48 casi (87.2%) SCC/ADK in situ: 4 casi (7.3%) SCC/ADK: 3 casi (5.5%) 22 pazienti hanno aderito allo studio (40%) (1 manca consenso informato) analisi in corso: 4 materiale non adeguato: 2

In due casi coinfezione HR16+HR39 e HR16+HR53

Studio CIN3+: dati ticinesi

Studio retrospettivo (TOT ca 200 campioni)

ICP: 64 casi istologici CIN3 o > nell’anno 2014 20 da sostituire per materiale inadeguato

44 pazienti totali analizzabili (70%) età media: 37 anni Diagnosi: CIN3: 34 casi (75.5%) SCC/ADK in situ: 9 casi (20%) SCC: 2 casi (4.5%)

1/44 casi (2.3%): assenza di infezione HPV

47 tipi virali identificati

ID

number

age at

diagnosis HPV results

histological

diagnosis

8-104 44 HR16-HR31 SCC in situ

8-81 23 HR16-HR39 CIN3

8-88 53 HR56-HR82 CIN2-3

8-54 39 HR58-HR39 CIN2-3

* 1 caso **2 casi con presenza di altro tipo virale HR

CONCLUSIONI

• Non esiste un test di screening perfetto (+/- specifico/sensibile..)

• Importanza di monitorare i tipi virali persistenti (genotipizzazione)

• HPV HR16 presente in ca il 50% delle lesioni >= CIN3

• In Ticino il secondo tipo virale piu’ frequente nelle lesioni di alto grado non è HR18

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