FIANJAHA Raymonde Lalaniaina
L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS LE TRAITEMENT DU
CANCER DU BAS RECTUM
A PROPOS DE 5 CAS
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2000 N°6171
L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS LE TRAITEMENT
DU CANCER DU BAS RECTUM
A PROPOS DE 5 CAS
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 22 Décembre 2000
à
Antananarivo
Par
Mademoiselle FIANJAHA Raymonde Lalaniaina
Née le 22 Avril 1973 à Antsirabe
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RADESA François de Sales
Juges : Professeur RABARIOELINA Lala
Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Rapporteur : Docteur RAKOTONDRABE Edmond
UNIVERSITE D’ANTANANARIVOFACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2002-2003
I- DIRECTION
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II- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUEM. RAJAONARIVELO Paul
III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS
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IV- ADMINISTRATION
A- SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H
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1. ADMINISTRATION ET FINANCES Mr. RANDRIARIMANGA Henri2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE Mr. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin3. RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS Mr. RAMARISON Elysée4. RESSOURCES HUMAINES Mme. RAKOTOARIVELO Harimalala F.5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme. RAZANAJAONA Mariette6.TROISIEME CYCLE LONG Mr. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno
DEDICACES
Je dédie cette thèse
A mes parents
Ma réussite est la vôtre. Vous m’avez toujours incitée à continuer malgré toutes les difficultés.
A mes deux petits frères
Votre présence et votre soutien m’étaient très précieux.A votre prospérité.
A la mémoire de ma grand-mère maternelle
J’imagine ta joie et ta fierté si seulement tu pouvais être présente en ce moment.
A ma grand-mère paternelle
Tous mes respects et toute ma reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RADESA François de Sales
Professeur émérite de Chirurgie Générale et Urologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Nous souhaitons tellement que notre travail soit digne de votre gentillesse et de votre grandeur.
Toutes nos considérations et notre profond respect.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES
Monsieur le Docteur RABARIOELINA Lala
Professeur émérite à la Faculté de Médecine d’AntananarivoChirurgien des Hôpitaux
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Professeur titulaire d’Enseignement Supérieur et Recherches en Stomatologie à la Faculté de Médecine d’AntananarivoMédecin Chef du Centre de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale de Befelatanana
Nous vous serions infiniment reconnaissant d’avoir acceptés d’être les juges de notre travail.Que Dieu vous garde le meilleur des futurs.Toutes nos considérations et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTONDRABE Edmond
Chirurgien des Hôpitaux
Vous avez dépensé tant d’énergie et tant de votre précieux temps pour nous aider à bien mener notre thèse.Nous ne saurions autant vous remercier.Vous resteriez une étoile qui brille pour nous guider vers notre réussite
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAKOTOBE Pascal
Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux.
A NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
En signe de gratitude pour les précieux enseignements que vous nous avez généreusement prodigués.Avec tous nos respects.
A TOUS LES PERSONNELS HOSPITALIERS
Que nous avons eu l’occasion de côtoyer durant notre apprentissage.Votre accueil chaleureux et vos conseils nous aident énormément.Cordialement !.
REMERCIEMENTS
A tous les membres de ma famille : aïeux, tantes et oncles, cousins (es), et leurs épouses (x) respectifs, demi-sœurs et frères, ainsi qu’à tous mes neveux et nièces.
A tous les médecins des hôpitaux, surtout ma promotion
A tous mes amis (es) et toutes mes connaissances
A tous les enseignants qui m’ont éduqué depuis mon enfance
A tous ceux qui ont, de loin ou de près, contribué à la réalisation de cette thèse
Merci pour votre collaboration. Affectueusement vôtre !
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION 1
RAPPELS 31. Rappels anatomiques 3
1.1. Division anatomo-clinique du rectum 31.2. Vascularisation et innervation 3
2. Rapports anatomiques 4 3. Les classifications utilisées en matière de cancer du rectum 4
3.1. Données du toucher rectal 53.2.Classification anatomo-pathologique 5
4. Histoire naturelle 64.1. Extension locale 64.2. Extension régionale 64.3. Extension métastatique à distance 74.4. Temps de doublement tumoral 7
5. Les traitements chirurgicaux des cancers du rectum 85.1. Les règles carcinologiques 85.2. Les bilans pré-thérapeutiques 85.3. Technique de choix du traitement 95.4. Les différents types d’intervention à visée curative 11
METHODE 26
RESULTATS 271. Résultats du recrutement 272.Caractéristiques de la population d’étude 302.1. L’âge et le sexe 302.2. Les signes fonctionnels 30
2.3. Les données du toucher rectal 302.4. Bilan d’extension 312.5. Les résultats du traitement 31
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 361. Intérêts diagnostiques 37
1.1. L’âge 371.2. Le sexe 371.3. Le diagnostic clinique 37
2. Intérêts thérapeutiques 412.1. Le traitement chirurgical 412.2. Les résultats thérapeutiques 43
CONCLUSION 54
LISTE DES SCHEMAS
Pages
SCHEMA 1 : Schématisation anatomo-clinique des différentes parties du rectum 18
SCHEMA 2 : Vascularisation du rectum 19
SCHEMA 3 : Voies lymphatiques du rectum 20
SCHEMA 4 : Coupe frontale du bassin 21
SCHEMA 5 : Coupe profile du bassin chez l’homme 22
SCHEMA 6 : Les différents types d’éxérèses 23
SCHEMA 7 : Les anastomoses basses 24
SCHEMA 8 : Opération de Babcock Bacon 25
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau 1 : Classification des cancers rectaux selon le siège de la tumeur par rapport à la marge anale 16
Tableau 2 : Schéma des classifications de Dukes, d’Astler Coller et pTNM 17
Tableau 3 : Les données de laparotomie pratiquée chez les cinq patients 32
Tableau 4 : Stadification anatomo-pathologique des cinq cancers observés selon la classification TNM et Astler Coller 33
Tableau 5 : Le suivi pendant 7 à 34 mois des quatre patients : délais d’apparition des récidives locales et des métastases 34
Tableau 6 : Récapitulation de nos observations et de nos résultats 35
LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS
U.S.A. : United States of America
BrdU : Brome desoxyuridine
E.E.R. : Echographie Endo-rectale
U.I.C.C. : Union Internationale Contre le Cancer
T.D.M. : Tomodensitométrie
A.C.E. : Antigène Carcino-embryonnaire
I.R.M. : Imagerie par Résonance Magnétique
R.A. : Résection Antérieure
N.B. : Nota Bene
T.N.M. : Tumeur Nodule Métastase
A.F.C. : Association Française de Chirurgie
U.I.V. : Urographie Intra-Veineuse
Gy : Gray
C.S. : Cancer Stade
T.M.E. : Total Mesorectum Excision
INTRODUCTION
L’incidence du cancer du rectum est variable selon les pays.
Elle est faible en Asie, en Afrique, en Amérique du Sud, moyenne en Europe de
l’Est et en Europe du Nord (1) (2) élevée en Australie, aux USA, en Europe de l’Ouest,
en particulier en France.
Cette incidence est étroitement liée aux habitudes alimentaires du pays : pour des
populations de migrants à faible incidence de cancer colo-rectal dans leur pays
d’origine, l’incidence du cancer colo-rectal augmente pour atteindre celle du pays
d’accueil après plusieurs années de vie et de prise des habitudes alimentaires.
Ainsi, une ration énergétique excessive, une consommation exagérée de graisses
saturées d’origine animale, de sucres à absorption rapide un régime pauvre en fibre
ralentissant le transit intestinal sont des facteurs diététiques favorisant la carcinogenèse
colo-rectale surtout en présence de polypes colo-rectaux.
Les fibres telles que l’hémicellulose, la cellulose, la lignine, la pectine entraînent
une augmentation du volume des selles, une accélération du transit et une diminution
du temps de contact des carcinogènes avec la muqueuse colo-rectale.(3) (4)
Dans des populations qui ont un régime lacto-ovo-végétarien, l’incidence du
cancer colo-rectal est significativement plus faible que dans la population globale.
A Madagascar, selon les données de l’Institut Pasteur de Madagascar (5) le
cancer du rectum est le cancer du tube digestif le plus fréquemment rencontré.
Le cancer du rectum est un cancer grave par sa mortalité élevée, il est dans
certains pays la première cause de décès par cancer, et son incidence ne cesse
d’augmenter.
De diagnostic assez aisé, par ses signes cliniques évocateurs et par sa localisation
accessible dans la majorité des cas par un toucher rectal, le cancer du rectum pose
pourtant le problème d’une découverte assez tardive la plupart du temps, ce qui
complique la prise en charge thérapeutique et diminue la chance de guérison et de
survie.
La chirurgie d’exérèse reste le principal traitement de ces cancers du rectum.
Mais la décision sur le choix du schéma thérapeutique à adopter revient à une équipe
1
pluridisciplinaire comprenant un radiothérapeute, un oncologue médical, un gastro-
entérologue et le médecin traitant.
Le choix du type d’intervention, que ce soit une chirurgie mutilante ou
conservatrice dépend de plusieurs facteurs, à savoir le stade de la tumeur, son siège,
son extension loco-régionale et/ou à distance, et son extirpabilité ou non.
Mais si auparavant, les interventions mutilantes telles que les amputations
abdomino-périnéales étaient considérées pendant longtemps comme étant le traitement
le plus raisonnable et le plus sûr pour éviter les récidives dans le traitement des cancers
du rectum, actuellement une intervention conservatrice est possible dans le domaine de
la technique chirurgicale par l’apport des traitements adjuvants, ainsi que l’apport de
connaissances nouvelles sur l’évolution des concepts carcinologiques concernant la
marge de sécurité (6)
Nous avons décidé de choisir cette étude, car malgré la fréquence élevée des
cancers colo-rectaux dans notre pays, aucune étude n’a été réalisée sur les résultats
thérapeutiques.
Et si le choix des techniques conservatrices est surtout conditionné par le siège de
la tumeur, bon nombre de patients refusent actuellement d’être stomisés, alors
qu’aucun acte chirurgical ne peut être entrepris sans le consentement éclairé du patient.
Nous rapportons ici les résultats de cinq interventions de Babcock Bacon, dans le
but de trancher sur les indications de cette intervention, de définir ses limites, et de
contribuer à l’amélioration des résultats en améliorant la technique elle-même, et en
suggérant les traitements adjuvants estimés utiles dans l’optimisation des résultats
thérapeutiques.
2
Le rectum constitue la partie terminale du tube digestif, faisant suite au côlon
sigmoïde au niveau de la vertèbre sacrée 3 et se terminant à l’orifice anal au-dessus de
la ligne pectinée où l’épithélium cylindrique rectal est remplacé par la muqueuse
transitionnelle du canal anal.
1. Rappel anatomique
1.1 Division anatomo-clinique du rectum (Schéma 1)Le rectum mesure 12 à 14 cm de long et 6 cm de large. Il est suivi du canal anal qui
est de 2 à 3 cm de long.
Sur le plan clinique et thérapeutique, le rectum présente 3 parties qui sont de bas en haut:
- le bas rectum, inférieur ou égal à 8 cm
- le moyen rectum, compris entre 8 et 12 cm.
- le haut rectum : de 12 cm à 15 cm.
Le rectum est péritonisé dans sa partie haute sur 9 cm environ.
1.2 Vascularisation et innervation (Schéma 2)
Les artèresL’artère hémorroïdale supérieure, branche de l’artère mésentérique inférieure
vascularise la moitié supérieure du rectum. Les artères hémorroïdales moyennes
sont issues des artères hypogastriques et rejoignent la partie basse de l’ampoule
rectale en cheminant dans les ailerons latéraux. Les artères hémorroïdales
inférieures, proviennent de l’artère honteuse interne, également issue de
l’hypogastrique, et vascularisent le sphincter externe et le canal anal.
Les veinesLes veines satellites hémorroïdales supérieures rejoignent la veine mésentérique
inférieure et ont un drainage portal. Les veines hémorroïdales moyennes et inférieures
rejoignent latéralement les veines hypogastriques et ont un drainage cave. En raison de
3
nombreuses anastomoses veineuses, le tiers inférieur du rectum a un drainage à la fois
portal et cave, ce qui explique la survenue de métastases non seulement hépatiques,
mais aussi pulmonaires.
Les nerfsL’innervation sphinctérienne volontaire dépend des racines sacrée 3 et surtout
sacrée 4 par l’intermédiaire des branches du plexus honteux. L’innervation du sphincter
lisse est sous le contrôle du système sympathique et parasympathique, dont les nerfs
accompagnent les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs et moyens et cheminent dans les
lames sacro-recto-génito-pubiennes.
Drainage lymphatiqueLe drainage des deux tiers supérieurs du rectum se fait surtout vers le pédicule
hémorroïdal supérieur, puis vers la chaîne mésentérique inférieure. C’est la principale
voie de drainage.
Le drainage de la partie inférieure, notamment celle située en dessus de la ligne
pectinée se fait dans trois directions :
- vers le haut dans le système hémorroïdal supérieur
- latéralement dans le système hémorroïdal moyen (rejoignant les
ganglions pré-sacrés en dessous des iliaques communes)
- vers le bas dans le système hémorroïdal inférieur, qui rejoint les
ganglions inguinaux superficiels et occasionnellement les ganglions
inguinaux profonds.
2. RAPPORTS ANATOMIQUES (SCHÉMAS 4, 5)
En avant, la partie haute du rectum est péritonisée sur 9 cm environ (cul de sac de
Douglas). Par l’intermédiaire de ce repli, le rectum entre en rapport avec le trigone
vésical chez l’homme, l’utérus et les ovaires chez la femme et les éléments digestifs
intra-péritonéaux.
Plus bas se trouvent la prostate ou le vagin, qui sont assez vite envahis par un
cancer. En arrière, le mésorectum épais, puis surtout le fascia retro-rectal, sont
longtemps des obstacles à l’envahissement du sacrum.
4
Latéralement se trouve la partie postérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes
qui s’épaissit vers le bas pour constituer l’aileron latéral dans lequel chemine l’artère
hémorroïdale moyenne.
3. Les classifications utilisées en matières de cancers du rectum.
Par définition, le cancer rectal est un adénocarcinome développé au niveau du
rectum, de la jonction recto-sigmoïdienne jusqu’à la ligne pectinée.
3.1. Les données du toucher rectal
a. Classification des cancers rectaux selon le siège de la tumeur par rapport à
la marge anale (Tableau 1)
Suivant que la tumeur est située jusqu’à 5 cm, entre 5 à 10 cm, ou au-delà de 10
cm de la marge anale ; le cancer du rectum est appelé respectivement cancer du bas, du
moyen ou du haut rectum.
b. Aspects macroscopiquesLa tumeur peut être :
- bourgeonnante
- ulcérante
- squirrheuse : dure, circonférencielle et obstructive
- ou mucoïde.
Ces aspects peuvent se voir ensemble (ulcéro-bourgeonnante) ou isolé.
Son caractère mobile ou fixé par rapport aux parois pelviennes et aux structures
pelviennes est aussi à préciser.
3.2. Classification anatomopathologique
a. HistologieHistologiquement, ce sont des adénocarcinomes lieberkuhniens dans 95% des
cas. Mais ils peuvent être aussi des carcinoïdes, des sarcomes (leiomyosarcome,
lymphosarcome ou angiosarcomes), des lymphomes non hodgkiniens ou des
mélanomes malins.
5
Le carcinome de type colloïde s’observe dans 11 à 12% des cas. Son incidence est
plus importante chez les sujets jeunes : 19 à 20% avant l’âge de 50 ans, 5 à 8% selon
les statistiques après l’âge de 50 ans.
b. Grade histologiqueSelon le degré de différenciation cellulaire des tumeurs on distingue :
Grade 1 : adénocarcinomes bien différenciés
Grade 2 : adénocarcinomes moyennement différenciés
Grade 3 : adénocarcinomes indifférenciés.
c. Stadification selon le degré de pénétration transpariétale et l’extension
(Tableau 2)
Il s’agit de la classification pTNM, et de la classification de Dukes modifiée par
Astler Coller des stades anatomopathologiques des cancers.
4. HISTOIRE NATURELLE
4.1. Extension locale
L’extension intra-rectale peut se faire vers le haut et atteindre la charnière recto-
sigmoidienne, ou vers le bas et intéresser l’orifice interne du canal anal et parfois le
canal anal et les structures adjacentes : tissu celluleux para et péri-anal. Le cancer
s’étend plutôt de manière circonférentielle que dans un plan longitudinal.
L’extension pariétale se fait de proche en proche par pénétration progressive dans
la paroi rectale et par extension transversale à l’intérieur de la paroi rectale. Après
traversée de la musculeuse, de la séreuse, l’extension extra-rectale est variable selon la
topographie initiale de la tumeur et selon le sexe.
L’extension antérieure au niveau du haut rectum se fait vers le cul de sac de
Douglas et au niveau du rectum moyen et en bas vers la face postérieure de la vessie, le
fascia de Denonvilliers, la prostate, les vésicules séminales chez l’homme et vers la
cloison recto-vaginale, le cul de sac vaginal postérieur et parfois l’isthme utérin chez la
femme.
6
L’extension postérieure se fait vers le tissu celluleux fibreux pré-sacré, les plexus
nerveux pré-sacrés et plus tardivement le sacrum.
L’extension latérale intéresse les cloisons sagittales du pelvis, les veines
pelviennes (veine iliaque interne et primitive), le système lymphatique pelvien (groupe
ganglionnaire iliaque externe, interne et primitif), les plexus nerveux pelviens (nerf
hypogastrique, obturateur, sciatique). A hauteur du rectum moyen, l’uretère peut
parfois être refoulé ou envahi.
4.2. Extension régionale
Elle est essentiellement lymphatique. Une tumeur qui n’envahit pas ou ne franchit
pas la muscularis mucosae n’a pas de risque de dissémination lymphatique.
Dès que la muscularis mucosae est franchie, le risque d’atteinte lymphatique est
de 10% et croît proportionnellement au degré de pénétration pariétale de la tumeur.
L’extension lymphatique se fait tout d’abord dans les ganglions péri-rectaux
juxta-tumoraux ou groupe proximal (situé dans un rayon de 3cm au-dessus ou au
dessous de la tumeur primaire), puis de proche en proche vers les ganglions
intermédiaires ou groupe intermédiaire, et finalement vers le groupe pédiculaire ou
distal situé dans un rayon de 3 cm autour du pédicule vasculaire.
L’extension se fait ensuite vers les ganglions latéro-aortiques, latéro-caves, et
vers le creux sus-claviculaire gauche par l’intermédiaire du canal thoracique.
L’extension descendante vers les ganglions inguino-cruraux est très rare, même
pour les tumeurs basses, elle peut se voir pour les cancers du bas rectum débordant
largement sur le canal et s’étendant au tissu celluleux para-anal.
4.3. Extension métastatique à distance
Les métastases épiploïques sont rares (10 à 35%), elles s’accompagnent parfois
assez précocement d’une ascite. Elles intéressent au début le péritoine pelvien, puis le
péritoine abdominal avec essaimage par contiguïté par l’intermédiaire du grand
épiploon.
Elle est plus fréquente pour les cancers du rectum intra-péritonéal que pour les
localisations sous-péritonéales intra-pelviennes au-dessous du cul de sac de Douglas.
7
Les métastases hépatiques sont plus fréquentes, du fait du drainage veineux
portal. Un tiers des cancers du rectum a au moment du diagnostic, ou aura au cours de
son histoire des métastases hépatiques. Les métastases hépatiques peuvent être
synchrones de l’évolution de la tumeur primaire (15 à 20% des cancers du rectum) ou
bien secondaires après le traitement de la lésion primaire (métachrones).
Les métastases hépatiques sont rarement uniques (10% des cas). Elles peuvent n’
intéresser qu’un seul lobe mais sont le plus souvent multiples et diffuses touchant
plusieurs lobes.
Les atteintes métastatiques autres qu’hépatiques (5 à 6% de métastases
pulmonaires, 1% de métastases cérébrales) observées lors d’autopsies systématiques de
malade porteur de cancer du rectum correspondent à la tertiarisation de la maladie.
Elles sont exceptionnelles en l’absence de métastases hépatiques.
4.4. Temps de doublement tumoralLe temps de doublement clinique d’une tumeur est le résultat des proliférations
cellulaires et des morts cellulaires. Pour la tumeur primitive du rectum, il est
habituellement lent, allant de 130 à 620 jours, ce qui correspond à des augmentations
de taille de 0,3 à 4 cm en 1 an. Pour les métastases pulmonaires, il semble être quatre
fois plus rapide.
Le temps de doublement potentiel mesuré in vivo après injection de brome
desoxyuridine (BrdU) est le temps de division des cellules malignes réellement
actives et reflète l’agressivité potentielle d’une tumeur, il est en moyenne de 6 jours.
5. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES CANCERS RECTAUX5.1. Les règles carcinologiques
Les interventions doivent toujours respecter les règles d’une chirurgie d’exérèse
carcinologique :
- Lymphadenectomie mésentérique inférieure avec ligature de l’artère
mésentérique à son origine au ras de l’aorte.
- Marge distale de 2 cm au minimum mesurée sur la pièce fraîche sans
traction. La marge de sécurité classique de 5 cm a pu être abaissée à 2
cm après la publication de plusieurs travaux, et en particulier sous
l’impulsion de Goligher. Dès 1991, Golgher a montré que l’extension
8
microscopique pariétale distale était inférieure à 2 cm dans 98% des cas.
Ces travaux ont été confirmés depuis par Williams et Voigt, puis par
Pollet et Nicholls en 1983.
Pour les cancers du haut rectum, la marge distale doit être supérieure à 4
cm.
- Surtout exérèse de la totalité du mésorectum.
Le mésorectum est le tissu cellulo-graisseux qui entoure les faces latérales et
postérieures du rectum sous-péritonéal.Il contient les vaisseaux, les nerfs et les
lymphatiques para-rectaux.
L’exérèse de la totalité du mésorectum est actuellement le standard de la
chirurgie pour les cancers du moyen et du bas rectum.
5.2. Les bilans pré-thérapeutiquesEn plus, du toucher rectal :
- L’EER (Echographie endo-rectale) a son importance en l’absence de
sténose tumorale en précisant le degré d’extension pariétale par
rapport aux différentes tuniques avec une efficacité diagnostique de
90%, en sachant qu’il n’est pas possible de distinguer les tumeurs
strictement intra-muqueuses des tumeurs ayant franchi la muscularis
mucosae.
L’EER est moins performante pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. L’efficacité
diagnostique ne dépassant pas 80%.
Cet examen est surtout utile pour les cancers des deux tiers inférieurs en présence de
petites tumeurs mobiles, pour lesquelles un traitement local est envisagé, et d’autre
part lorsque l’on envisage une radiothérapie pré-opératoire pour ne pas irradier des
cancers limités à la paroi (stades T1 et T2 de l’UICC ou stades A et B1 d’Astler-
Coller) pour lesquels la chirurgie seule est suffisante.
- La TDM (Tomodensitométrie) et/ou l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) pelvienne ne doivent pas être effectuées
9
systématiquement mais uniquement en cas de tumeur volumineuse ou
en cas de sténose tumorale.
- Radiographie du thorax et échographie hépatique, pour l’évaluation
des métastases.
- Le dosage d’ACE a un intérêt essentiellement pronostique et sert
surtout d’élément de référence pour la surveillance ultérieure.
- Une coloscopie préopératoire doit être systématique pour détecter un
cancer colique synchrone (2 à 8%) ou des polypes (12 à 62%).
En cas de sténose un lavement baryté sera fait mais la rentabilité est médiocre, et
il faudra réaliser une coloscopie post-opératoire 3 à 4 mois après la résection rectale.
5.3. Technique de choix du traitement
Le choix entre une intervention conservatrice ou mutilante dépend du siège du
cancer et de son extension loco-régionale :
- Pour les cancers du haut rectum , une chirurgie conservatrice avec
anastomose colorectale et une marge de sécurité de 5 cm mesurée sur la
pièce fraîche permet une exérèse raisonnable du mésorectum.
- Pour les cancers juxta-sphincteriens, l’amputation abdomino-périnéale
reste toujours de règle.
- Pour les cancers du moyen ou du bas rectum, les indications de la
conservation sphinctérienne seront très larges.
5.4. Les différents types d’intervention à visée curative
Il existe deux grands types d’intervention :
- Les interventions mutilantes
- Les interventions conservatrices
Soins péri-opératoires
L’état pré-opératoire du malade guide la préparation préalable à la chirurgie. En cas
de malnutrition (perte de poids supérieure ou égale à 10% du poids corporel idéal du
patient), la rénutrition pré-opératoire est une sage mesure qui évitera des
complications post-opératoires qui peuvent être graves : infection pariétale,
éviscération, fistule ou lâchage anastomotique, peritonisme ou péritonite.
10
- La rénutrition
Le tube digestif étant fonctionnel, la nutrition entérale constitue le support
nutritionnel le plus adapté, il devra être sans résidu au moins 3 jours précédant
l’intervention. La nutrition entérale apportera 1200 à 2000 calories et 8 à 12g d’azote
chaque jour.
- La préparation colique
En plus du régime sans résidu, le côlon sera lavé par voie haute par des boissons
abondantes : 2 à 3 litres d’eau diluant un produit non absorbé par la paroi digestive ; et
par voie basse, seulement dans le cas où il n’y aurait pas de risque d’occlusion, des
lavements seront possibles pour évacuer des résidus stercoraux de la lumière colo-
rectale.
L’asepsie du contenu intestinal est obtenue par l’administration de sulfamides ou
d’antibiotiques pendant les 8 jours qui précèdent l’intervention.
Schéma thérapeutique :
A part le régime calorique :
- Lavages intestinaux : deux fois par jour associés à des purgations par du
sulfate de magnésie 2 cuillerées à soupe par jour
- Sulfaguanidine: 6g par jour pendant 7 jours
- La veille de l’intervention : 12 comprimés de néomycine en 4 prises.
La stérilisation de la flore intestinale a été accusée de favoriser l’implantation et le
développement de cellules cancéreuses sur l’anastomose.
Mais l’absence de désinfection intestinale entraîne un pourcentage élevé de
suppurations et des fistules stercorales.
L’administration parentérale d’antibiotique n’est nécessaire que dans le cas où il
existerait une suppuration paranéoplasique.
- La réanimation post-opératoire.
Son importance et sa longueur dépendent de la date de la reprise du transit
digestif et de la reprise alimentaire.
11
En cas d’anastomose colo-rectale ou colo-anale, s’il n’y a pas de colostomie de
décharge, le risque de lâchage ou de fistule anastomotique n’est pas négligeable
(2,5%). La nutrition entérale sans résidu strict ou la nutrition parentale permettent
d’obtenir une mise au repos de la suture digestive qui facilite la cicatrisation.
La durée du support nutritionnel dépasse une semaine, et peut même durer deux à
trois semaines.
La nutrition artificielle totale, entérale ou parentérale est réalisée sous la forme de
mélange nutritif quaternaire complet apportant tous les nutriments indispensables :
calories, minéraux (électrolytes et oligo-éléments) et vitamines.
5.4. Les différents types d’intervention à visée curative- Les interventions mutilantes : l’Amputation Abdomino-Périneale du
rectum
( AAP )
Elle comprend deux temps :
- Temps abdominal
• Section de l’anse sigmoïde à son sommet
• Libération de tout le rectum jusqu’au plancher périnéal en
conservant le péritoine latéro-pelvien.
• Dissection du plan antérieur : chez l’homme, on refoule en avant le
plan vésico-prostato-séminal. Chez la femme, on refoule en avant le
plan utéro-vaginal
• Sous péritonisation de la partie distale du côlon gauche
- Temps périnéal d’amputation rectale en passant à 3 cm au moins autour de
l’orifice externe du canal anal
• Section des muscles releveurs permettant de rejoindre la dissection
rectale effectuée par voie abdominale.
• Méchage de la cavité d’amputation et péritonisation du néo cul de
sac de Douglas par voie abdominale.
12
Le mechage de la cavité périnéale n’est pas obligatoire et peut être remplacé par une
fermeture avec drainage. La fermeture par deuxième intention de la cavité périnéale
est obtenue en général complètement en 40 à 80 jours en fonction de l’âge du patient
et de son état nutritionnel préopératoire.
L’irradiation préopératoire retarde incontestablement la cicatrisation périnéale. Le
comblement du pelvis par une épiplooplastie permet de retrouver les délais de
cicatrisation d’une fermeture primitive.
L’épiplooplastie est contre-indiquée si le tissu péri-rectal est envahi ou suspect.
- Les interventions conservatrices
La Resection Anterieure ( RA )
Il s’agit d’une resection antérieure du rectum par voie abdominale pure avec
anastomose colo-rectale.
Les anastomoses colo-rectales basses et anastomoses colo-anales. (schema 6)
Les techniques diffèrent selon les voies d’abord :
• Voies abdomino-périnéales transanales pour les techniques de
Babcock Bacon, et de Toupet.
• Voies trans-sacrées de Localio ou de Kraske, voies trans-
sphinctériennes
• Voies trans-anales pour les excisions locales.
Toutes ces interventions, sauf pour les excisions locales, associent une
proctectomie et
• une anastomose colo-rectale basse, au niveau de l’insertion des
muscles releveurs (techniques de Kraske) (Schéma 7)
• une anastomose colo-anale, au niveau de la ligne pectinée (technique
de Parks, Localio, Mason)
• une anastomose trans-sphincterienne
• ou un abaissement du côlon en trans-anorectal (Technique de
Babcock Bacon, et de Toupet).
Operation de Babcock Bacon.(schéma 8)
13
L’intervention comporte un temps abdominal et un temps périnéal. L’installation
du malade doit permettre de passer de l’un à l’autre, sans changer de champs, en
modifiant simplement la position des membres inférieurs et l’horizontalité de la table :
ceci est possible grâce à des gouttières articulées supportées par deux étriers mobiles.
Les deux champs opératoires sont préparés au début de l’intervention.
• Temps abdominal
Voie d’abord : Médiane sous ombilicale prolongée au-dessus de l’ombilic.
L’exploration permet de juger de l’opérabilité de la lésion, et surtout de
l’opportunité de l’amputation abdomino-transanale. L’intervention débute par les
ligatures des vaisseaux mésentériques inférieurs à leur origine ; les branches
collatérales artérielles (coliques moyenne, sigmoidienne) sont liées avant leur
épanouissement sur l’arcade bordante.
Deuxième temps opératoire : libération du côlon gauche, abaissement du côlon
transverse
Troisième temps opératoire : libération de l’ampoule rectale.
En arrière : après ouverture de l’espace retro-rectal, le décollement doit être poursuivi
jusqu’à la pointe du coccyx.
En avant, chez la femme, le décollement doit être mené dans l’espace recto-vaginal ;
chez l’homme, par contre, il est parfois difficile de dépasser les vésicules séminales et
surtout la base de la prostate ; dans ce cas, la libération pourra être complétée lors du
temps périnéal.
Latéralement, après ligature et section postérieure des lames sacro-recto-génito-
pubiennes, les ailerons moyens du rectum seront individualisés et liés en plusieurs
reprises.
Ce temps de libération du rectum sera achevé par la section, tout au fond du
bassin des fibres du releveur qui viennent se perdre en arrière et latéralement dans la
paroi rectale.
Babcock et Bacon recommandent de ne jamais péritoniser, car les anses grêles,
pénétrant dans la brèche pelvienne, ne peuvent ainsi ni s’incarcérer, ni se couder.
N’ayant plus l’obligation de la péritonisation, ils tassent le côlon dans la concavité
sacré et referment la paroi avant d’entamer le temps périnéal
• Temps périnéal
14
Les cuisses sont fléchies sur le bassin, la table est basculée en légère déclive (les
fesses du malade doivent dépasser le bord de la table)
Après nettoyage de l’anus et de l’ampoule rectale aux ammoniums quaternaires,
on procède à une dilatation prudente et progressive de l’anus, très utile pour faciliter le
passage d’une grosse tumeur.
Dissection de la muqueuse anale en laissant en place le sphincter externe et interne
jusqu’à obtenir un cône muqueux.
Incision circulaire de la paroi musculaire du rectum par une effraction en arrière,
qui permet de retrouver le décollement retro-rectal mené par voie haute.
Extériorisation du côlon : avant de pouvoir attirer le rectum en dehors, à travers
l’anus, il est parfois nécessaire de terminer le clivage antérieur, en particulier chez
l’homme, s’il n’a pas pu être entièrement effectué par l’abdomen. Une fois libérés, le
rectum et le côlon sont extériorisés jusqu’au niveau repéré par voie abdominale où doit
porter la section du mésocôlon et où la vitalité de l’intestin est satisfaisante.
Il faut garder environ 10 cm du côlon extériorisé au-dessous de la marge de
l’anus ; l’excèdent sera réséqué, l’hémostase de la tranche colique, ainsi que celle de
l’artère bordant doit être très soigneuse. La vitalité de ce côlon doit être très soigneuse,
il sera protégé par du tulle gras.
Drainage par deux contre incisions latérales fessières, chaque drain est placé dans
la concavité sacrée de part et d’autre du côlon abaissé.
• Soins post-opératoires
- La sonde vésicale doit être maintenue en place
- Le drainage présacré est à enlever entre le sixième et le huitième
jour.
- Au quinzième jour, le côlon extériorisé est sectionné au ras de
l’anus. Après hémostase soigneuse de la tranche, on peut pour
terminer, soit laisser l’intestin s’accoler de lui-même à la marge
anale, soit fixer par quelques points de catgut le bord de la
muqueuse à la peau pour s’assurer d’un affrontement plus exact.
N.B. : Poussant l’exérèse au maximum vers le bas, en réséquant les releveurs, Babcock
utilisait ce procédé pour les tumeurs situées jusqu’à 6cm de la marge anale.
15
Mais du fait de l’étroitesse de l’exérèse en largeur au niveau des fosses ischio :
rectales et de l’espace sous-péritonéal, il doit être réservé aux tumeurs pas trop
volumineuses, siégeant à 8 ou 10cm au moins de l’anus, chez des malades au bassin
assez large.
• Indications
Bacon a préconisé cette intervention pour les tumeurs situées à 6 cm et plus de la
marge anale.
Mais son indication peut s’étendre actuellement aux cancers du haut et du bas
rectum, et même dans les lésions non cancéreuses comme les tumeurs villeuses, les
fistules recto vaginales, et les colites ulcéreuses.
Cette indication peut être à titre
- curatif : dans les cancers limités au rectum.
- Palliatif : dans les tumeurs avec métastase loco-régionale
L’intervention de Babcock Bacon semble la mieux adaptée aux tumeurs
carcinoïdes du rectum, de petite taille, limitées à la sous-muqueuse avec métastase
ganglionnaire.
Un curage aorti-cave a permis d’associer une exérèse large des gîtes
ganglionnaires à la conservation sphinctérienne.
16
Tableau 1 : Classification des cancers rectaux selon le siège de la tumeur par rapport à la marge anale
Situation par rapport à la marge anale Dénomination0 à 5 cm Cancer du bas rectum5 à 10 cm Cancer du moyen rectum10 à 15 cm Cancer du haut rectum
17
Tableau 2 : Schéma des classifications de Dukes, d’Astler Coller et pTNM
Classifications
Stades
Dukes
(1932)
A B C
Astler-Coller
(1954) A B1 B2 C1 C2
pTNM (UICC-AJCC)
(1977)
T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M1
Muqueuse
Muscularis mucosae
Sous-muqueuse
Musculeuse
Séreuse/graisse périrectale
Organes voisins
Ganglions proximaux
Ganglions distaux
Métastases
18 18
26
19
20
21
22
23
24
25
26
Ce travail est une étude rétrospective des cancers du bas rectum traités
chirurgicalement selon la technique de Babckok Bacon dans le service du Professeur
RADESA François de Sales du Centre Hospitalier Universitaire Ampefiloha
d’Antananarivo durant la période allant de janvier 1988 à mars 1998, soit 10 ans.
Nous avons étudié tous les cancers colorectaux traités dans le service pendant
cette période de 10 ans. Ensuite nous avons répertorié les patients ayant subi ce type de
chirurgie conservatrice. Pour ceux-ci nous avons pris en considération :
- l’âge à la découverte du cancer,
- le sexe,
- les signes cliniques d’orientation diagnostique,
- le siège du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale apprécié
par le toucher rectal,
- le stade clinique au toucher rectal
- la radiographie pulmonaire à la recherche des métastases pulmonaires, et
l’échographie hépatique pour les métastases hépatiques,
- le stade anatomopathologique de la tumeur d’après les données de la
laparotomie exploratrice et par l’étude macroscopique de la pièce opératoire à
la coupe. Nous avons adopté la classification T.N.M de l’UICC pour cette
stadification. La classification de Dukes modifiée par Astler-Coller a été
également établie.
- le type histologique après examen microscopique des pièces opératoires,
- les résultats du traitement seront appréciés après évaluation des paramètres
suivants: le taux de mortalité opératoire, les résultats fonctionnels, le délai
d’apparition des récidives loco-régionales et des métastases, et la survie. Ces
résultats seront comparés avec les statistiques publiées portant notamment sur
les différents traitements conservateurs et l’amputation abdomino-périnéale.
27
1. RÉSULTATS DU RECRUTEMENT
Vingt-sept cancers colo-rectaux dont 19 rectaux (70,37%), et 8 coliques (29,63%)ont été traités dans le Service de Chirurgie V du Professeur RADESA François de Sales du Centre Hospitalier Universitaire Ampefiloha d’Antananarivo de 1988 à1998.
Parmi les 19 cancers rectaux, 5 ont été retenus pour l’étude (26.31%) ayant été
traités chirurgicalement selon la technique de Babcock Bacon, dont nous donnons les
observations cliniques (Tableau n°6) .
Observation n° 1
RHOD. Delux, 48 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le 02/12/88.
Il présente un syndrome rectal évoluant depuis 12 mois, et une rectorragie
parfois abondante prise pour un syndrome hémorroïdaire. Le toucher rectal perçoit
une tumeur fixe, siégeant à 5 à 6 cm de la marge anale, circonférentielle, infiltrante et
ulcérée, ne laissant qu’une zone souple de 2 travers de doigt au niveau de la paroi
latérale gauche et saignant au contact.
Le lavement baryté ne met pas en évidence des polypes coliques associés.
L’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire ne montrent respectivement
ni images de métastases hépatiques, ni pulmonaires.
La laparotomie exploratrice découvre une tumeur qui occupe une hauteur de 6
cm, et qui adhère aux structures péri-rectales. En avant, la vessie apparaît épargnée
mais la prostate est infiltrée. Il existe des métastases hépatiques faites de petits
nodules de taille inférieure à 1 cm, non visibles à l’échographie ; 3 ganglions
pararectaux et parasigmoidiens sont envahis par le processus tumoral.
L’examen histologique des pièces opératoires confirme un carcinome
indifférencié de type colloïde, grade III.
28
Dans les suites évolutives, les récidives loco-régionales apparaissent au
quatrième mois par une masse circonférentielle très indurée perméable au doigt qui a
entraîné une incontinence anale. L’envahissement prostatique est marqué par une
dysurie.
On a pratiqué une colostomie à visée palliative ; une sonde urétrale est laissée à
demeure pour préserver la fonction rénale. Le malade est décédé au septième mois.
Observation n° 2
RABARIJ. Andrianiaina, 62 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le
19/07/93.
Le syndrome rectal évolue depuis 14 mois. Une rectorragie minime arrosant les
selles, est prise pendant longtemps pour un syndrome hémorroïdaire. Le toucher
rectal perçoit une tumeur à 4 à 5 cm de la marge anale au niveau de la face postéro-
latérale gauche. Elle est d’aspect ulcéro-bourgeonnant, de grand diamètre de 4 cm,
friable et hémorragique. Elle est mobile avec la paroi rectale et repose sur une base
indurée assez large.
Le lavement baryté, l’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire ne
montrent rien de particulier.
A la laparotomie exploratrice, la tumeur est assez localisée sur 4 cm de hauteur,
non sténosante et n’envahit pas les structures du voisinage. Le foie est normal et 2
ganglions pararectaux sont envahis. A la coupe, la tumeur est limitée à la
musculeuse.
29
L’examen histologique des pièces opératoires montre un carcinome
moyennement différencié, grade II.
Les récidives loco-régionales apparaissent au cinquième mois et le malade est
décédé au neuvième mois.
Observation n° 3
RAJAON. Simon, 65 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le
28/08/96.
Le syndrome rectal et la rectorragie sont pris pour un syndrome hémorroïdaire
et traités comme tel pendant plus d’un an.
Au toucher rectal, la tumeur est ulcéro- bourgeonnante, de 6 cm de grand
diamètre et se situe à 6 cm de la marge anale. Elle repose sur une base indurée, peu
mobile avec la paroi rectale.
Les résultats du lavement baryté, de l’échographie abdominale et de la
radiographie pulmonaire sont normaux.
A la laparotomie exploratrice, il s’agit d’une tumeur localement évoluée mais
non sténosante qui envahit les structures périrectales surtout en arrière et vers le
péritoine où la découverte de la portion terminale de l’uretère gauche est très
laborieuse à cause des coulées néoplasiques. Trois ganglions pararectaux et
parasigmoidiens sont envahis.
L’examen histologique des pièces opératoires montre un carcinome
moyennement différencié, grade II.
30
Dans les premiers jours qui suivent l’intervention, on observe un écoulement
liquidien en dehors de l’anus qui fait penser à une section accidentelle de l’uretère
gauche. Le malade est décédé 6 jours après l’intervention.
Observation n° 4
SOAM. , 56 ans, de sexe féminin, était entrée dans le service le 04/06/97.
Le syndrome rectal et la rectorragie évolue depuis 9 mois avant son
hospitalisation et la patiente est traitée pour syndrome hémorroïdaire pendant 2 ans.
Le toucher rectal perçoit une tumeur située à 5 à 6 cm de la marge anale,
circonférentielle, infiltrante et très indurée, sténosante mais perméable au doigt. Elle
est fixée sur tous les plans.
Le lavement baryté, l’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire
montrent des résultats normaux.
A la laparotomie exploratrice la tumeur mesure 7 cm de hauteur, squirrheuse,
circonférentielle et sténosante dans sa partie distale sur 2 cm. Il y a un envahissement
des structures périrectales en arrière et latéralement, mais la péritoine et tous les
organes intra-péritonéaux sont épargnés. Quatre ganglions envahis sont retrouvés le
long de l’arcade de Riolan vers le sigmoïde et le rectum.
L’examen histologique des pièces opératoires montre un carcinome
indifférencié de type mucoide, grade III.
31
La patiente est soumise à une radiothérapie post-opératoire. Elle a subi une
colostomie d’urgence pour une occlusion intestinale aiguë par récidives locales
observées au treizième mois. Le cæcum est sphacélé et en voie de perforation.
La malade est encore en vie depuis 34 mois de suivi.
Observation n° 5
RAZ. Marie Thérèse, 38 ans, du sexe féminin, est entrée dans le service le
28/03/98.
La malade est traitée pour syndrome hémorroïdaire (rectorragie) pendant 6
mois avant son admission dans le service. Au toucher rectal, la tumeur se situe à 6
cm de la marge anale, et occupe la face postéro-latérale gauche. Elle est ulcéro-
bourgeonnante, non sténosante, de 4 cm de grand diamètre et repose sur une base
indurée. Elle est mobile avec la paroi rectale dans le plan horizontal mais légèrement
fixée dans le plan vertical. Elle saigne au contact.
Les résultats du lavement baryté, de l’échographie abdominale et de la
radiographie pulmonaire se révèlent normaux.
A la laparotomie exploratrice, 2 ganglions iliaques gauches sont envahis et
adhèrent aux structures du voisinage ; la tumeur est infiltrante, et occupe une hauteur
de 6 cm ; les structures périrectales sont envahies avec quelques formations
nodulaires indurées noyées dans la graisse retrouvées sur le coté latéral gauche.
L’examen histologique des pièces opératoires montre un carcinome
moyennement différencié, grade III.
32
La patiente reçoit une chimiothérapie post-opératoire. Les récidives locales
apparaissaient au onzième mois sans entraîner une incontinence depuis 25 mois de
suivi.
2. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION D’ÉTUDE
2.1. L’âge et le sexe
Notre population d’étude est composée de deux femmes et de trois hommes.
Leur âge varie entre 38 et 65 ans avec une moyenne de 53,80 ans.
2.2. Les signes fonctionnels
Tous les patients présentent une rectorragie accompagnée d’un syndrome
rectal complet (épreinte, ténesme, émission de glaire).
2.3. Les données du toucher rectal
Les 5 cancers se situent à 4-6 cm de la marge anale dont :
− 3 infiltrants, d’aspect ulcéro-bourgeonnant, reposant sur une
base indurée, mobiles avec la paroi rectale (observations 2, 3 et
5). Leur plus grand diamètre varie entre 4 et 6 cm.
− 2 tumeurs circonférencielles et fixes (observations 1 et 4)
infiltrant toute la paroi rectale.
2.4. Bilan d’extension
L’échographie abdominale, la radiographie pulmonaire et le lavement baryté ne
révèlent aucune anomalie. La laparotomie découvre des cancers assez localisés dans
trois cas ( observations 2, 4, 5), et évolués dans deux cas avec des métastases
hépatiques (observation 1) et péritonéales (observation 3). L’envahissement
ganglionnaire est noté chez tous les patients (Tableau 3) :
− 2 ganglions pararectaux dans un cas (observation 2),
− 3 ganglions pararectaux et parasigmoidiens dans deux cas
(observations 1 et 3)
33
− et 4 ganglions le long de l’arcade de Riolan, du sigmoïde et
rectum dans un cas (observation 4)
− 2 ganglions iliaques dans un cas (observation 5).
2.5. Les résultats du traitement
Les patients sont suivis pendant les délais de 7 à 34 mois après l’intervention
chirurgicale. Un malade soit 20% (observation 3) est décédé au sixième jour des
suites opératoires. Le tableau 5 montrent les délais d’apparition des récidives loco-
régionales chez les quatre autres patients :
− 4 à 5 mois dans 2 cas traités par la chirurgie seule (observations
1 et 2), dont un avec un envahissement prostatique (observation
1).
− 11 à 13 mois dans 2 cas traités par la chirurgie associée à une
thérapeutique adjuvante post-opératoire (observations 4 et 5).
La survie est de :
− 7 et de 9 mois dans 2 cas (observations 1 et 2),
− et au-delà de 25 mois dans 2 cas (observations 4 et 5).
Tableau 3 : Les données de laparotomie pratiquée chez les cinq patients.
Malades Métastases ganglionnaires
Nombre SiègeAutres localisations
2 2 Pararectaux
2 3Pararectaux
sigmoïdiens
Péritonéale ou
hépatique
1 4
Arcade de Riolan
Sigmoïde
Rectum
34
Tableau 4 : Stadification anatomopathologique des cinq cancers observés
selon la classification TNM et Astle-Coller.
Nombre de malades Stades TNM Stades Astler Coller
4 T4N+M0 C2
1 T4N+M+ D
Tableau 5 : Le suivi pendant 7 à 34 mois des quatre patients : les délais
d’apparition des récidives locales et des métastases.
Traitement reçu Récidives
Locales GanglionnairesMétastases Délais
Chirurgie seule+ * -
+ * prostatique4 à 5 mois
Chirurgie et
thérapeutique
adjuvante
+ * -
+ * -11 à 13 mois
35
Tableau 6 : récapitulation de nos observations et de nos résultats
Malades Age Sexe Signes cliniques d'appel
Durée d'évolution de la
maladieLocalisation Aspect et Taille Stades anatomo
pathologiques Histologie Récidives Survie
N° 1 48 ans M Syndrôme rectal
et rectorragie 12 mois 5 à 6 cm
CirconférentielleInfiltrante et
ulcéréeHauteur: 6 cm
T4N+M+ou D
CarcinomecolloïdeGrade III
4ème mois 7 mois
N° 2 62 ans M
Syndrôme rectal et
rectorragie14 mois 4 à 5 cm
Face postéro-latérale gauche
Grand diamètre: 4 cm
T2N+M0ou C
CarcinomeGrade II 5ème mois
9 mois
N° 3 65 ans M
Syndrôme rectal et
rectorragie12 mois 6 cm Grand diamètre:
6 cmT4N+M+
ou DCarcinome
Grade II 6 jours
N° 4 56 ans F
Syndrôme rectal et
rectorragie9 mois 5 à 6 cm Circonférentielle
Hauteur: 7 cmT4N+M0
ou CCarcinomeGrade III 13ème mois 34 mois
N° 5 38 ans F
Syndrôme rectal et
rectorragie6 mois 6 cm
Face postéro-latérale gaucheDiamètre: 4 cm
T4N+M0ou C
CarcinomeGrade II 11ème mois 25 mois
35
En l’absence de registre sur les cancers à Madagascar, il est difficile à l’heure
actuelle d’avoir un aperçu sur l’épidémiologie des cancers en général, et de leur
localisation rectale en particulier. Néanmoins, une statistique publiée par l’Institut
Pasteur de Madagascar sur une période de 4 ans (1992-1996) aurait pu montrer que
le cancer du rectum est le cancer le plus fréquemment observé du tube digestif
(53,3%).
Si l’incidence du cancer du rectum est faible en Afrique, elle est par contre très
élevée et ne cesse d’augmenter dans les pays industrialisés. Aux USA, les cancers
colo-rectaux représentent 15% de l’ensemble des cancers avec 35000 nouveaux cas
et 8800 décès par an. Dans les pays occidentaux, ils sont responsables de la
deuxième cause de mortalité par cancer dans les deux sexes (12). Les statistiques
françaises enregistrent 25000 nouveaux cas de cancers colo-rectaux par an avec une
augmentation de 10% tous les 5 ans, (10). Avec 15000 décès enregistrés par an (10),
les cancers colo-rectaux représentent la première cause de mortalité par cancer, (11)
dont 60% par récidives (13).
Les progrès substantiels dans le domaine de la technique chirurgicale et des
traitements adjuvants permettent aujourd’hui, tout en respectant les principes de la
chirurgie carcinologique de conserver la fonction sphinctérienne et la fonction
sexuelle sauf pour les tumeurs localement avancées (14).
Les cancers rectaux pendant la période 1988-1998 représentent 70% des
cancers colo-rectaux traités dans le service du Professeur RADESA François de
Sales. Notre population d’étude constitue les 26,31% de l’ensemble de ces cancers
rectaux auxquels nous étions confrontés au problème du refus des patients d’être
37
stomisés. Pour ces deux raisons, nous analyserons nos résultats même obtenus sur
une petite série, par une étude rétrospective.
Cette étude suscite de nombreux commentaires dont deux nous offrent leurs
intérêts sur les plans diagnostique et thérapeutique.
1. INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE
1.1. L’âge
Le cancer du rectum s’observe entre 21 ans (15) et 96 ans (16) avec une moyenne
d’âge de 65,8 +/- 11,7 ans (17) selon une enquête récente de l’Association Française
de Chirurgie (AFC). Il est rare avant 40 ans, et ne représente que 2,5% à 4% (15) de
l’ensemble de cancers colo-rectaux. Après 40 ans son incidence double à chaque
décennie parallèlement à l’augmentation de la fréquence des cancers colo-rectaux où
il est le plus fréquemment observé dans 90% des cas à l’âge de 50-70 ans, et dans
50% entre 70-90 ans.
L’âge n’est pas un facteur important ou péjoratif ni dans l’indication thérapeutique,
ni dans les résultats du traitement. L’intervention de Babcock Bacon est réalisée
selon Maliakas (8) dans toutes les tranches d’âge allant de 24 à 87 ans. Dans notre
étude le cancer est découvert chez les sujets de 38 à 65 ans, d’un âge moyen 53,80
ans qui paraît plus jeune par rapport aux statistiques publiées (18, 15, 8, 16).
1.2. Le sexe
Des auteurs rapportent que le sexe ratio varie entre 1 et 2 selon les populations mais
tend vers une prédominance masculine (19) comme nous l’avons observé à 1,5.
1.3. Le diagnostic clinique
Le diagnostic du cancer du rectum paraît facile car il est accessible au toucher rectal
(tumeurs du bas et du moyen rectum ) et à l’examen endoscopique (tumeurs du haut
rectum).
38
a. Les signes fonctionnels révélateurs.
Les signes révélateurs sont variables en fonction du siège de la tumeur. Dans les
cancers bas situés, l’association d’une rectorragie et d’un syndrome rectal traduit une
tumeur intra-rectale qui donne une sensation de corps étranger irritant la muqueuse
péri-lésionnelle avec une émission de glaire et saignant au moindre contact. Dans les
tumeurs plus haut situées, au fur et à mesure qu’elles siègent près de la charnière
recto-sigmoïdienne, le syndrome rectal est moins marqué ; les troubles du transit
révélateurs faits d’une alternance de diarrhées et de constipations sont ici plus
fréquents. Dans une série de 557 patients rapportés par Guillemin (20) le syndrome
rectal est retrouvé dans 78,45% et les formes compliquées dans 7,36%. Dans les
séries de Jacquillat (10) et Dionne (18), la rectorragie est notée chez environ 80% des
malades, la diarrhée chez 46,96 %, la constipation 38,88 % et la douleur 28,28 %. Le
cancer du rectum peut être totalement latent et découvert lors d’un toucher rectal
systématique ou chez un sujet consultant pour des symptômes minimes tels qu’un
prurit anal ou un syndrome hémorroïdaire. Dans notre série la rectorragie associée au
syndrome rectal est retrouvée dans 100% des cas pour ces tumeurs bas situées et
évoluées. La sensation d’un corps étranger intra-rectal caractérise les tumeurs
bourgeonnantes ou infiltrantes. L’ulcération nécrotique de ces tumeurs se complique
d’une hémorragie parfois abondante au contact.
Le délai d’évolution de ces signes jusqu’à la date de découverte de la maladie
est variable. Il est inférieur ou égal à 6 mois dans 40% des cas, de 6 à 12 mois dans
21,5%, de 12 à 18 mois dans 11,3% et supérieur à 18 mois dans 6,3% des cas selon
l’enquête de l’ AFC (17).Dans notre cas, ce délai est de 6 à 24 mois. Les
complications témoignent souvent de l’évolution tardive, mais constituent le mode
rare de révélation des cancers du rectum qu’il s’agisse d’une occlusion, d’une fistule
recto-sigmoïdienne ou recto-vésicale, ou d’une hémorragie abondante.
Il existe une corrélation entre l’ancienneté des troubles fonctionnels et
l’extension tumorale, elle-même corrélée au pronostic. Selon l’enquête de l’AFC (7),
39% des tumeurs stade A de Dukes sont observées chez les patients où l’ancienneté
39
des troubles se situe entre 3 et 6 mois, et 16% seulement lorsque les signes existent
depuis 6 à 9 mois. Malheureusement beaucoup de cancers du rectum sont
diagnostiqués à un stade avancé. Dans une population de 198 patients, Kibrite (18)
rapporte 8,08 % au stade A, 13,13% au stade B1. Le pic de pourcentage se voit aux
stades B2 qui est de 32,83 % et C1 de 26,26 %. Les stades C2 et D sont
respectivement de 8,08 % et de 11,62%. Dans notre série le délai entre l’apparition
des premiers signes et la date de découverte de la maladie est de 6 à 24 mois, donc
assez long car ces cancers étaient toujours pris pour un syndrome hémorroïdaire.
b. Les données du toucher rectal
Le toucher rectal, un examen facile à réaliser et gratuit, reste malgré l’apport des
techniques endoscopiques ou d’imagerie médicale moderne, un examen fondamental
tant dans le diagnostic du cancer du rectum que dans l’appréciation de
l’envahissement loco-régional. Environ 75% des tumeurs rectales (17) sont
accessibles au toucher rectal réalisé dans de bonnes conditions. Ce chiffre peut
s’élever à 90% sous anesthésie générale (21). Après avoir inspecté la région
périnéale le toucher rectal doit préciser la situation du pôle inférieur de la tumeur par
rapport à la marge anale, car le type d’intervention en dépend largement. Une tumeur
dont le pôle inférieur se situe jusqu’à 8 ou 9 cm de la marge anale est accessible au
doigt. Dans notre série, toutes les tumeurs siègent au bas rectum entre 4 et 6 cm de la
marge anale. Elles occupent les faces latérale ou postérieure dans trois cas
(observations 2, 3, 5) soit 60%, d’aspect ulcéro-bourgeonnant reposant sur une base
indurée. Dans deux cas ou 40% (observations 1 et 4) ce sont des tumeurs
circonférentielles infiltrantes non sténosantes. L’extension en profondeur de ces
tumeurs détermine leur mobilité : elles sont mobiles avec la paroi rectale dans trois
cas ou 60% (stade B), et fixes dans deux cas ou 40% (stade C). Il existe une
corrélation entre la taille de la tumeur et le stade (21). Ainsi dans l’enquête de l’AFC
(17) une tumeur inférieure à 3 cm de diamètre correspond au stade A de Dukes dans
27,2% des cas, au stade B dans 10,1% et au stade C dans seulement 6,1% des cas.
Inversement une tumeur de plus de 6cm de diamètre est le plus souvent retrouvée
40
dans le groupe Dukes C dans 33,3% et B dans 28,1% des cas. Pour des diamètres
compris entre 3 et 6 cm, les différents stades de Dukes sont également repartis. Pour
Mason (22) cette classification correspond aux constatations de l’examen
anatomopathologique de la pièce d’exérèse chirurgicale dans 70% des cas pour le
stade CSI ou A de Dukes, 75% pour le stade CSII (B1) et 90% pour le stade CS III
(B2). Selon Nicholls (23) la corrélation exacte entre le stade anatomopathologique et
le stade clinique est retrouvé dans 80% des cas. Dans notre série le stade clinique est
inférieur au stade anatomopathologique car les stades B cliniques sont C
anatomopathologiques et les C des D dans 50% des cas (des cancers métastatiques
avec envahissement hépatique et péritonéal ayant échappé à l’échographie).
c. Recherche d’une lésion colique associée
Un lavement baryté réalisé dans des conditions techniques parfaites et en double
contraste donne de bons résultats, mais apparaît moins performant qu’une coloscopie
longue faite par un endoscopiste entraîné. Une coloscopie longue, qui dans le cas où
il existerait une sténose rectale infranchissable, devra être réalisée impérativement
dans le premier semestre post-opératoire (24). La filiation polype adénomateux et
cancer paraît indiscutable d’après de nombreuses données expérimentales et
cliniques. On note la même prédominance masculine pour les polypes comme pour
les cancers, la même courbe d’âge avec un décalage de 10ans, une répartition
topographique identique des polypes et des cancers et une prédisposition familiale
identique (25) (26) (27). On peut constater une coexistence dans 10 à 15% des
cancers colo-rectaux entre le cancer et un ou plusieurs polypes adénomateux. Aucun
de nos patients ne présente une formation polypo-adénomateuse au lavement baryté à
double contraste. Le cancer lui-même n’a pas évolué sur un polype pré-existant par
les caractères tardifs des signes cliniques comme dans les observations de
Ranoroarison RA (28) sur les cancers coliques familiaux non polypo-adénomateux.
Bulow (29) observe une incidence du cancer du rectum de 3,5% à 5 ans et de 13,3%
à 10 ans après une colectomie totale pour une polypose colique. Ces constatations
prouvent que le développement du cancer sur une polypo- adénomatose colo-rectale
préexistante est assez rare.
41
d. Recherche d’une extension loco-régionale pelvienne
L’échographie endorectale (EER) utilisée en clinique depuis 1983 est un examen
simple, bien toléré le plus souvent et de courte durée, sans contre-indication (30,31). A
défaut d’équipements, elle n’a pas été demandée pour nos patients. Elle donne des
précisions sur :
− la pénétration trans-pariétale de la tumeur : dans 5 séries regroupant
un total de 225 EER, la concordance entre le stade échographique
pré-opératoire et le stade histologique post-opératoire est retrouvée
dans 90% des cas (32) (33) (34). Si l’on envisage le critère
« dépassement ou non de la muscularis propria », on atteint jusqu’à
95% de concordance.
− les adénopathies métastatiques : les critères endoscopiques de
malignité reposent sur la forme (ronde), l’échogénicité
(hypoéchogène ou isoéchogène à la tumeur) et les limites (nettes de
l’adénopathie).
Les adénopathies qui possèdent ces 3 caractères peuvent être considérées comme
métastatiques avec quasi-certitude. Les adénopathies qui ne possèdent que 2 de ces 3
caractères de malignité sont douteux car 20% d’entre elles sont bénignes. Les
adénopathies qui possèdent un seul de ces 3 caractères de malignité sont la plupart du
temps bénignes. Ainsi, selon Lasser (7) dans 80% des cas, l’EER permet de faire le
diagnostic d’envahissement ganglionnaire, dans 50% des cas avec certitude et dans 30%
des cas de façon moins formelle. Pour 20% des patients l’EER est prise en défaut.
La tomodensitométrie pelvienne (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique
nucléaire (IRM) paraissent inutiles dans le bilan pré-thérapeutique du cancer du rectum.
(7). L’Urographie.Intra-Veineuse.(U.I.V) et la cystoscopie n’ont d’intérêt que s’il
existe des signes d’appel urinaires pouvant faire craindre un envahissement vésical. Ces
signes n’ont pas été observés dans notre série à défaut d’appareillage.
e. Recherche d’une extension métastatique
L’échographie abdominale est un des examens indispensables à la recherche des
métastases hépatiques qui sont estimées à 10 - 25 % au moment de la découverte de
la tumeur (35). Sa sensibilité est de 80% et sa spécificité 85 à 95%. (21) (36). Dans
42
notre étude les métastases hépatiques sont découvertes à la laparotomie exploratrice
dans un cas ou 20%. Etant des petites formations nodulaires elles échappent à
l’échographie. Une radiographie pulmonaire face et profil est demandée à la
recherche des métastases pulmonaires qui peuvent être retrouvées dans moins de 5%
des cas. Nous n’avons trouvé de métastases pulmonaires dans nos observations. Le
dosage biologique de l’Antigène Carcino-Embryonnaire (A.C.E), le seul marqueur
tumoral intéressant en cas de cancer du rectum, a surtout un intérêt pronostique.
Au total, à part l’échographie hépatique, la radiographie pulmonaire et la coloscopie
et/ou le lavement baryté, l’indication des autres examens est pesée en fonction de
chaque cas.
2. INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE
2.1 Le traitement chirurgical
Le traitement à visée curative du cancer du rectum. est chirurgical. Cependant dans
les tumeurs de petit volume dont l’accès est facile par voie naturelle, les techniques
modernes de radiothérapie représentent une alternative donnant des résultats
carcinologiques équivalents à une chirurgie agressive et avec la possibilité de
conservation sphinctérienne (37) (38). Le traitement actuel du cancer du rectum ne se
conçoit que dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire d’une part (7) et avec
le consentement éclairé du patient d’autre part. Pour les tumeurs du bas rectum
(jusqu’à 6cm de la marge anale), le choix d’une conservation sphinctérienne ou non
est très difficile car les arguments en faveur de l’une ou l’autre de ces deux attitudes
se chevauchent.
On opte pour une amputation abdomino-périnéale en cas d’une tumeur :
- envahissant toutes les couches de la parois du bas rectum,
1. volumineuse (plus de 3 cm de diamètre),
2. infiltrant vers le bas, tout ou une partie de canal anal,
3. de petit volume, mais en présence de ganglions métastatiques dans la
graisse péri-rectale.
En faveur d’une conservation sphinctérienne si :
43
4. une irradiation pré-opératoire permet de réduire le volume lésionnel à
une petite tumeur,
5. le volume tumoral est petit (< 3 cm dans son plus grand diamètre) et si
après libération du rectum, le doigt transrectal ne perçoit plus la tumeur
ou seulement son pôle inférieur lorsque le rectum est légèrement tiré vers
le haut.
6. la tumeur n’envahit pas tous les plans pariétaux du rectum en l’absence
d’une atteinte ganglionnaire péri rectale,
7. le sphincter anal a une bonne tonicité.
C’est souvent lors des constations per-opératoires et en fonction des résultats
anatomo-pathologiques que la décision sera prise. Par refus des patients d’être stomisés,
nous avons adopté l’opération de Babcock Bacon dans notre série.
Cette opération était introduite France, en 1943, et décrite pour la première fois par
Villard en 1922 (39), et largement diffusée par Babcock en 1932 (40) et par Bacon (41)
en 1971. Elle a été délaissée par bien des chirurgiens qui lui reprochaient la médiocrité
de ses résultats fonctionnels notamment. Cependant, certains lui sont restés fidèles, en
améliorant leur technique au fil de leur pratique, en sélectionnant plus rigoureusement
leurs indications. Et l’obtention d’assez bons résultats les incite à conserver à cette
technique une place dans la chirurgie rectale (8).
C’est en per-opératoire que nous avons pu faire le bilan des lésions : la taille exacte
de la tumeur, la pénétration transpariétale, les envahissements ganglionnaires. Nous
avons opéré 4 cancers stade C2 et un stade D, donc des tumeurs stade
anatomopathologique avancé mais qui, par leur siège ont permis de faire l’opération de
Babcock Bacon tout en respectant certaines règles carcinologiques :
8. toute la paroi rectale atteinte est réséquée sur 2 cm de tissu sain en aval
de la tumeur, laissant ainsi un tissu supposé sain d’au moins 2 cm au-
dessus de l’appareil sphinctérien,
9. les ganglions suspects sont enlevés, ainsi que les tissus péri-rectaux.
C’est la seule intervention qui permettrait d’enlever la muqueuse anale pour plus
de sécurité, (les anastomoses basses nécessitent un moignon rectal de 4 cm pour
l’anastomose colo-anale et une muqueuse anale dans l’anastomose trans-
sphinctérienne). Elle exige un bilan à la recherche des métastases hépatiques synchrones
44
qui sont importantes à connaître car le traitement à visée curative du cancer du rectum
doit nécessairement s’associer en un ou deux temps à l’exérèse des lésions hépatiques
existantes (42). Statistiquement, on sait que 25% des cancers du rectum ont ou auront
des métastases hépatiques.
Dans notre série, les métastases hépatiques se présentent comme des petits nodules
indurés non décelés par l’échographie dans un cas (observation 1)
2.2. Les résultats thérapeutiques.
a. Résultats post-opératoires immédiats
La mortalité opératoire des colectomies droite, gauche, transverse ou même totale,
des résections antérieures du rectum, et des amputations abdomino-périnéales. n’excède
pas 10%, un taux retrouvé dans les grandes séries de la littérature tous les stades
compris. Cette mortalité opératoire est liée à des facteurs généraux, en particulier le
choc septique, l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire ; et dans plus de la moitié
des cas, il s’agit d’une dénutrition pré-opératoire ou des facteurs locaux (fistules post-
opératoires). Dans notre série, la mortalité post-opératoire est de 20% (1/5 cas). Ce
chiffre est assez élevé comparé aux grandes séries publiées. La cause du décès est très
mal expliquée : une section accidentelle de l’uretère gauche au cours de l’intervention
pourrait entraîner le suintement intarissable de liquide clair dans l’espace entre le bout
colique extériorisé et le néo-anus expliquant l’ insuffisance rénale. Sur 50 opérations de
Babcock-Bacon, Maliakas (8) observe 7 décès immédiats (14%) dont 3 (6%) liés à la
technique, 3 (6%) de causes générales (embolie pulmonaire, œdème aigu du poumon,
accident vasculaire cérébral) et 1 (2%) survenu au 67ème jour, à cause d’une entérite
aiguë post-opératoire, vraisemblablement favorisée par une préparation colique trop
prolongée. Trois complications propres à la technique peuvent survenir dans
l’immédiat, et par ordre de fréquence décroissante :
- le sphacèle du côlon abaissé, 4,54% des cas d’après Maliakas, peut être dû à
une traction excessive du mésocôlon, à une torsion du mésocôlon lors de
l’abaissement, à un hématome ou à une thrombose vasculaire sur une arcade
athéromateuse. Enfin, la striction du boudin colique au travers du sphincter a
pu être incriminée.
45
- la réascension du côlon extériorisé, dont la prévention consiste en
l’abaissement de l’angle colique gauche et l’extériorisation d’un boudin
colique de 10 cm.
- l’occlusion du grêle est rare : 0,02% pour Waugh et 0,7% pour Bacon. 0%
pour Maliakas.
Par ces constatations ces complications sont donc très rares et nous ne les avons
pas observées dans notre série.
b. Résultats fonctionnels
Si l’on compare les résultats fonctionnels obtenus après les différents types de
chirurgie conservatrice, on constate que la qualité du résultat fonctionnel dépend de la
hauteur du rectum restant. Des auteurs rapportent 92 à 100% de bons résultats
fonctionnels (absence d’incontinence) après une résection antérieure du rectum qui
conserve plus de 5 cm de rectum (43) (44) (45). Les anastomoses basses donnent des
résultats variables selon les techniques : 49% de continence parfaite après anastomose
colo-anale (46), 71,7% après anastomose transanale, 66,6% après anastomose trans-
sphinctérienne et 53,5% après l’opération de Babcock Bacon.
Les bons résultats de l’opération de Babcock Bacon varient selon les statistiques
publiées et peuvent se voir chez 83,5% des malades suivis pendant au moins 1an. Le
taux d’incontinence grave n’est que de 8,3% (47). Dans la série de Maliakas, 3 malades
sur 4 (75%) ont un résultat satisfaisant leur permettant de mener une vie professionnelle
ou sociale presque normale au prix de quelques contraintes hygiéno-diététiques. Dans
notre étude, aucune incontinence n’est observée chez les 4 patients suivis avant
l’apparition des récidives loco-régionales qui apparaissent au bout de 4 à 13 mois.
L’amputation abdomino-trans-anale interrompt l’arc réflexe qui préside à la
défécation par l’exérèse des récepteurs situés au niveau de la muqueuse ano-rectale et
de la paroi musculaire du bas rectum et par l’exérèse des voies centripètes qui
cheminent dans l’espace pelvi-rectal supérieur. Elle respecte toutefois les fibres
centrifuges qui traversent l’espace pelvi-rectal inférieur, tous les releveurs et l’appareil
sphinctérien qu’elle conserve jalousement. Les possibilités des récupérations par
continence volontaire sont donc possibles et restent en fonction des capacités du côlon à
la perception du besoin et de la tonicité du sphincter strié. Cette intervention qui modifie
46
donc la physiologie ne peut prétendre à restituer une fonction strictement normale. La
qualité du résultat fonctionnel est liée à la rééducation dans laquelle les soins post-
opératoires ont un rôle fondamental (8).
Les anastomoses basses (anastomoses colo-rectales basses ou anastomoses colo-
anales) en supprimant le rôle de réservoir de l’ampoule rectale entraînent un certain
nombre de troubles fonctionnels : augmentation du nombre des selles, fragmentation
des selles avec exonérations rapprochées et fréquentes, impériosité des selles, voire
troubles de la continence (48). Ces troubles s’améliorent au cours de la première année,
mais à long terme, 25 à 40% des patients ont des séquelles fonctionnelles plus ou moins
invalidantes. Ces troubles sont d’autant plus importants que l’anastomose est plus basse
et que le côlon abaissé et anastomosé est spastique (côlon sigmoïde) ne lui permettant
pas de récupérer une compliance suffisante. Plusieurs facteurs sont susceptibles
d’influencer les résultats fonctionnels des anastomoses colo-anales ou anastomoses
colo-rectales basses : l’âge des patients, les traumatismes obstétricaux du sphincter anal
(49) (50) (51), la radiothérapie par la sclérose pelvienne qu’elle peut entraîner. La
survenue d’une fistule anastomotique symptomatique, quel que soit le terrain est
probablement celui qui conditionne le plus le résultat fonctionnel à distance (52) (53).
Par ces constatations toutes les méthodes conservatrices sont pourvues de
complications fonctionnelles. Le résultat dépend en majeure partie de l’expérience du
chirurgien sur le type d’intervention effectuée. La préservation d’un moignon rectal
même court est bénéfique sur le plan fonctionnel, mais doit être compatible avec les
impératifs carcinologiques, et en particulier l’exérèse du mésorectum. Nos résultats sont
meilleurs par rapport aux statistiques publiés car aucune fonction n’est entravée dans les
suites opératoires.
L’amputation abdomino-périnéale épargne le problème de troubles de la
défécation, mais ne reste pas sans séquelles. La cicatrisation périnéale qui est d’autant
plus rapide qu’il y a eu fermeture périnéale est plus réduite. Elle est prolongée dans le
cas où la résection importante du tissu graisseux périnéal et du tissu cutané a été réalisée
et où il est recommandé de ne pas fermer le périnée et de laisser une volumineuse
mèche périnéale. Le port permanent d’une poche de colostomie a une répercussion
psychologique chez les stomisés. La seule astreinte est la nécessité de consacrer environ
une heure un matin sur deux à l’irrigation. Dans l’intervalle, les malades peuvent le plus
47
souvent se passer de poches et placer sur leur colostomie une simple protection ou une
mini poche, ce qui leur apporte un confort important et transforme leur psychologie.
Chez l’homme, les complications sexuelles sont fréquentes, en moyenne
observées dans 30 à 50% des cas ; elles consistent en une modification de l’érection et
de l’éjaculation, pouvant conduire vers une impuissance et une stérilité chez un jeune
homme. Chez la femme, le retentissement sexuel est plus mal connu. Des troubles
graves sont moins fréquents que chez l’homme. La dyspareunie apparaît comme le
trouble le plus fréquent. Quelques femmes se plaignent d’une diminution de la libido ou
de ne plus avoir d’orgasme. Ainsi beaucoup de malades amputés du rectum éprouvent le
sentiment d’une modification importante de leur image, à l’origine d’inhibition sexuelle
et de difficultés relationnelles.
Les troubles urinaires sont l’apanage quasi-exclusif de l’homme car plus d’un malade
sur deux ne parvient pas à uriner spontanément après l’ablation de la sonde urétrale. A
côté de la paralysie vésicale complète (dénérvation vésicale), il existe des formes
mineures plus fréquentes responsables des troubles mictionnels et d’infections urinaires
à répétition. Chez la femme, les troubles urinaires sont rares, l’incontinence est possible
surtout chez les femmes âgées, facilitée par une résection vaginale postérieure ou la
mise en place prolongée d’une sonde urétrale.
Les troubles sexuels et les complications urinaires sont rares dans les interventions
conservatrices (0 à 20%). Tous ces résultats montrent que les traitements
conservateurs sont préférables à l’amputation.
c. Résultats à distanceLa particularité des cancers du rectum sur l’ensemble des cancers colo-rectaux est la
fréquence des récidives locales qui sont responsables de 50% des échecs thérapeutiques
et se partagent avec les métastases hépatiques les causes de décès.
Les récidives.
La reprise évolutive est le plus souvent multi-site. Après exérèse curative, la
probabilité de récidive est de 29 à 41% (54,55). Après exérèse d’un cancer colo-rectal
de stade B2 ou C le risque est de 34% dans les cancers coliques, et 43% dans les cancers
48
coliques et rectaux (56, 57). En fait, le taux de récidive loco-régionale est très variable
et dépend de plusieurs facteurs :
- La situation de la tumeur par rapport à la marge anale.
Plusieurs études (58) confirment le caractère péjoratif des cancers du tiers inférieur.
Plus la tumeur est bas située, plus le risque de récidive loco-régionale est élevé quel que
soit le geste chirurgical (59) même dans les amputations abdomino-périnéales (60). Les
taux de récidive locale selon que les tumeurs siègent sur les tiers supérieur, tiers moyen
et tiers inférieur sont respectivement de 3,6%, 9,5% et 31,7% selon Moossa et al.(60) et
de 9,6 %, 30,1% et 30,7% selon Phipshen et al.(61). Maliakas (8) observe 12% de
récidive locale dans une population dont 20,40% présentent des tumeurs du tiers
inférieur et 70,45% du tiers moyen du rectum.
- Le stade anatomopathologique.
Toutes les séries de la littérature montrent que plus la paroi rectale est infiltrée en
profondeur ; plus les ganglions sont atteints, plus le taux de récidive locale et de
métastases à distance est élevé (62) (63) (64). Le taux de récidive locale sont de l’ordre
de 15 à 30% selon les séries pour le stade B et 20 à 65% pour le stade C (65). Selon
Gilbert et Coll (66), 32,5% des récidives locales s’observent dans les cancers sans
envahissement ganglionnaire alors que 71,4 % dans les cas avec un envahissement
ganglionnaire (N+ de l’UICC). Olson (67) rapporte que la positivité des ganglions n’est
pas plus mauvais pronostic que l’envahissement des différentes tuniques de la paroi
rectale car il ne trouve de différence significative entre les stades B2 et C1 (33%).
Cependant une extension pariétale jusqu’à la séreuse associée à un envahissement
ganglionnaire augmente le taux de récidive locale à 50%.
- Le degré de différenciation histologique.
L’épithélioma peu différencié s’observe davantage dans les cancers stade C que dans
les stades A et B, ce qui explique la nette différence de degré de différenciation
histologique en rapport avec la pénétration pariétale de la tumeur (68,69). Cette
différence est également notée dans l’apparition des récidives locales entre tumeurs bien
différenciées (19%) et indifférenciées (33,3%) (67). Mais il est difficile de trouver 2
pics respectivement des cancers moyennement différenciés et indifférenciés, la raison
49
pour laquelle il est souvent difficile de faire la différence entre les 2 types histologiques.
Dans notre étude, les types histologiques observés sont les carcinomes indifférenciés
(2cas) et moyennement différenciés (3 cas) dans les 5 cancers stades C2 et D. Ces
résultats, même retrouvés dans une faible série confirment le rapport entre stade et degré
de différenciation histologique, et leur importance dans la tumeur initiale et dans
l’apparition des récidives.
- La qualité de l’acte chirurgical.
Une découverte récente concernant l’excision totale du mésorectum (TME) permet
de réduire de moitié le taux de récidive locale après exérèse chirurgicale et c’est la seule
alternative. Plusieurs études (73, 74, 75) montrent l’efficacité de l’excision totale du
mésorectum qui est une forme de dissémination périréctale. Il s’agit d’emboles
tumoraux extra-ganglionnaires dans le mésorectum pouvant se développer jusqu’à 4 cm
sous le pôle inférieur de la tumeur. Cette dissémination mésorectale distale est retrouvée
dans 10 à 20% des exérèses à visée curative lorsqu’elle est recherchée (73, 76).
Les taux de récidive loco-régionale varient de 5 à 40% selon les auteurs : pour des
stades Dukes identiques, 0 à 21% selon Mac Ardle (70) et 5 à 20% selon Phillips (71).
Le taux de mortalité opératoire varie également de 0 à 20% (70). Récemment une étude
allemande rapportée lors d’une conférence de consensus scandinave sur le cancer du
rectum, et réalisée dans 7 centres différents montre une variation de 1 à 10% des
récidives loco-régionales (72).
Il faut opposer tant sur les plans diagnostique que thérapeutique les récidives loco-
régionales après amputation abdomino-périnéale et après résection-anastomose. Les
récidives loco-régionales après amputation abdomino-périnéale sont de diagnostic
difficile et tardif, envahissant le sacrum et les parois pelviennes. La réintervention est
rarement à visée curative, ce qui nécessite une combinaison minutieuse avec une radio-
chimiothérapie. Les récidives loco-régionales après une résection-anastomose, purement
anastomotiques dans 5% des cas et surtout péri-anastomotiques pour la plupart,
pourraient être détectées plus précocement et offriraient la chance d’une réintervention
conservatrice si les anastomoses sont haut situées.
Parfois l’étroitesse du bassin (surtout chez le sexe masculin) et l’obésité rendent
difficile la dissection pelvienne et peuvent modifier le geste chirurgical vers une
50
amputation abdomino-périnéale au lieu d’une chirurgie conservatrice prévue. Il en est
de même pour l’âge (sujets jeunes inférieurs à 40ans, ou âgés supérieurs à 75 ans), l’état
du sphincter anal, le volume de la tumeur et l’existence de métastases viscérales.
Dans notre série, le risque de récidives locales dépend de nombreux facteurs qui
s’intriquent entre-eux, comme la situation basse de la tumeur, sa pénétration pariétale,
l’envahissement ganglionnaire, le sexe masculin et les métastases à distance. Elles
s’apparaissent entre 4 et 5 mois chez les patients traités par la chirurgie seule, entre 11
et 13 mois si une radiothérapie post-opératoire lui est associée. De ces résultats on note
une différence significative dans ces deux protocoles thérapeutiques malgré que l’étude
soit faite sur une faible série.
Dans la littérature les récidives loco-régionales sont aussi plus fréquentes et
représentent plus de la moitié des reprises évolutives. Environ 80% de ces cancers
récidivent dans le délai de 2 ans (77). Le risque de métastases pulmonaires est trois fois
plus élevé après une exérèse rectale, mais son délai d’apparition est plus lent que celui
des métastases hépatiques. Les métastases ovariennes concernent 3 à 8% des femmes et
sont souvent associées à d’autres sites.
La survie.
La durée de survie après une exérèse chirurgicale à visée curative est l’un des
paramètres d’évaluation de la réussite du traitement. La survie globale à 5 ans tout stade
confondu est de 50% +/- 2 (8) (18) (47) avec des extrêmes de 30% (16) à 65% (78). Ces
écarts témoignent encore plus de l’existence d’une corrélation étroite entre facteurs
pronostiques de survie, et facteurs pronostiques de récidives loco-régionales. En France,
60% de décès par cancers du rectum. sont dus aux récidives. Les résultats d’une série
d’autopsie montrent 72% du décès par récidive locale, 25% par métastases hépatiques et
3% par métastases pulmonaires (79). L’élévation du taux de récidives, et par conséquent
du taux de mortalité peut être expliquée par plusieurs facteurs dont :
- L’âge.
Les cancers colo-rectaux du sujet jeune (< 40 ans) sont de plus mauvais pronostic
(80) (81) même s’ils ne représentent que 2,5 % des cancers du rectum. Le taux de survie
est surtout lié à la forte proportion des stades C et D de Dukes qui s’observent dans 80%
dans cette tranche d’âge. La précarité de la symptomatologie rectale et la prédominance
51
des cancers indifférenciés ou colloïdes (68) expliquent un comportement biologique
différent par le développement transmural et l’extension métastatique qui précèdent le
développement intraluminal. Freedman et al (82) rapportent un meilleur pronostic des
cancers du rectum chez l’adulte jeune avec 67% de survie à 5 ans après une chirurgie
curative, où les stades C ne représentent que 37% de ces cas.
- Le siège de la tumeur.
Nous avons souligné le caractère péjoratif des cancers du tiers inférieur, par le haut
risque d’apparition des récidives locales. En effet la survie à 5 ans est corrélé au siège
de la tumeur (83), respectivement de 42%, de 53% et de 64% selon que la tumeur se
situe à 5 cm, 6 à 8 cm, et 9 à 15 cm de la marge anale.
- Le stade tumoral.
La taille de la tumeur, son degré d’infiltration pariétale, son caractère circonférentiel
et sténosant, appréciés par le toucher rectal sont des facteurs pronostiques de récidives
loco-régionales, donc des facteurs pronostiques de mortalité en matière de cancers du
rectum. La survie à 5 ans varie selon le stade de découverte du cancer, 80% à 90% pour
le stade A, 68 à 85% pour le stade B1, 48 à 68% pour les stade B2, 35% pour le stade
C1, 19 à 35% pour le stade C2 et 4 à 7% pour le stade D.
L’atteinte ganglionnaire :
Elle aggrave le pronostic. Dans notre série, tous les ganglions examinés qu’il soit de
sièges pararectaux, obturateurs ou iliaques sont envahis par le processus tumoral. Deux
patients sont décédés en 7-9 mois. Deux autres sont encore suivis depuis 25 à 34 mois.
Pour Wolmark (84), le nombre de ganglions envahis est déterminant. Les taux de survie
selon qu’un, deux, trois, ou un nombre inconnu de ganglions soient envahis, sont
respectivement de 57%, 34%, 28% et 17%. Dans les cancers du bas rectum, la survie à
5 ans selon qu’il y ait deux, trois ou un nombre inconnu de ganglions envahis est
successivement de 10,43%, 8,59%, et de 5,21%. Pour d’autres (78), la localisation des
ganglions envahis est primordiale. Statistiquement, la valeur informative de l’atteinte
ganglionnaire pédiculaire reste la plus importante sur le plan pronostic après l’atteinte
métastatique.
- Le grade histopathologique.
52
Le grade histopathologique est à lui seul le reflet indirect du génie évolutif de la
tumeur (85). Dans notre série, ce sont des carcinomes stades C et D, indifférenciés dans
deux cas, moyennement différenciés de type colloide dans trois cas. Les tumeurs
indifférenciées ont un élément péjoratif de la survie car elles sont associées à un risque
accru des métastases hépatiques (86). Les épithéliomas colloïdes le sont par leur
incidence sur les récidives locales.
Le taux d’échec augmente avec le grade histologique, 30,6% d’échec pour les
tumeurs différenciées, 42,7% pour les tumeurs moyennement différenciées et 60% pour
les tumeurs indifférenciées. Ce taux est de 31,5% pour les tumeurs de grade inconnu.
Selon Bethun UA (87), il existe un rapport entre stade et grade : ainsi les cellules
différenciées s’observent surtout dans le stade A (45%), et les cellules indifférenciées
dans le stade C (33,3%) et D (58,1%). Les cellules moyennement différenciées se voient
dans tous les stades mais avec un taux élevé dans les stades B (73,6%), C (65,4%) et
moyen dans le stade A (50,9%) et D (41,9%) Dans notre étude comme les tumeurs
observées sont aux stades C et D nous pouvons ranger les cellules moyennement
différenciées plutôt du côté des formes indifférenciées ce qui explique l’élévation du
taux d’échec thérapeutique.
- Les paramètres thérapeutiques :
la chirurgie seule :
Le siège de la tumeur et son extension loco-régionale conditionnent le type d’exérèse
relevant du choix du chirurgien seul, donc de son expérience. Les résultats varient selon
les auteurs. Dans la série de Cugnenc et al. (47) le taux de mortalité à 5 ans par
l’opération de Babcock Bacon ne montre pas de différence significative, comparé à
ceux des autres interventions conservatrices : 5,7% versus 4,8 à 6,5% malgré les
meilleurs résultats obtenus avec l’anastomose colo-anale qui donne 1,1% de décès à 5
ans contre 7% par l’opération de Babcock, et 72% de survie à 5 ans contre 62%. Ce taux
de mortalité est encore plus bas par rapport à l’amputation abdomino-périnéale (7,5%).
Le risque de décès n’est pas tellement lié à l’acte chirurgical mais plutôt au siège
et au stade tumoral. En effet, il est de 14%, 21% et 26% si la localisation est
respectivement au tiers supérieur, tiers moyen et au tiers inférieur. Ce risque, dans la
chirurgie conservatrice est encore plus élevé que dans l’amputation abdomino-périnéale
53
(18% versus 12%) en cas de tumeur stade C du tiers inférieur (88) expliquant la cause
de l’échec de notre traitement.
les traitements adjuvants :
Plusieurs études randomisées démontrent l’effet bénéfique des traitements adjuvants
par une radiothérapie pré ou post-opératoire et/ou une chimiothérapie surtout pour les
cancers stades avancés B2, C, D de Dukes. La radiothérapie pré-opératoire à dose
suffisante (>45 Grays) est bien tolérée, diminue le taux de récidive loco-régionale mais
n’augmente pas la survie. Le taux de stérilisation des pièces opératoires se situe entre 2
et 12%, (89,90) et le taux de positivité des ganglions pelviens réduit de moitié (91). Le
taux de récidive loco-régionale est significativement diminué (7,5% versus 29%). Elle a
l’avantage de diminuer le volume tumoral (« down-staging »), donc d’augmenter le taux
de résécabilité, de diminuer la dissémination opératoire et de remettre les différents
organes en place. Par contre elle retarde la chirurgie par l’enrichissement de la
vascularisation, augmente la morbidité et entraîne une castration chez les femmes
jeunes.
Une radiothérapie post-opératoire permet un contrôle local chez des patients
confirmés en per-opératoire d’être à haut risque de récidive locale mais a l’inconvénient
de complications digestives (grêle radique) et de sténose anastomotique. D’après
Hoskins et al. (92) (93), une réduction significative du taux de récidives périnéales de
8,5% à 2% est observée grâce à une irradiation post-opératoire des tumeurs du tiers
inférieur du rectum. La radiothérapie post-opératoire est moins bien supportée que la
radiothérapie pré-opératoire et moins efficace : 12% versus 21% de récidive loco-
régionale (94).
L’efficacité de la chimiothérapie n’est pas communément admise, même si certains
auteurs (95, 96) remarquent un effet favorable sur la survie et sa qualité. Pour les
cancers colo-rectaux du stade B2 et C, Boussen (97) observe une amélioration de survie
à 40% pour le stade C à 2 ans et à 30% à 3 ans.
Au terme de ces commentaires, le stade avancé C et D de Dukes, la situation au
bas rectum et le grade indifférencié expliquent la médiocrité de nos résultats avec un
taux de récidive loco-régionale à 100%, et un taux de mortalité à 80% durant le temps
de suivi. Une amputation abdomino-périnéale serait plus raisonnable si l’on considère
54
ces différents critères. Mais comparé aux autres traitements conservateurs, son taux de
morbidité et de mortalité post-opératoires sont encore plus mauvais. Dans notre série,
les patients refusent d’être stomisés, et si l’on essaie d’élargir au plus possible
l’indication des conservations sphinctériennes actuellement, la chirurgie seule ne peut
pas être envisagée à visée curative. Une radiothérapie pré-opératoire à dose suffisante
(45 Gy) et l’exérèse totale du mésorectum sont proposées à l’avenir pour améliorer les
résultats. Si l’opération de Babcock.Bacon. a été abandonnée par certains chirurgiens
pour ses résultats fonctionnels médiocres, son indication a encore sa raison d’être à
notre avis. Elle impose une bonne sélection des patients et demande une amélioration de
la technique par l’exérèse totale du mésorectum et l’adjonction d’une radiothérapie pré-
opératoire. Son efficacité est prouvée pour les cancers au stade précoce (A, B1) des
tumeurs du moyen rectum.
La prise en charge des cancers rectaux est difficile dans notre service. Les tumeurs
sont bas situées et découvertes à un stade tardif. Pourtant les patients refusent d’être
stomisés.
L’évolution des concepts carcinologiques qui réduit la marge de sécurité distale à
2 cm, l’amélioration de la technique chirurgicale par l’exérèse totale du mésorectum et
l’apport d’une radiothérapie pré-opératoire justifient une conservation sphinctérienne
qui donnerait un meilleur résultat par la diminution du risque de récidives et
l’amélioration de la survie.
Notre étude est le premier travail en matière du traitement conservateur des cancers
rectaux. Beaucoup de perspectives restent à réaliser si nous voulons améliorer nos
résultats :
• L’établissement d’un registre de cancer à Madagascar pour mieux
comprendre la distribution des cancers dans les différentes régions et les
facteurs qui l’influencent. Le mode de traitement et les résultats
thérapeutiques aussi sont à considérer pour améliorer la prise en charge.
• L’information de la population sur l’existence de ce cancer, pour les inciter à
consulter tôt, et les aider à le prévenir en gardant une alimentation saine.
• Le toucher rectal doit être de règle chez tous patients se présentant avec un
syndrôme rectal resistant aux traitements habituels.
55
Enfin comme dans certains pays, la fondation d’un groupe de lutte contre les
cancers colo-rectaux et d’une association des stomisés amélioreraient la prise en charge
thérapeutique et aideraient les stomisés à mieux accepter leur sort et à améliorer leur
qualité de vie.
56
BIBLIOGRAPHIE
1. Burkitt DP. Epidemiology of cancer of the colon and rectum. Ccer, 1971; 28: 3-13
2. Faivre J, Hiller P, Bouton MC, Kleepping C, Epidémiologie des cancers colo-rectaux. Med Hyg, 1983 ; 41 : 226-34.
3. Reddy BS. Dietary fat and its relationship to large bowel cancer. Cancer Res, 1981; 41: 3700-5.
4. Schottenfeld D, Winawer SJ. Large intestine: In: Schottenfeld D, Faumeni JF. Eds Cancer epidemiology and prevention. Philadelphia, WB Saunders, 1982; 703-27.
5. Raharisolo CV, Pécarrère JL, Roux F. Le cancer à Madagascar. Expérience de l’Institut Pasteur de Madagascar de début septembre 92 à fin juin 96. Bull Soc Path Ex, 1998 ; 91,1 : 17-21.
6. Bell JC, Mc Credie M, Coates MS, Armstrong BK. Trends in colorectal cancer incidence and mortality in New South Wales, 1973-1992. Med J Aust, 1997; 166: 178-81.
7. Lasser Ph, Elias D. Cancer du rectum. Editions techniques. Encycl Med Chir (Paris-France). Gastro-enterologie, 9-084-A-10,1994.
8. Maliakas S, Houdard Cl, Carles JF, Mathey JC, Accary D. L’amputation abdomino-trans-anale type Babcock bacon. Indications et résultats à propos de 50 cas. Ann chir, 1975 ; 29, 60, 577-83.
9. Signouret B, Sastre B, Morisset P, Argeme m, Michotey G. Les tumeurs carcinoïde du rectum. A propos d’observation traitée par résection abdomino-transanale. J Chir, 1981 ; 118 (2) : 127-29.
10. Jacquillat Cl, Khayat D, Weil U, Band PR. Les cancers : Guide clinique, pronostique et thérapeutique. Maloine-Décarie, 1986 ; 252-57.
11. Loric S. Depistage, isolement, caractérisation des cellules coliques circulantes dans le sang des malades atteints d’adénocarcinome rectocolique. L’Eurobiologiste. Paris, 1999 ; 33, 244 : 7-16.
12. Rosty C, Laurent PP. Cancerologie aujourd’hui. Paris, 1999 ; 8, 6 :279-84.
13. Conférence de consensus. Le choix des thérapeutiques du cancer du rectum. Ann Gastroentérol Hépatol, 1995 ; 31, 5, 226-36.
14. Dousset B, Benoist S, Chapuis Y. Quoi de neuf dans la chirurgie du cancer du rectum ? Sem Hôp Paris, 1998 ; 74, 27-28 : 1041-46.
15. Dubois JB. Concepts actuels en radiothérapie pré-opératoire dans les cancers du rectum. In « Colorectal, liver cancer ». Colloq, INSERM, Paris, 1987; 150: 51-62.
16. Chapuis PH, Dent OF, Bokey EL, Newland RC, Sinclair G. Prise en charge du cancer colorectal dans un hôpital Australien. Une expérience de 24 ans. Ann Chir 1999 ; 53, 1 : 9-18.
17. Malafosse M, Fourtanier G. Le traitement des cancers du rectum. Rapport présenté au 89ème Congrès Français de Chirurgie. Masson, Paris, 1987.
18. Dionne L. Résultats du traitement chirurgical à visée curative des cancers du côlon sigmoïde et du rectum. Expérince de l’Hôtel-Dieu de Quebec. Ann Chir, 1980, 34-6.
19. Mousseron-Canet MMA. Tumor phenotype and blood group antgens (ABO and associated Systems) : Frequency and five-years prognosis of colo-rectal cancer. In: Familial cancer. Muller, Weber Eds Karger, Basel, 1985; 78-80.
20. Guillemin G, Labrosse M, Berard Ph, Milan JJ. 557 cancers du rectum opérés. Chirurgie, 1983 ; 10999 : 211-20.
21. Adloff M. Le diagnostic clinique du cancer du rectum. Rev Prat, 1986 ; 31, 41 : 2373-81.
22. Mason AY. Rectal cancer : the spectrum of selective surgery. Proc R. Soc Med, 1976; 69: 237-44.
23. Nicholls RJ, Mason AY, Morson BC, Dixon AK. The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg, 1982; 79: 404-9.
24. Dukes CE, Bussey HJR. The spread of rectal cancer and its effects on prognosis. Cancer, 1958; 12: 302.
25. Hill MJ, Morson BC, Bussey HJR. Etiology of adenocarcinoma. Sequence in large bowel. Lancet, 1978; 245-7.
26. Martin ED, Fabre M, Bedossa P. Histoire naturelle des cancers du rectum. Rev Prat, 1986 ; 36 : 2365-71.
27. Mughal S, Filipe MI. Ultrastructural study of the normal mucosa-adenoma cancer sequence in the development of familial polyposis coli. J Natl, Cancer Inst, 1978; 60: 753-68.
28. Ranoroarison RA. Le cancer du côlon familial. Etude sur 6 cas observés. THM 2000.
29. Bulow S. The risk of developing rectal cancer after colectomy and ileorectal anastomosis in Danish patients with polyposis coli. Dis Colon rectum, 1984; 27: 726-9.
30. Beynon J, Mc Mortensen NJ, Foy DA, Channer JL, Virjee J, Goddard P. Endorectal Sonography : laboratory and clinical experience in Bristo. Int J Colorectal Dis, 1986; 1: 212-5.
31. Romano G, Rosa P, Vallone G, Rottondo A, Grassi R, Santangelo ML. Intra-rectal ultrsound and computed tomography in the pre and post-operative assessment of patients with rectal cancer. Br J Surg, 1985; 72 Suppl 117-9.
32. Beynon J, Mc Mortensen NJ, Foy DA, Channer JL, Virjee J, Goddard P. Pre-operative assessment of local invasion in rectal cancer: digital examination, endoluminal sonography or computed tomography. Br J Surg, 1986; 1015-17.
33. Hilderbrandt U, Feifel G, Schwartz HP, Scheer O. Endorectal ultrasound: instrumentation and clinical aspects. Int J Colorectal Dis, 1986; 1: 203 –7.
34. Schreve RH, Terpsta OT, Ausema L, Lameris JS, Van Seijen AJ, Jeekel J. Detection of liver metastasis. A prospective study comparing liver enzymes, scintigraphy, ultrasonography and computed tomography. Br J Surg, 1984; 71: 947-9.
35. Huguier M, Lacaine F. Hepatic metastasis in gastro-intestinal cancer. Arch Chir, 1981; 116: 399-402.
36. Alderson PO, Adams DF, MacNeil BJ, Sanders R, Sieglemann SS, Finberg HJ, Hessel SJ, Abrams HL. Computed tomography, ultrasound and scintigraphy of the liver in patients with colon or breast carcinoma: a prospective comparision. Radiology, 1983; 149: 225-30.
37. Adolff M, Arnaud JP, Schloegel M, Thibaud D. Factors influencing local recurrence after abdomino-perineal resection for cancer of the rectum. Dis Colon rectum, 1985; 28: 413-5.
38. Eldar S, Kemeny MM, Terz JJ. Extended resection for carcinoma of the colon and rectum . Surg Gynecol Obstet, 1985; 161: 319-22.
39. Villard E. Communication au 21ème Congrès Français de chirurgie. Paris, 1922, 861.
40. Babcock WW. Operative treatment of carcinoma of the recto-sigmoid. Surg Gynecol Obstet, 1932; 55: 627.
41. Bacon HE. Presents status of pull-through sphincter preserving procedure. Cancer, 1971; 28: 196-203.
42. Papillon J. Rectal and anal cancers. Conservative treatment by irradiation and alternative to radical sugery. New York, Ed Springer-Verlag, 1982.
43. Karanjia ND, Schache DJ, Heald JR. Fonction of the distal rectum after low anterior resection for carcinoma. Br J Surg,1992; 79: 114-6.
44. Lewis WG, Holdsworth PJ, Stephenson BM, Finan PJ, Johnston D. Role of the rectum in the physiological and clinical results of coloanal and colorectal anastomosis after anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg, 1992; 79: 1082-6.
45. Pedersen IBK, Hint K, Olsen J, Christiansen J, Jensen P, Mortensen PE. Anorectal function after low anterior resection for carcinoma. Ann Surg, 1986; 204: 133-5.
46. Parc R, Berger A. Journées de chirurgie de l’Hôpital Saint Antoine. Paris, 1986.
47. Cugnenc PH, Grassin PH, Parc R, Loygue J. Place et résultats de l’opération de Babcock dans le traitement du cancer du rectum. A propos de 170 interventions. J Chir, Paris, 1981 ; 118 : 121-6.
48. Medical research council rectal cancer working party. Randomized trial of surgery alone versus radiotherapy followed by surgery for potentially operable locally advanced rectal cancer. Lancet, 1996; 348: 1605-9.
49. Jameson JS, Chia YW, Kamm MA, Speakmann CT, Chye YH, Henri MM. Effect of age, sex and parity on anorectal function. Br J Surg, 1994; 81: 1689-92.
50. Miller AS, Lewis WG, Williamson ME, Holdsworth PJ, Johnson D, Finan PJ. Factors that influence functional outcome after coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum. Br J Surg, 1995; 82: 1327-30.
51. Graf W, Ekstrom K, Glimelius B, Pahlman L. A pilot study of factors influencing bowel function after colorectal anastomosis. Dis Colon Rectum, 1996; 39:744-9.
52. Hallbook O, Sjodahl L. Anastomotic leakage and functional outcome after anterior resection of the rectum. Br J Surg, 1996; 83: 60-2.
53. Karanjia ND, Corder AP, Bearn P, Heald RJ. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carinoma of the rectum. Br J Surg,1994; 81: 1224-6.
54. Camunas J, Enriquez JM, Devesa JM, Morales V, MillanI. Value of follow-up in the management of recurrent colorectal cancer. Eur J Surg Oncol,1991; 17: 530-5.
55. Ovaska JT, Jarvinen HJ, Kujary H, Pertila I, Mecklin JP. Follow-up of patients operated on for colorectal carcinoma. Am J Surg, 1990;159: 593-6.
56. Galndiuk S, Wieand HS, Moertel CG, Cha SS et al. Patterns of recurrence after curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet, 1992; 174: 27-32.
57. Moertel CG, Fleming TR, Mac Donald JS, Haller DG et al. An evaluation of carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. JAMA, 1993; 270: 943-7.
58. Rich T, Gunderson LL, Lew R. Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery. Cancer, 1983; 52: 1317-29.
59. Moossa AR, Ree PC, Marks JE et al. Factors influencing local recurrence after abdomino-perineal resection for cancer of the rectum and the rectosigmoid. Br J Surg,1975; 62: 727-30.
60. Phipshen SJ, Heilweil M, Kuam SH et al. Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer. Cancer, 1984; 53: 1354-62.
61. Malcolm AW, Perencevich Mp, Olson RM. Analysis of recurrence patterns following curative resection for carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obste, 1981; 152: 131-6.
62. Mendenhall WM, Million RR, Pfaff WW. Patterns of recurrence i n adenocarcinoma of the rectum and rectosigmoid treated with surgery alone: Implications in treatment planning with adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1983 ; 9: 977-85.
63. Rao AR, Kagan AR, Chan PM. Patterns of recurrence following curative resection alone for adenocarcinoma of the rectum and sigmoid colon. Cancer, 1981; 48: 1492-5.
64. Godwin JD, Brown CC. Some pronostic factors in survival of patients with cancer of the colon and rectum. J Chronic Dis, 1975, 28: 441-54.
65. Gilbert SG. Symptomatic local tumor failure following abdomino-perineal resection. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1978; 4: 801-7.
66. Olson RM, Perencevich NP, Malcolm AW, Chaffey JT, Wilson RE. Patterns of recurrence following curative resection of adenocarcinoma of the colon and the rectum. Cancer,1980; 45: 2969-74.
67. Lasser P, Elias D, Tobelem G. Adénocarcinomes rectaux chez l’adulte de moins de 35 ans. A propos de 37 observations. J Chir, 1984 ; 121 : 419-24.
68. Minton JP, Hoehen J, Gerber D et al. Results of a 400 patients CEA second-look colorectal study. Cancer, 1985; 55:1284-90.
69. Mac Ardle CS, Hole D. Impact of variability amons surgeons on post-operative morbidity and mortality and ultimate survival. Br Med J, 1991; 302: 1501-5.
70. Philips, Hitting R, Blesovsky L, Fry J, Fiedlding L. Local recurrence following curative surgery for large bowel cancer. The rectum and rectosigmoid. Br J Surg, 1984; 71: 17-20.
71. Heald JR. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer. A Scandinavian consensus. Br J Surg, 1995 ; 82: 1297-99.
72. Mac Farlane JK, Ryall RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1993; 341: 457-60.
73. Arbman G, Nilsson E, Hallbook O, Sjodhal R. Local reurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 1996; 83: 375-9.
74. Aitken RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 1996; 83: 60-2.
75. Scott N, Jackson P, Al-Jaberi T, Dixon MF, Quirke P, Finan PJ. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumor spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg, 1995; 82: 1031-33.
76. Gignoux M. La surveillance après exérèse des cancers colorectaux. Le point de vue du chirurgien. Ann Gastroentérol Hépatol, 1995 ; 31, 2 : 98-101.
77. Valleur P. Les facturs pronostiques des cancers colorectaux opérés. Ann Gastroentérol Hépatol, 1996 ; 32, 2 : 63-4.
78. Lazorthes F. Cancer du rectum. Art. Revue du praticien, 1998 ; 48 (19) : 2151-55.
79. Behbehani A, Sakwa M, Eerlichman R et al. Colorectal carcinoma in patients under age 40. Ann Surg, 1985; 202: 610-14.
80. Recalde M, Holyoke ED, Elias E. Carcinoma of the rectum, colon and anal canal in young patients. Surg Gynecol Obstet, 139: 909-13.
81. Beckman EN, Gathright J, Ray JE . A potentially brighter pronosis for colon carcinoma in the third and fourth decades.Cancer, 1984;54 :1478-81.
82. Freedman LS, Macaskill P, Smith AN.Multivariate analysis of prodiagnostic factors for operable rectal cancer .Lancet, 1984 ;53 : 733-6.
83. Wolmark N, Fischer ER, Wicand HS, Fischer B. Contributing NSABP investigators. The relationship of deth of penetration and tumor size to the number of positive nodes in Dukes’S colorectal cancer . Cancer, 1984 ; 53 :2707-12.
84. Bosset JF , Arbez-Gindre F, Pellissier E , Mantion G, Camelot G , Gillet M, Oppermann A, Bourgeois P, Schaub S. Facteurs anatomo-pathologiques de pronostic des cancers du rectum. Etude mono et multifactorielle. Gasgtroenterol Clin Biol , 1986 ;728-35.
85. Domergue J , Rouanet P, Daures JP et al . Multivariate analysis of pronostic factors for curative resectable rectal cancer. Eur J Oncol, 1988(in press).
86. Bethume WA. Carcinoma of the rectum : 518 patients with failure analysis and implications for adjuvant therapy. Journal de l’ association Canadienne de Radiologie, 1987 ;38 : 209-14.
87. Phillips RKS, Hittinger R,Beslovsky L et Al. Local recurence following curative surgery for large bowel cancer : the rectum and rectosigmoid. Br J Surg, 1984 ; 71: 17-20.
88. Gerard A , Berrod JL, Pene F, Loygue J. Interim analysis of a phase III study on preoperative radiation therapy resecable rectal carcinoma. Cancer, 1985 ; 55 : 2373-9.
89. Gerard A , Berrod JL, Pene F, Loygue J, Laugier A, Brukner R, Camelot G, Arnaud JP , Metzeger U , Buyse M, Dalesio O, Duez N . Interim analysis of a phase III study on preoperative radiation therapy resecable rectal carcinoma: Trial of the gastrointestinal cooperative group of the European Organization for research of treatment of Cancer (EORTC).Cancer, 1985 ; 55: 237-9.
90. Mendenhall WM, Million RR, Pfaff WW. Patterns of recurrence in adenocarcinoma of the rectum and rectosigmoid treated with surgery alone : implications in a treatment planning with adjuvant radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys ,1983; 9: 977-85.
91. Hoskins G , Gunderson LL, Dozoretz DE, Galbadini J. Adjuvant postoperative radiotherapy in carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Internat J Radiat Oncol Biol Phys, 1980, 6 : 1379.
92. Gunderson LL, Dozoretz DE, Galbadini J, Hoskins RB, Rich TA , Donalson G, Cohen AM . Adjuvant postoperative radiotherapy in carcinoma of the rectum and rectosigmoid.Cancer, 1985; 55: 61-71.
93. Pahlman L, Glimelius B. Pre ou Postoperatives radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma. Report from a rendomozed multicentric trial. Ann. Surg 1990; 211 : 187-195.
94. Fischer B et Al .Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer : results from NSABP protocol .R 01 J Nalt Cancer Inst, 1988; 80: 21-9.
95. Galligioni E, Canobbio L, Figoli F et al.Cisplatin and 5 fluorouracil combiation chemotherapy in advenced and/or metastatic colorectal carcinoma : a phase II study. Eur J Cancaer Clin Oncol, 1987; 23 : 6547-61.
96. Boussen H, Kallen N, Khomsi F, Jerbi G , Dhoub R, Ben Safta Z , Ben Abdesselem M, El May M, Gammooudi A, Benna F, Hamza H, Dziri G , Najah N, Zaouche A, Rahal K, Ben Ayed F. Chimiothérapie adjuvante après chirurgie dans les carcinomes colo-rectaux non métastatiques(Résultats de 2 ans à propos de 52 cas)-Tunisie Médicale 1999; 77, 2 : 61-7.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de thèse
Signé : Professeur RADESA François de Sales
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine
d’Antananarivo
Signé : Professeur RAKOTOBE Pascal
VELIRANO
Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin'ity toeram-pampianarana ity, ary eto anoloan'ny sarin'i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalan’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany.
Name and First Name: FIANJAHA Raymonde Lalaniaina
Title of thesis: BABCOCK BACON TECHNIQUE IN THE ADVANCED
TUMOURS OF THE LOWER RECTUM
Classification : Surgery
Number of pages : 54 Number of tables : 6 Number of photos : 8
Number of annexes : 0 Number of references : 96 Number of figures : 0
SUMMARY
The rectum cancer is serious cancer for its frequency occurrence and its high
mortality . It creates diagnostic and therapeutic problems . As matter of fact it used
to be seeing at advanced stage of the cancer . Also if the abdomino perineal amputation
has been considered for a long time as the most suitable treatement for the developed
tumours of the lower part of rectum , the refused of the patients to the amputation
obliged us to look for another alternatives , which is the Babcock Bacon technique .
After the analysis of the different prognostic factors of the reccurence and the survival
and the comparison of the different results according to the used surgical techniques ,
we can conclude that appearance of the reccurence was forseeable seeing the tumours in
advanced stage , and that the death constitute its naturally condition .
The adjunction of the adjuvant therapies and the amelioration of the surgical technique
are suggested to improve the therapeutic results .
Key-words : Cancer –Lower rectum – Babcock technique – Sphincter
conservation –Surgery
Director : RADESA François de Sales
Assisted by : RAKOTONDRABE Edmond
Correspondance : Logement 1871 - 1 bis 67 Ha N.E 101 Antananarivo
Nom et prénoms : FIANJAHA Raymonde Lalaniaina
Titre de la thèse : L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS
LE TRAITEMENT DU CANCER DU BAS RECTUM.
A PROPOS DE 5 CAS
Rubrique : Chirurgie
Nombre de pages : 54 Nombre de tableaux : 06 Nombre de schémas : 08
Nombre d’annexes : 00 Nombre de références bibliographiques : 96
RESUME
Le cancer du rectum, par sa fréquence et sa mortalité élevées, pose des
problèmes à la fois diagnostiques et thérapeutiques. Il est surtout diagnostiqué à un
stade avancé de cancer. Si l’amputation abdomino-périnéale était considérée pendant
longtemps comme le traitement chirurgical le mieux adapté aux tumeurs avancées du
bas rectum, le refus de certains patients d’être stomisés nous imposait à chercher
d’autres alternatives, dont l’intervention de Babcock Bacon.
La médiocrité de nos résultats thérapeutiques (100% de récidives et mortalité
précoce) nous incite à réaliser ce travail. Cette étude ne donne pas une ligne de conduite
personnelle, mais permet d’évaluer la validité du traitement, de définir ces limites et
d’améliorer les résultats.
Après l’analyse des différents facteurs pronostiques de récidives et de survie, et
la comparaison des différents résultats en fonction des techniques chirurgicales utilisées,
nous concluons que l’apparition des récidives était prévisible, vu le stade avancé des
tumeurs, et que le décès constitue son évolution naturelle. Ainsi nous ne pouvons
incriminer l’acte chirurgical comme étant la principale cause d’échec de nos traitements,
d’autant plus que l’on tend actuellement à opter pour une chirurgie conservatrice dans la
mesure du possible.
L’adjonction des thérapies adjuvantes et l’amélioration de la technique sont
suggérées pour améliorer les résultats thérapeutiques.
Mots clés : Cancer – Bas rectum – Technique de Babcock – Chirurgie
conservatrice
Directeur de thèse : Professeur RADESA François de Sales
Rapporteur de thèse : Docteur RAKOTONDRABE Edmond
Adresse de l’auteur : Logement 1871-1bis 67 HA N.E. 101 Antananarivo
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