L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS LE TRAITEMENT DU CANCER ...

FIANJAHA Raymonde Lalaniaina

L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS LE TRAITEMENT DU

CANCER DU BAS RECTUM

A PROPOS DE 5 CAS

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2000 N°6171

L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS LE TRAITEMENT

DU CANCER DU BAS RECTUM

A PROPOS DE 5 CAS

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 22 Décembre 2000

à

Antananarivo

Par

Mademoiselle FIANJAHA Raymonde Lalaniaina

Née le 22 Avril 1973 à Antsirabe

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RADESA François de Sales

Juges : Professeur RABARIOELINA Lala

Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

Rapporteur : Docteur RAKOTONDRABE Edmond

UNIVERSITE D’ANTANANARIVOFACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2002-2003

I- DIRECTION

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C- CHEFS DE DEPARTEMENT- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry- Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady- Médecine M. RAJAONA Hyacinthe- Mère et Enfant M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland- Santé Publique M. RAKOTOMANGA Samuel- Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIAMIARANA Joël- Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

II- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUEM. RAJAONARIVELO Paul

III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT :Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

B- ENSEIGNANTS PERMANTENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEINGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE DEPARTEMENT BIOLOGIE

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Pr. RANDRIAMIARANA JoëlPr. RAMIALIHARISOA Angeline

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DEPARTEMENT TETE ET COU- Ophtalmologie Mme RASIKINDRAHONA Erline

C. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

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Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme

IV- ADMINISTRATION

A- SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H

B- CHEFS DE SERVICE :

1. ADMINISTRATION ET FINANCES Mr. RANDRIARIMANGA Henri2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE Mr. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin3. RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS Mr. RAMARISON Elysée4. RESSOURCES HUMAINES Mme. RAKOTOARIVELO Harimalala F.5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme. RAZANAJAONA Mariette6.TROISIEME CYCLE LONG Mr. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

DEDICACES

Je dédie cette thèse

A mes parents

Ma réussite est la vôtre. Vous m’avez toujours incitée à continuer malgré toutes les difficultés.

A mes deux petits frères

Votre présence et votre soutien m’étaient très précieux.A votre prospérité.

A la mémoire de ma grand-mère maternelle

J’imagine ta joie et ta fierté si seulement tu pouvais être présente en ce moment.

A ma grand-mère paternelle

Tous mes respects et toute ma reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RADESA François de Sales

Professeur émérite de Chirurgie Générale et Urologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Nous souhaitons tellement que notre travail soit digne de votre gentillesse et de votre grandeur.

Toutes nos considérations et notre profond respect.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES

Monsieur le Docteur RABARIOELINA Lala

Professeur émérite à la Faculté de Médecine d’AntananarivoChirurgien des Hôpitaux

Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

Professeur titulaire d’Enseignement Supérieur et Recherches en Stomatologie à la Faculté de Médecine d’AntananarivoMédecin Chef du Centre de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale de Befelatanana

Nous vous serions infiniment reconnaissant d’avoir acceptés d’être les juges de notre travail.Que Dieu vous garde le meilleur des futurs.Toutes nos considérations et notre profond respect.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTONDRABE Edmond

Chirurgien des Hôpitaux

Vous avez dépensé tant d’énergie et tant de votre précieux temps pour nous aider à bien mener notre thèse.Nous ne saurions autant vous remercier.Vous resteriez une étoile qui brille pour nous guider vers notre réussite

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAKOTOBE Pascal

Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux.

A NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

En signe de gratitude pour les précieux enseignements que vous nous avez généreusement prodigués.Avec tous nos respects.

A TOUS LES PERSONNELS HOSPITALIERS

Que nous avons eu l’occasion de côtoyer durant notre apprentissage.Votre accueil chaleureux et vos conseils nous aident énormément.Cordialement !.

REMERCIEMENTS

A tous les membres de ma famille : aïeux, tantes et oncles, cousins (es), et leurs épouses (x) respectifs, demi-sœurs et frères, ainsi qu’à tous mes neveux et nièces.

A tous les médecins des hôpitaux, surtout ma promotion

A tous mes amis (es) et toutes mes connaissances

A tous les enseignants qui m’ont éduqué depuis mon enfance

A tous ceux qui ont, de loin ou de près, contribué à la réalisation de cette thèse

Merci pour votre collaboration. Affectueusement vôtre !

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION 1

RAPPELS 31. Rappels anatomiques 3

1.1. Division anatomo-clinique du rectum 31.2. Vascularisation et innervation 3

2. Rapports anatomiques 4 3. Les classifications utilisées en matière de cancer du rectum 4

3.1. Données du toucher rectal 53.2.Classification anatomo-pathologique 5

4. Histoire naturelle 64.1. Extension locale 64.2. Extension régionale 64.3. Extension métastatique à distance 74.4. Temps de doublement tumoral 7

5. Les traitements chirurgicaux des cancers du rectum 85.1. Les règles carcinologiques 85.2. Les bilans pré-thérapeutiques 85.3. Technique de choix du traitement 95.4. Les différents types d’intervention à visée curative 11

METHODE 26

RESULTATS 271. Résultats du recrutement 272.Caractéristiques de la population d’étude 302.1. L’âge et le sexe 302.2. Les signes fonctionnels 30

2.3. Les données du toucher rectal 302.4. Bilan d’extension 312.5. Les résultats du traitement 31

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 361. Intérêts diagnostiques 37

1.1. L’âge 371.2. Le sexe 371.3. Le diagnostic clinique 37

2. Intérêts thérapeutiques 412.1. Le traitement chirurgical 412.2. Les résultats thérapeutiques 43

CONCLUSION 54

LISTE DES SCHEMAS

Pages

SCHEMA 1 : Schématisation anatomo-clinique des différentes parties du rectum 18

SCHEMA 2 : Vascularisation du rectum 19

SCHEMA 3 : Voies lymphatiques du rectum 20

SCHEMA 4 : Coupe frontale du bassin 21

SCHEMA 5 : Coupe profile du bassin chez l’homme 22

SCHEMA 6 : Les différents types d’éxérèses 23

SCHEMA 7 : Les anastomoses basses 24

SCHEMA 8 : Opération de Babcock Bacon 25

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau 1 : Classification des cancers rectaux selon le siège de la tumeur par rapport à la marge anale 16

Tableau 2 : Schéma des classifications de Dukes, d’Astler Coller et pTNM 17

Tableau 3 : Les données de laparotomie pratiquée chez les cinq patients 32

Tableau 4 : Stadification anatomo-pathologique des cinq cancers observés selon la classification TNM et Astler Coller 33

Tableau 5 : Le suivi pendant 7 à 34 mois des quatre patients : délais d’apparition des récidives locales et des métastases 34

Tableau 6 : Récapitulation de nos observations et de nos résultats 35

LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS

U.S.A. : United States of America

BrdU : Brome desoxyuridine

E.E.R. : Echographie Endo-rectale

U.I.C.C. : Union Internationale Contre le Cancer

T.D.M. : Tomodensitométrie

A.C.E. : Antigène Carcino-embryonnaire

I.R.M. : Imagerie par Résonance Magnétique

R.A. : Résection Antérieure

N.B. : Nota Bene

T.N.M. : Tumeur Nodule Métastase

A.F.C. : Association Française de Chirurgie

U.I.V. : Urographie Intra-Veineuse

Gy : Gray

C.S. : Cancer Stade

T.M.E. : Total Mesorectum Excision

INTRODUCTION

L’incidence du cancer du rectum est variable selon les pays.

Elle est faible en Asie, en Afrique, en Amérique du Sud, moyenne en Europe de

l’Est et en Europe du Nord (1) (2) élevée en Australie, aux USA, en Europe de l’Ouest,

en particulier en France.

Cette incidence est étroitement liée aux habitudes alimentaires du pays : pour des

populations de migrants à faible incidence de cancer colo-rectal dans leur pays

d’origine, l’incidence du cancer colo-rectal augmente pour atteindre celle du pays

d’accueil après plusieurs années de vie et de prise des habitudes alimentaires.

Ainsi, une ration énergétique excessive, une consommation exagérée de graisses

saturées d’origine animale, de sucres à absorption rapide un régime pauvre en fibre

ralentissant le transit intestinal sont des facteurs diététiques favorisant la carcinogenèse

colo-rectale surtout en présence de polypes colo-rectaux.

Les fibres telles que l’hémicellulose, la cellulose, la lignine, la pectine entraînent

une augmentation du volume des selles, une accélération du transit et une diminution

du temps de contact des carcinogènes avec la muqueuse colo-rectale.(3) (4)

Dans des populations qui ont un régime lacto-ovo-végétarien, l’incidence du

cancer colo-rectal est significativement plus faible que dans la population globale.

A Madagascar, selon les données de l’Institut Pasteur de Madagascar (5) le

cancer du rectum est le cancer du tube digestif le plus fréquemment rencontré.

Le cancer du rectum est un cancer grave par sa mortalité élevée, il est dans

certains pays la première cause de décès par cancer, et son incidence ne cesse

d’augmenter.

De diagnostic assez aisé, par ses signes cliniques évocateurs et par sa localisation

accessible dans la majorité des cas par un toucher rectal, le cancer du rectum pose

pourtant le problème d’une découverte assez tardive la plupart du temps, ce qui

complique la prise en charge thérapeutique et diminue la chance de guérison et de

survie.

La chirurgie d’exérèse reste le principal traitement de ces cancers du rectum.

Mais la décision sur le choix du schéma thérapeutique à adopter revient à une équipe

1

pluridisciplinaire comprenant un radiothérapeute, un oncologue médical, un gastro-

entérologue et le médecin traitant.

Le choix du type d’intervention, que ce soit une chirurgie mutilante ou

conservatrice dépend de plusieurs facteurs, à savoir le stade de la tumeur, son siège,

son extension loco-régionale et/ou à distance, et son extirpabilité ou non.

Mais si auparavant, les interventions mutilantes telles que les amputations

abdomino-périnéales étaient considérées pendant longtemps comme étant le traitement

le plus raisonnable et le plus sûr pour éviter les récidives dans le traitement des cancers

du rectum, actuellement une intervention conservatrice est possible dans le domaine de

la technique chirurgicale par l’apport des traitements adjuvants, ainsi que l’apport de

connaissances nouvelles sur l’évolution des concepts carcinologiques concernant la

marge de sécurité (6)

Nous avons décidé de choisir cette étude, car malgré la fréquence élevée des

cancers colo-rectaux dans notre pays, aucune étude n’a été réalisée sur les résultats

thérapeutiques.

Et si le choix des techniques conservatrices est surtout conditionné par le siège de

la tumeur, bon nombre de patients refusent actuellement d’être stomisés, alors

qu’aucun acte chirurgical ne peut être entrepris sans le consentement éclairé du patient.

Nous rapportons ici les résultats de cinq interventions de Babcock Bacon, dans le

but de trancher sur les indications de cette intervention, de définir ses limites, et de

contribuer à l’amélioration des résultats en améliorant la technique elle-même, et en

suggérant les traitements adjuvants estimés utiles dans l’optimisation des résultats

thérapeutiques.

2

Le rectum constitue la partie terminale du tube digestif, faisant suite au côlon

sigmoïde au niveau de la vertèbre sacrée 3 et se terminant à l’orifice anal au-dessus de

la ligne pectinée où l’épithélium cylindrique rectal est remplacé par la muqueuse

transitionnelle du canal anal.

1. Rappel anatomique

1.1 Division anatomo-clinique du rectum (Schéma 1)Le rectum mesure 12 à 14 cm de long et 6 cm de large. Il est suivi du canal anal qui

est de 2 à 3 cm de long.

Sur le plan clinique et thérapeutique, le rectum présente 3 parties qui sont de bas en haut:

- le bas rectum, inférieur ou égal à 8 cm

- le moyen rectum, compris entre 8 et 12 cm.

- le haut rectum : de 12 cm à 15 cm.

Le rectum est péritonisé dans sa partie haute sur 9 cm environ.

1.2 Vascularisation et innervation (Schéma 2)

Les artèresL’artère hémorroïdale supérieure, branche de l’artère mésentérique inférieure

vascularise la moitié supérieure du rectum. Les artères hémorroïdales moyennes

sont issues des artères hypogastriques et rejoignent la partie basse de l’ampoule

rectale en cheminant dans les ailerons latéraux. Les artères hémorroïdales

inférieures, proviennent de l’artère honteuse interne, également issue de

l’hypogastrique, et vascularisent le sphincter externe et le canal anal.

Les veinesLes veines satellites hémorroïdales supérieures rejoignent la veine mésentérique

inférieure et ont un drainage portal. Les veines hémorroïdales moyennes et inférieures

rejoignent latéralement les veines hypogastriques et ont un drainage cave. En raison de

3

nombreuses anastomoses veineuses, le tiers inférieur du rectum a un drainage à la fois

portal et cave, ce qui explique la survenue de métastases non seulement hépatiques,

mais aussi pulmonaires.

Les nerfsL’innervation sphinctérienne volontaire dépend des racines sacrée 3 et surtout

sacrée 4 par l’intermédiaire des branches du plexus honteux. L’innervation du sphincter

lisse est sous le contrôle du système sympathique et parasympathique, dont les nerfs

accompagnent les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs et moyens et cheminent dans les

lames sacro-recto-génito-pubiennes.

Drainage lymphatiqueLe drainage des deux tiers supérieurs du rectum se fait surtout vers le pédicule

hémorroïdal supérieur, puis vers la chaîne mésentérique inférieure. C’est la principale

voie de drainage.

Le drainage de la partie inférieure, notamment celle située en dessus de la ligne

pectinée se fait dans trois directions :

- vers le haut dans le système hémorroïdal supérieur

- latéralement dans le système hémorroïdal moyen (rejoignant les

ganglions pré-sacrés en dessous des iliaques communes)

- vers le bas dans le système hémorroïdal inférieur, qui rejoint les

ganglions inguinaux superficiels et occasionnellement les ganglions

inguinaux profonds.

2. RAPPORTS ANATOMIQUES (SCHÉMAS 4, 5)

En avant, la partie haute du rectum est péritonisée sur 9 cm environ (cul de sac de

Douglas). Par l’intermédiaire de ce repli, le rectum entre en rapport avec le trigone

vésical chez l’homme, l’utérus et les ovaires chez la femme et les éléments digestifs

intra-péritonéaux.

Plus bas se trouvent la prostate ou le vagin, qui sont assez vite envahis par un

cancer. En arrière, le mésorectum épais, puis surtout le fascia retro-rectal, sont

longtemps des obstacles à l’envahissement du sacrum.

4

Latéralement se trouve la partie postérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes

qui s’épaissit vers le bas pour constituer l’aileron latéral dans lequel chemine l’artère

hémorroïdale moyenne.

3. Les classifications utilisées en matières de cancers du rectum.

Par définition, le cancer rectal est un adénocarcinome développé au niveau du

rectum, de la jonction recto-sigmoïdienne jusqu’à la ligne pectinée.

3.1. Les données du toucher rectal

a. Classification des cancers rectaux selon le siège de la tumeur par rapport à

la marge anale (Tableau 1)

Suivant que la tumeur est située jusqu’à 5 cm, entre 5 à 10 cm, ou au-delà de 10

cm de la marge anale ; le cancer du rectum est appelé respectivement cancer du bas, du

moyen ou du haut rectum.

b. Aspects macroscopiquesLa tumeur peut être :

- bourgeonnante

- ulcérante

- squirrheuse : dure, circonférencielle et obstructive

- ou mucoïde.

Ces aspects peuvent se voir ensemble (ulcéro-bourgeonnante) ou isolé.

Son caractère mobile ou fixé par rapport aux parois pelviennes et aux structures

pelviennes est aussi à préciser.

3.2. Classification anatomopathologique

a. HistologieHistologiquement, ce sont des adénocarcinomes lieberkuhniens dans 95% des

cas. Mais ils peuvent être aussi des carcinoïdes, des sarcomes (leiomyosarcome,

lymphosarcome ou angiosarcomes), des lymphomes non hodgkiniens ou des

mélanomes malins.

5

Le carcinome de type colloïde s’observe dans 11 à 12% des cas. Son incidence est

plus importante chez les sujets jeunes : 19 à 20% avant l’âge de 50 ans, 5 à 8% selon

les statistiques après l’âge de 50 ans.

b. Grade histologiqueSelon le degré de différenciation cellulaire des tumeurs on distingue :

Grade 1 : adénocarcinomes bien différenciés

Grade 2 : adénocarcinomes moyennement différenciés

Grade 3 : adénocarcinomes indifférenciés.

c. Stadification selon le degré de pénétration transpariétale et l’extension

(Tableau 2)

Il s’agit de la classification pTNM, et de la classification de Dukes modifiée par

Astler Coller des stades anatomopathologiques des cancers.

4. HISTOIRE NATURELLE

4.1. Extension locale

L’extension intra-rectale peut se faire vers le haut et atteindre la charnière recto-

sigmoidienne, ou vers le bas et intéresser l’orifice interne du canal anal et parfois le

canal anal et les structures adjacentes : tissu celluleux para et péri-anal. Le cancer

s’étend plutôt de manière circonférentielle que dans un plan longitudinal.

L’extension pariétale se fait de proche en proche par pénétration progressive dans

la paroi rectale et par extension transversale à l’intérieur de la paroi rectale. Après

traversée de la musculeuse, de la séreuse, l’extension extra-rectale est variable selon la

topographie initiale de la tumeur et selon le sexe.

L’extension antérieure au niveau du haut rectum se fait vers le cul de sac de

Douglas et au niveau du rectum moyen et en bas vers la face postérieure de la vessie, le

fascia de Denonvilliers, la prostate, les vésicules séminales chez l’homme et vers la

cloison recto-vaginale, le cul de sac vaginal postérieur et parfois l’isthme utérin chez la

femme.

6

L’extension postérieure se fait vers le tissu celluleux fibreux pré-sacré, les plexus

nerveux pré-sacrés et plus tardivement le sacrum.

L’extension latérale intéresse les cloisons sagittales du pelvis, les veines

pelviennes (veine iliaque interne et primitive), le système lymphatique pelvien (groupe

ganglionnaire iliaque externe, interne et primitif), les plexus nerveux pelviens (nerf

hypogastrique, obturateur, sciatique). A hauteur du rectum moyen, l’uretère peut

parfois être refoulé ou envahi.

4.2. Extension régionale

Elle est essentiellement lymphatique. Une tumeur qui n’envahit pas ou ne franchit

pas la muscularis mucosae n’a pas de risque de dissémination lymphatique.

Dès que la muscularis mucosae est franchie, le risque d’atteinte lymphatique est

de 10% et croît proportionnellement au degré de pénétration pariétale de la tumeur.

L’extension lymphatique se fait tout d’abord dans les ganglions péri-rectaux

juxta-tumoraux ou groupe proximal (situé dans un rayon de 3cm au-dessus ou au

dessous de la tumeur primaire), puis de proche en proche vers les ganglions

intermédiaires ou groupe intermédiaire, et finalement vers le groupe pédiculaire ou

distal situé dans un rayon de 3 cm autour du pédicule vasculaire.

L’extension se fait ensuite vers les ganglions latéro-aortiques, latéro-caves, et

vers le creux sus-claviculaire gauche par l’intermédiaire du canal thoracique.

L’extension descendante vers les ganglions inguino-cruraux est très rare, même

pour les tumeurs basses, elle peut se voir pour les cancers du bas rectum débordant

largement sur le canal et s’étendant au tissu celluleux para-anal.

4.3. Extension métastatique à distance

Les métastases épiploïques sont rares (10 à 35%), elles s’accompagnent parfois

assez précocement d’une ascite. Elles intéressent au début le péritoine pelvien, puis le

péritoine abdominal avec essaimage par contiguïté par l’intermédiaire du grand

épiploon.

Elle est plus fréquente pour les cancers du rectum intra-péritonéal que pour les

localisations sous-péritonéales intra-pelviennes au-dessous du cul de sac de Douglas.

7

Les métastases hépatiques sont plus fréquentes, du fait du drainage veineux

portal. Un tiers des cancers du rectum a au moment du diagnostic, ou aura au cours de

son histoire des métastases hépatiques. Les métastases hépatiques peuvent être

synchrones de l’évolution de la tumeur primaire (15 à 20% des cancers du rectum) ou

bien secondaires après le traitement de la lésion primaire (métachrones).

Les métastases hépatiques sont rarement uniques (10% des cas). Elles peuvent n’

intéresser qu’un seul lobe mais sont le plus souvent multiples et diffuses touchant

plusieurs lobes.

Les atteintes métastatiques autres qu’hépatiques (5 à 6% de métastases

pulmonaires, 1% de métastases cérébrales) observées lors d’autopsies systématiques de

malade porteur de cancer du rectum correspondent à la tertiarisation de la maladie.

Elles sont exceptionnelles en l’absence de métastases hépatiques.

4.4. Temps de doublement tumoralLe temps de doublement clinique d’une tumeur est le résultat des proliférations

cellulaires et des morts cellulaires. Pour la tumeur primitive du rectum, il est

habituellement lent, allant de 130 à 620 jours, ce qui correspond à des augmentations

de taille de 0,3 à 4 cm en 1 an. Pour les métastases pulmonaires, il semble être quatre

fois plus rapide.

Le temps de doublement potentiel mesuré in vivo après injection de brome

desoxyuridine (BrdU) est le temps de division des cellules malignes réellement

actives et reflète l’agressivité potentielle d’une tumeur, il est en moyenne de 6 jours.

5. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES CANCERS RECTAUX5.1. Les règles carcinologiques

Les interventions doivent toujours respecter les règles d’une chirurgie d’exérèse

carcinologique :

- Lymphadenectomie mésentérique inférieure avec ligature de l’artère

mésentérique à son origine au ras de l’aorte.

- Marge distale de 2 cm au minimum mesurée sur la pièce fraîche sans

traction. La marge de sécurité classique de 5 cm a pu être abaissée à 2

cm après la publication de plusieurs travaux, et en particulier sous

l’impulsion de Goligher. Dès 1991, Golgher a montré que l’extension

8

microscopique pariétale distale était inférieure à 2 cm dans 98% des cas.

Ces travaux ont été confirmés depuis par Williams et Voigt, puis par

Pollet et Nicholls en 1983.

Pour les cancers du haut rectum, la marge distale doit être supérieure à 4

cm.

- Surtout exérèse de la totalité du mésorectum.

Le mésorectum est le tissu cellulo-graisseux qui entoure les faces latérales et

postérieures du rectum sous-péritonéal.Il contient les vaisseaux, les nerfs et les

lymphatiques para-rectaux.

L’exérèse de la totalité du mésorectum est actuellement le standard de la

chirurgie pour les cancers du moyen et du bas rectum.

5.2. Les bilans pré-thérapeutiquesEn plus, du toucher rectal :

- L’EER (Echographie endo-rectale) a son importance en l’absence de

sténose tumorale en précisant le degré d’extension pariétale par

rapport aux différentes tuniques avec une efficacité diagnostique de

90%, en sachant qu’il n’est pas possible de distinguer les tumeurs

strictement intra-muqueuses des tumeurs ayant franchi la muscularis

mucosae.

L’EER est moins performante pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. L’efficacité

diagnostique ne dépassant pas 80%.

Cet examen est surtout utile pour les cancers des deux tiers inférieurs en présence de

petites tumeurs mobiles, pour lesquelles un traitement local est envisagé, et d’autre

part lorsque l’on envisage une radiothérapie pré-opératoire pour ne pas irradier des

cancers limités à la paroi (stades T1 et T2 de l’UICC ou stades A et B1 d’Astler-

Coller) pour lesquels la chirurgie seule est suffisante.

- La TDM (Tomodensitométrie) et/ou l’imagerie par résonance

magnétique (IRM) pelvienne ne doivent pas être effectuées

9

systématiquement mais uniquement en cas de tumeur volumineuse ou

en cas de sténose tumorale.

- Radiographie du thorax et échographie hépatique, pour l’évaluation

des métastases.

- Le dosage d’ACE a un intérêt essentiellement pronostique et sert

surtout d’élément de référence pour la surveillance ultérieure.

- Une coloscopie préopératoire doit être systématique pour détecter un

cancer colique synchrone (2 à 8%) ou des polypes (12 à 62%).

En cas de sténose un lavement baryté sera fait mais la rentabilité est médiocre, et

il faudra réaliser une coloscopie post-opératoire 3 à 4 mois après la résection rectale.

5.3. Technique de choix du traitement

Le choix entre une intervention conservatrice ou mutilante dépend du siège du

cancer et de son extension loco-régionale :

- Pour les cancers du haut rectum , une chirurgie conservatrice avec

anastomose colorectale et une marge de sécurité de 5 cm mesurée sur la

pièce fraîche permet une exérèse raisonnable du mésorectum.

- Pour les cancers juxta-sphincteriens, l’amputation abdomino-périnéale

reste toujours de règle.

- Pour les cancers du moyen ou du bas rectum, les indications de la

conservation sphinctérienne seront très larges.

5.4. Les différents types d’intervention à visée curative

Il existe deux grands types d’intervention :

- Les interventions mutilantes

- Les interventions conservatrices

Soins péri-opératoires

L’état pré-opératoire du malade guide la préparation préalable à la chirurgie. En cas

de malnutrition (perte de poids supérieure ou égale à 10% du poids corporel idéal du

patient), la rénutrition pré-opératoire est une sage mesure qui évitera des

complications post-opératoires qui peuvent être graves : infection pariétale,

éviscération, fistule ou lâchage anastomotique, peritonisme ou péritonite.

10

- La rénutrition

Le tube digestif étant fonctionnel, la nutrition entérale constitue le support

nutritionnel le plus adapté, il devra être sans résidu au moins 3 jours précédant

l’intervention. La nutrition entérale apportera 1200 à 2000 calories et 8 à 12g d’azote

chaque jour.

- La préparation colique

En plus du régime sans résidu, le côlon sera lavé par voie haute par des boissons

abondantes : 2 à 3 litres d’eau diluant un produit non absorbé par la paroi digestive ; et

par voie basse, seulement dans le cas où il n’y aurait pas de risque d’occlusion, des

lavements seront possibles pour évacuer des résidus stercoraux de la lumière colo-

rectale.

L’asepsie du contenu intestinal est obtenue par l’administration de sulfamides ou

d’antibiotiques pendant les 8 jours qui précèdent l’intervention.

Schéma thérapeutique :

A part le régime calorique :

- Lavages intestinaux : deux fois par jour associés à des purgations par du

sulfate de magnésie 2 cuillerées à soupe par jour

- Sulfaguanidine: 6g par jour pendant 7 jours

- La veille de l’intervention : 12 comprimés de néomycine en 4 prises.

La stérilisation de la flore intestinale a été accusée de favoriser l’implantation et le

développement de cellules cancéreuses sur l’anastomose.

Mais l’absence de désinfection intestinale entraîne un pourcentage élevé de

suppurations et des fistules stercorales.

L’administration parentérale d’antibiotique n’est nécessaire que dans le cas où il

existerait une suppuration paranéoplasique.

- La réanimation post-opératoire.

Son importance et sa longueur dépendent de la date de la reprise du transit

digestif et de la reprise alimentaire.

11

En cas d’anastomose colo-rectale ou colo-anale, s’il n’y a pas de colostomie de

décharge, le risque de lâchage ou de fistule anastomotique n’est pas négligeable

(2,5%). La nutrition entérale sans résidu strict ou la nutrition parentale permettent

d’obtenir une mise au repos de la suture digestive qui facilite la cicatrisation.

La durée du support nutritionnel dépasse une semaine, et peut même durer deux à

trois semaines.

La nutrition artificielle totale, entérale ou parentérale est réalisée sous la forme de

mélange nutritif quaternaire complet apportant tous les nutriments indispensables :

calories, minéraux (électrolytes et oligo-éléments) et vitamines.

5.4. Les différents types d’intervention à visée curative- Les interventions mutilantes : l’Amputation Abdomino-Périneale du

rectum

( AAP )

Elle comprend deux temps :

- Temps abdominal

• Section de l’anse sigmoïde à son sommet

• Libération de tout le rectum jusqu’au plancher périnéal en

conservant le péritoine latéro-pelvien.

• Dissection du plan antérieur : chez l’homme, on refoule en avant le

plan vésico-prostato-séminal. Chez la femme, on refoule en avant le

plan utéro-vaginal

• Sous péritonisation de la partie distale du côlon gauche

- Temps périnéal d’amputation rectale en passant à 3 cm au moins autour de

l’orifice externe du canal anal

• Section des muscles releveurs permettant de rejoindre la dissection

rectale effectuée par voie abdominale.

• Méchage de la cavité d’amputation et péritonisation du néo cul de

sac de Douglas par voie abdominale.

12

Le mechage de la cavité périnéale n’est pas obligatoire et peut être remplacé par une

fermeture avec drainage. La fermeture par deuxième intention de la cavité périnéale

est obtenue en général complètement en 40 à 80 jours en fonction de l’âge du patient

et de son état nutritionnel préopératoire.

L’irradiation préopératoire retarde incontestablement la cicatrisation périnéale. Le

comblement du pelvis par une épiplooplastie permet de retrouver les délais de

cicatrisation d’une fermeture primitive.

L’épiplooplastie est contre-indiquée si le tissu péri-rectal est envahi ou suspect.

- Les interventions conservatrices

La Resection Anterieure ( RA )

Il s’agit d’une resection antérieure du rectum par voie abdominale pure avec

anastomose colo-rectale.

Les anastomoses colo-rectales basses et anastomoses colo-anales. (schema 6)

Les techniques diffèrent selon les voies d’abord :

• Voies abdomino-périnéales transanales pour les techniques de

Babcock Bacon, et de Toupet.

• Voies trans-sacrées de Localio ou de Kraske, voies trans-

sphinctériennes

• Voies trans-anales pour les excisions locales.

Toutes ces interventions, sauf pour les excisions locales, associent une

proctectomie et

• une anastomose colo-rectale basse, au niveau de l’insertion des

muscles releveurs (techniques de Kraske) (Schéma 7)

• une anastomose colo-anale, au niveau de la ligne pectinée (technique

de Parks, Localio, Mason)

• une anastomose trans-sphincterienne

• ou un abaissement du côlon en trans-anorectal (Technique de

Babcock Bacon, et de Toupet).

Operation de Babcock Bacon.(schéma 8)

13

L’intervention comporte un temps abdominal et un temps périnéal. L’installation

du malade doit permettre de passer de l’un à l’autre, sans changer de champs, en

modifiant simplement la position des membres inférieurs et l’horizontalité de la table :

ceci est possible grâce à des gouttières articulées supportées par deux étriers mobiles.

Les deux champs opératoires sont préparés au début de l’intervention.

• Temps abdominal

Voie d’abord : Médiane sous ombilicale prolongée au-dessus de l’ombilic.

L’exploration permet de juger de l’opérabilité de la lésion, et surtout de

l’opportunité de l’amputation abdomino-transanale. L’intervention débute par les

ligatures des vaisseaux mésentériques inférieurs à leur origine ; les branches

collatérales artérielles (coliques moyenne, sigmoidienne) sont liées avant leur

épanouissement sur l’arcade bordante.

Deuxième temps opératoire : libération du côlon gauche, abaissement du côlon

transverse

Troisième temps opératoire : libération de l’ampoule rectale.

En arrière : après ouverture de l’espace retro-rectal, le décollement doit être poursuivi

jusqu’à la pointe du coccyx.

En avant, chez la femme, le décollement doit être mené dans l’espace recto-vaginal ;

chez l’homme, par contre, il est parfois difficile de dépasser les vésicules séminales et

surtout la base de la prostate ; dans ce cas, la libération pourra être complétée lors du

temps périnéal.

Latéralement, après ligature et section postérieure des lames sacro-recto-génito-

pubiennes, les ailerons moyens du rectum seront individualisés et liés en plusieurs

reprises.

Ce temps de libération du rectum sera achevé par la section, tout au fond du

bassin des fibres du releveur qui viennent se perdre en arrière et latéralement dans la

paroi rectale.

Babcock et Bacon recommandent de ne jamais péritoniser, car les anses grêles,

pénétrant dans la brèche pelvienne, ne peuvent ainsi ni s’incarcérer, ni se couder.

N’ayant plus l’obligation de la péritonisation, ils tassent le côlon dans la concavité

sacré et referment la paroi avant d’entamer le temps périnéal

• Temps périnéal

14

Les cuisses sont fléchies sur le bassin, la table est basculée en légère déclive (les

fesses du malade doivent dépasser le bord de la table)

Après nettoyage de l’anus et de l’ampoule rectale aux ammoniums quaternaires,

on procède à une dilatation prudente et progressive de l’anus, très utile pour faciliter le

passage d’une grosse tumeur.

Dissection de la muqueuse anale en laissant en place le sphincter externe et interne

jusqu’à obtenir un cône muqueux.

Incision circulaire de la paroi musculaire du rectum par une effraction en arrière,

qui permet de retrouver le décollement retro-rectal mené par voie haute.

Extériorisation du côlon : avant de pouvoir attirer le rectum en dehors, à travers

l’anus, il est parfois nécessaire de terminer le clivage antérieur, en particulier chez

l’homme, s’il n’a pas pu être entièrement effectué par l’abdomen. Une fois libérés, le

rectum et le côlon sont extériorisés jusqu’au niveau repéré par voie abdominale où doit

porter la section du mésocôlon et où la vitalité de l’intestin est satisfaisante.

Il faut garder environ 10 cm du côlon extériorisé au-dessous de la marge de

l’anus ; l’excèdent sera réséqué, l’hémostase de la tranche colique, ainsi que celle de

l’artère bordant doit être très soigneuse. La vitalité de ce côlon doit être très soigneuse,

il sera protégé par du tulle gras.

Drainage par deux contre incisions latérales fessières, chaque drain est placé dans

la concavité sacrée de part et d’autre du côlon abaissé.

• Soins post-opératoires

- La sonde vésicale doit être maintenue en place

- Le drainage présacré est à enlever entre le sixième et le huitième

jour.

- Au quinzième jour, le côlon extériorisé est sectionné au ras de

l’anus. Après hémostase soigneuse de la tranche, on peut pour

terminer, soit laisser l’intestin s’accoler de lui-même à la marge

anale, soit fixer par quelques points de catgut le bord de la

muqueuse à la peau pour s’assurer d’un affrontement plus exact.

N.B. : Poussant l’exérèse au maximum vers le bas, en réséquant les releveurs, Babcock

utilisait ce procédé pour les tumeurs situées jusqu’à 6cm de la marge anale.

15

Mais du fait de l’étroitesse de l’exérèse en largeur au niveau des fosses ischio :

rectales et de l’espace sous-péritonéal, il doit être réservé aux tumeurs pas trop

volumineuses, siégeant à 8 ou 10cm au moins de l’anus, chez des malades au bassin

assez large.

• Indications

Bacon a préconisé cette intervention pour les tumeurs situées à 6 cm et plus de la

marge anale.

Mais son indication peut s’étendre actuellement aux cancers du haut et du bas

rectum, et même dans les lésions non cancéreuses comme les tumeurs villeuses, les

fistules recto vaginales, et les colites ulcéreuses.

Cette indication peut être à titre

- curatif : dans les cancers limités au rectum.

- Palliatif : dans les tumeurs avec métastase loco-régionale

L’intervention de Babcock Bacon semble la mieux adaptée aux tumeurs

carcinoïdes du rectum, de petite taille, limitées à la sous-muqueuse avec métastase

ganglionnaire.

Un curage aorti-cave a permis d’associer une exérèse large des gîtes

ganglionnaires à la conservation sphinctérienne.

16

Tableau 1 : Classification des cancers rectaux selon le siège de la tumeur par rapport à la marge anale

Situation par rapport à la marge anale Dénomination0 à 5 cm Cancer du bas rectum5 à 10 cm Cancer du moyen rectum10 à 15 cm Cancer du haut rectum

17

Tableau 2 : Schéma des classifications de Dukes, d’Astler Coller et pTNM

Classifications

Stades

Dukes

(1932)

A B C

Astler-Coller

(1954) A B1 B2 C1 C2

pTNM (UICC-AJCC)

(1977)

T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M1

Muqueuse

Muscularis mucosae

Sous-muqueuse

Musculeuse

Séreuse/graisse périrectale

Organes voisins

Ganglions proximaux

Ganglions distaux

Métastases

18 18

26

19

Ce travail est une étude rétrospective des cancers du bas rectum traités

chirurgicalement selon la technique de Babckok Bacon dans le service du Professeur

RADESA François de Sales du Centre Hospitalier Universitaire Ampefiloha

d’Antananarivo durant la période allant de janvier 1988 à mars 1998, soit 10 ans.

Nous avons étudié tous les cancers colorectaux traités dans le service pendant

cette période de 10 ans. Ensuite nous avons répertorié les patients ayant subi ce type de

chirurgie conservatrice. Pour ceux-ci nous avons pris en considération :

- l’âge à la découverte du cancer,

- le sexe,

- les signes cliniques d’orientation diagnostique,

- le siège du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale apprécié

par le toucher rectal,

- le stade clinique au toucher rectal

- la radiographie pulmonaire à la recherche des métastases pulmonaires, et

l’échographie hépatique pour les métastases hépatiques,

- le stade anatomopathologique de la tumeur d’après les données de la

laparotomie exploratrice et par l’étude macroscopique de la pièce opératoire à

la coupe. Nous avons adopté la classification T.N.M de l’UICC pour cette

stadification. La classification de Dukes modifiée par Astler-Coller a été

également établie.

- le type histologique après examen microscopique des pièces opératoires,

- les résultats du traitement seront appréciés après évaluation des paramètres

suivants: le taux de mortalité opératoire, les résultats fonctionnels, le délai

d’apparition des récidives loco-régionales et des métastases, et la survie. Ces

résultats seront comparés avec les statistiques publiées portant notamment sur

les différents traitements conservateurs et l’amputation abdomino-périnéale.

27

1. RÉSULTATS DU RECRUTEMENT

Vingt-sept cancers colo-rectaux dont 19 rectaux (70,37%), et 8 coliques (29,63%)ont été traités dans le Service de Chirurgie V du Professeur RADESA François de Sales du Centre Hospitalier Universitaire Ampefiloha d’Antananarivo de 1988 à1998.

Parmi les 19 cancers rectaux, 5 ont été retenus pour l’étude (26.31%) ayant été

traités chirurgicalement selon la technique de Babcock Bacon, dont nous donnons les

observations cliniques (Tableau n°6) .

Observation n° 1

RHOD. Delux, 48 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le 02/12/88.

Il présente un syndrome rectal évoluant depuis 12 mois, et une rectorragie

parfois abondante prise pour un syndrome hémorroïdaire. Le toucher rectal perçoit

une tumeur fixe, siégeant à 5 à 6 cm de la marge anale, circonférentielle, infiltrante et

ulcérée, ne laissant qu’une zone souple de 2 travers de doigt au niveau de la paroi

latérale gauche et saignant au contact.

Le lavement baryté ne met pas en évidence des polypes coliques associés.

L’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire ne montrent respectivement

ni images de métastases hépatiques, ni pulmonaires.

La laparotomie exploratrice découvre une tumeur qui occupe une hauteur de 6

cm, et qui adhère aux structures péri-rectales. En avant, la vessie apparaît épargnée

mais la prostate est infiltrée. Il existe des métastases hépatiques faites de petits

nodules de taille inférieure à 1 cm, non visibles à l’échographie ; 3 ganglions

pararectaux et parasigmoidiens sont envahis par le processus tumoral.

L’examen histologique des pièces opératoires confirme un carcinome

indifférencié de type colloïde, grade III.

28

Dans les suites évolutives, les récidives loco-régionales apparaissent au

quatrième mois par une masse circonférentielle très indurée perméable au doigt qui a

entraîné une incontinence anale. L’envahissement prostatique est marqué par une

dysurie.

On a pratiqué une colostomie à visée palliative ; une sonde urétrale est laissée à

demeure pour préserver la fonction rénale. Le malade est décédé au septième mois.

Observation n° 2

RABARIJ. Andrianiaina, 62 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le

19/07/93.

Le syndrome rectal évolue depuis 14 mois. Une rectorragie minime arrosant les

selles, est prise pendant longtemps pour un syndrome hémorroïdaire. Le toucher

rectal perçoit une tumeur à 4 à 5 cm de la marge anale au niveau de la face postéro-

latérale gauche. Elle est d’aspect ulcéro-bourgeonnant, de grand diamètre de 4 cm,

friable et hémorragique. Elle est mobile avec la paroi rectale et repose sur une base

indurée assez large.

Le lavement baryté, l’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire ne

montrent rien de particulier.

A la laparotomie exploratrice, la tumeur est assez localisée sur 4 cm de hauteur,

non sténosante et n’envahit pas les structures du voisinage. Le foie est normal et 2

ganglions pararectaux sont envahis. A la coupe, la tumeur est limitée à la

musculeuse.

29

L’examen histologique des pièces opératoires montre un carcinome

moyennement différencié, grade II.

Les récidives loco-régionales apparaissent au cinquième mois et le malade est

décédé au neuvième mois.

Observation n° 3

RAJAON. Simon, 65 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le

28/08/96.

Le syndrome rectal et la rectorragie sont pris pour un syndrome hémorroïdaire

et traités comme tel pendant plus d’un an.

Au toucher rectal, la tumeur est ulcéro- bourgeonnante, de 6 cm de grand

diamètre et se situe à 6 cm de la marge anale. Elle repose sur une base indurée, peu

mobile avec la paroi rectale.

Les résultats du lavement baryté, de l’échographie abdominale et de la

radiographie pulmonaire sont normaux.

A la laparotomie exploratrice, il s’agit d’une tumeur localement évoluée mais

non sténosante qui envahit les structures périrectales surtout en arrière et vers le

péritoine où la découverte de la portion terminale de l’uretère gauche est très

laborieuse à cause des coulées néoplasiques. Trois ganglions pararectaux et

parasigmoidiens sont envahis.


moyennement différencié, grade II.

30

Dans les premiers jours qui suivent l’intervention, on observe un écoulement

liquidien en dehors de l’anus qui fait penser à une section accidentelle de l’uretère

gauche. Le malade est décédé 6 jours après l’intervention.

Observation n° 4

SOAM. , 56 ans, de sexe féminin, était entrée dans le service le 04/06/97.

Le syndrome rectal et la rectorragie évolue depuis 9 mois avant son

hospitalisation et la patiente est traitée pour syndrome hémorroïdaire pendant 2 ans.

Le toucher rectal perçoit une tumeur située à 5 à 6 cm de la marge anale,

circonférentielle, infiltrante et très indurée, sténosante mais perméable au doigt. Elle

est fixée sur tous les plans.

Le lavement baryté, l’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire

montrent des résultats normaux.

A la laparotomie exploratrice la tumeur mesure 7 cm de hauteur, squirrheuse,

circonférentielle et sténosante dans sa partie distale sur 2 cm. Il y a un envahissement

des structures périrectales en arrière et latéralement, mais la péritoine et tous les

organes intra-péritonéaux sont épargnés. Quatre ganglions envahis sont retrouvés le

long de l’arcade de Riolan vers le sigmoïde et le rectum.


indifférencié de type mucoide, grade III.

31

La patiente est soumise à une radiothérapie post-opératoire. Elle a subi une

colostomie d’urgence pour une occlusion intestinale aiguë par récidives locales

observées au treizième mois. Le cæcum est sphacélé et en voie de perforation.

La malade est encore en vie depuis 34 mois de suivi.

Observation n° 5

RAZ. Marie Thérèse, 38 ans, du sexe féminin, est entrée dans le service le

28/03/98.

La malade est traitée pour syndrome hémorroïdaire (rectorragie) pendant 6

mois avant son admission dans le service. Au toucher rectal, la tumeur se situe à 6

cm de la marge anale, et occupe la face postéro-latérale gauche. Elle est ulcéro-

bourgeonnante, non sténosante, de 4 cm de grand diamètre et repose sur une base

indurée. Elle est mobile avec la paroi rectale dans le plan horizontal mais légèrement

fixée dans le plan vertical. Elle saigne au contact.

Les résultats du lavement baryté, de l’échographie abdominale et de la

radiographie pulmonaire se révèlent normaux.

A la laparotomie exploratrice, 2 ganglions iliaques gauches sont envahis et

adhèrent aux structures du voisinage ; la tumeur est infiltrante, et occupe une hauteur

de 6 cm ; les structures périrectales sont envahies avec quelques formations

nodulaires indurées noyées dans la graisse retrouvées sur le coté latéral gauche.


moyennement différencié, grade III.

32

La patiente reçoit une chimiothérapie post-opératoire. Les récidives locales

apparaissaient au onzième mois sans entraîner une incontinence depuis 25 mois de

suivi.

2. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION D’ÉTUDE

2.1. L’âge et le sexe

Notre population d’étude est composée de deux femmes et de trois hommes.

Leur âge varie entre 38 et 65 ans avec une moyenne de 53,80 ans.

2.2. Les signes fonctionnels

Tous les patients présentent une rectorragie accompagnée d’un syndrome

rectal complet (épreinte, ténesme, émission de glaire).

2.3. Les données du toucher rectal

Les 5 cancers se situent à 4-6 cm de la marge anale dont :

− 3 infiltrants, d’aspect ulcéro-bourgeonnant, reposant sur une

base indurée, mobiles avec la paroi rectale (observations 2, 3 et

5). Leur plus grand diamètre varie entre 4 et 6 cm.

− 2 tumeurs circonférencielles et fixes (observations 1 et 4)

infiltrant toute la paroi rectale.

2.4. Bilan d’extension

L’échographie abdominale, la radiographie pulmonaire et le lavement baryté ne

révèlent aucune anomalie. La laparotomie découvre des cancers assez localisés dans

trois cas ( observations 2, 4, 5), et évolués dans deux cas avec des métastases

hépatiques (observation 1) et péritonéales (observation 3). L’envahissement

ganglionnaire est noté chez tous les patients (Tableau 3) :

− 2 ganglions pararectaux dans un cas (observation 2),

− 3 ganglions pararectaux et parasigmoidiens dans deux cas

(observations 1 et 3)

33

− et 4 ganglions le long de l’arcade de Riolan, du sigmoïde et

rectum dans un cas (observation 4)

− 2 ganglions iliaques dans un cas (observation 5).

2.5. Les résultats du traitement

Les patients sont suivis pendant les délais de 7 à 34 mois après l’intervention

chirurgicale. Un malade soit 20% (observation 3) est décédé au sixième jour des

suites opératoires. Le tableau 5 montrent les délais d’apparition des récidives loco-

régionales chez les quatre autres patients :

− 4 à 5 mois dans 2 cas traités par la chirurgie seule (observations

1 et 2), dont un avec un envahissement prostatique (observation

1).

− 11 à 13 mois dans 2 cas traités par la chirurgie associée à une

thérapeutique adjuvante post-opératoire (observations 4 et 5).

La survie est de :

− 7 et de 9 mois dans 2 cas (observations 1 et 2),

− et au-delà de 25 mois dans 2 cas (observations 4 et 5).

Tableau 3 : Les données de laparotomie pratiquée chez les cinq patients.

Malades Métastases ganglionnaires

Nombre SiègeAutres localisations

2 2 Pararectaux

2 3Pararectaux

sigmoïdiens

Péritonéale ou

hépatique

1 4

Arcade de Riolan

Sigmoïde

Rectum

34

Tableau 4 : Stadification anatomopathologique des cinq cancers observés

selon la classification TNM et Astle-Coller.

Nombre de malades Stades TNM Stades Astler Coller

4 T4N+M0 C2

1 T4N+M+ D

Tableau 5 : Le suivi pendant 7 à 34 mois des quatre patients : les délais

d’apparition des récidives locales et des métastases.

Traitement reçu Récidives

Locales GanglionnairesMétastases Délais

Chirurgie seule+ * -

+ * prostatique4 à 5 mois

Chirurgie et

thérapeutique

adjuvante

+ * -

+ * -11 à 13 mois

35

Tableau 6 : récapitulation de nos observations et de nos résultats

Malades Age Sexe Signes cliniques d'appel

Durée d'évolution de la

maladieLocalisation Aspect et Taille Stades anatomo

pathologiques Histologie Récidives Survie

N° 1 48 ans M Syndrôme rectal

et rectorragie 12 mois 5 à 6 cm

CirconférentielleInfiltrante et

ulcéréeHauteur: 6 cm

T4N+M+ou D

CarcinomecolloïdeGrade III

4ème mois 7 mois

N° 2 62 ans M

Syndrôme rectal et

rectorragie14 mois 4 à 5 cm

Face postéro-latérale gauche

Grand diamètre: 4 cm

T2N+M0ou C

CarcinomeGrade II 5ème mois

9 mois

N° 3 65 ans M

Syndrôme rectal et

rectorragie12 mois 6 cm Grand diamètre:

6 cmT4N+M+

ou DCarcinome

Grade II 6 jours

N° 4 56 ans F

Syndrôme rectal et

rectorragie9 mois 5 à 6 cm Circonférentielle

Hauteur: 7 cmT4N+M0

ou CCarcinomeGrade III 13ème mois 34 mois

N° 5 38 ans F

Syndrôme rectal et

rectorragie6 mois 6 cm

Face postéro-latérale gaucheDiamètre: 4 cm

T4N+M0ou C

CarcinomeGrade II 11ème mois 25 mois

35

En l’absence de registre sur les cancers à Madagascar, il est difficile à l’heure

actuelle d’avoir un aperçu sur l’épidémiologie des cancers en général, et de leur

localisation rectale en particulier. Néanmoins, une statistique publiée par l’Institut

Pasteur de Madagascar sur une période de 4 ans (1992-1996) aurait pu montrer que

le cancer du rectum est le cancer le plus fréquemment observé du tube digestif

(53,3%).

Si l’incidence du cancer du rectum est faible en Afrique, elle est par contre très

élevée et ne cesse d’augmenter dans les pays industrialisés. Aux USA, les cancers

colo-rectaux représentent 15% de l’ensemble des cancers avec 35000 nouveaux cas

et 8800 décès par an. Dans les pays occidentaux, ils sont responsables de la

deuxième cause de mortalité par cancer dans les deux sexes (12). Les statistiques

françaises enregistrent 25000 nouveaux cas de cancers colo-rectaux par an avec une

augmentation de 10% tous les 5 ans, (10). Avec 15000 décès enregistrés par an (10),

les cancers colo-rectaux représentent la première cause de mortalité par cancer, (11)

dont 60% par récidives (13).

Les progrès substantiels dans le domaine de la technique chirurgicale et des

traitements adjuvants permettent aujourd’hui, tout en respectant les principes de la

chirurgie carcinologique de conserver la fonction sphinctérienne et la fonction

sexuelle sauf pour les tumeurs localement avancées (14).

Les cancers rectaux pendant la période 1988-1998 représentent 70% des

cancers colo-rectaux traités dans le service du Professeur RADESA François de

Sales. Notre population d’étude constitue les 26,31% de l’ensemble de ces cancers

rectaux auxquels nous étions confrontés au problème du refus des patients d’être

37

stomisés. Pour ces deux raisons, nous analyserons nos résultats même obtenus sur

une petite série, par une étude rétrospective.

Cette étude suscite de nombreux commentaires dont deux nous offrent leurs

intérêts sur les plans diagnostique et thérapeutique.

1. INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE

1.1. L’âge

Le cancer du rectum s’observe entre 21 ans (15) et 96 ans (16) avec une moyenne

d’âge de 65,8 +/- 11,7 ans (17) selon une enquête récente de l’Association Française

de Chirurgie (AFC). Il est rare avant 40 ans, et ne représente que 2,5% à 4% (15) de

l’ensemble de cancers colo-rectaux. Après 40 ans son incidence double à chaque

décennie parallèlement à l’augmentation de la fréquence des cancers colo-rectaux où

il est le plus fréquemment observé dans 90% des cas à l’âge de 50-70 ans, et dans

50% entre 70-90 ans.

L’âge n’est pas un facteur important ou péjoratif ni dans l’indication thérapeutique,

ni dans les résultats du traitement. L’intervention de Babcock Bacon est réalisée

selon Maliakas (8) dans toutes les tranches d’âge allant de 24 à 87 ans. Dans notre

étude le cancer est découvert chez les sujets de 38 à 65 ans, d’un âge moyen 53,80

ans qui paraît plus jeune par rapport aux statistiques publiées (18, 15, 8, 16).

1.2. Le sexe

Des auteurs rapportent que le sexe ratio varie entre 1 et 2 selon les populations mais

tend vers une prédominance masculine (19) comme nous l’avons observé à 1,5.

1.3. Le diagnostic clinique

Le diagnostic du cancer du rectum paraît facile car il est accessible au toucher rectal

(tumeurs du bas et du moyen rectum ) et à l’examen endoscopique (tumeurs du haut

rectum).

38

a. Les signes fonctionnels révélateurs.

Les signes révélateurs sont variables en fonction du siège de la tumeur. Dans les

cancers bas situés, l’association d’une rectorragie et d’un syndrome rectal traduit une

tumeur intra-rectale qui donne une sensation de corps étranger irritant la muqueuse

péri-lésionnelle avec une émission de glaire et saignant au moindre contact. Dans les

tumeurs plus haut situées, au fur et à mesure qu’elles siègent près de la charnière

recto-sigmoïdienne, le syndrome rectal est moins marqué ; les troubles du transit

révélateurs faits d’une alternance de diarrhées et de constipations sont ici plus

fréquents. Dans une série de 557 patients rapportés par Guillemin (20) le syndrome

rectal est retrouvé dans 78,45% et les formes compliquées dans 7,36%. Dans les

séries de Jacquillat (10) et Dionne (18), la rectorragie est notée chez environ 80% des

malades, la diarrhée chez 46,96 %, la constipation 38,88 % et la douleur 28,28 %. Le

cancer du rectum peut être totalement latent et découvert lors d’un toucher rectal

systématique ou chez un sujet consultant pour des symptômes minimes tels qu’un

prurit anal ou un syndrome hémorroïdaire. Dans notre série la rectorragie associée au

syndrome rectal est retrouvée dans 100% des cas pour ces tumeurs bas situées et

évoluées. La sensation d’un corps étranger intra-rectal caractérise les tumeurs

bourgeonnantes ou infiltrantes. L’ulcération nécrotique de ces tumeurs se complique

d’une hémorragie parfois abondante au contact.

Le délai d’évolution de ces signes jusqu’à la date de découverte de la maladie

est variable. Il est inférieur ou égal à 6 mois dans 40% des cas, de 6 à 12 mois dans

21,5%, de 12 à 18 mois dans 11,3% et supérieur à 18 mois dans 6,3% des cas selon

l’enquête de l’ AFC (17).Dans notre cas, ce délai est de 6 à 24 mois. Les

complications témoignent souvent de l’évolution tardive, mais constituent le mode

rare de révélation des cancers du rectum qu’il s’agisse d’une occlusion, d’une fistule

recto-sigmoïdienne ou recto-vésicale, ou d’une hémorragie abondante.

Il existe une corrélation entre l’ancienneté des troubles fonctionnels et

l’extension tumorale, elle-même corrélée au pronostic. Selon l’enquête de l’AFC (7),

39% des tumeurs stade A de Dukes sont observées chez les patients où l’ancienneté

39

des troubles se situe entre 3 et 6 mois, et 16% seulement lorsque les signes existent

depuis 6 à 9 mois. Malheureusement beaucoup de cancers du rectum sont

diagnostiqués à un stade avancé. Dans une population de 198 patients, Kibrite (18)

rapporte 8,08 % au stade A, 13,13% au stade B1. Le pic de pourcentage se voit aux

stades B2 qui est de 32,83 % et C1 de 26,26 %. Les stades C2 et D sont

respectivement de 8,08 % et de 11,62%. Dans notre série le délai entre l’apparition

des premiers signes et la date de découverte de la maladie est de 6 à 24 mois, donc

assez long car ces cancers étaient toujours pris pour un syndrome hémorroïdaire.

b. Les données du toucher rectal

Le toucher rectal, un examen facile à réaliser et gratuit, reste malgré l’apport des

techniques endoscopiques ou d’imagerie médicale moderne, un examen fondamental

tant dans le diagnostic du cancer du rectum que dans l’appréciation de

l’envahissement loco-régional. Environ 75% des tumeurs rectales (17) sont

accessibles au toucher rectal réalisé dans de bonnes conditions. Ce chiffre peut

s’élever à 90% sous anesthésie générale (21). Après avoir inspecté la région

périnéale le toucher rectal doit préciser la situation du pôle inférieur de la tumeur par

rapport à la marge anale, car le type d’intervention en dépend largement. Une tumeur

dont le pôle inférieur se situe jusqu’à 8 ou 9 cm de la marge anale est accessible au

doigt. Dans notre série, toutes les tumeurs siègent au bas rectum entre 4 et 6 cm de la

marge anale. Elles occupent les faces latérale ou postérieure dans trois cas

(observations 2, 3, 5) soit 60%, d’aspect ulcéro-bourgeonnant reposant sur une base

indurée. Dans deux cas ou 40% (observations 1 et 4) ce sont des tumeurs

circonférentielles infiltrantes non sténosantes. L’extension en profondeur de ces

tumeurs détermine leur mobilité : elles sont mobiles avec la paroi rectale dans trois

cas ou 60% (stade B), et fixes dans deux cas ou 40% (stade C). Il existe une

corrélation entre la taille de la tumeur et le stade (21). Ainsi dans l’enquête de l’AFC

(17) une tumeur inférieure à 3 cm de diamètre correspond au stade A de Dukes dans

27,2% des cas, au stade B dans 10,1% et au stade C dans seulement 6,1% des cas.

Inversement une tumeur de plus de 6cm de diamètre est le plus souvent retrouvée

40

dans le groupe Dukes C dans 33,3% et B dans 28,1% des cas. Pour des diamètres

compris entre 3 et 6 cm, les différents stades de Dukes sont également repartis. Pour

Mason (22) cette classification correspond aux constatations de l’examen

anatomopathologique de la pièce d’exérèse chirurgicale dans 70% des cas pour le

stade CSI ou A de Dukes, 75% pour le stade CSII (B1) et 90% pour le stade CS III

(B2). Selon Nicholls (23) la corrélation exacte entre le stade anatomopathologique et

le stade clinique est retrouvé dans 80% des cas. Dans notre série le stade clinique est

inférieur au stade anatomopathologique car les stades B cliniques sont C

anatomopathologiques et les C des D dans 50% des cas (des cancers métastatiques

avec envahissement hépatique et péritonéal ayant échappé à l’échographie).

c. Recherche d’une lésion colique associée

Un lavement baryté réalisé dans des conditions techniques parfaites et en double

contraste donne de bons résultats, mais apparaît moins performant qu’une coloscopie

longue faite par un endoscopiste entraîné. Une coloscopie longue, qui dans le cas où

il existerait une sténose rectale infranchissable, devra être réalisée impérativement

dans le premier semestre post-opératoire (24). La filiation polype adénomateux et

cancer paraît indiscutable d’après de nombreuses données expérimentales et

cliniques. On note la même prédominance masculine pour les polypes comme pour

les cancers, la même courbe d’âge avec un décalage de 10ans, une répartition

topographique identique des polypes et des cancers et une prédisposition familiale

identique (25) (26) (27). On peut constater une coexistence dans 10 à 15% des

cancers colo-rectaux entre le cancer et un ou plusieurs polypes adénomateux. Aucun

de nos patients ne présente une formation polypo-adénomateuse au lavement baryté à

double contraste. Le cancer lui-même n’a pas évolué sur un polype pré-existant par

les caractères tardifs des signes cliniques comme dans les observations de

Ranoroarison RA (28) sur les cancers coliques familiaux non polypo-adénomateux.

Bulow (29) observe une incidence du cancer du rectum de 3,5% à 5 ans et de 13,3%

à 10 ans après une colectomie totale pour une polypose colique. Ces constatations

prouvent que le développement du cancer sur une polypo- adénomatose colo-rectale

préexistante est assez rare.

41

d. Recherche d’une extension loco-régionale pelvienne

L’échographie endorectale (EER) utilisée en clinique depuis 1983 est un examen

simple, bien toléré le plus souvent et de courte durée, sans contre-indication (30,31). A

défaut d’équipements, elle n’a pas été demandée pour nos patients. Elle donne des

précisions sur :

− la pénétration trans-pariétale de la tumeur : dans 5 séries regroupant

un total de 225 EER, la concordance entre le stade échographique

pré-opératoire et le stade histologique post-opératoire est retrouvée

dans 90% des cas (32) (33) (34). Si l’on envisage le critère

« dépassement ou non de la muscularis propria », on atteint jusqu’à

95% de concordance.

− les adénopathies métastatiques : les critères endoscopiques de

malignité reposent sur la forme (ronde), l’échogénicité

(hypoéchogène ou isoéchogène à la tumeur) et les limites (nettes de

l’adénopathie).

Les adénopathies qui possèdent ces 3 caractères peuvent être considérées comme

métastatiques avec quasi-certitude. Les adénopathies qui ne possèdent que 2 de ces 3

caractères de malignité sont douteux car 20% d’entre elles sont bénignes. Les

adénopathies qui possèdent un seul de ces 3 caractères de malignité sont la plupart du

temps bénignes. Ainsi, selon Lasser (7) dans 80% des cas, l’EER permet de faire le

diagnostic d’envahissement ganglionnaire, dans 50% des cas avec certitude et dans 30%

des cas de façon moins formelle. Pour 20% des patients l’EER est prise en défaut.

La tomodensitométrie pelvienne (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique

nucléaire (IRM) paraissent inutiles dans le bilan pré-thérapeutique du cancer du rectum.

(7). L’Urographie.Intra-Veineuse.(U.I.V) et la cystoscopie n’ont d’intérêt que s’il

existe des signes d’appel urinaires pouvant faire craindre un envahissement vésical. Ces

signes n’ont pas été observés dans notre série à défaut d’appareillage.

e. Recherche d’une extension métastatique

L’échographie abdominale est un des examens indispensables à la recherche des

métastases hépatiques qui sont estimées à 10 - 25 % au moment de la découverte de

la tumeur (35). Sa sensibilité est de 80% et sa spécificité 85 à 95%. (21) (36). Dans

42

notre étude les métastases hépatiques sont découvertes à la laparotomie exploratrice

dans un cas ou 20%. Etant des petites formations nodulaires elles échappent à

l’échographie. Une radiographie pulmonaire face et profil est demandée à la

recherche des métastases pulmonaires qui peuvent être retrouvées dans moins de 5%

des cas. Nous n’avons trouvé de métastases pulmonaires dans nos observations. Le

dosage biologique de l’Antigène Carcino-Embryonnaire (A.C.E), le seul marqueur

tumoral intéressant en cas de cancer du rectum, a surtout un intérêt pronostique.

Au total, à part l’échographie hépatique, la radiographie pulmonaire et la coloscopie

et/ou le lavement baryté, l’indication des autres examens est pesée en fonction de

chaque cas.

2. INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE

2.1 Le traitement chirurgical

Le traitement à visée curative du cancer du rectum. est chirurgical. Cependant dans

les tumeurs de petit volume dont l’accès est facile par voie naturelle, les techniques

modernes de radiothérapie représentent une alternative donnant des résultats

carcinologiques équivalents à une chirurgie agressive et avec la possibilité de

conservation sphinctérienne (37) (38). Le traitement actuel du cancer du rectum ne se

conçoit que dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire d’une part (7) et avec

le consentement éclairé du patient d’autre part. Pour les tumeurs du bas rectum

(jusqu’à 6cm de la marge anale), le choix d’une conservation sphinctérienne ou non

est très difficile car les arguments en faveur de l’une ou l’autre de ces deux attitudes

se chevauchent.

On opte pour une amputation abdomino-périnéale en cas d’une tumeur :

- envahissant toutes les couches de la parois du bas rectum,

1. volumineuse (plus de 3 cm de diamètre),

2. infiltrant vers le bas, tout ou une partie de canal anal,

3. de petit volume, mais en présence de ganglions métastatiques dans la

graisse péri-rectale.

En faveur d’une conservation sphinctérienne si :

43

4. une irradiation pré-opératoire permet de réduire le volume lésionnel à

une petite tumeur,

5. le volume tumoral est petit (< 3 cm dans son plus grand diamètre) et si

après libération du rectum, le doigt transrectal ne perçoit plus la tumeur

ou seulement son pôle inférieur lorsque le rectum est légèrement tiré vers

le haut.

6. la tumeur n’envahit pas tous les plans pariétaux du rectum en l’absence

d’une atteinte ganglionnaire péri rectale,

7. le sphincter anal a une bonne tonicité.

C’est souvent lors des constations per-opératoires et en fonction des résultats

anatomo-pathologiques que la décision sera prise. Par refus des patients d’être stomisés,

nous avons adopté l’opération de Babcock Bacon dans notre série.

Cette opération était introduite France, en 1943, et décrite pour la première fois par

Villard en 1922 (39), et largement diffusée par Babcock en 1932 (40) et par Bacon (41)

en 1971. Elle a été délaissée par bien des chirurgiens qui lui reprochaient la médiocrité

de ses résultats fonctionnels notamment. Cependant, certains lui sont restés fidèles, en

améliorant leur technique au fil de leur pratique, en sélectionnant plus rigoureusement

leurs indications. Et l’obtention d’assez bons résultats les incite à conserver à cette

technique une place dans la chirurgie rectale (8).

C’est en per-opératoire que nous avons pu faire le bilan des lésions : la taille exacte

de la tumeur, la pénétration transpariétale, les envahissements ganglionnaires. Nous

avons opéré 4 cancers stade C2 et un stade D, donc des tumeurs stade

anatomopathologique avancé mais qui, par leur siège ont permis de faire l’opération de

Babcock Bacon tout en respectant certaines règles carcinologiques :

8. toute la paroi rectale atteinte est réséquée sur 2 cm de tissu sain en aval

de la tumeur, laissant ainsi un tissu supposé sain d’au moins 2 cm au-

dessus de l’appareil sphinctérien,

9. les ganglions suspects sont enlevés, ainsi que les tissus péri-rectaux.

C’est la seule intervention qui permettrait d’enlever la muqueuse anale pour plus

de sécurité, (les anastomoses basses nécessitent un moignon rectal de 4 cm pour

l’anastomose colo-anale et une muqueuse anale dans l’anastomose trans-

sphinctérienne). Elle exige un bilan à la recherche des métastases hépatiques synchrones

44

qui sont importantes à connaître car le traitement à visée curative du cancer du rectum

doit nécessairement s’associer en un ou deux temps à l’exérèse des lésions hépatiques

existantes (42). Statistiquement, on sait que 25% des cancers du rectum ont ou auront

des métastases hépatiques.

Dans notre série, les métastases hépatiques se présentent comme des petits nodules

indurés non décelés par l’échographie dans un cas (observation 1)

2.2. Les résultats thérapeutiques.

a. Résultats post-opératoires immédiats

La mortalité opératoire des colectomies droite, gauche, transverse ou même totale,

des résections antérieures du rectum, et des amputations abdomino-périnéales. n’excède

pas 10%, un taux retrouvé dans les grandes séries de la littérature tous les stades

compris. Cette mortalité opératoire est liée à des facteurs généraux, en particulier le

choc septique, l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire ; et dans plus de la moitié

des cas, il s’agit d’une dénutrition pré-opératoire ou des facteurs locaux (fistules post-

opératoires). Dans notre série, la mortalité post-opératoire est de 20% (1/5 cas). Ce

chiffre est assez élevé comparé aux grandes séries publiées. La cause du décès est très

mal expliquée : une section accidentelle de l’uretère gauche au cours de l’intervention

pourrait entraîner le suintement intarissable de liquide clair dans l’espace entre le bout

colique extériorisé et le néo-anus expliquant l’ insuffisance rénale. Sur 50 opérations de

Babcock-Bacon, Maliakas (8) observe 7 décès immédiats (14%) dont 3 (6%) liés à la

technique, 3 (6%) de causes générales (embolie pulmonaire, œdème aigu du poumon,

accident vasculaire cérébral) et 1 (2%) survenu au 67ème jour, à cause d’une entérite

aiguë post-opératoire, vraisemblablement favorisée par une préparation colique trop

prolongée. Trois complications propres à la technique peuvent survenir dans

l’immédiat, et par ordre de fréquence décroissante :

- le sphacèle du côlon abaissé, 4,54% des cas d’après Maliakas, peut être dû à

une traction excessive du mésocôlon, à une torsion du mésocôlon lors de

l’abaissement, à un hématome ou à une thrombose vasculaire sur une arcade

athéromateuse. Enfin, la striction du boudin colique au travers du sphincter a

pu être incriminée.

45

- la réascension du côlon extériorisé, dont la prévention consiste en

l’abaissement de l’angle colique gauche et l’extériorisation d’un boudin

colique de 10 cm.

- l’occlusion du grêle est rare : 0,02% pour Waugh et 0,7% pour Bacon. 0%

pour Maliakas.

Par ces constatations ces complications sont donc très rares et nous ne les avons

pas observées dans notre série.

b. Résultats fonctionnels

Si l’on compare les résultats fonctionnels obtenus après les différents types de

chirurgie conservatrice, on constate que la qualité du résultat fonctionnel dépend de la

hauteur du rectum restant. Des auteurs rapportent 92 à 100% de bons résultats

fonctionnels (absence d’incontinence) après une résection antérieure du rectum qui

conserve plus de 5 cm de rectum (43) (44) (45). Les anastomoses basses donnent des

résultats variables selon les techniques : 49% de continence parfaite après anastomose

colo-anale (46), 71,7% après anastomose transanale, 66,6% après anastomose trans-

sphinctérienne et 53,5% après l’opération de Babcock Bacon.

Les bons résultats de l’opération de Babcock Bacon varient selon les statistiques

publiées et peuvent se voir chez 83,5% des malades suivis pendant au moins 1an. Le

taux d’incontinence grave n’est que de 8,3% (47). Dans la série de Maliakas, 3 malades

sur 4 (75%) ont un résultat satisfaisant leur permettant de mener une vie professionnelle

ou sociale presque normale au prix de quelques contraintes hygiéno-diététiques. Dans

notre étude, aucune incontinence n’est observée chez les 4 patients suivis avant

l’apparition des récidives loco-régionales qui apparaissent au bout de 4 à 13 mois.

L’amputation abdomino-trans-anale interrompt l’arc réflexe qui préside à la

défécation par l’exérèse des récepteurs situés au niveau de la muqueuse ano-rectale et

de la paroi musculaire du bas rectum et par l’exérèse des voies centripètes qui

cheminent dans l’espace pelvi-rectal supérieur. Elle respecte toutefois les fibres

centrifuges qui traversent l’espace pelvi-rectal inférieur, tous les releveurs et l’appareil

sphinctérien qu’elle conserve jalousement. Les possibilités des récupérations par

continence volontaire sont donc possibles et restent en fonction des capacités du côlon à

la perception du besoin et de la tonicité du sphincter strié. Cette intervention qui modifie

46

donc la physiologie ne peut prétendre à restituer une fonction strictement normale. La

qualité du résultat fonctionnel est liée à la rééducation dans laquelle les soins post-

opératoires ont un rôle fondamental (8).

Les anastomoses basses (anastomoses colo-rectales basses ou anastomoses colo-

anales) en supprimant le rôle de réservoir de l’ampoule rectale entraînent un certain

nombre de troubles fonctionnels : augmentation du nombre des selles, fragmentation

des selles avec exonérations rapprochées et fréquentes, impériosité des selles, voire

troubles de la continence (48). Ces troubles s’améliorent au cours de la première année,

mais à long terme, 25 à 40% des patients ont des séquelles fonctionnelles plus ou moins

invalidantes. Ces troubles sont d’autant plus importants que l’anastomose est plus basse

et que le côlon abaissé et anastomosé est spastique (côlon sigmoïde) ne lui permettant

pas de récupérer une compliance suffisante. Plusieurs facteurs sont susceptibles

d’influencer les résultats fonctionnels des anastomoses colo-anales ou anastomoses

colo-rectales basses : l’âge des patients, les traumatismes obstétricaux du sphincter anal

(49) (50) (51), la radiothérapie par la sclérose pelvienne qu’elle peut entraîner. La

survenue d’une fistule anastomotique symptomatique, quel que soit le terrain est

probablement celui qui conditionne le plus le résultat fonctionnel à distance (52) (53).

Par ces constatations toutes les méthodes conservatrices sont pourvues de

complications fonctionnelles. Le résultat dépend en majeure partie de l’expérience du

chirurgien sur le type d’intervention effectuée. La préservation d’un moignon rectal

même court est bénéfique sur le plan fonctionnel, mais doit être compatible avec les

impératifs carcinologiques, et en particulier l’exérèse du mésorectum. Nos résultats sont

meilleurs par rapport aux statistiques publiés car aucune fonction n’est entravée dans les

suites opératoires.

L’amputation abdomino-périnéale épargne le problème de troubles de la

défécation, mais ne reste pas sans séquelles. La cicatrisation périnéale qui est d’autant

plus rapide qu’il y a eu fermeture périnéale est plus réduite. Elle est prolongée dans le

cas où la résection importante du tissu graisseux périnéal et du tissu cutané a été réalisée

et où il est recommandé de ne pas fermer le périnée et de laisser une volumineuse

mèche périnéale. Le port permanent d’une poche de colostomie a une répercussion

psychologique chez les stomisés. La seule astreinte est la nécessité de consacrer environ

une heure un matin sur deux à l’irrigation. Dans l’intervalle, les malades peuvent le plus

47

souvent se passer de poches et placer sur leur colostomie une simple protection ou une

mini poche, ce qui leur apporte un confort important et transforme leur psychologie.

Chez l’homme, les complications sexuelles sont fréquentes, en moyenne

observées dans 30 à 50% des cas ; elles consistent en une modification de l’érection et

de l’éjaculation, pouvant conduire vers une impuissance et une stérilité chez un jeune

homme. Chez la femme, le retentissement sexuel est plus mal connu. Des troubles

graves sont moins fréquents que chez l’homme. La dyspareunie apparaît comme le

trouble le plus fréquent. Quelques femmes se plaignent d’une diminution de la libido ou

de ne plus avoir d’orgasme. Ainsi beaucoup de malades amputés du rectum éprouvent le

sentiment d’une modification importante de leur image, à l’origine d’inhibition sexuelle

et de difficultés relationnelles.

Les troubles urinaires sont l’apanage quasi-exclusif de l’homme car plus d’un malade

sur deux ne parvient pas à uriner spontanément après l’ablation de la sonde urétrale. A

côté de la paralysie vésicale complète (dénérvation vésicale), il existe des formes

mineures plus fréquentes responsables des troubles mictionnels et d’infections urinaires

à répétition. Chez la femme, les troubles urinaires sont rares, l’incontinence est possible

surtout chez les femmes âgées, facilitée par une résection vaginale postérieure ou la

mise en place prolongée d’une sonde urétrale.

Les troubles sexuels et les complications urinaires sont rares dans les interventions

conservatrices (0 à 20%). Tous ces résultats montrent que les traitements

conservateurs sont préférables à l’amputation.

c. Résultats à distanceLa particularité des cancers du rectum sur l’ensemble des cancers colo-rectaux est la

fréquence des récidives locales qui sont responsables de 50% des échecs thérapeutiques

et se partagent avec les métastases hépatiques les causes de décès.

Les récidives.

La reprise évolutive est le plus souvent multi-site. Après exérèse curative, la

probabilité de récidive est de 29 à 41% (54,55). Après exérèse d’un cancer colo-rectal

de stade B2 ou C le risque est de 34% dans les cancers coliques, et 43% dans les cancers

48

coliques et rectaux (56, 57). En fait, le taux de récidive loco-régionale est très variable

et dépend de plusieurs facteurs :

- La situation de la tumeur par rapport à la marge anale.

Plusieurs études (58) confirment le caractère péjoratif des cancers du tiers inférieur.

Plus la tumeur est bas située, plus le risque de récidive loco-régionale est élevé quel que

soit le geste chirurgical (59) même dans les amputations abdomino-périnéales (60). Les

taux de récidive locale selon que les tumeurs siègent sur les tiers supérieur, tiers moyen

et tiers inférieur sont respectivement de 3,6%, 9,5% et 31,7% selon Moossa et al.(60) et

de 9,6 %, 30,1% et 30,7% selon Phipshen et al.(61). Maliakas (8) observe 12% de

récidive locale dans une population dont 20,40% présentent des tumeurs du tiers

inférieur et 70,45% du tiers moyen du rectum.

- Le stade anatomopathologique.

Toutes les séries de la littérature montrent que plus la paroi rectale est infiltrée en

profondeur ; plus les ganglions sont atteints, plus le taux de récidive locale et de

métastases à distance est élevé (62) (63) (64). Le taux de récidive locale sont de l’ordre

de 15 à 30% selon les séries pour le stade B et 20 à 65% pour le stade C (65). Selon

Gilbert et Coll (66), 32,5% des récidives locales s’observent dans les cancers sans

envahissement ganglionnaire alors que 71,4 % dans les cas avec un envahissement

ganglionnaire (N+ de l’UICC). Olson (67) rapporte que la positivité des ganglions n’est

pas plus mauvais pronostic que l’envahissement des différentes tuniques de la paroi

rectale car il ne trouve de différence significative entre les stades B2 et C1 (33%).

Cependant une extension pariétale jusqu’à la séreuse associée à un envahissement

ganglionnaire augmente le taux de récidive locale à 50%.

- Le degré de différenciation histologique.

L’épithélioma peu différencié s’observe davantage dans les cancers stade C que dans

les stades A et B, ce qui explique la nette différence de degré de différenciation

histologique en rapport avec la pénétration pariétale de la tumeur (68,69). Cette

différence est également notée dans l’apparition des récidives locales entre tumeurs bien

différenciées (19%) et indifférenciées (33,3%) (67). Mais il est difficile de trouver 2

pics respectivement des cancers moyennement différenciés et indifférenciés, la raison

49

pour laquelle il est souvent difficile de faire la différence entre les 2 types histologiques.

Dans notre étude, les types histologiques observés sont les carcinomes indifférenciés

(2cas) et moyennement différenciés (3 cas) dans les 5 cancers stades C2 et D. Ces

résultats, même retrouvés dans une faible série confirment le rapport entre stade et degré

de différenciation histologique, et leur importance dans la tumeur initiale et dans

l’apparition des récidives.

- La qualité de l’acte chirurgical.

Une découverte récente concernant l’excision totale du mésorectum (TME) permet

de réduire de moitié le taux de récidive locale après exérèse chirurgicale et c’est la seule

alternative. Plusieurs études (73, 74, 75) montrent l’efficacité de l’excision totale du

mésorectum qui est une forme de dissémination périréctale. Il s’agit d’emboles

tumoraux extra-ganglionnaires dans le mésorectum pouvant se développer jusqu’à 4 cm

sous le pôle inférieur de la tumeur. Cette dissémination mésorectale distale est retrouvée

dans 10 à 20% des exérèses à visée curative lorsqu’elle est recherchée (73, 76).

Les taux de récidive loco-régionale varient de 5 à 40% selon les auteurs : pour des

stades Dukes identiques, 0 à 21% selon Mac Ardle (70) et 5 à 20% selon Phillips (71).

Le taux de mortalité opératoire varie également de 0 à 20% (70). Récemment une étude

allemande rapportée lors d’une conférence de consensus scandinave sur le cancer du

rectum, et réalisée dans 7 centres différents montre une variation de 1 à 10% des

récidives loco-régionales (72).

Il faut opposer tant sur les plans diagnostique que thérapeutique les récidives loco-

régionales après amputation abdomino-périnéale et après résection-anastomose. Les

récidives loco-régionales après amputation abdomino-périnéale sont de diagnostic

difficile et tardif, envahissant le sacrum et les parois pelviennes. La réintervention est

rarement à visée curative, ce qui nécessite une combinaison minutieuse avec une radio-

chimiothérapie. Les récidives loco-régionales après une résection-anastomose, purement

anastomotiques dans 5% des cas et surtout péri-anastomotiques pour la plupart,

pourraient être détectées plus précocement et offriraient la chance d’une réintervention

conservatrice si les anastomoses sont haut situées.

Parfois l’étroitesse du bassin (surtout chez le sexe masculin) et l’obésité rendent

difficile la dissection pelvienne et peuvent modifier le geste chirurgical vers une

50

amputation abdomino-périnéale au lieu d’une chirurgie conservatrice prévue. Il en est

de même pour l’âge (sujets jeunes inférieurs à 40ans, ou âgés supérieurs à 75 ans), l’état

du sphincter anal, le volume de la tumeur et l’existence de métastases viscérales.

Dans notre série, le risque de récidives locales dépend de nombreux facteurs qui

s’intriquent entre-eux, comme la situation basse de la tumeur, sa pénétration pariétale,

l’envahissement ganglionnaire, le sexe masculin et les métastases à distance. Elles

s’apparaissent entre 4 et 5 mois chez les patients traités par la chirurgie seule, entre 11

et 13 mois si une radiothérapie post-opératoire lui est associée. De ces résultats on note

une différence significative dans ces deux protocoles thérapeutiques malgré que l’étude

soit faite sur une faible série.

Dans la littérature les récidives loco-régionales sont aussi plus fréquentes et

représentent plus de la moitié des reprises évolutives. Environ 80% de ces cancers

récidivent dans le délai de 2 ans (77). Le risque de métastases pulmonaires est trois fois

plus élevé après une exérèse rectale, mais son délai d’apparition est plus lent que celui

des métastases hépatiques. Les métastases ovariennes concernent 3 à 8% des femmes et

sont souvent associées à d’autres sites.

La survie.

La durée de survie après une exérèse chirurgicale à visée curative est l’un des

paramètres d’évaluation de la réussite du traitement. La survie globale à 5 ans tout stade

confondu est de 50% +/- 2 (8) (18) (47) avec des extrêmes de 30% (16) à 65% (78). Ces

écarts témoignent encore plus de l’existence d’une corrélation étroite entre facteurs

pronostiques de survie, et facteurs pronostiques de récidives loco-régionales. En France,

60% de décès par cancers du rectum. sont dus aux récidives. Les résultats d’une série

d’autopsie montrent 72% du décès par récidive locale, 25% par métastases hépatiques et

3% par métastases pulmonaires (79). L’élévation du taux de récidives, et par conséquent

du taux de mortalité peut être expliquée par plusieurs facteurs dont :

- L’âge.

Les cancers colo-rectaux du sujet jeune (< 40 ans) sont de plus mauvais pronostic

(80) (81) même s’ils ne représentent que 2,5 % des cancers du rectum. Le taux de survie

est surtout lié à la forte proportion des stades C et D de Dukes qui s’observent dans 80%

dans cette tranche d’âge. La précarité de la symptomatologie rectale et la prédominance

51

des cancers indifférenciés ou colloïdes (68) expliquent un comportement biologique

différent par le développement transmural et l’extension métastatique qui précèdent le

développement intraluminal. Freedman et al (82) rapportent un meilleur pronostic des

cancers du rectum chez l’adulte jeune avec 67% de survie à 5 ans après une chirurgie

curative, où les stades C ne représentent que 37% de ces cas.

- Le siège de la tumeur.

Nous avons souligné le caractère péjoratif des cancers du tiers inférieur, par le haut

risque d’apparition des récidives locales. En effet la survie à 5 ans est corrélé au siège

de la tumeur (83), respectivement de 42%, de 53% et de 64% selon que la tumeur se

situe à 5 cm, 6 à 8 cm, et 9 à 15 cm de la marge anale.

- Le stade tumoral.

La taille de la tumeur, son degré d’infiltration pariétale, son caractère circonférentiel

et sténosant, appréciés par le toucher rectal sont des facteurs pronostiques de récidives

loco-régionales, donc des facteurs pronostiques de mortalité en matière de cancers du

rectum. La survie à 5 ans varie selon le stade de découverte du cancer, 80% à 90% pour

le stade A, 68 à 85% pour le stade B1, 48 à 68% pour les stade B2, 35% pour le stade

C1, 19 à 35% pour le stade C2 et 4 à 7% pour le stade D.

L’atteinte ganglionnaire :

Elle aggrave le pronostic. Dans notre série, tous les ganglions examinés qu’il soit de

sièges pararectaux, obturateurs ou iliaques sont envahis par le processus tumoral. Deux

patients sont décédés en 7-9 mois. Deux autres sont encore suivis depuis 25 à 34 mois.

Pour Wolmark (84), le nombre de ganglions envahis est déterminant. Les taux de survie

selon qu’un, deux, trois, ou un nombre inconnu de ganglions soient envahis, sont

respectivement de 57%, 34%, 28% et 17%. Dans les cancers du bas rectum, la survie à

5 ans selon qu’il y ait deux, trois ou un nombre inconnu de ganglions envahis est

successivement de 10,43%, 8,59%, et de 5,21%. Pour d’autres (78), la localisation des

ganglions envahis est primordiale. Statistiquement, la valeur informative de l’atteinte

ganglionnaire pédiculaire reste la plus importante sur le plan pronostic après l’atteinte

métastatique.

- Le grade histopathologique.

52

Le grade histopathologique est à lui seul le reflet indirect du génie évolutif de la

tumeur (85). Dans notre série, ce sont des carcinomes stades C et D, indifférenciés dans

deux cas, moyennement différenciés de type colloide dans trois cas. Les tumeurs

indifférenciées ont un élément péjoratif de la survie car elles sont associées à un risque

accru des métastases hépatiques (86). Les épithéliomas colloïdes le sont par leur

incidence sur les récidives locales.

Le taux d’échec augmente avec le grade histologique, 30,6% d’échec pour les

tumeurs différenciées, 42,7% pour les tumeurs moyennement différenciées et 60% pour

les tumeurs indifférenciées. Ce taux est de 31,5% pour les tumeurs de grade inconnu.

Selon Bethun UA (87), il existe un rapport entre stade et grade : ainsi les cellules

différenciées s’observent surtout dans le stade A (45%), et les cellules indifférenciées

dans le stade C (33,3%) et D (58,1%). Les cellules moyennement différenciées se voient

dans tous les stades mais avec un taux élevé dans les stades B (73,6%), C (65,4%) et

moyen dans le stade A (50,9%) et D (41,9%) Dans notre étude comme les tumeurs

observées sont aux stades C et D nous pouvons ranger les cellules moyennement

différenciées plutôt du côté des formes indifférenciées ce qui explique l’élévation du

taux d’échec thérapeutique.

- Les paramètres thérapeutiques :

la chirurgie seule :

Le siège de la tumeur et son extension loco-régionale conditionnent le type d’exérèse

relevant du choix du chirurgien seul, donc de son expérience. Les résultats varient selon

les auteurs. Dans la série de Cugnenc et al. (47) le taux de mortalité à 5 ans par

l’opération de Babcock Bacon ne montre pas de différence significative, comparé à

ceux des autres interventions conservatrices : 5,7% versus 4,8 à 6,5% malgré les

meilleurs résultats obtenus avec l’anastomose colo-anale qui donne 1,1% de décès à 5

ans contre 7% par l’opération de Babcock, et 72% de survie à 5 ans contre 62%. Ce taux

de mortalité est encore plus bas par rapport à l’amputation abdomino-périnéale (7,5%).

Le risque de décès n’est pas tellement lié à l’acte chirurgical mais plutôt au siège

et au stade tumoral. En effet, il est de 14%, 21% et 26% si la localisation est

respectivement au tiers supérieur, tiers moyen et au tiers inférieur. Ce risque, dans la

chirurgie conservatrice est encore plus élevé que dans l’amputation abdomino-périnéale

53

(18% versus 12%) en cas de tumeur stade C du tiers inférieur (88) expliquant la cause

de l’échec de notre traitement.

les traitements adjuvants :

Plusieurs études randomisées démontrent l’effet bénéfique des traitements adjuvants

par une radiothérapie pré ou post-opératoire et/ou une chimiothérapie surtout pour les

cancers stades avancés B2, C, D de Dukes. La radiothérapie pré-opératoire à dose

suffisante (>45 Grays) est bien tolérée, diminue le taux de récidive loco-régionale mais

n’augmente pas la survie. Le taux de stérilisation des pièces opératoires se situe entre 2

et 12%, (89,90) et le taux de positivité des ganglions pelviens réduit de moitié (91). Le

taux de récidive loco-régionale est significativement diminué (7,5% versus 29%). Elle a

l’avantage de diminuer le volume tumoral (« down-staging »), donc d’augmenter le taux

de résécabilité, de diminuer la dissémination opératoire et de remettre les différents

organes en place. Par contre elle retarde la chirurgie par l’enrichissement de la

vascularisation, augmente la morbidité et entraîne une castration chez les femmes

jeunes.

Une radiothérapie post-opératoire permet un contrôle local chez des patients

confirmés en per-opératoire d’être à haut risque de récidive locale mais a l’inconvénient

de complications digestives (grêle radique) et de sténose anastomotique. D’après

Hoskins et al. (92) (93), une réduction significative du taux de récidives périnéales de

8,5% à 2% est observée grâce à une irradiation post-opératoire des tumeurs du tiers

inférieur du rectum. La radiothérapie post-opératoire est moins bien supportée que la

radiothérapie pré-opératoire et moins efficace : 12% versus 21% de récidive loco-

régionale (94).

L’efficacité de la chimiothérapie n’est pas communément admise, même si certains

auteurs (95, 96) remarquent un effet favorable sur la survie et sa qualité. Pour les

cancers colo-rectaux du stade B2 et C, Boussen (97) observe une amélioration de survie

à 40% pour le stade C à 2 ans et à 30% à 3 ans.

Au terme de ces commentaires, le stade avancé C et D de Dukes, la situation au

bas rectum et le grade indifférencié expliquent la médiocrité de nos résultats avec un

taux de récidive loco-régionale à 100%, et un taux de mortalité à 80% durant le temps

de suivi. Une amputation abdomino-périnéale serait plus raisonnable si l’on considère

54

ces différents critères. Mais comparé aux autres traitements conservateurs, son taux de

morbidité et de mortalité post-opératoires sont encore plus mauvais. Dans notre série,

les patients refusent d’être stomisés, et si l’on essaie d’élargir au plus possible

l’indication des conservations sphinctériennes actuellement, la chirurgie seule ne peut

pas être envisagée à visée curative. Une radiothérapie pré-opératoire à dose suffisante

(45 Gy) et l’exérèse totale du mésorectum sont proposées à l’avenir pour améliorer les

résultats. Si l’opération de Babcock.Bacon. a été abandonnée par certains chirurgiens

pour ses résultats fonctionnels médiocres, son indication a encore sa raison d’être à

notre avis. Elle impose une bonne sélection des patients et demande une amélioration de

la technique par l’exérèse totale du mésorectum et l’adjonction d’une radiothérapie pré-

opératoire. Son efficacité est prouvée pour les cancers au stade précoce (A, B1) des

tumeurs du moyen rectum.

La prise en charge des cancers rectaux est difficile dans notre service. Les tumeurs

sont bas situées et découvertes à un stade tardif. Pourtant les patients refusent d’être

stomisés.

L’évolution des concepts carcinologiques qui réduit la marge de sécurité distale à

2 cm, l’amélioration de la technique chirurgicale par l’exérèse totale du mésorectum et

l’apport d’une radiothérapie pré-opératoire justifient une conservation sphinctérienne

qui donnerait un meilleur résultat par la diminution du risque de récidives et

l’amélioration de la survie.

Notre étude est le premier travail en matière du traitement conservateur des cancers

rectaux. Beaucoup de perspectives restent à réaliser si nous voulons améliorer nos

résultats :

• L’établissement d’un registre de cancer à Madagascar pour mieux

comprendre la distribution des cancers dans les différentes régions et les

facteurs qui l’influencent. Le mode de traitement et les résultats

thérapeutiques aussi sont à considérer pour améliorer la prise en charge.

• L’information de la population sur l’existence de ce cancer, pour les inciter à

consulter tôt, et les aider à le prévenir en gardant une alimentation saine.

• Le toucher rectal doit être de règle chez tous patients se présentant avec un

syndrôme rectal resistant aux traitements habituels.

55

Enfin comme dans certains pays, la fondation d’un groupe de lutte contre les

cancers colo-rectaux et d’une association des stomisés amélioreraient la prise en charge

thérapeutique et aideraient les stomisés à mieux accepter leur sort et à améliorer leur

qualité de vie.

56

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PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de thèse

Signé : Professeur RADESA François de Sales

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine

d’Antananarivo

Signé : Professeur RAKOTOBE Pascal

VELIRANO

Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin'ity toeram-pampianarana ity, ary eto anoloan'ny sarin'i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalan’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany.

Name and First Name: FIANJAHA Raymonde Lalaniaina

Title of thesis: BABCOCK BACON TECHNIQUE IN THE ADVANCED

TUMOURS OF THE LOWER RECTUM

Classification : Surgery

Number of pages : 54 Number of tables : 6 Number of photos : 8

Number of annexes : 0 Number of references : 96 Number of figures : 0

SUMMARY

The rectum cancer is serious cancer for its frequency occurrence and its high

mortality . It creates diagnostic and therapeutic problems . As matter of fact it used

to be seeing at advanced stage of the cancer . Also if the abdomino perineal amputation

has been considered for a long time as the most suitable treatement for the developed

tumours of the lower part of rectum , the refused of the patients to the amputation

obliged us to look for another alternatives , which is the Babcock Bacon technique .

After the analysis of the different prognostic factors of the reccurence and the survival

and the comparison of the different results according to the used surgical techniques ,

we can conclude that appearance of the reccurence was forseeable seeing the tumours in

advanced stage , and that the death constitute its naturally condition .

The adjunction of the adjuvant therapies and the amelioration of the surgical technique

are suggested to improve the therapeutic results .

Key-words : Cancer –Lower rectum – Babcock technique – Sphincter

conservation –Surgery

Director : RADESA François de Sales

Assisted by : RAKOTONDRABE Edmond

Correspondance : Logement 1871 - 1 bis 67 Ha N.E 101 Antananarivo

Nom et prénoms : FIANJAHA Raymonde Lalaniaina

Titre de la thèse : L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS

LE TRAITEMENT DU CANCER DU BAS RECTUM.

A PROPOS DE 5 CAS

Rubrique : Chirurgie

Nombre de pages : 54 Nombre de tableaux : 06 Nombre de schémas : 08

Nombre d’annexes : 00 Nombre de références bibliographiques : 96

RESUME

Le cancer du rectum, par sa fréquence et sa mortalité élevées, pose des

problèmes à la fois diagnostiques et thérapeutiques. Il est surtout diagnostiqué à un

stade avancé de cancer. Si l’amputation abdomino-périnéale était considérée pendant

longtemps comme le traitement chirurgical le mieux adapté aux tumeurs avancées du

bas rectum, le refus de certains patients d’être stomisés nous imposait à chercher

d’autres alternatives, dont l’intervention de Babcock Bacon.

La médiocrité de nos résultats thérapeutiques (100% de récidives et mortalité

précoce) nous incite à réaliser ce travail. Cette étude ne donne pas une ligne de conduite

personnelle, mais permet d’évaluer la validité du traitement, de définir ces limites et

d’améliorer les résultats.

Après l’analyse des différents facteurs pronostiques de récidives et de survie, et

la comparaison des différents résultats en fonction des techniques chirurgicales utilisées,

nous concluons que l’apparition des récidives était prévisible, vu le stade avancé des

tumeurs, et que le décès constitue son évolution naturelle. Ainsi nous ne pouvons

incriminer l’acte chirurgical comme étant la principale cause d’échec de nos traitements,

d’autant plus que l’on tend actuellement à opter pour une chirurgie conservatrice dans la

mesure du possible.

L’adjonction des thérapies adjuvantes et l’amélioration de la technique sont

suggérées pour améliorer les résultats thérapeutiques.

Mots clés : Cancer – Bas rectum – Technique de Babcock – Chirurgie

conservatrice

Directeur de thèse : Professeur RADESA François de Sales

Rapporteur de thèse : Docteur RAKOTONDRABE Edmond

Adresse de l’auteur : Logement 1871-1bis 67 HA N.E. 101 Antananarivo

L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS LE TRAITEMENT DU CANCER ...

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