Les Complications Transfusionnelles :
accidents transfusionnels et hémovigilance
DU Soins Infirmiers, SSPI et Urgences
Unité de Sécurité Transfusionnelle et Hémovigilance
Année 2019
Définition de l’hémovigilance
loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
…ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du
sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs,
en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou
indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des Produits Sanguins
Labiles (PSL) en vue d’en prévenir l’apparition ainsi que les informations sur
les accidents graves ou inattendus survenus chez les donneurs.
Aspects réglementaires
Décret du 1er février 2006 relatif à l ’Hémovigilance et modifiant le CSP
Signaler et déclarer pour tout don de sang et tout PSL :
1) Tout incident grave : incident susceptible d’entraîner
des effet indésirables graves
2) Tout effet indésirable grave chez un donneur
3) Tout effet indésirable chez un receveur
Effet indésirable : réaction nocive susceptible d’être liée à la
transfusion
Effet indésirable grave : effet indésirable entraînant la mort ou
une invalidité ou mettant la vie en danger
Aspects réglementaires
Décret n°2014-1042du 12 Septembre 2014 relatif au sang humain
Apparition de la définition de la sécurité transfusionnelle :
« la sécurité transfusionnelle a pour objectif d'identifier les dangers
ayant causé, causant ou susceptible de causer des incidents ou des
effets indésirables qui ont menacé, menacent ou peuvent menacer
la santé des donneurs ou des receveurs afin d'en éliminer ou d'en
réduire les risques associés » Art.1221-22
Hémovigilance
Décret n°2014-1042du 12 Septembre 2014 relatif au sang humain
"l'incident lié aux prélèvements de sang, à la qualification
biologique du don, à la préparation, à la conservation, au
transport, à la distribution, à la délivrance, à la réalisation des
analyses pré-transfusionnelles ou à l'utilisation de PSL, au retard
ou à l'absence de leur transfusion, du à un accident ou à une
erreur, susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité de ces
produits et d'entrainer des effets indésirables; les
dysfonctionnements associés aux systèmes d'information et à
l'identification des patients sont également des incidents dès lors
qu'ils sont susceptibles d'affecter la sécurité ou la qualité des
produits et d'entrainer des effets indésirables Art.1221-23
Hémovigilance
Pourquoi signaler un dysfonctionnement ?
Pour :
Analyser des causes et les facteurs favorisants
Identifier des barrières de sécurité défaillantes
Mettre en place des mesures préventives
AMELIORER
LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE
DES PATIENTS
Comment signaler un dysfonctionnement ?
Selon les procédures de l’établissement :
- documents papier
- signalement par voie électronique
Au CHU : logiciel Kaliweb®
Permet les signalements de tous les dysfonctionnements et
accidents, effets indésirables, des différents domaines
Toute réaction anormale au cours d’une transfusion
doit faire interrompre la transfusion
Les signes cliniques observés orientent vers une ou
plusieurs étiologies
– Mener les explorations adéquates
– Signaler l’effet indésirable auprès de l’EFS et l’hémovigilant
de l’ES dans les 8 heures
– Qui signale ? Médecins, IDE, SF… tout soignant constatant
un effet indésirable
– En moyenne chaque année, plus de 7000 déclarations
Les Complications Transfusionnelles
liées à l’administration du produit
Réactions fébriles
– Incompatibilité immunologique
– Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT)
– Réaction fébrile non hémolytique (RFNH)
Réactions allergiques
Dyspnées (hors choc allergique ou septique)
– Œdèmes de surcharge
– TRALI
Inefficacités transfusionnelles
Effets indésirables retardés
Les Complications Transfusionnelles
Réaction Fébrile
Frissons ou fièvre > 38°C (avec décalage >1°C par rapport
à la T°C avant transfusion)
Manifestation clinique la plus fréquente
3 étiologies principales:
1. Réaction d’incompatibilité immunologique
2. Transmission bactérienne
3. Réaction fébrile non hémolytique (diagnostic
d’exclusion)
Exploration: Eliminer les étiologies 1 et 2
Réaction d’incompatibilité
Immunologique
Grave si Incompatibilité érythrocytaire
– ABO
– Autres systèmes de groupe (RAI+)
Rare mais grave et évitable
– Prévenue par les examens IH et les contrôles pré-
transfusionnels (de la délivrance au carton-test)
– 5 cas incompatibilité ABO avec CGR signalés en France
en 2017 (n=2 Gd1, n=1 Gd2 et n=2 Gd3)
Hémolyse intravasculaire
– Fièvre +/- frissons dans 80% cas
– dans 10% des cas : Douleurs classiquement lombaires,
Nausées, vomissements, Hypotension
– Evolution possible jusqu'au collapsus, CIVD, IR, décès
Hémolyse intra tissulaire
– Signes plus frustres, plus tardifs (5-7 jours)… Risque de
passer « à côté » de l’étiologie
Réaction d’incompatibilité
érythrocytaire
Comment l’explorer ?
– Vérifier le groupe ABO (carton-test)
– Renouveler la RAI et faire un Test de Coombs
– Bilan d’hémolyse : NFS, haptoglobine, bilirubine
Réaction d’incompatibilité
immunologique
Transmission bactérienne
(Infection bactérienne transmise par transfusion IBTT)
Fièvre, frissons, pouvant être associés à d’autres
signes : tachycardie, hypotension, dyspnée, nausées, état
de choc…
Manifestation inaugurale mineure et isolée dans
75% cas (aggravation dans un second temps): Ne
pas sous-estimer des signes mineurs !
Apparition généralement dans les 90 minutes
Comment l’explorer ?
– Hémoculture x 2 à une heure d’intervalle
– Examen bactériologique des PSL
Tous les PSL transfusés doivent être explorés
• Examen Direct : à réaliser en Urgence. Un résultat
positif permet d’adapter l’antibiothérapie
• Mise en Culture du PSL
Transmission bactérienne
(Infection bactérienne transmise par transfusion IBTT)
Transmission bactérienne
(Infection bactérienne transmise par transfusion IBTT)
Réaction fébrile non hémolytique
Signes mineurs : fièvre et/ou frissons isolés (ou +
angoisse, céphalée…)
Sans étiologie (Diagnostic d’exclusion)
EIR le plus fréquent (après l’allo-immunisation
isolée et avant allergie ): environ 24% des EIR en
2017
Résulte de la présence de cytokines pyrogènes
(endogènes ou exogènes)
Réactions fébriles
– Incompatibilité immunologique
– Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT)
– Réaction fébrile non hémolytique (RFNH)
Réactions allergiques
Dyspnées (hors choc allergique ou septique)
– Œdèmes de surcharge
– TRALI
Inefficacités transfusionnelles
Effets indésirables retardés
Les Complications Transfusionnelles
Réaction allergique
14 % des EIR déclarés en 2017
Produit le plus souvent en cause : concentrés plaquettaires
81 % de grade 1 : urticaire, prurit
– Rapidement résolutif sous anti-histaminique (peut autoriser la reprise
de la transfusion)
– Nécessite la mise en place d’une consigne de prémédication par
antihistaminiques pour les transfusions à venir
Rares réactions graves (jusqu’au choc anaphylactique)
– Envisager en accord avec l’EFS et l’hémovigilant de l’ES la
déplasmatisation des produits ( Plaquettes +/- CGR) pour les
transfusions venir
Grades Symptômes
I Signes cutanéo-muqueux localisés
I Signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, angio-
œdème.
II Au moins 2 organes atteints : signes cutanéo –muqueux, symptômes
cardio-vasculaires (hypotension modérée), symptômes respiratoires
(toux, dyspnée), symptômes digestifs.
III Collapsus cardio-vasculaire
(choc, arythmie, tachycardie
bradycardie) +/- symptômes
OU de grade I ou II
Bronchospasme
IV Arrêt cardiaque ou respiratoire.
Décès (par inefficacité des manœuvres de réanimation).
Comment l’explorer ?
– Si réaction cutanée modérée: pas d’exploration
– Si suspicion d’allergie grave: Bilan allergique
immédiat
–Histamine (T0)
–Tryptase (T0, T2h, T24h)
Réaction allergique
Réactions fébriles
– Incompatibilité immunologique
– Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT)
– Réaction fébrile non hémolytique (RFNH)
Réactions allergiques
Dyspnées (hors choc allergique ou septique)
– Œdèmes de surcharge (Transfusion Associated Cardiac
Overload)
– TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)
Inefficacités transfusionnelles
Effets indésirables retardés
Les Complications Transfusionnelles
Œdèmes pulmonaires
Signe clinique : dyspnée avec hypoxie, désaturation
1er diagnostic à évoquer : OAP de surcharge
volémique
Patients à risque :
– Age > 70 ans
– Anémie chronique
– Antécédent d’infarctus du myocarde, insuffisance
cardiaque
– Valvulopathie sévère
– HTA, sepsis, insuffisance rénale, fibrillation auriculaire
OAP de surcharge
Effet indésirable fréquent, mais reste sous-déclaré
235 déclarations en 2014 dont 3 décès et 22 « menace
vitale immédiate »
Importance de la prévention pour les patients à risque :
– Transfusions fractionnées
– Débit ralenti
– Position assise ou semi-assise
– Surveillance accrue
– Pas de diurétiques en prévention
Premiers signes cliniques : HTA, dyspnée, angoisse, toux…
Prévention
Identifier les patients à risque
Règles de prescriptions :
– Si anémie chronique : T unité par unité en fractionné
(attention : Poids du patient)
– En dehors du choc hémorragique 2 ml/kg/h sans
dépasser 3 heures
– Ré évaluer la situation après chaque CGR
– Pas de recommandation d’injecter à titre préventif un
diurétique de l’anse par voie IV
– Position semi-assise, intensifier la surveillance
– Premiers signes cliniques : HTA, dyspnée, angoisse, toux…
OAP de surcharge
CAT : arrêt de la transfusion
Si HTA isolée : traitement médicamenteux, surveillance. La
transfusion peut être reprise après normalisation de la TA et
avec une surveillance attentive.
Si signes d’OAP : hypoxie, dyspnée…
Prise en charge symptomatique, éventuel transfert aux SI ou
réanimation
Diagnostic clinique (auscultation), échographie cardiaque,
dosage du BNP
Autre œdème pulmonaire : le TRALI
Plus rare mais il faut savoir le reconnaitre
Œdème lésionnel (mécanisme immunologique)
Pendant la transfusion ou dans les 6 heures après
Tableau de détresse respiratoire aiguë
Personnes à risque : transfusion massive, CEC, leucémie aigue,
Diurétiques inefficace (il n’y a pas de surcharge)
Traitement : oxygénothérapie, ventilation invasive ou non
invasive
Evolution spontanément favorable mais mortalité 5-10%
Réactions fébriles
– Incompatibilité immunologique
– Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT)
– Réaction fébrile non hémolytique (RFNH)
Réactions allergiques
Dyspnées (hors choc allergique ou septique)
– Oedèmes de surcharge
– TRALI
Inefficacités transfusionnelles
Effets indésirables retardés
Les Complications Transfusionnelles
INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE
PLAQUETTES : calcul du rendement transfusionnel
(taux de plaquettes après) - (taux plaq. avant) x SC (m2)
Nombre de plaquettes transfusées
En pratique
Si le taux ne remonte pas d’au moins 10 G/L
en l’absence : - de saignement
- de splénomégalie
- de CIVD
INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE
Après une 1ere
inefficacité, l’indiquer sur la prescription
Suivante de manière à ce que l’EFS fournisse un CP
suffisamment riche et de moins de 3 jours, compatible ABO
Si l’inefficacité persiste : faire une déclaration d’effet indésirable
Causes possibles :
- immunisation anti-HLA (surtout les femmes)
- immunisation anti-plaquettaire
- consommation excessive du patient (fièvre, pathologie…)
Immunisation anti-HLA : transfuser des CPA HLA-compatibles
Réactions fébriles
– Incompatibilité immunologique
– Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT)
– Réaction fébrile non hémolytique (RFNH)
Réactions allergiques
Dyspnées (hors choc allergique ou septique)
– Oedèmes de surcharge
– TRALI
Inefficacités transfusionnelles
Effets indésirables retardés
Les Complications Transfusionnelles
Effets indésirables retardés
Allo-immunisation érythrocytaire : RAI qui devient positive
Déclarer l’EIR, transfuser des CGR phénotypés et
compatibilisés, consignes dans le dossier patient
Surcharge en fer = hémochromatose secondaire
Chez les patients transfusés chronique, Insuffisance cardiaque,
hépatique, endocrinienne.
A rechercher par un dosage de la ferritine à partir de 20 CGR
hors chirurgie
Traitement : chélateurs du fer (Desféral, Exjade…)
EIR retardés : contaminations virales
VIH,VHB, VHC, dépistage génomique viral
Risque résiduel (2012-2014),
Source : InVS, INTS, EFS, CTSA
VHB Moy : 1/ 6,4 millions de dons Dépistage génomique
VHC Moy : 1/ 33 millions de dons Dépistage génomique
VIH Moy : 1/ 3 millions de dons Dépistage génomique
EIR retardés : contaminations virales
VHE : contamination fréquente par l’alimentation (gibier,
charcuterie)
• Transmissible par transfusion.
• Hépatites chez patients à risque : patients greffés,
insuffisants hépatiques
• Dépistage des dons pour le plasma
Virus Zika : complications neurologiques, malformations
fœtales.
Autres agents infectieux
Virus West Nile : 6 dons pour 100 000 (épidémie dans le Var).
Parvovirus B19 : période épidémique : 23 pour 100 000 dons.
Hépatite A : environ 5 dons pour 100 000.
Leptospirose : risque faible
Maladie de Chagas : en Guyane, risque estimé à 250 pour 100 000
dons. (collectes suspendues en Guyane depuis avril 2005).
Dengue : Martinique
Chikungunya : la Réunion, pic épidémique en février 2006, 1500 sur
100 000 dons : arrêt de la collecte.
EIR plus confidentiel
Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) post-
transfusionnelle :
– Rare mais grave
– Due à la transfusion de cellules immunocompétentes à un
receveur immunodéprimé ou à un receveur apparenté au
donneur
– Atteinte cutanée, manifestations digestives (diarrhée ++) et
atteinte hépatique sévère
– Prévention assurée par la transfusion de concentrés cellulaires
irradiés chez tous les patients à risque (greffes de cellules souches
hématopoïétiques, immunodéprimés par certains traitements…)
Risque bactérien
Conservation des produits : 2 heures après transfusion
Surveillance des patients
Intensification de surveillance après tout incident
Mise en culture des PSL après tout incident
Risque viral
Risque résiduel très faible
CONCLUSION
Incompatibilité ABO
Seul incident complètement évitable
Potentiellement grave
Vérifications de concordance, de compatibilité
Identification ++++
CONCLUSIONS
Réactions allergiques
Fréquentes
Peu graves
Mais risque de choc : prélèvements spécifiques +++
Dans tous les cas
SURVEILLANCE DU PATIENT
CONCLUSIONS
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