Les Complications Transfusionnelles : accidents ......suffisamment riche et de moins de 3 jours,...

Les Complications Transfusionnelles :

accidents transfusionnels et hémovigilance

DU Soins Infirmiers, SSPI et Urgences

Unité de Sécurité Transfusionnelle et Hémovigilance

Année 2019

Définition de l’hémovigilance

loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

…ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du

sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs,

en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou

indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des Produits Sanguins

Labiles (PSL) en vue d’en prévenir l’apparition ainsi que les informations sur

les accidents graves ou inattendus survenus chez les donneurs.

Aspects réglementaires

Décret du 1er février 2006 relatif à l ’Hémovigilance et modifiant le CSP

Signaler et déclarer pour tout don de sang et tout PSL :

1) Tout incident grave : incident susceptible d’entraîner

des effet indésirables graves

2) Tout effet indésirable grave chez un donneur

3) Tout effet indésirable chez un receveur

Effet indésirable : réaction nocive susceptible d’être liée à la

transfusion

Effet indésirable grave : effet indésirable entraînant la mort ou

une invalidité ou mettant la vie en danger

Aspects réglementaires

Décret n°2014-1042du 12 Septembre 2014 relatif au sang humain

Apparition de la définition de la sécurité transfusionnelle :

« la sécurité transfusionnelle a pour objectif d'identifier les dangers

ayant causé, causant ou susceptible de causer des incidents ou des

effets indésirables qui ont menacé, menacent ou peuvent menacer

la santé des donneurs ou des receveurs afin d'en éliminer ou d'en

réduire les risques associés » Art.1221-22

Hémovigilance

Décret n°2014-1042du 12 Septembre 2014 relatif au sang humain

"l'incident lié aux prélèvements de sang, à la qualification

biologique du don, à la préparation, à la conservation, au

transport, à la distribution, à la délivrance, à la réalisation des

analyses pré-transfusionnelles ou à l'utilisation de PSL, au retard

ou à l'absence de leur transfusion, du à un accident ou à une

erreur, susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité de ces

produits et d'entrainer des effets indésirables; les

dysfonctionnements associés aux systèmes d'information et à

l'identification des patients sont également des incidents dès lors

qu'ils sont susceptibles d'affecter la sécurité ou la qualité des

produits et d'entrainer des effets indésirables Art.1221-23

Hémovigilance

Pourquoi signaler un dysfonctionnement ?

Pour :

Analyser des causes et les facteurs favorisants

Identifier des barrières de sécurité défaillantes

Mettre en place des mesures préventives

AMELIORER

LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE

DES PATIENTS

Comment signaler un dysfonctionnement ?

Selon les procédures de l’établissement :

- documents papier

- signalement par voie électronique

Au CHU : logiciel Kaliweb®

Permet les signalements de tous les dysfonctionnements et

accidents, effets indésirables, des différents domaines

C:/Documents and Settings/mercerf/Coordination vigilance/Kaliweb/2013/demo/Kaliweb présentation/que signaler.ppt

Toute réaction anormale au cours d’une transfusion

doit faire interrompre la transfusion

Les signes cliniques observés orientent vers une ou

plusieurs étiologies

– Mener les explorations adéquates

– Signaler l’effet indésirable auprès de l’EFS et l’hémovigilant

de l’ES dans les 8 heures

– Qui signale ? Médecins, IDE, SF… tout soignant constatant

un effet indésirable

– En moyenne chaque année, plus de 7000 déclarations

Les Complications Transfusionnelles

liées à l’administration du produit

Réactions fébriles

– Incompatibilité immunologique

– Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT)

– Réaction fébrile non hémolytique (RFNH)

Réactions allergiques

Dyspnées (hors choc allergique ou septique)

– Œdèmes de surcharge

– TRALI

Inefficacités transfusionnelles

Effets indésirables retardés


Réaction Fébrile

Frissons ou fièvre > 38°C (avec décalage >1°C par rapport

à la T°C avant transfusion)

Manifestation clinique la plus fréquente

3 étiologies principales:

1. Réaction d’incompatibilité immunologique

2. Transmission bactérienne

3. Réaction fébrile non hémolytique (diagnostic

d’exclusion)

Exploration: Eliminer les étiologies 1 et 2

Réaction d’incompatibilité

Immunologique

Grave si Incompatibilité érythrocytaire

– ABO

– Autres systèmes de groupe (RAI+)

Rare mais grave et évitable

– Prévenue par les examens IH et les contrôles pré-

transfusionnels (de la délivrance au carton-test)

– 5 cas incompatibilité ABO avec CGR signalés en France

en 2017 (n=2 Gd1, n=1 Gd2 et n=2 Gd3)

Hémolyse intravasculaire

– Fièvre +/- frissons dans 80% cas

– dans 10% des cas : Douleurs classiquement lombaires,

Nausées, vomissements, Hypotension

– Evolution possible jusqu'au collapsus, CIVD, IR, décès

Hémolyse intra tissulaire

– Signes plus frustres, plus tardifs (5-7 jours)… Risque de

passer « à côté » de l’étiologie


érythrocytaire

Comment l’explorer ?

– Vérifier le groupe ABO (carton-test)

– Renouveler la RAI et faire un Test de Coombs

– Bilan d’hémolyse : NFS, haptoglobine, bilirubine


immunologique

Transmission bactérienne

(Infection bactérienne transmise par transfusion IBTT)

Fièvre, frissons, pouvant être associés à d’autres

signes : tachycardie, hypotension, dyspnée, nausées, état

de choc…

Manifestation inaugurale mineure et isolée dans

75% cas (aggravation dans un second temps): Ne

pas sous-estimer des signes mineurs !

Apparition généralement dans les 90 minutes


– Hémoculture x 2 à une heure d’intervalle

– Examen bactériologique des PSL

Tous les PSL transfusés doivent être explorés

• Examen Direct : à réaliser en Urgence. Un résultat

positif permet d’adapter l’antibiothérapie

• Mise en Culture du PSL



Réaction fébrile non hémolytique

Signes mineurs : fièvre et/ou frissons isolés (ou +

angoisse, céphalée…)

Sans étiologie (Diagnostic d’exclusion)

EIR le plus fréquent (après l’allo-immunisation

isolée et avant allergie ): environ 24% des EIR en

2017

Résulte de la présence de cytokines pyrogènes

(endogènes ou exogènes)







– Œdèmes de surcharge

– TRALI




Réaction allergique

14 % des EIR déclarés en 2017

Produit le plus souvent en cause : concentrés plaquettaires

81 % de grade 1 : urticaire, prurit

– Rapidement résolutif sous anti-histaminique (peut autoriser la reprise

de la transfusion)

– Nécessite la mise en place d’une consigne de prémédication par

antihistaminiques pour les transfusions à venir

Rares réactions graves (jusqu’au choc anaphylactique)

– Envisager en accord avec l’EFS et l’hémovigilant de l’ES la

déplasmatisation des produits ( Plaquettes +/- CGR) pour les

transfusions venir

Grades Symptômes

I Signes cutanéo-muqueux localisés

I Signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, angio-

œdème.

II Au moins 2 organes atteints : signes cutanéo –muqueux, symptômes

cardio-vasculaires (hypotension modérée), symptômes respiratoires

(toux, dyspnée), symptômes digestifs.

III Collapsus cardio-vasculaire

(choc, arythmie, tachycardie

bradycardie) +/- symptômes

OU de grade I ou II

Bronchospasme

IV Arrêt cardiaque ou respiratoire.

Décès (par inefficacité des manœuvres de réanimation).


– Si réaction cutanée modérée: pas d’exploration

– Si suspicion d’allergie grave: Bilan allergique

immédiat

–Histamine (T0)

–Tryptase (T0, T2h, T24h)

Réaction allergique







– Œdèmes de surcharge (Transfusion Associated Cardiac

Overload)

– TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)




Œdèmes pulmonaires

Signe clinique : dyspnée avec hypoxie, désaturation

1er diagnostic à évoquer : OAP de surcharge

volémique

Patients à risque :

– Age > 70 ans

– Anémie chronique

– Antécédent d’infarctus du myocarde, insuffisance

cardiaque

– Valvulopathie sévère

– HTA, sepsis, insuffisance rénale, fibrillation auriculaire

OAP de surcharge

Effet indésirable fréquent, mais reste sous-déclaré

235 déclarations en 2014 dont 3 décès et 22 « menace

vitale immédiate »

Importance de la prévention pour les patients à risque :

– Transfusions fractionnées

– Débit ralenti

– Position assise ou semi-assise

– Surveillance accrue

– Pas de diurétiques en prévention

Premiers signes cliniques : HTA, dyspnée, angoisse, toux…

Prévention

Identifier les patients à risque

Règles de prescriptions :

– Si anémie chronique : T unité par unité en fractionné

(attention : Poids du patient)

– En dehors du choc hémorragique 2 ml/kg/h sans

dépasser 3 heures

– Ré évaluer la situation après chaque CGR

– Pas de recommandation d’injecter à titre préventif un

diurétique de l’anse par voie IV

– Position semi-assise, intensifier la surveillance

– Premiers signes cliniques : HTA, dyspnée, angoisse, toux…

OAP de surcharge

CAT : arrêt de la transfusion

Si HTA isolée : traitement médicamenteux, surveillance. La

transfusion peut être reprise après normalisation de la TA et

avec une surveillance attentive.

Si signes d’OAP : hypoxie, dyspnée…

Prise en charge symptomatique, éventuel transfert aux SI ou

réanimation

Diagnostic clinique (auscultation), échographie cardiaque,

dosage du BNP

Autre œdème pulmonaire : le TRALI

Plus rare mais il faut savoir le reconnaitre

Œdème lésionnel (mécanisme immunologique)

Pendant la transfusion ou dans les 6 heures après

Tableau de détresse respiratoire aiguë

Personnes à risque : transfusion massive, CEC, leucémie aigue,

Diurétiques inefficace (il n’y a pas de surcharge)

Traitement : oxygénothérapie, ventilation invasive ou non

invasive

Evolution spontanément favorable mais mortalité 5-10%







– Oedèmes de surcharge

– TRALI




INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE

PLAQUETTES : calcul du rendement transfusionnel

(taux de plaquettes après) - (taux plaq. avant) x SC (m2)

Nombre de plaquettes transfusées

En pratique

Si le taux ne remonte pas d’au moins 10 G/L

en l’absence : - de saignement

- de splénomégalie

- de CIVD

INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE

Après une 1ere

inefficacité, l’indiquer sur la prescription

Suivante de manière à ce que l’EFS fournisse un CP

suffisamment riche et de moins de 3 jours, compatible ABO

Si l’inefficacité persiste : faire une déclaration d’effet indésirable

Causes possibles :

- immunisation anti-HLA (surtout les femmes)

- immunisation anti-plaquettaire

- consommation excessive du patient (fièvre, pathologie…)

Immunisation anti-HLA : transfuser des CPA HLA-compatibles







– Oedèmes de surcharge

– TRALI





Allo-immunisation érythrocytaire : RAI qui devient positive

Déclarer l’EIR, transfuser des CGR phénotypés et

compatibilisés, consignes dans le dossier patient

Surcharge en fer = hémochromatose secondaire

Chez les patients transfusés chronique, Insuffisance cardiaque,

hépatique, endocrinienne.

A rechercher par un dosage de la ferritine à partir de 20 CGR

hors chirurgie

Traitement : chélateurs du fer (Desféral, Exjade…)

EIR retardés : contaminations virales

VIH,VHB, VHC, dépistage génomique viral

Risque résiduel (2012-2014),

Source : InVS, INTS, EFS, CTSA

VHB Moy : 1/ 6,4 millions de dons Dépistage génomique

VHC Moy : 1/ 33 millions de dons Dépistage génomique

VIH Moy : 1/ 3 millions de dons Dépistage génomique

EIR retardés : contaminations virales

VHE : contamination fréquente par l’alimentation (gibier,

charcuterie)

• Transmissible par transfusion.

• Hépatites chez patients à risque : patients greffés,

insuffisants hépatiques

• Dépistage des dons pour le plasma

Virus Zika : complications neurologiques, malformations

fœtales.

Autres agents infectieux

Virus West Nile : 6 dons pour 100 000 (épidémie dans le Var).

Parvovirus B19 : période épidémique : 23 pour 100 000 dons.

Hépatite A : environ 5 dons pour 100 000.

Leptospirose : risque faible

Maladie de Chagas : en Guyane, risque estimé à 250 pour 100 000

dons. (collectes suspendues en Guyane depuis avril 2005).

Dengue : Martinique

Chikungunya : la Réunion, pic épidémique en février 2006, 1500 sur

100 000 dons : arrêt de la collecte.

EIR plus confidentiel

Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) post-

transfusionnelle :

– Rare mais grave

– Due à la transfusion de cellules immunocompétentes à un

receveur immunodéprimé ou à un receveur apparenté au

donneur

– Atteinte cutanée, manifestations digestives (diarrhée ++) et

atteinte hépatique sévère

– Prévention assurée par la transfusion de concentrés cellulaires

irradiés chez tous les patients à risque (greffes de cellules souches

hématopoïétiques, immunodéprimés par certains traitements…)

Risque bactérien

Conservation des produits : 2 heures après transfusion

Surveillance des patients

Intensification de surveillance après tout incident

Mise en culture des PSL après tout incident

Risque viral

Risque résiduel très faible

CONCLUSION

Incompatibilité ABO

Seul incident complètement évitable

Potentiellement grave

Vérifications de concordance, de compatibilité

Identification ++++

CONCLUSIONS


Fréquentes

Peu graves

Mais risque de choc : prélèvements spécifiques +++

Dans tous les cas

SURVEILLANCE DU PATIENT

CONCLUSIONS

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