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Revue Mdicale Suisse

Le suivi nutritionnel aprs bypass gastrique

Auteur : C. Gasteyger V. Giusti

Numro : 3059 Sujet: Nutrition

Le bypass gastrique constitue la mthode de rfrence en matire de chirurgie bariatrique. Cette opration montre dexcellents rsultats sur lvolution pondrale et la qualit de vie et permet en outre une diminution de la mortalit. Cependant, elle engendre frquemment des carences nutritionnelles ncessitant un suivi postopratoire rigoureux comprenant des consultations mdicales, dittiques et des bilans sanguins rguliers, tous les trois mois la premire anne postopratoire, tous les six mois la deuxime anne, puis annuellement. Les dficits les plus frquents sont ceux en vitamine B12, fer et folates. Lhyperparathyrodie secondaire, caractrise par une augmentation de la PTH associe une vitamine D aux limites infrieures de la norme et un calcium normal, est galement habituelle.

introduction

L'augmentation de la prvalence et de la svrit de l'obsit, les checs des traitements conservateurs et la demande grandissante d'une solution efficace sur le long terme ont donn la chirurgie un rle de plus

en plus important dans la prise en charge de l'obsit.1

L'introduction de la chirurgie laparoscopique a consacr la chirurgie bariatrique comme traitement efficace

et souhaitable pour l'obsit morbide (IMC M 40 kg/m2).

Le bypass gastrique (RYGB) est considr comme la mthode de rfrence. Le cerclage gastrique, la technique la plus utilise depuis le milieu des annes 90, a t pratiquement abandonn en raison, non seulement de la reprise pondrale sur le long terme, mais galement du taux lev de complications et de roprations.

Le bypass gastrique est une opration mixte : restrictive, petite poche proximale de 10-15 ml de volume, et malabsorptive, court-circuit alimentaire de 90-150 cm de l'intestin grle proximal. Le RYGB a montr d'excellents rsultats sur l'volution pondrale moyen et long terme, permettant d'aprs de rcentes tudes une diminution de la mortalit de 11-33% par rapport des patients traits uniquement par des

mesures hygino-dittiques.2,3 Cependant, il engendre relativement souvent des carences nutritionnelles ncessitant un suivi postopratoire rgulier et prcis.

incidence des carences nutritionnelles

Les patients souffrant d'une obsit morbide prsentent frquemment, dj avant toute intervention, des

carences nutritionnelles subcliniques ou cliniques, notamment en vitamine D, folates et vitamine B12

.4 Sur

ce terrain risque viennent se greffer les carences causes par le RYGB. Malheureusement, les donnes de la littrature sur l'incidence de ces carences demeurent encore maigres, ne permettant que difficilement de se faire une ide sur l'importance de la problmatique. Dans une tude rtrospective,

Faintuch et coll.5 ont calcul que onze patients d'un collectif total de 236 patients (4,7%) oprs par RYGB prsentaient une malnutrition protino-nergtique svre, sans prciser cependant le dlai moyen de survenue de cette malnutrition. Nous avons tudi, de faon rtrospective, un collectif de 100 patients suivis depuis au moins deux ans notre consultation et avons constat que, deux ans aprs l'intervention, 97% recevaient une substitution pour au moins un nutriment (figure 1). Nous avons galement calcul chez quel pourcentage de patients tait administr chacun des divers supplments (figure 2). Il ressort de ces donnes que les carences subcliniques ou cliniques constituent un problme extrmement frquent, qui ncessite un suivi scrupuleux.

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carences nutritionnelles aprs bypass gastrique

Trois facteurs principaux contribuent engendrer des carences nutritionnelles aprs bypass gastrique.6 Premirement, le court-circuitage de l'intestin grle proximal empche l'absorption des quelques nutriments uniquement ou principalement absorbs ce niveau. Ceci concerne notamment le fer, le calcium et la vitamine B1. Deuximement, de par le mcanisme restrictif de l'intervention, certains

nutriments peuvent venir manquer en raison de la diminution des apports alimentaires. Enfin, certains aliments sont vits, car mal tolrs (aliments difficiles mcher ou occasionnant un dumping-syndrome).

Vitamine B12

La carence en vitamine B12 est certainement la plus frquente aprs RYGB. Dans le collectif que nous

avons tudi, presque trois quarts des patients reoivent une substitution aprs deux ans. Selon d'autres

auteurs, une carence survient chez 33-37% des patients aprs 1-4 ans.6 Il est suppos que le facteur intrinsque, ncessaire l'absorption de la vitamine B12, n'est pas disponible en quantit suffisante chez

les patients oprs parce que sa scrtion par les cellules paritales serait inadquate aprs l'opration :7 il en rsulte donc une malabsorption de la vitamine B

12. Des travaux plus rcents suggrent que l'estomac

court-circuit continue tout de mme scrter du facteur intrinsque, et que la carence en vitamine B12

rsulterait plutt d'une malabsorption. En effet, lorsqu'elle provient de l'alimentation, la vitamine B12

est le

plus frquemment lie des protines ; or, en raison d'une scrtion insuffisante d'acide hydrochlorique

(qui permet de cliver la vitamine B12

des protines) par l'estomac proximal,8 elle n'est plus biodisponible.

Par consquent, on prconise actuellement d'administrer la vitamine B12

, soit par voie orale (sous forme

de vitamine B12

cristalline, donc non lie aux protines), soit par voie parentrale (injection

intramusculaire). Pour notre part, nous avons le plus souvent recours cette dernire solution, tant donn qu'elle permet presque toujours une correction nettement plus efficace et plus rapide de la carence.

Fer

Deux ans aprs RYGB, 58% de nos patients ncessitent une substitution martiale. La littrature existante

propose des chiffres allant de 13-52% de patients substitus 20-24 mois aprs la mme intervention.6



L'tiologie de la carence ferrique est multifactorielle.4 D'une part, comme dj mentionn ci-dessus, l'estomac scrte moins d'acide hydrochlorique aprs RYGB, ce qui diminue ses possibilits de rduire l'ion ferrique en fer ferreux : la biodisponibilit du fer ferrique provenant de l'alimentation en est donc rduite. D'autre part, la majeure partie du fer est absorbe par le duodnum, qui est court-circuit aprs bypass. Une substitution martiale orale est le plus souvent suffisante pour traiter les carences ferriques modres

(notamment celles qui ne sont pas associes une anmie microcytaire). Rhode et coll.9 ont suggr que l'ajout d'une substitution en vitamine C la supplmentation ferrique augmentait significativement la ferritinmie ; cette pratique n'est cependant pas employe de routine notre consultation. Dans les cas de carence martiale rfractaire au traitement oral, ou en cas d'anmie ferriprive svre, une substitution intraveineuse est indique.

Calcium et vitamine D3

La moiti de nos patients ncessitent une substitution, le plus souvent combine, en calcium et vitamine D

3, deux ans aprs RYGB. La littrature ne fournit pas de donnes sur l'incidence de ces carences aprs

RYGB. Comme le fer, le calcium est absorb essentiellement au niveau du duodnum et du jjunum proximal : par consquent, son absorption diminue aprs RYGB. La vitamine D

3, absorbe

prfrentiellement dans le jjunum et dans l'ilon, devient elle aussi moins biodisponible aprs l'intervention, comme c'est le cas de toutes les vitamines liposolubles. Ceci diminue encore la capacit de l'intestin absorber le calcium. La carence relative en calcium qui en dcoule ne se traduit pas toujours par une hypocalcmie franche ; elle entrane trs frquemment un hyperparathyrodisme secondaire, qui stimule la production de 1-25-hydroxyvitamine D3 et augmente le relargage osseux du calcium. Pour cette

raison, un dosage rgulier, non seulement de la calcmie, mais galement du taux srique de vitamine D3

et de PTH, doit tre effectu. Le traitement consiste en une dite trs riche en calcium (2 g/jour) ainsi qu'en une supplmentation en calcium et vitamine D

3. La raison la plus frquente d'un chec du traitement

(qui se manifeste sous la forme de la persistance de l'hyperparathyrodisme secondaire) est la non-compliance.

Folate

Presque la moiti de nos patients reoit une supplmentation en acide folique. La carence se dveloppe en gnral en raison d'une diminution des apports alimentaires. Elle peut le plus souvent tre aisment substitue par des comprims.

Protines

Durant les premiers mois aprs RYGB, et plus rarement aussi par la suite, les apports en protines peuvent tre trois quatre fois infrieurs aux apports habituels (20-30 g/jour au lieu de 90-100 g/jour).

Comme dj mentionn ci-dessus, Faintuch et coll.5 ont calcul qu'un peu moins de 5% des patients dveloppaient une malnutrition protino-nergtique svre aprs RYGB. Malheureusement, il n'existe pas l'heure actuelle d'examens de laboratoire fiables permettant de dceler ce type de carences, les taux d'albumine et de protines sanguines demeurant tonnamment stables et dans les normes lors du suivi. Vu les risques importants lis une carence protinique (tableau 1), un suivi clinique et dittique troit est donc ncessaire.



suivi et traitement substitutif postopratoire

Il n'existe pas de guidelines tablis au sujet du suivi nutritionnel idal proposer aux patients aprs

RYGB. Brolin10 recommande une formule sanguine complte, un bilan ferrique, un dosage de la vitamine B

12 et du calcium en propratoire, tous les six mois durant les deux premires annes postopratoires,

puis annuellement. En ce qui concerne les autres nutriments, il demeure un flou important, chaque centre de chirurgie bariatrique ayant ses propres rgles.

A Lausanne, nous effectuons un bilan sanguin complet chaque trimestre durant la premire anne postopratoire, tous les six mois durant la deuxime anne, puis annuellement. Depuis janvier 2006, nous effectuons galement un bilan sanguin propratoire, vu la prvalence des carences nutritionnelles chez les patients obses.

Si des carences se prsentent, elles sont substitues (tableau 2), et la frquence des contrles sanguins est alors adapte en fonction de chaque situation.

Lors de la survenue de symptmes spcifiques certaines carences ou inexplicables par le bilan de routine, celui-ci peut tre tendu : des nutriments comme les vitamines A, E ou le btacarotne peuvent alors tre doss.

Il va sans dire que chaque patient bnficie, en parallle au suivi purement biologique, d'un suivi sous la forme de cours d'information pr et postopratoires et, selon ses besoins, de consultations avec un mdecin ou une ditticienne, afin que soient dtects temps des apports nutritionnels inadquats.



Cet article vient de la Revue Mdicale Suisse revue.medhyg.ch

faut-il prvenir ou traiter ?

De nombreux patients requirent, quelques mois ou annes aprs RYGB, une substitution avec plusieurs nutriments diffrents. Ceci engendre forcment des problmes d'adhrence thrapeutique relativement importants. Il est donc lgitime de se demander s'il ne serait pas indiqu de prvenir la survenue de carences par l'administration de comprims multivitaminiques ds aprs l'intervention. Mme si cette possibilit parat attrayante, elle ne constitue pas, dans de nombreux cas, une alternative valable. En effet, la teneur en certains nutriments (par exemple, le calcium ou le fer, pour n'en citer que deux) de ces comprims est souvent largement insuffisante pour combler les carences prsentes par de nombreux patients. La consommation additionnelle de supplments spcifiques est donc le plus souvent incontournable. De plus, de tels supplments risquent mme d'accrotre l'incidence des carences, tant donn qu'ils suscitent la croyance qu'ils peuvent se substituer une alimentation quilibre ou qu'un suivi n'est plus ncessaire.

conclusion

L'augmentation de la prvalence et de la svrit de l'obsit a donn un rle de plus en plus important la chirurgie bariatrique. Le bypass gastrique, considr comme l'opration de choix, permet une perte de poids considrable associe une augmentation de la qualit de vie. Cependant, cette technique opratoire restrictive et malabsorptive engendre des carences nutritionnelles chez environ 90% des patients oprs au cours de la premire anne postopratoire.

Le suivi nutritionnel et mtabolique est donc prioritaire et indispensable afin d'viter des complications graves, telle l'ostoporose. Une substitution adquate et rapide prvient toute manifestation clinique due aux carences en vitamines et/ou minraux. En effet, des prises de sang bien planifies permettent de suivre l'volution du status nutritionnel, de dbuter prcocement des traitements et d'viter des dficits importants. Bibliographie : 1 ** Ponsky TA, Brody F, Pucci E. Alterations in gastrointestinal physiology after Roux-en-Y gastric bypass. J Am Coll Surg 2005;201:125-31. 2 Patterson EJ, Urbach DR, Swanstrom LL. A comparison of diet and exercise therapy versus laparoscopic Roux-enY gastric bypass surgery for morbid obesity : A decision analysis model. J Am Coll Surg 2003;196:379-84. 3 Flum D, Dellinger E. Impact of gastric bypass operation on survival : A population-based analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543-51. 4 * Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:569-75. 5 Faintuch J, Matsuda M, Cruz ME, et al. Severe protein-calorie malnutrition after bariatric procedures. Obes Surg 2004;14:175-81. 6 ** Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, et al. Nutritional deficiencies following bariatric surgery : What have we learned ? Obes Surg 2005;15:145-54. 7 Marcuard SP, Sinar DR, Swanson MS, et al. Absence of luminal intrinsic factor after gastric bypass surgery for morbid obesity. Dig Dis Sci 1989;34:1238-42. 8 Behrns KE, Smith CD, Sarr MG. Prospective evaluation of gastric acid secretion and cobalamin absorption following gastric bypass for clinically severe obesity. Dig Dis Sci 1994;39:315-20. 9 Rhode BM, Shustik C, Christou NV, et al. Iron absorption and therapy after gastric bypass. Obes Surg 1999;9:17-21. 10 Brolin R. Metabolic deficiencies and supplements following bariatric operations. In : Martin L, ed. Obesity surgery. New York : Mc Graw-Hill ; 2004:292. * lire ** lire absolument



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