Incontinence Urinaire

Fabien Saint Service d’Urologie TransplantationUniversité de Picardie Jules Verne

2011

DéfinitionICS 1976

• Fuite d’urine involontaire par le méat urétral et ayant un retentissement social ou hygiénique et démontrée de manière objective

Définitions• Perte d ’urine permanente ou intermittente

• Défaut de l ’appareil sphinctérien

• Incontinence urinaire d ’effort– Défaut anatomique (Enceinte mano +/- défaut sphinctérien-

Théorie d ’ENHORNING) puis hyper mobilité cervico-uréthrale - DELANCEY

– Grade 1: effort important

– Grade 2: Effort minime

– Grade 3: Changement de position

• Incontinence par impériosités– Instabilité vésicale = précédée par un besoin

• Fausse incontinence ou miction par regorgement

• Incontinence mixte

Sévérité et Retentissement

• Nombre et type de protections utilisées

• Délai de sécurité : quantifie les impériosités

• Calendrier mictionnel : quantifie la pollakiurie

• Questionnaires de qualité de vie Image de soi

– Activités quotidiennes

– Situations d’effort

– Impact émotionnel

– Sexualité

– Qualité de vie globale

• « Pad test » ou test d’incontinence

Epidémiologie Incontinence de la Femme

Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme

ENHORNING

DELANCEY

Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme

DELANCEY

Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme

Mécanismes Incontinence d’Effort de la Femme

• Hypermobilité uréthrale 90%– Accouchement

– Efforts répétés (toux chronique, constipation, sport…)

– Constitutionnel

• Insuffisance sphinctérienne (10%)

Mécanismes Incontinence d’Effort de l’Homme

• Hyperactivité vésicale– Neurologique (SEP, Parkinson)

– Accident vasculaire cérébrale

– Métabolique

• Insuffisance sphinctérienne Iatrogène– REP

– PR +++++

Examens Complémentaires

• 1ere intention : ECBU ou bandelette

• Aucun autre examen n’est nécessaire si IUE pure typique avec HMCU

Urodynamique Information aux Patients

• Examen ambulatoire

• Pas de nécessité d’être à jeun

• Durée 30 à 45 minutes

• ECBU stérile

• Arriver avec une vessie pleine

• Sondage vésical

Débimétrie

Enregistrement du Débit

Vura

Qura

Qura

Temps

ObstructionHypocontractilité

Qura

Temps

Normale

Qura

Jet Haché

Débimétrie: Tracés

Cystomanométrie à l’eauCystomanométrie à l’eau

PuraPura1000 ml

POCHED ’EAU

STERILE

PvesPves

PdetPdet

Pompe

PabdPabd

Enregistrementsimultané des

pressions urétraleet vésicale avec

remplissage à l’eau

Rectum Vessie

30°

Cystomanométrie

Débit de remplissage

Vol Injecté

P Abdo

P Ves

P det

Débit

Efforts de toux : Calibration

REMPLISSAGEMICTION

Test IUE

Test incontinence Toux Poussée

abd

200 cc100 cc 300 cc 400 cc

Contraction detrusoriennemictionnelle

50ml/min

Instabilité Vésicale

Vol inj.

PAbd

P ves.

P det

Débit

Effort de toux Contractions desinhibées

Vol : 90cc

Autres Examens Complémentaires

Indications décidées au cas par cas

CYSTOSCOPIE ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE

Symptômes Cliniques IUE

• Fuites en jet

• Après un effort

• Eternuement, toux, marche, changement de position

• Habituellement pas de fuites nocturnes

• Facilité d’adaptation

Symptômes Cliniques IUE

Examen CliniqueObjectifs

• Voir l’incontinence d’effort

• Rechercher un prolapsus associé

• Evaluer la trophicité vaginale

• Quantifier le tonus musculaire 5/5

• Rechercher une inversion de commande

• Sensibilité périnéale

Examen CliniqueObjectifs

Soutènement sous urétral (pince longuette)

Prolapsus: définitions

Classification des Prolapsus

IUE : traitement de 1ère intention• Rééducation pelvipérinéale

– 12 à 15 séances

– Biofeed back

IUE : traitement de 1ère intention• Rééducation périnéale

– Electrostimulation

– Objectifs : » Renforcement sangle musculaire périnéale» Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort

• TT local hormonal substitutif

Principes du Traitement Chirurgicale de l’Incontinence d’Effort

• Indications– Incontinence d’effort avec retentissement significatif

en terme de qualité de vie

– Echec de la rééducation périnéale

• Objectifs– Refaire le hamac sous uréthral

– Renforcer la pression sphinctérienne

Technique TVT -TOT

• Soutènement de l’urèthre moyen par une bandelette synthétique

• Intervention réalisée par voie endovaginale

BURCH

MARSHALL

Cas Complexes

Incontinence d’effort avec Insuffisance Sphinctérienne

Prothèse sphinctérienne

Mécanismes Instabilité Vésicale

• Infection urinaire– syndrome de cystite

• Irritation vésicale– TV

– calcul

– infection de voisinage

• Maladies neurologiques (PARK, SEP, AMS)

• Connectivites

• Syndrome métabolique (diabète, thyroide…)

LE PLUS SOUVENT : PAS DE CAUSE RETROUVEE

Instabilité VésicaleSymptômes

• Impériosités mictionnelles : impossibilité de pouvoir

différer une miction

• Pollakiurie diurne et nocturne

– Survenue de plus de 7 mictions par 24 heures et / ou plus d’une

miction la nuit

• Fuites sur urgence : non prévisibles, indépendante de

l’effort mais précédées d’une envie pressante non

maîtrisable

Instabilité Vésicalecirconstances favorisantes

• « Sensorielles » : – envie pressante après stimulus auditif, visuel

• « Paroxysme émotionnel »– Fou rire

– Frayeur

– Orgasme

• « Réflexe ou phobique»– syndrome de la clé dans la porte

Instabilité vésicale: traitement de 1ère intention

• Traitement médicamenteux– « anticholinergique » : agit sur le contrôle

neurologique de la vessie

– Peu de contre indications

– Effets secondaires : bouche sèche - constipation

• Durée initiale 3 mois

• Peut être associé à la rééducation périnéale

Toxine Botulinique Chimiodénervation

1988: Dysktra, injection TB-A Sphincter strié blessé médullaire pour DVS

2000: Schurch, injection intra-détrusorienne pour incontinence par hyper-activité neurogène

2003: Rapp, hyper-activité vésicale non neurologique

• Détrusor• AMM en 2ème intention• Efficacité de 9 mois en moyenne

Neuromodulation « S3 » Technique

III - Implantation

électrode quadripolaire et stimulateur sous cutané

définitive :

I - Test aiguPonction S3 à l ’aiguille et repérage neuroanatomique

II - Test chroniqueMise en place de l’électrode temporaire ou définitive pour test clinique de 8 jours minimum

Stimulateur externe

Stimulation S3 : Test

Repérage par stimulation S3 sur l ’aiguille

Effet de soufflet périanal-

Sensation de ténesme, émission de gaz-

Sensation de paresthésies génitales-

Flexion du gros orteil-