Chirurgiedanslecancerdel’estomac :
Nicolade’Angelis,MD,PhDPraticienHospitalier-Universitaire
ServicedeChirurgieDigestiveetTransplantationHepatiqueHopitalHenri-Mondor,AP-HP,Créteil
Pourqui ?Quand ?Quelsgestes àviséecarcinologique?
Plan
• Indicationsàlachirurgie
• Préparationàlachirurgie• Techniqueschirurgicales
• Gastrectomietotalepourcancer
• Gastrectomiepartielle(4/5)pourcancer
• Gastrectomieparcœlioscopie
• Chirurgierobotique:présentouavenir?
Endoscopieœsogastriqueavecbiopsie
DIAGNOSTICETBILAND’EXTENSION
Scannerthoraco-abdomino-pelvien Echoéndoscopie
OPTIONS:• Laparoscopieexploratrice• TOGD• IRM• TomographieparEmissionde
Positons(TEP)• Marqueurs tumoraux
BILANPRE-THERAPEUTIQUE
REUNIONDECONCERTATIONPLURIDISCIPLINAIRE
Évaluation
▪ Étatgénéral▪ Onco-gériatrique▪ Nutritionnelle▪ Cardiologique▪ Pulmonaire▪ Rénale
RECHERCHED’UNEPREDISPOSITION
FAMILIALE
REUNIONDECONCERTATIONPLURIDISCIPLINAIRE
DECISIONTHERAPEUTIQUE
• RésectionChirurgicale
• ChimiothérapiePéri-Opératoire
• ChimiothérapieNéo-adjuvante
• ChimiothérapiesPalliatives
Lachimiothérapiepériopératoire,devenueletraitementderéférencedescancersgastriques,apermisuneaméliorationdupronostic,
MAIS lachirurgieresteaucentredelapriseencharge
o ChimiothérapiePost-Opératoire
RésectionChirurgicale
• Seuleoptionthérapeutiquecurative• Lebutdelachirurgieducancerdel’estomacestd’aboutiràunerésectioncomplète,sanslaisserderésidusmacroscopiquesoumicroscopiques(R0)
• Lachirurgie doits'adapter :1. Extensionducancerdel’estomacensurface2. Extensiondansl’épaisseurdelaparoi3. Extensionverslesganglions,verslepéritoineetverslefoie4. Invasiondesorganesadjacentes
MsikaSetal.SurgTreat2001
R0obtenuchez60%descasdanslescentresspécialisés;RésectionR1estassociéeàundiminutionde50%desurvie
IndicationsàlaChirurgie
• Cancerrésécable
PourQui?Quand?
L’indicationreposesurunestadificationprécise
Critères:
IndicationsàlaChirurgie
• Cancerrésécable– Absencedemétastaseviscérale– Absencedecarcinosepéritonéale– Absenced’envahissementcoeliaque
PourQui?Quand?
L’indicationreposesurunestadificationprécise
Critères:
IndicationsàlaChirurgie
• Cancerrésécable• PatientASA≤III• Absenced’invasiondesprincipauxpédiculesvasculaires(ex.artèrehépatique,aorte)
PourQui?Quand?
L’indicationreposesurunestadificationprécise
Critères:
PréparationàlaChirurgie
1. Étatgénéral2. Antécédentschirurgicaux3. Évaluationonco-gériatrique(siage>70ans)4. Évaluationnutritionnelle
• pourcentaged’amaigrissement,• bilanbiologique :protidémieetalbuminémie
5. Évaluationcardiologique• ECG• échocardiographie (siunechimiothérapiecardiotoxiqueest
envisagée)6. Évaluationpulmonaire(EFR)enfonction duterrainsiunechirurgieavec
thoracotomieestenvisagée
L'HASrecommandel’administrationpendant les7jourspréopératoiresd’ORALIMPACT®(3briquettespar jour)avanttoutechirurgiedigestivemajeurequelquesoitl'étatnutritionneldupatient(has.sante.fr 2010).
MaranoLetal.AnnSurgOncol2014;SiewertJRetal.SurgTreat2001;HoyaYetal,IntJSurg2008
PourQui?Quand?
TechniquesChirurgicalesQuelsgestes àviséecarcinologique?
Cancerdel’antrelinitiqueGASTRECTOMIETOTALE
CancerproximalGASTRECTOMIETOTALE
TechniquesChirurgicalesQuelsgestes àviséecarcinologique?
Cancerdel’antrenonlinitiqueGASTRECTOMIEDES4/5
Cancerdel’antrelinitiqueGASTRECTOMIETOTALE
CancerproximalGASTRECTOMIETOTALE
GastrectomieTotale• Indications:Traitementdescancersdutiersproximaletmoyenrésécables
• Curageganglionnaireassocié:typeD1ouD2(extensif)
GastrectomieTotaleRETABLISSEMENTDELACONTINUITEDIGESTIVE
• Dépendessentiellementdugestederésectionréalisée.
• Plusieursoptionssontpossible.
Ex.AnastomoseœsojéjunalesuranseenY(selonRoux),enutilisantuneansegrele
interposéepédiculéeavecousansréservoir.
Rétablissementdelaconanuité• Quellequesoitlagastrectomie,iln’yaaucunstandardderétablissementdeconanuité.Celui-ciestlaisséauchoixduchirurgien.
• Lestatutnutritionneldesmaladestraitéspourcancergastriquedoitetreamélioréoupréservépendanttoutelapriseencharge.
• Unealimentationentéraleparsondeoujéjunostomie estpréférableàlanutritionparentérale,quin’estenvisageablequedanslapériodepéri-opératoire.
MargesdeRésection
• Pouradénocarcinomesgastriques▪ Margedesécuritésupérieure:5- 6cm▪ Margedesecuritéinférieure:2- 3cm
• L’examenextemporanédelatranchedesectionoesophagienneestindiquépourlescarcinomesdifférenciés.
• Danslasituationoùlesmargesdesécuriténepeuventetrerespectées,uneexérèseélargieestrecommandée,aumieuxguidéeparl’examenextemporanédestranchesdesection.
Recommandations:
MargesdeRésection
étendrelarésectionauxorganesdevoisinage,enbloc,danslecasoùcelle-cipermetd’atteindrel’objectifdelarésectionR0,enl’absencedemétastaseshépatiquesoupéritonéalessilatumeurn’estpasdetypeindifférencié.
Recommandations:
GastrectomieTotale
• RecommandépourlescancersdestadeIetpourlespatientsàrisqueopératoireélevé.
• Aumoins15ganglions(accordd’experts).
CurageGanglionnaireD1
• Comprenantlecuragecoeliaque,gastriquegauche,hépatiquecommune
• RecommandécommeREFERENCEencasdegastrectomietotale.
• Aumoins25ganglions(accordd’experts).
CurageGanglionnaireD2sanssplénectomie
Cuschieri1999,Harting2004,Songun2010
CurageGanglionnaireD1vs.D2• LecurageD2augmentaitlamorbiditéetlamortalitépostopératoirescomparativementaucurageD1,avecunemortalitépostopératoiremulapliéepar3.
• Lesrésultatsà15anssontenfaveurducurageD2,permettantdediminuerdemanièresignificativelesrécidivesloco-régionalesetlesdécèsparcancer,comparativementaucurageD1,endépitdel’augmentationdelamorbi-mortalitépostopératoire.
McCulloch P,etal.CochraneDatabaseSystRev.2003;Songun I,etal.LancetOncol 2010.
Lesdonnéesdelaligératurepermettentderecommander laréalisationd’uncurageD2sanssplénopancréatectomiecaudale,devantemporterauminimum
25ganglions afind’obtenir unstagingganglionnaire suffisant.
GastrectomieTotaleparCœlioscopie
• Lacœlioscopieaétéintroduitedanslapriseenchargedescancersdel’estomacdanslebutdediminuerlamorbiditépostopératoire,laduréedeséjouretd’accélérerleretouràlavieactive
• Basésurdesméta-analyses,CŒLIOSCOPIEvs.LAPAROTOMIE:
• Pertessanguinesinférieures
• Duréeopératoiresupérieure
• Morbiditépostopératoireinférieure
• Douleurpostopératoireinférieure
• Nombredeganglionsprélevésinferieurcomparativementàlavoieouverte.
KoderaY,etal.JAmCollSurg2010;BestLMetal.CochraneDatabase2016
GastrectomieTotaleparCœlioscopie
REVIEWCOCHRANE2016
• 12RCT:1288patienstraitéspargastrectomieparcœlioscopie1240patienstraitéspargastrectomieparlaparotomie
BestLMetal.CochraneDatabase2016
Cœlioscopie Laparotomie Statistique
Mortalitéà30J 0,6% 0,3% NS
ComplicationsSévèresà90J 3,6% 6% NS
Iln’yapasdesdifférencessignificativesentregastrectomieparcœlioscopieoulaparotomiepourmorbiditéetmortalitéàcourtetlongterme
Gastrectomie4/5
Indications:• Cancerdistal
Margederésectionproximal:• 5cm
Margederésectiondistal:• 2cm
Aprèsgastrectomiepartielledes4/5emes:
a. Anastomosegastro-duodénaleselonBillroth1b. Anastomosegastro-jéjunaleselonBillroth2c. Anastomosegastro-jéjunaleselonRoux-en-Y
Gastrectomie4/5
Gastrectomie4/5parCœlioscopie
InokuchiMetal.IntJSurg2015
META-ANALYSE2015
• 5RCT+13etudescas-temoins:1065patienstraitéspargastrectomie4/5parcœlioscopie1079patienstraitéspargastrectomie4/5parlaparotomie
L’incidenced’INFECTIONdusitechirurgicaletdela
plaieétaitsignificativementINFERIEUREparcœlioscopie
CompterenduanatomopathologiqueIldoitcomporteraumoins:
• Lesdonnéesmacroscopiques aveclatechniquedemesuredesmarges• LaclassificationdeLaurenet/ouOMS• L’existenced’emboleslymphatiques,vasculairesoupérinerveux• L’extensionpariétaleetganglionnaire(nombre deganglions envahis/nombre deganglionsanalysés)
• LaclassificationTetN• Lestromatumoral:fibreux, lymphoide ouinflammatoireàpolynucléaires• Lesmargesderésectionpermettantdequalifier l’exérèsedeR0,R1ouR2avecl’aideducompterenduopératoire
• L’analysedesbiopsiesdesitesmétastatiquessuspectéspour laclassification M• Larechercheenimmunohistochimie d’unehyperexpressiondeHER2.
L’EnvahissementGanglionnaire
• L’envahissementganglionnaireestleprincipalfacteurpronostiquedel’adénocarcinomegastrique
• Aprèsrésectioncomplète,lasurvieà5ansest:• 70% enl’absenced’envahissementganglionnaire• 30% encasd’envahissementdesganglionspérigastriques• 5% pourlesganglionsrégionaux
SiewertJR,etal.AnnSurg1998;BozzettiF,etal.SurgGynecolObstet1986;HohenbergerP,etal.Lancet2003;DickenBJ,etal.AnnSurg2005.
QualitédeVieaprèsGastrectomie
• Qualitédeviedétérioréeà3moispost-op,meilleureavecletemps
• MAIS laqualitédevieresteinferieureà5ansaprèsGASTRECTOMIETOTALE:
• Fonctionnementsocial,difficultésfinancières• Nausées/vomissements,perted'appétit,reflux,restrictionsalimentaires• Imagecorporellealtérée
• Les gastrectomiespartiellespermettentunemeilleurequalitédeviequelesgastrectomiestotales
Kimetal.AnnSurg2014;Leeetal.IntJSurg2014;Daviesetal.WorldJSurg1998
Lamajoritédepatientsvaperdrele25%dupoidsavantl’intervention70%despatientsresteaninsuffisancepondéraleaprèsgastrectomietotale
• Cameraavecunevision3D
• TechnologieEndoWrist,quipermetauchirurgieunedissectionbeaucoupplusprécise
• Courbed’apprentissageplusrapide
• Outilexcellentpourl’enseignement
Avantagesdelachirurgierobotiquesurlacélioscopie
DoubleSurgical Console
Chirurgierobotique:présentouavenir?
• LerobotDaVinciaétémissurlemarchéenFrance pourlapremièrefoisen2000
• Lenombred’installationsderobotsDaVinciaconnuuneimportanteprogressioncesdernièresannées.EnOctobre2013,80robotsentaientenserviceenFrancepour3000unitésdanslerestedumonde.
17146Interventionschirurgicales
réaliséesaveclerobotdepuis2011enFrance
Chirurgierobotique:présentouavenir?
GastrectomieRobotiquevs.Laparotomie
LiaoGetal.PlosOne2013
META-ANALYSE20153
• 4étudesretrospectives:520patienstraitéspargastrectomierobotique5260patienstraitéspargastrectomieparlaparotomie
GastrectomieRobotiquevs.Laparotomie
LiaoGetal.PlosOne2013
LagastrectomieparROBOTestassociéeàuntempsopératoirepluslong,despertessanguinesinferieures,etuntempsd’hospitalisationréduitparrapport
àlalaparotomie
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