DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE LINTESTIN Dr. TABET
Dr. AFREDJ CLINIQUE MEDICALE
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INTRODUCTION MANIFESTATIONS EXTRAINTESTINALES DES MICI MHB
Incidence = 5 -15%
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PREVALENCE M.H.B ELEVEE Anomalies du BH = 8 50 % hepatopathies
avec traduction clinique = 5-15% (50% Si PBF systmatique )
PREVALENCE M.H.B ELEVEE Anomalies du BH = 8 50 % hepatopathies avec
traduction clinique = 5-15% (50% Si PBF systmatique ) Acta
Endoscopia volume29N3-1999 HPB Surgery, 2000, vol 11
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LA FREQ VARIE EN FONCTION DE LA NATURE DES MICI LA FREQ VARIE
EN FONCTION DE LA NATURE DES MICI Daniel C. PSC,autoimmune
hepatitis and overlap sd in IBD.WJG 2008 MANIFESTATIONS
HEPATOBILIAIRES RCH MC Statose ++ + + Effets indsirables des
mdicaments + + Cholangite sclrosante primitive ++ +
Cholangiocarcinome + + Carcinome hpatocellulaire + - Hpatite
chronique active + - Cirrhose + + CBP + - Granulomes - + Amylose -
+ Abcs hpatiques - + Lithiase biliaire + ++ SD. Budd-Chiari +/- +/-
++ frquente, +dmontre,+ possible, - pas dassociation rapporte
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MHB + MICI PHYSIOPATHOGENIE MICI Genetic Predisposition
Environmental Factors Immunologic Abnormalities MICI MHB Pathognie
commune Complications des MICI
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Anomalies Des Tests Biologiques Hpatiques: Cytolyse,
cholestase, IHC Symptomatologie Biliaire : Ictre, prurit. Signes
Physiques: HPMG, signes dHTP ou dIHC Bilan morphologique: Signes
dhepatopathie chronique, lithiase, anomalies des voies biliaires,
statose .. M.H.B + MICI Circonstances de dcouverte M.H.B + MICI
Circonstances de dcouverte
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ANOMALIES DES TESTS HEPATIQUES AU COURS DES MICI ANOMALIES DES
TESTS HEPATIQUES AU COURS DES MICI Le dpistage des anomalies
hpatobiliaires tests biologiques hpatiques - La principale tude
pidmiologique des anomalies des tests hpatiques (travail sudois ):
1274 RCH 11% patients (n = 134) des anomalies biologiques hpatiques
( PAL / TRSM > 2 N confirme au moins 2 mois dintervalle).
transitoires = 60 (5%) Persistantes= 74(6%) - pousse colite - CSP =
40% - H.virale aigue/ mdct - autres = statose, OH, HVC, HAI..
Anomalies transitoires Anomalies chroniques Broome U, Glaumann H,
Hellers G, Nilsson B, Sorstad J, Hultcrantz R. Liver disease in
ulcerative colitis: an epidemiological and follow up study in the
county of Stockholm. Gut 1994;35:84-89.
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M.H.B Associe aux MICI CSP HAI cirrhose H.granulomateuse
Hpatotoxicit DES TRT des MICI COMPLICATIONS H. B Des MICI Statose
Lithiase biliaire Amylose thrombose portale abcs du foie
COMPLICATIONS H. B Des MICI Statose Lithiase biliaire Amylose
thrombose portale abcs du foie MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES
MHB
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Prvalence Et Caractristiques ? Pathognie ? Risque de noplasie ?
Effet du TRT ?
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La plus Spcifique des M.H.B La plus frquente (en dehors de la
statose) PATHOGENIE : CSP CSP+ MICI - Bactrimie portale chronique -
facteurs de susceptibilit immunogntiques -infection virale ch.
mconnues -toxines flore intestinales - composs bactriens
intestinaux (sg portal) - mtabolisme anormale des Ac.B - ischmie
des v. biliaires inflammation et fibrose pribiliaire HLA DR3 B8
haplotype, HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DRB3*0101(DRw52a) Certains
haplotypes TNF& CSP + MICI -Anomalies gntiques Van
MELLIGAN.immunogenetic aspects of PSC.Am J
Gastroenterolo2000.95
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PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prvalence des MICI : trs
variable (21 -98 % ) (70 90%) RCH est majoritaire 4% M.CROHN : (+)
rare (colique ) Au cours des CSPAu cours des MICI
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MICI associes aux CSP DanielC.PSC,AIH and overlap sd in
IBD,WJGastroenterology 2008
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PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prvalence MICI : variable (21
-98 % ) (70 90%) RCH est majoritaire 1-17% M.CROHN + rare (colique
) Pancolite (90% dpasse langle c g ) Peu active (Ctc + hosp moins
freq RCH seul) Quiescente (coloscopie + bx systmatiques ) Atteinte
ilale frq, relative pargne rctale (Franchissement systmatique VIC )
2/3 RCH prcde CSP Pas corrlation svrit RCH ET svrit CSP CSP altre
le PRONOSTIC de la MICI PREVALENCE de la CSP : RCH : 2,5 7,5 % Au
cours des CSPAu cours des MICI Lundvqvist K. differences in colonic
disease activity in pUCwith and without PSC. DIS COLON RECTUM.1997
Loftus. Uniq form of IBD +PSC. GUT 2005
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CSP associe aux MICI PARETT AD.the liver in ulcerative colitis
QJMed1971 Olsson R.prevalence of PSC IN UC ; gastroenterol 1991
Schrumpf f. PSC in UC. Scand j gastroenterol 1980
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PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prvalence : variable (21 -98 % )
(70 90%) RCH est majoritaire 4% M.CROHN + rare (colique ) Pancolite
(90% dpasse langle c g ) Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH
seul) Quiescente (coloscopie + bx systmatiques ) Atteinte ilale
frq, relative pargne rectale (Franchissement systmatique VIC ) 2/3
RCH prcde CSP Pas corrlation svrit RCH ET svrit CSP CSP altre le
PRONOSTIC de la MICI PREVALENCE : RCH : 2,5 7,5 % M.CROHN : 3,4%
Homme, jeune (ge moy= 40 ans) Asymptomatique Pas de diffrence (=
aspect gnral ) CSP +MC = CSP de petit canaux biliaires Indpendante
: dure, extension, activit MICI LA colectomie ne modifie pas lH.N
(qui peut dbuter aprs colectomie) C Au cours des CSPAu cours des
MICI Cangemi JR. Effect of colectomy for chronic UC on n.history of
PSC. Gastroenterolo. 1989
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Cholangiocarcinome/CHC CSP + MICI Incidence CK au cours MICI :
0,4% - 1,4% (10 100 / P.G) Incidence CSP+RCUH > CSP seule
Incidence RCH au cours des cholangioK = 6 % - 14 % (plus rare M.
CROHN) Homme : 40 50 ans (20 ans plus prcoce / PG) Risque lev : RCH
pancolique dure 15ans Indpendante de lactivit colite ( priodes de
rmission prolonge et aprs proctocolectomie ) PC mauvais (survie
mdiane 5 mois) 2 cas CHC. Fibrolamllaire : CSP+ RCH rapports
Incidence CK au cours MICI : 0,4% - 1,4% (10 100 / P.G) Incidence
CSP+RCUH > CSP seule Incidence RCH au cours des cholangioK = 6 %
- 14 % (plus rare M. CROHN) Homme : 40 50 ans (20 ans plus prcoce /
PG) Risque lev : RCH pancolique dure 15ans Indpendante de lactivit
colite ( priodes de rmission prolonge et aprs proctocolectomie ) PC
mauvais (survie mdiane 5 mois) 2 cas CHC. Fibrolamllaire : CSP+ RCH
rapports Mohamed I, et al; hepatobiliary manif.in IBD. HPB surgery,
2000
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Noplasie colique AU COURS DES CSP + MICI tude sudoise : -
Plusieurs tudes ont suggr que lassociation CSP augmente le risque
de cancer colique (Surtout kc droit)
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RECOMMANDATIONS BRITISH SOCIETY of Gastroentrologie COLOSCOPIE
ANNUELLE EN CAS DE MICI DS LE DGC DE CSP Eadenet al.Guidlines for
screening and surveillance of colorectal cancer in IBD. Gut
2002
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AC. URSODESOXYCHOLIQUE TRT endoscopique TH dans les formes
volues
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AC.ursodesoxycholique Rrrrrrrr Risque relatif cancer colique
(026, IC95%: 0,06 -0,92) Mayo Clinic Risque relatif cancer colique
(026, IC95%: 0,06 -0,92) Mayo Clinic Posologie = 25 mg / Kg/ j
Effet Bnfique Risque de Dysplasie (Odds ratio : 0,14,IC 95 % : 0,03
-0,64) Tung.BY,et al;ursodiol use is associeted with lower
prevalence of colonic neoplasia. Ann int med 2001
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Une tude amricaine: - 59 patients RCH+ CSP - Analyse
rtrospective des facteurs de risque dune dysplasie colique (au
cours dun programme de surveillance endoscopique) - En Analyse
multivarie : lAUDC associ une diminution de la prvalence de
dysplasie(risque 0,14)(p=0,01) Essai clinique MAYO CLINIC : mme
rsultat, ds le s/groupe RCH+CSP =valuant leffet de lAUDC (25-30 mg/
kg/j) vs placebo risque relatif de cancer ou dysplasie: 0.26 IC 95%
;0.06 -0.92 - Plusieurs mcanismes proposs : - Inhibe la formation
des cryptes aberantes - Lhyperexpression Cox 2 - Initiation et
progression tumorale - Inhibe lactivation de Erb B 2 et de Ras /
lEGF ds la muqueuse colique AC.ursodesoxycholique KHARE et al. AUDC
and inhibits Ras mutation Cox 2 expression in colon cancer Cancrer
Res2003
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CSP TRT CHIRURGICAL DES MICI EVITER UNE ILEOSTOMIE SI CSP
POCHITE VARICES PERISTOMIALES HEMORRAGIE SCHUNT PORTISYSTEMIQUE /
TH ANASTOMOSE ILEOANALE CSP (60% CSP Vs 15% RCH seule) ANASTOMOSE
ILEOANALE CSP (60% CSP Vs 15% RCH seule) PennaC. Pouchitis after
ileal-pouch analanastomosis for UC+PSC.Gut 1996 (HTP + ILOSTOMIE)
Le risque persiste mme aprs TH
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- Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la
MICI : Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si
arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an)
d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25%
/personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) MICI TRANSPLANTATION
HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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- Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la
MICI : Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si
arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an)
d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25%
/personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) MICI TRANSPLANTATION
HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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Group of patients indergoing oltx Number % AgeGender M F Dvpt
OF CCa Period after OLTX PSC +UC68 ( 5,3)46,539 245 (8 %)22 - 66
months PSC+ CD10 (0,9)50,67 3none PSC without IBD 35(3,2)45,120
15none nonPSC + UC 7 (0,7)47,34 3none NON PSC Without IBD 970
(89,4)46,9487 4831(0,1)46months Colon cancer in liver transplant AJ
of SURGERY 1998 Profile of patients undergoing L.T and incidence of
colon carcinoma
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Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la
MICI Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si
arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an)
d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25%
/personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) MICI ET TRANSPLANTATION
HEPATIQUE
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MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Effet de la Mici sur la rcidive de la CSP aprs TH : Effet de la
transplantation et des immunosuppresseurs sur la MICI Aggravation
de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si arrt des CTC (50%)
Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an) d'adnocarcinome, de
lymphome gastro- intestinal (1,25% /personne/an) MICI DE NOVO ( RCH
rarement )
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Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la
MICI Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si
arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an)
d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25%
/personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) Effet de la Mici sur la
rcidive de la CSP aprs TH : MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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Effet de la transplantation et des immunosuppresseurs sur la
MICI Aggravation de la RCH (rechute, cortico- dpendance) surtt si
arrt des CTC (50%) Survenue frquente de dysplasie svre(15% a5 an)
d'adnocarcinome, de lymphome gastro- intestinal (1,25%
/personne/an) MICI DE NOVO ( RCH rarement ) Effet de la Mici sur la
rcidive de la CSP aprs TH : MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE MICI
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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A RETENIR ! Lors DGC MICI : dpistage CSP - tests hpatiques
simples - si pancolite : chographie H.B Toute anomalie du bilan
biologique inexplique : - suspecter CSP raliser bili IRM Lors DGC
CSP : Coloscopie + Bx systmatique. Lors du suivi : - test hpatique
annuel ( si pancolite) - coloscopie annuelle mme aprs TH
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pricholangite 2/3 MICI ( si PBF ralise systmatiquement)
Pathognie inconnue, hypothse : rle toxique des sub (ac. biliaire)
B. biologique svt normal Non lie lvolution MICI Cirrhose = rare
(volution bnigne) 50% des anomalies biologiques rgressent apres
rsection colique
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Hpatite auto-immune HAI= 1% des cas au cours des MICI Svt RCH =
3,37% Incidence MICI : 4-30% (dans le cadre doverlap Sd) Pas
relation avec lactivit MICI Rgression significative aprs colectomie
Rponse mdiocre au trt / HAI sans RCH (ovelap???) CBP - RCH
-Prvalence Si CBP+RCH 18 cas rapports + RCH Pas de relation avec
lactivit GRANULOMATOSE -M.CROHN -RCH+/- DGC histologique -corrle
pouse - Rgression si rsection intestin malade
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STEATOSE LA plus frquente au cours des MICI (macrovacuolaire)
Prvalence > 40% (colectomis)-Incidence 5% (pousse modre)
Facteurs favorisants (f. svres): malnutrition corticothrapie
nutrition parentrale Asymptomatique peu de modifications des tests
hpatiques ( GGT - TRASM) Sans consquences cliniques pfs HPM Corrle
la svrit de la pousse : MN CTC NP- anmie hypoalb Exceptionnellement
peut voluer NASH cirrhose En gnral rgresse aprs la pousse et TRT
MICI Incidence avec la PEC MICI
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LITHIASES Frquence : 34% Prvalence > P.G M. CRHON ilale ++++
RCH : risque lev si pancolite Le mcanisme : malabsorption sels
biliaires (ilon terminal patholo / rsqu.) L.pigmentaire : mcanisme
incompltement connu Si lithiase symptomatique : TRT (
cholcystectomie laparoscopie)
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Manifestations rares AMYLOSE -M. crohn - < 1% - Pas relation
+ activit et site MICI - Rgression aprs trt colite (rsection)
Association possible avec :amylose rnale ABCES HEPATIQUES - m.
CROHN - RCH trs rare (7 cas) - Pyogne = 3% - multiples -
Streptococcus species - Staphylococcus.aureus - E. coli -Diffusion
/ VP: -Abcs Iabd -CPC indirectes MC: (fistules).. TRT: ATB Drainage
Salicyls (MICI) THROMBOSE budd-chiari ; th.porte -Rare -1,3- 39%
-MC>RCH -pousse svreTRBLE coag Thrombocytose Fibrinogne
facV-VIII TRT: ATCOAG
IMMUNOSUPPRESSEURS RISQUE DACTIVATION DES HEPATHOPATHIES
VIRALES B/C Srologie virales systmatique avt TRT/vaccination si sro
(-) - VIRALE B (porteurs inactifs) VIRALE C -risque faible
dactivation -Pas de modification de lactivit biologique ni de la
charge virale C RECOMMENDATONS TRT prophylactique (LAMIVUDINE
100mg/ j orale) : 4 semaine avt TRT / IS 12 mois aprs larrt Control
: PCR B TRANSAMINASES hpatite fulminante aggravation inflammation
ou fibrose PAS DE CONTRE INDICATION
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MONITORING
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EN PRATIQUE Anomalies chroniques Tests hpatique s Anomalies
chroniques Tests hpatique s Bilan dhepatopathie chronique thylisme
Srologies virales BAI Satohpatite. chographie abdominale Ex.
Complmentaires 1 re ligne Ex. Complmentaires 1 re ligne Ex.
complmentaires 2 me ligne Ex. complmentaires 2 me ligne PBF
CHOLESTASE CYTOLYSE BILI-IRM - - CSP Statose HAI Toxicit MDCT CSP+
HNR H.GRNMT AMYLOSE
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LES 10 POINTS ESSENTIELS A RETENIR !!! Les M.H.B sont frquentes
au cours des MICI dpistage / bilan hpatique complet La CSP est la
plus frquente (RCH) Coloscopie systmatique ds le DGC de la CSP
Problmatique : CSP haut risque de CANCER (cholangiocarcinome-
cancer colique) qui sont plus frquents si association avec MICI
Risque persiste mme aprs TH (coloscopie annuelle)
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Interprter le bilan en dehors dune pousse de la maladie Statose
est frquente,rversible si bonne PEC de MICI SI NON risque cirrhose
(NASH) L Hpatotoxit des mdicaments surtout AZT et MTX Le Protocole
de surveillance est bien tablie Ractivation virale / IS ++ srologie
systmatique et PEC. PROPHYLAXIE ++++ (AntiTNF) LES 10 POINTS
ESSENTIELS A RETENIR !!!