Dermatologie 101 18e congrès annuel de l’Association des spécialistes en médecine interne du
Québec Québec, 14 mai 2016
Janie Bertrand, MD , FRCPC Dermatologue
• Advisory board pour Gallderma mais il
n’y aucun lien avec la présentation
d’aujourd’hui
Conflits d’intérêts
Objectifs
• Utiliser la terminologie adéquate pour décrire les lésions cutanées.
• Poser les indications et effectuer une biopsie cutanée de façon optimale.
• Prescrire un corticoïde topique de façon efficace et sécuritaire.
Examen physique
• L’examen dermatologique se fait sous un bon éclairage et le patient doit être déshabillé.
• Toute la surface de la peau peut être examinée, ce qui inclue les muqueuses, les cheveux et les ongles.
• Selon la raison de consultation, l’examen doit aussi inclure l’examen des aires ganglionnaires, la palpation abdominale ou la recherche ciblée d’atteintes organiques spécifiques.
Pièges à éviter et conseils
• Évaluer les conditions dermatologiques avec la même minutie et la même rigueur qu’avec toute autre plainte « systémique ».
• Ayez confiance! Respectez vos limites!
• Attention aux consultations de corridor ou « en tirant » le T-shirt.
• Attention aux consultations par textos et à l’utilisation des photos.
• Ouvrir le radar pour les néoplasies cutanées: on ne trouve que ce que l’on cherche.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine
Lésions élémentaires
Macule Tâche
Papule Plaque
Lésions élémentaires
Nodule Tumeur
Pustule
Nodule
Vésicule Bulle
Lésions élémentaires
Lésions secondaires
Croutes Squames Fissure
Érosion Excoriation Ulcère Lichénification
Atrophie
Photos dermnetnz.org
Couleur, configuration, distribution
Jaune
Erythémateux
orangé
Bleu
Violacé
Annulaire
Rétiforme
Linéaire
Dermatomale
Extenseur Inverse
Photodistribution
Terminologie en dermatologie
Cible, cocarde Érythrodermie Éruption
maculopapuleuse
Exemple
Plaque 1.2 cm
Érythémateuse
Luisante
Télangiectasies
Ferme
Ronde, en dôme
Unique
Zone photoexposée
Personne âgée
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire
Carcinome de Merkel
Pseudoxanthome atypique
Mélanome amélanotique
Pseudo-lymphome
Lymphome cutané (B)
Naevus de spitz
Métastase cutanée
Biopsie cutanée
• La biopsie cutanée est un acte simple
et peu invasif réalisé sous anesthésie
locale.
• C’est une technique propre.
• Elle permet parfois un diagnostic rapide
et peu éviter des procédures plus
invasives.
• Confirmer le diagnostic lorsqu’un
diagnostic définitif est souhaité.
• Préciser un diagnostic différentiel,
parfois identifier une maladie non
suspectée.
• Réassurer le patient ou le médecin.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine
Biopsie cutanéeIndication Biopsie cutanée
INDICATION
• Avant la réalisation d’une biopsie
cutanée, il faut se poser les questions
suivantes:
• L’indication du geste est-elle
pertinente?
• Aurai-je une réponse à la question
que je me pose?
médecine-pharmacie.univ-rouen.fr
Biopsie cutanée
INDICATION
• Collagénose
• Éruption médicamenteuse sévère (AGEP, SJS, TEN)
• Érythème multiforme
• Lymphome cutané
• Vasculite (IgA)
• Infections (mycobactérie, mycose sous-cutanée)
• Panniculite (autre que EN)
• Présentation atypique (lichen plan, psoriasis)
• Érythrodermie
• Mystère et etc.
Biopsie cutanée
INDICATION
• La biopsie ne remplace pas de bonnes connaissances
cliniques. La corrélation avec la clinique est essentielle.
• Plusieurs dermatoses sont associées à des changements
histologiques peu spécifiques.
• Cependant, il est en général accepté qu'il est préférable de
biopsier que de manquer un diagnostic important.
Biopsie cutanée
INDICATION
Diagnostic différentiel d’un infiltrat périvasculaire superficiel lymphocytaire:
-Réaction médicamenteuse morbilliforme
-Exanthème viral
-Urticaire chronique
-Érythème annulaire centrifuge
• Obtenir son consentement
• Allergie ou contre-indication?
• Choisir la lésion
• Assembler le matériel nécessaire
• Effectuer la biopsie cutanée dans un milieu le
plus optimal possible (éclairage,
positionnement, support au besoin) en utilisation
les précautions universelles habituelles
Biopsie cutanée
PRÉPARATION
Biopsie cutanée: technique
INDICATION
• Pour tous: cicatrice
• Complications possibles
• Infection
• Saignement
• Déhiscence de plaie
• Cicatrice hypo/hyperpigmentée
• Cicatrice atrophique ou hypertrophique
• Récidive si tumeur
• Considérer la possibilité d’un non diagnostic
Biopsie cutanée
DEVOIR D’INFORMATION ET
CONSENTEMENT
Photo dermnetnz.org
• Infection du site visé (sauf si biopsie
diagnostique)
• Allergies aux anesthésiques locaux
• Troubles de la coagulation importants
Biopsie cutanée
CONTRE-INDICATION/PRÉCAUTIONS
Au besoin, considérer une demande de consultation en
dermatologie ou en chirurgie pour les conditions suivantes: - Troubles de la coagulation
- Pédiatrie
- Biopsies profondes (panniculites, fascia)
- Visage, mains et pieds
- Manque de ressources
-Inconfort face au geste chirurgical et à la
gestion des complications
• Le coumadin ne pose pas de problème si l’IRN est thérapeutique.
• Pour les nouveaux anticoagulants oraux, « it is likely safe to not interrupt anticoagulation (as is done in warfarin-treated patients) but data to support such a practice are lacking ».
• Prévoir une compression de 10-15 minutes.
Ne pas cesser les anticoagulants
thrombosiscanada.ca
Biopsie cutanée
CONTRE-INDICATION/PRÉCAUTIONS
Tampons d’alcool isopropylique ou de chlorexidine
Gants
Quelques compresses 3x3 ou 4x4, compresses stériles
Seringues de 3 cc
Aiguilles: 22 (pour prendre la xylocaïne), 30 pour l’injection
Lidocaïne 1-2%, avec ou sans épinéphrine
Champs stérile troué*
Punchs jetables (4, 6, 8 mm)
Porte-aiguille, forceps, ciseau
Nylon 4-0
Vaseline
Pansement (Band aid, telfa, compresses, ruban adhésif)
Formol, milieu de Mitchell
Écouvillon pour culture bactérienne
Pot stérile pour culture (urine), fioles de NS
Requêtes de pathologie
Feuilles de soins post-opératoires, prescriptions pour le retrait des sutures
Pratique: chlorure d’aluminium, accès à un cautère, crayon chirurgical
Biopsie cutanée
PRÉPARATION
Biopsie cutanée
• Les renseignements cliniques sont indispensables au pathologiste pour établir une bonne corrélation anatomo-clinique.
• La feuille de demande destinée au pathologiste doit inclure les renseignements suivants:
• Nom, age et sexe, ethnie
• Nom et coordonnés du médecin demandeur
• Description clinique du tableau clinique: aspect et distribution des lésions
• Traitements recus : locaux, systémiques
• Lésion prélevée : aspect clinique, age et site anatomique
• Hypothèses diagnostiques
Biopsie cutanée
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
médecine-pharmacie.univ-rouen.fr
Biopsie cutanée
PRÉPARATION
• Si possible: éviter les extrémités (surtout les membres inférieurs), zones apparentes
• Pathologie tumorale: zone lésionnelle, biopsie excisionnelle si suspicion de mélanome
• Pathologie inflammatoire: lésion récente et non remaniée
Biopsie cutanée
CHOIX DU SITE DE BIOPSIE
médecine-pharmacie.univ-rouen.fr
Vasculite
-Lésion de plus de 72h pour le H& E
-Lésion récente (moins de 24h) pour l’IFD
Biopsie cutanée
CHOIX DU SITE DE BIOPSIE
Panniculite
-Biopsie profonde et incisionnelle
sous forme d’ellipse ou punch au
moins 6-8 mm (technique punch
dans un punch)
Biopsie cutanée
CHOIX DU SITE DE BIOPSIE
Maladies bulleuses auto-immunes
Biopsie cutanée
#1 Milieu de Michel (IFD)
#2 Formol (patho)
Biopsie cutanée
CHOIX DU SITE DE BIOPSIE
• Pathologie bulleuse: favoriser le tronc
• Désinfection (alcool isopropylique
ou chlorhexidine)
• Marquer la lésion si nécessaire
• Injection dermique lente de
XylocaïneR 1% ou 2%, avec ou
sans épi
• Jusqu’à ce que la lésion ait blanchit
ou soit surélevée
• Injection immédiatement adjacente
au site de biopsie OU circulaire
Question: Est-ce que c’est assez?
Rarement plus de 0.5-1.0 cc mais au besoin… 2-3 cc = OK OK OK
Biopsie cutanée
PRÉPARATION ET ANESTHÉSIE LOCALE
aafp.org
Biopsie cutanée
PRÉPARATION ET ANESTHÉSIE LOCALE
Pour diminuer la douleur lors de l’injection:
-Alcalinisation
-Aiguille de petit calibre (30)
-Ponction perpendiculaire à la peau
-Injection lente
-Injection plus profonde
NON OUI
• Punch: instrument
jetable avec lame
cylindrique coupante de
2 à 8 mm de diamètre
(souvent 4 mm)
• Doit être enfoncé dans
la peau en faisant un
mouvement de rotation.
Biopsie cutanée
BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)
médecine-pharmacie.univ-rouen.fr
Biopsie cutanée
BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)
• Stabiliser la peau avec le pouce et l’index en étirant la peau perpendiculairement aux lignes de tension.
• Placer le punch perpendiculaire à eau et applique une pression en effectuant un nouveau circulaire.
• En général on enfonce le punch jusqu’à l’hypoderme (détachement).
• Soulever délicatement la carotte cutanée avec une pince (ou une aiguille) et couper au ciseau le plus profondément possible.
• Prévoir des compresses
• Éviter l’écrasement du prélèvement.
• Mettre le prélèvement immédiatement dans le pot pour analyse.
Si la carotte cutanée reste intégralement dans le punch:
pas de panique! Utiliser une pince sans griffe ou une
aiguille pour l’extraire.
Biopsie cutanée
BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)
aafp.org
Biopsie cutanée
PRÉLÈVEMENT
Alguire and Mathes, JGIM, 1998
Aussi… Tissus frais (congélation) pour identification rapide d’un
TEN/SJS
Biopsie cutanée
BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)
Elston et al. JAAD, 2016
• Punch de 3 mm ou moins: considérer
l’utilisation d’un agent hémostatique et
une guérison par seconde intention.
• 1-2 points de suture de type simple
interrompu (nylon 3-0 à 5-0)
Biopsie cutanée
BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)
studyblue.com
• Gelée de pétrole
blanche
• Pansement non
adhésif (Telfa, Band-
aid)
Biopsie cutanée
PANSEMENT
• La plupart des saignements sont contrôlés par une
compression (5 minutes) ou par les points de suture.
• Si persiste: retirer les sutures et faire une suture sur le
vaisseau qui saigne (rarement nécessaire pour un
punch).
Biopsie cutanée
SAIGNEMENT
gynecomastia.org
4 x 4 Hypafix « Il faut que ça serre »
Au besoin: Tubigrip
Pansement compressif:
• Documenter le consentement et la discussion des risques et complications
• Site anatomique
• Technique:
• Désinfection à l’aide de…
• 1 cc Xylocaïne 1% avec épi
• Punch 4 mm
• 2 sutures nylon 4.0
• Ordonnances médicales (pansements, sutures)
• Documenter toutes particularités ou complications
Biopsie cutanée
NOTE TECHNIQUE
Id patient
Assurez-vous que tous les documents et prélèvements sont identifiés.
…
Biopsie cutanée
SOINS POST-OPÉRATOIRES
• Enlever le pansement après 24-48 heures
• Laver la plaie avec eau et savon non parfumé
• Appliquer de la vaseline en petite quantité sur le pansement (souvent après douche)*
• Répéter tous les jours jusqu’au retrait des sutures
• Enlever les sutures dans 5 jours (visage), 7-10 jours (bras, thorax, abdomen), 14 jours (dos, jambes, tension)
• Consulter si oedème, pus, érythème, douleur, saignement important
• Éviter baignade, spa, piscine jusqu’au retrait des sutures
• Protection solaire pour les deux mois suivant la chirurgie
• Planifier la façon dont le suivi sera fait
Biopsie cutanée
SOINS POST-OPÉRATOIRES
advancedtissue.com
-Souvent 4 jours ou plus
post-op
-Érythème, induration,
douleur, écoulement
purulent
-Traitement: antibiotiques
PO (cloxacilline,
cefradroxil, céphalexine)
Normal Infection
faoj.org
-Dermite eczémateuse
parfois vésiculo-bulleuse,
dépasse la région traitée,
prurit
-Onguent antibiotique,
adhésif, antiseptique,
autres remèdes maison
-Traitement: corticoïdes
topiques
Dermite de contact
allergique
• Si les trouvailles dermatopathologiques ne concordent pas avec vos hypothèses diagnostics, considérez:
• Discuter avec le pathologiste. Second avis?
• Nouvelle biopsie
• Réévaluer le patient
• … Appeler un dermatologue?
Biopsie cutanée
INTERPRÉTATION
QUIZ
1.Oui
2.Non
Prescrivez-vous des corticostéroïdes
systémiques?
Efficacité clinique des CST
1.Oui, régulièrement
2.Oui, de l’hydrocortisone
3.Non
4.Moi les crèmes…
()&*&??$$#@?*()&?%$%
Prescrivez-vous des corticostéroïdes
topiques?
QUIZ
1000 x
Clobetasol proprionate (0.05%)
Hydrocortisone (1%)
Efficacité clinique des CST
• Structure moléculaire
• Véhicule
• Peau et régions affectées
http://www.urgencehsj.ca/wp-content/uploads/Cortico-topique-2.pdf
Prescrire un CST
Faible Hydrocortisone 1, 2.5%
Désonide 0.05
Émocort, hyderm % cr
Désocort cr
Moyen Valérate de béthamétasone 0.1%
Triamcinolone acétonide 0.1%
Fuorate de mométasone 0.1%
Betaderm 0.1% cr
Aristocort R cr
Elocom en cr
Puissant Diproprionate de bétaméthasone
0.05%
Amcinonide 0.1%
Diprosone cr, ong
Cyclocort lotion
Très puissant Clobétasol proprionate 0.05% Dermovate cr, ong, lotion
Ça brûle?!? Optez pour l’onguent
• Visage
• Plis
• Organes génitaux externes
• Dermatose légère
• Enfants et nourrissons
• Traitement d’entretien
• Grande surface (érythrodermie)
Désonide en crème, BID PRN, 15-60 g
Érythrodermie
-CST faible
-Hydrocortisone en poudre 2% dans vaseline
-Valérate de bétaméthasone 0.05% onguent (Celestoderm), 454 g
-Hydrocortisone 1% en onguent (Cortoderm), 450 g
-Compresses humides
-Émollients
• Corps et membres (# 450 g)
• Dermatose transitoire: dermite
de stase, réaction Id, réaction
médicamenteuse, eczéma
craquelé
• Dermatose chronique
étendue: dermatite atopique,
psoriasis
Aristocort R en crème, BID PRN, 500 g
• Dermatite de contact sévère
• Lichénification, prurigo nodulaire
• Mains, pieds, extenseurs, cuir chevelu
• Eczéma nummulaire
• LSA*
• Pemphigoïde bulleuse*
• JAMAIS: visage, plis
Dermovate en onguent, BID, 50 g
Aristocort R cr
Application BID corps et membres
x 4-6 semaines, puis PRN
#450 g Rx6
Effets secondaires
• Atrophie stéroïdienne
• Éruption acnéiforme, folliculite, dermite
périorale
• Hypopigmentation, purpura, pseudocicatrice
étoilée
• Retard de guérison
• Glaucome, cataracte
• Dermatite de contact allergique
• Surinfections (bactérienne, fongique, virale)
• Modification de l’apparence primaire de
dermatose (tinea incognito)
Corticophobie
• Les agents topiques fonctionnent s’ils
sont appliqués...
• Efficacité limitée si sous-utilisation
• Efficacité parfois supérieure aux
corticostéroïdes systémiques
Pot-pourri - Conclusion
• La description appropriée des lésions cutanées primaires et secondaires permet l’orientation du diagnostic différentiel.
• La biopsie cutanée est une procédure diagnostique simple et utile mais elle ne remplace pas de bonnes connaissances cliniques. Elle doit être faite dans un environnement optimal avec le matériel et les ressources appropriés.
• L’utilisation appropriée des CST constitue une option thérapeutique simple et sécuritaire pour plusieurs dermatoses de sévérité variable.
• Alguire PC et al. Skin Biopsy Techniques for the Internist. JGIM. 1998.
• Elston DM1, Stratman EJ2, Miller SJ3. Skin biopsy: Biopsy issues in specific diseases. J Am Acad Dermatol. 2016 Jan;74(1):1-16; quiz 17-8. doi: 10.1016/j.jaad.2015.06.033.
• Bolognia Dermatology, 3rd Edition
• Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 3rd Edition
• Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8e Edition
• Web:
• http://medecine-pharmacie.univ-rouen.fr/servlet/com.univ.collaboratif.utils.LectureFichiergw?ID_FICHIER=15856
• Photos: Google image, DermNET NZ, DermIS.net
Bibliographie
Top Related