Dermatologie 101 18e congrès annuel de l’Association des spécialistes en médecine interne du

Québec Québec, 14 mai 2016

Janie Bertrand, MD , FRCPC Dermatologue

• Advisory board pour Gallderma mais il

n’y aucun lien avec la présentation

d’aujourd’hui

Conflits d’intérêts

Objectifs

• Utiliser la terminologie adéquate pour décrire les lésions cutanées.

• Poser les indications et effectuer une biopsie cutanée de façon optimale.

• Prescrire un corticoïde topique de façon efficace et sécuritaire.

Examen physique

• L’examen dermatologique se fait sous un bon éclairage et le patient doit être déshabillé.

• Toute la surface de la peau peut être examinée, ce qui inclue les muqueuses, les cheveux et les ongles.

• Selon la raison de consultation, l’examen doit aussi inclure l’examen des aires ganglionnaires, la palpation abdominale ou la recherche ciblée d’atteintes organiques spécifiques.

Pièges à éviter et conseils

• Évaluer les conditions dermatologiques avec la même minutie et la même rigueur qu’avec toute autre plainte « systémique ».

• Ayez confiance! Respectez vos limites!

• Attention aux consultations de corridor ou « en tirant » le T-shirt.

• Attention aux consultations par textos et à l’utilisation des photos.

• Ouvrir le radar pour les néoplasies cutanées: on ne trouve que ce que l’on cherche.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine

Terminologie

Lésion nez Rash bras Photo dermnetnz.org

Lésions élémentaires

Macule Tâche

Papule Plaque

Lésions élémentaires

Nodule Tumeur

Pustule

Nodule

Vésicule Bulle

Lésions élémentaires

Lésions secondaires

Croutes Squames Fissure

Érosion Excoriation Ulcère Lichénification

Atrophie

Photos dermnetnz.org

Couleur, configuration, distribution

Jaune

Erythémateux

orangé

Bleu

Violacé

Annulaire

Rétiforme

Linéaire

Dermatomale

Extenseur Inverse

Photodistribution

Terminologie en dermatologie

Cible, cocarde Érythrodermie Éruption

maculopapuleuse

Exemple

Plaque 1.2 cm

Érythémateuse

Luisante

Télangiectasies

Ferme

Ronde, en dôme

Unique

Zone photoexposée

Personne âgée

Carcinome basocellulaire

Carcinome spinocellulaire

Carcinome de Merkel

Pseudoxanthome atypique

Mélanome amélanotique

Pseudo-lymphome

Lymphome cutané (B)

Naevus de spitz

Métastase cutanée

Biopsie cutanée

• La biopsie cutanée est un acte simple

et peu invasif réalisé sous anesthésie

locale.

• C’est une technique propre.

• Elle permet parfois un diagnostic rapide

et peu éviter des procédures plus

invasives.

consultant360.com

Biopsie cutanée

• Confirmer le diagnostic lorsqu’un

diagnostic définitif est souhaité.

• Préciser un diagnostic différentiel,

parfois identifier une maladie non

suspectée.

• Réassurer le patient ou le médecin.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine

Biopsie cutanéeIndication Biopsie cutanée

INDICATION

• Avant la réalisation d’une biopsie

cutanée, il faut se poser les questions

suivantes:

• L’indication du geste est-elle

pertinente?

• Aurai-je une réponse à la question

que je me pose?

médecine-pharmacie.univ-rouen.fr

Biopsie cutanée

INDICATION

• Collagénose

• Éruption médicamenteuse sévère (AGEP, SJS, TEN)

• Érythème multiforme

• Lymphome cutané

• Vasculite (IgA)

• Infections (mycobactérie, mycose sous-cutanée)

• Panniculite (autre que EN)

• Présentation atypique (lichen plan, psoriasis)

• Érythrodermie

• Mystère et etc.

Biopsie cutanée

INDICATION

• La biopsie ne remplace pas de bonnes connaissances

cliniques. La corrélation avec la clinique est essentielle.

• Plusieurs dermatoses sont associées à des changements

histologiques peu spécifiques.

• Cependant, il est en général accepté qu'il est préférable de

biopsier que de manquer un diagnostic important.

Biopsie cutanée

INDICATION

Diagnostic différentiel d’un infiltrat périvasculaire superficiel lymphocytaire:

-Réaction médicamenteuse morbilliforme

-Exanthème viral

-Urticaire chronique

-Érythème annulaire centrifuge

• Obtenir son consentement

• Allergie ou contre-indication?

• Choisir la lésion

• Assembler le matériel nécessaire

• Effectuer la biopsie cutanée dans un milieu le

plus optimal possible (éclairage,

positionnement, support au besoin) en utilisation

les précautions universelles habituelles

Biopsie cutanée

PRÉPARATION

Biopsie cutanée: technique

INDICATION

• Pour tous: cicatrice

• Complications possibles

• Infection

• Saignement

• Déhiscence de plaie

• Cicatrice hypo/hyperpigmentée

• Cicatrice atrophique ou hypertrophique

• Récidive si tumeur

• Considérer la possibilité d’un non diagnostic

Biopsie cutanée

DEVOIR D’INFORMATION ET

CONSENTEMENT

Photo dermnetnz.org

• Infection du site visé (sauf si biopsie

diagnostique)

• Allergies aux anesthésiques locaux

• Troubles de la coagulation importants

Biopsie cutanée

CONTRE-INDICATION/PRÉCAUTIONS

Au besoin, considérer une demande de consultation en

dermatologie ou en chirurgie pour les conditions suivantes: - Troubles de la coagulation

- Pédiatrie

- Biopsies profondes (panniculites, fascia)

- Visage, mains et pieds

- Manque de ressources

-Inconfort face au geste chirurgical et à la

gestion des complications

• Le coumadin ne pose pas de problème si l’IRN est thérapeutique.

• Pour les nouveaux anticoagulants oraux, « it is likely safe to not interrupt anticoagulation (as is done in warfarin-treated patients) but data to support such a practice are lacking ».

• Prévoir une compression de 10-15 minutes.

Ne pas cesser les anticoagulants

thrombosiscanada.ca

Biopsie cutanée

CONTRE-INDICATION/PRÉCAUTIONS

Tampons d’alcool isopropylique ou de chlorexidine

Gants

Quelques compresses 3x3 ou 4x4, compresses stériles

Seringues de 3 cc

Aiguilles: 22 (pour prendre la xylocaïne), 30 pour l’injection

Lidocaïne 1-2%, avec ou sans épinéphrine

Champs stérile troué*

Punchs jetables (4, 6, 8 mm)

Porte-aiguille, forceps, ciseau

Nylon 4-0

Vaseline

Pansement (Band aid, telfa, compresses, ruban adhésif)

Formol, milieu de Mitchell

Écouvillon pour culture bactérienne

Pot stérile pour culture (urine), fioles de NS

Requêtes de pathologie

Feuilles de soins post-opératoires, prescriptions pour le retrait des sutures

Pratique: chlorure d’aluminium, accès à un cautère, crayon chirurgical

Biopsie cutanée

PRÉPARATION

Biopsie cutanée

• Les renseignements cliniques sont indispensables au pathologiste pour établir une bonne corrélation anatomo-clinique.

• La feuille de demande destinée au pathologiste doit inclure les renseignements suivants:

• Nom, age et sexe, ethnie

• Nom et coordonnés du médecin demandeur

• Description clinique du tableau clinique: aspect et distribution des lésions

• Traitements recus : locaux, systémiques

• Lésion prélevée : aspect clinique, age et site anatomique

• Hypothèses diagnostiques

Biopsie cutanée

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

médecine-pharmacie.univ-rouen.fr

Biopsie cutanée

PRÉPARATION

• Si possible: éviter les extrémités (surtout les membres inférieurs), zones apparentes

• Pathologie tumorale: zone lésionnelle, biopsie excisionnelle si suspicion de mélanome

• Pathologie inflammatoire: lésion récente et non remaniée

Biopsie cutanée

CHOIX DU SITE DE BIOPSIE

médecine-pharmacie.univ-rouen.fr

Vasculite

-Lésion de plus de 72h pour le H& E

-Lésion récente (moins de 24h) pour l’IFD

Biopsie cutanée

CHOIX DU SITE DE BIOPSIE

Panniculite

-Biopsie profonde et incisionnelle

sous forme d’ellipse ou punch au

moins 6-8 mm (technique punch

dans un punch)

Biopsie cutanée

CHOIX DU SITE DE BIOPSIE

Maladies bulleuses auto-immunes

Biopsie cutanée

#1 Milieu de Michel (IFD)

#2 Formol (patho)

Biopsie cutanée

CHOIX DU SITE DE BIOPSIE

• Pathologie bulleuse: favoriser le tronc

• Désinfection (alcool isopropylique

ou chlorhexidine)

• Marquer la lésion si nécessaire

• Injection dermique lente de

XylocaïneR 1% ou 2%, avec ou

sans épi

• Jusqu’à ce que la lésion ait blanchit

ou soit surélevée

• Injection immédiatement adjacente

au site de biopsie OU circulaire

Question: Est-ce que c’est assez?

Rarement plus de 0.5-1.0 cc mais au besoin… 2-3 cc = OK OK OK

Biopsie cutanée

PRÉPARATION ET ANESTHÉSIE LOCALE

aafp.org

Biopsie cutanée

PRÉPARATION ET ANESTHÉSIE LOCALE

Pour diminuer la douleur lors de l’injection:

-Alcalinisation

-Aiguille de petit calibre (30)

-Ponction perpendiculaire à la peau

-Injection lente

-Injection plus profonde

NON OUI

• Punch: instrument

jetable avec lame

cylindrique coupante de

2 à 8 mm de diamètre

(souvent 4 mm)

• Doit être enfoncé dans

la peau en faisant un

mouvement de rotation.

Biopsie cutanée

BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)

médecine-pharmacie.univ-rouen.fr

Biopsie cutanée

BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)

• Stabiliser la peau avec le pouce et l’index en étirant la peau perpendiculairement aux lignes de tension.

• Placer le punch perpendiculaire à eau et applique une pression en effectuant un nouveau circulaire.

• En général on enfonce le punch jusqu’à l’hypoderme (détachement).

• Soulever délicatement la carotte cutanée avec une pince (ou une aiguille) et couper au ciseau le plus profondément possible.

• Prévoir des compresses

• Éviter l’écrasement du prélèvement.

• Mettre le prélèvement immédiatement dans le pot pour analyse.

Si la carotte cutanée reste intégralement dans le punch:

pas de panique! Utiliser une pince sans griffe ou une

aiguille pour l’extraire.

Biopsie cutanée

BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)

aafp.org

Biopsie cutanée

PRÉLÈVEMENT

Alguire and Mathes, JGIM, 1998

Aussi… Tissus frais (congélation) pour identification rapide d’un

TEN/SJS

Biopsie cutanée

BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)

Elston et al. JAAD, 2016

• Punch de 3 mm ou moins: considérer

l’utilisation d’un agent hémostatique et

une guérison par seconde intention.

• 1-2 points de suture de type simple

interrompu (nylon 3-0 à 5-0)

Biopsie cutanée

BIOPSIE AU PUNCH (TRÉPAN)

studyblue.com

• Gelée de pétrole

blanche

• Pansement non

adhésif (Telfa, Band-

aid)

Biopsie cutanée

PANSEMENT

• La plupart des saignements sont contrôlés par une

compression (5 minutes) ou par les points de suture.

• Si persiste: retirer les sutures et faire une suture sur le

vaisseau qui saigne (rarement nécessaire pour un

punch).

Biopsie cutanée

SAIGNEMENT

gynecomastia.org

4 x 4 Hypafix « Il faut que ça serre »

Au besoin: Tubigrip

Pansement compressif:

• Documenter le consentement et la discussion des risques et complications

• Site anatomique

• Technique:

• Désinfection à l’aide de…

• 1 cc Xylocaïne 1% avec épi

• Punch 4 mm

• 2 sutures nylon 4.0

• Ordonnances médicales (pansements, sutures)

• Documenter toutes particularités ou complications

Biopsie cutanée

NOTE TECHNIQUE

Id patient

Assurez-vous que tous les documents et prélèvements sont identifiés.

…

Biopsie cutanée

SOINS POST-OPÉRATOIRES

• Enlever le pansement après 24-48 heures

• Laver la plaie avec eau et savon non parfumé

• Appliquer de la vaseline en petite quantité sur le pansement (souvent après douche)*

• Répéter tous les jours jusqu’au retrait des sutures

• Enlever les sutures dans 5 jours (visage), 7-10 jours (bras, thorax, abdomen), 14 jours (dos, jambes, tension)

• Consulter si oedème, pus, érythème, douleur, saignement important

• Éviter baignade, spa, piscine jusqu’au retrait des sutures

• Protection solaire pour les deux mois suivant la chirurgie

• Planifier la façon dont le suivi sera fait

Biopsie cutanée

SOINS POST-OPÉRATOIRES

advancedtissue.com

-Souvent 4 jours ou plus

post-op

-Érythème, induration,

douleur, écoulement

purulent

-Traitement: antibiotiques

PO (cloxacilline,

cefradroxil, céphalexine)

Normal Infection

faoj.org

-Dermite eczémateuse

parfois vésiculo-bulleuse,

dépasse la région traitée,

prurit

-Onguent antibiotique,

adhésif, antiseptique,

autres remèdes maison

-Traitement: corticoïdes

topiques

Dermite de contact

allergique

• Si les trouvailles dermatopathologiques ne concordent pas avec vos hypothèses diagnostics, considérez:

• Discuter avec le pathologiste. Second avis?

• Nouvelle biopsie

• Réévaluer le patient

• … Appeler un dermatologue?

Biopsie cutanée

INTERPRÉTATION

QUIZ

1.Oui

2.Non

Prescrivez-vous des corticostéroïdes

systémiques?

Efficacité clinique des CST

1.Oui, régulièrement

2.Oui, de l’hydrocortisone

3.Non

4.Moi les crèmes…

()&*&??$$#@?*()&?%$%

Prescrivez-vous des corticostéroïdes

topiques?

QUIZ

1000 x

Clobetasol proprionate (0.05%)

Hydrocortisone (1%)

Efficacité clinique des CST

• Structure moléculaire

• Véhicule

• Peau et régions affectées

http://www.urgencehsj.ca/wp-content/uploads/Cortico-topique-2.pdf

Prescrire un CST

Faible Hydrocortisone 1, 2.5%

Désonide 0.05

Émocort, hyderm % cr

Désocort cr

Moyen Valérate de béthamétasone 0.1%

Triamcinolone acétonide 0.1%

Fuorate de mométasone 0.1%

Betaderm 0.1% cr

Aristocort R cr

Elocom en cr

Puissant Diproprionate de bétaméthasone

0.05%

Amcinonide 0.1%

Diprosone cr, ong

Cyclocort lotion

Très puissant Clobétasol proprionate 0.05% Dermovate cr, ong, lotion

Ça brûle?!? Optez pour l’onguent

• Visage

• Plis

• Organes génitaux externes

• Dermatose légère

• Enfants et nourrissons

• Traitement d’entretien

• Grande surface (érythrodermie)

Désonide en crème, BID PRN, 15-60 g

Érythrodermie

-CST faible

-Hydrocortisone en poudre 2% dans vaseline

-Valérate de bétaméthasone 0.05% onguent (Celestoderm), 454 g

-Hydrocortisone 1% en onguent (Cortoderm), 450 g

-Compresses humides

-Émollients

• Corps et membres (# 450 g)

• Dermatose transitoire: dermite

de stase, réaction Id, réaction

médicamenteuse, eczéma

craquelé

• Dermatose chronique

étendue: dermatite atopique,

psoriasis

Aristocort R en crème, BID PRN, 500 g

• Dermatite de contact sévère

• Lichénification, prurigo nodulaire

• Mains, pieds, extenseurs, cuir chevelu

• Eczéma nummulaire

• LSA*

• Pemphigoïde bulleuse*

• JAMAIS: visage, plis

Dermovate en onguent, BID, 50 g

Aristocort R cr

Application BID corps et membres

x 4-6 semaines, puis PRN

#450 g Rx6

Effets secondaires

• Atrophie stéroïdienne

• Éruption acnéiforme, folliculite, dermite

périorale

• Hypopigmentation, purpura, pseudocicatrice

étoilée

• Retard de guérison

• Glaucome, cataracte

• Dermatite de contact allergique

• Surinfections (bactérienne, fongique, virale)

• Modification de l’apparence primaire de

dermatose (tinea incognito)

Corticophobie

• Les agents topiques fonctionnent s’ils

sont appliqués...

• Efficacité limitée si sous-utilisation

• Efficacité parfois supérieure aux

corticostéroïdes systémiques

Pot-pourri - Conclusion

• La description appropriée des lésions cutanées primaires et secondaires permet l’orientation du diagnostic différentiel.

• La biopsie cutanée est une procédure diagnostique simple et utile mais elle ne remplace pas de bonnes connaissances cliniques. Elle doit être faite dans un environnement optimal avec le matériel et les ressources appropriés.

• L’utilisation appropriée des CST constitue une option thérapeutique simple et sécuritaire pour plusieurs dermatoses de sévérité variable.

• Alguire PC et al. Skin Biopsy Techniques for the Internist. JGIM. 1998.

• Elston DM1, Stratman EJ2, Miller SJ3. Skin biopsy: Biopsy issues in specific diseases. J Am Acad Dermatol. 2016 Jan;74(1):1-16; quiz 17-8. doi: 10.1016/j.jaad.2015.06.033.

• Bolognia Dermatology, 3rd Edition

• Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 3rd Edition

• Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8e Edition

• Web:

• http://medecine-pharmacie.univ-rouen.fr/servlet/com.univ.collaboratif.utils.LectureFichiergw?ID_FICHIER=15856

• Photos: Google image, DermNET NZ, DermIS.net

Bibliographie