Choc septique : conclusion
- antibiothérapie des états septiques graves : conférence de consensus (2004)
- Surviving Sepsis Campaign
Fabrice ZENI
DESC de Réanimation Médicale
Vendredi 03/06/05
30 %36 %
40 %
50 %
35 %42.4 % 38 %
0
10
20
30
40
50
60
70M
orta
lité
%
rs T
NF n=853
Anti-Bdk n=210
Anti-Pg n=258
Anti-PAF n=438
IL-1
ra n=783
Anti-TNF n=1714
Total n
=4356
Mortalité observée au cours des états infectieux graves dansMortalité observée au cours des états infectieux graves dansle groupe contrôle de 21 études cliniques (n=4356 patients)le groupe contrôle de 21 études cliniques (n=4356 patients)
Anti-Bdk: antibradykinine; Anti-Pg: antiprostaglandine; rs TNF: récepteur soluble au TNF
Zeni F. Crit Care Med 1997
Traitement du choc septique
antibiothérapie précoce et adaptée
drainage d ’un foyer infectieux
défaillance cardio-circulatoire
autres défaillances
corticothérapie
inhibiteurs de la coagulation
modulation de l ’inflammation
role respectif de la prise en charge cardiovasculaire et de l ’antibiothérapie dans le traitement du choc septique
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45sans traitementATBASCVATB + SCV
Su
rvie
(%
)S
urv
ie
(%)
Modèle de péritonite Modèle de péritonite expérimentale chez le chienexpérimentale chez le chien
Natanson C. Am J Physiol 1990, 259, H 1440-47
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE
pas de risque pour
le patient
pas de risque
pour l'écologie
Richard P. Wenzel New Eng J Med 2004; 351:523-526
The Antibiotic Pipeline — Challenges, Costs, and Values
Penicilline G
Élévation de la CRP QUAND ?
antibiothérapie inadaptée
Infection bactérienne
antibiothérapie
SAMS
Oxacilline-glycopeptide
PNEUMONIES NOSOCOMIALES IMPORTANCE D'UNE ANTIBIOTHERAPIE ADEQUATE
SUR LA MORTALITE HOSPITALIERE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 Luna Chest 1997
Rello AJRCCM 1997
Alvarez-Lerma ICM1996
Kollef Chest 1998
Heyland AJRCCM1999
Ruiz AJRCCM 2000
Dupont ICM 2001mo
rtal
ité
ho
sp
ita
lière
(%
)m
ort
alit
é h
os
pit
aliè
re (
%)
ATBATBadéquateadéquate
ATBATBinadéquateinadéquate
PNEUMONIES NOSOCOMIALES MORTALITE HOSPITALIERE CONSECUTIVE AUX
MODIFICATIONS DE L'ATB SELON LES RESULTATS DES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES (mini-LBA)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pas de changementd'ATB (n=51)
Début ou changementd'ATB (n=51)
Arrêt de l'ATB (n=28)
mo
rtal
ité
ho
sp
ita
lière
(%
)m
ort
alit
é h
os
pit
aliè
re (
%)
Kollef MH et al, Chest 1998; 113: 412-20
p=0.005 P<0.01
facteurs prédictifs indépendants de survie dans les pneumopathies nosocomiales
11
4.54.5 7.687.68 13.0913.09
1.791.79 3.23.2 5.715.71
1.09
1.09
1.13
1.13
1.18
1.18
p<0.01p<0.01
p=0.044p=0.044
p=0.001p=0.001
Retard au Retard au traitementtraitement
Néoplasie Néoplasie sous-sous-
jacentejacente
APACHE APACHE IIII
Iregui M. et coll.CHEST, 2002; 122: 262-268Iregui M. et coll.CHEST, 2002; 122: 262-268
Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51
Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d ’hospitalisationLog-rank p=0.0007
Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51
Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d ’hospitalisation pour les patients hospitalisés en réanimation pour sepsis grave ou choc septiqueLog-rank p=0.0007
Antibiothérapie inadéquate et chirurgie
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51
% d
e pa
tien
ts a
vec
AT
B e
ffic
ace
Facteurs de risque indépendants en analyse multivariée associés à la mortalité
mortalité à J28 mortalité hospitalière
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51
Antibiothérapie probabiliste
pas de risque pour le patient
+++++++pas de risque
pour l'écologie
Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ’ATB selon les résultats
des prélèvements bactériologiques
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Nom
bre
de p
atie
nts
(%)
Allègement de l'ATB Arrêt de l'ATB
Fibroscopiebronchiquen=92
Pas defibroscopiebronchiquen=49
Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : 1076-1084
p = 0.05p = 0.05
P = 0.04P = 0.04
Antibiothérapie probabiliste
• L’antibiothérapie dite "probabiliste" correspond à une prescription d’antibiotique(s) réalisée avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro-organismes responsables de l’infection. Elle doit alors correspondre au traitement admis pour être régulièrement efficace dans la situation en cause.
• Il ne s’agit pas d’une antibiothérapie " à l’aveugle " mais au contraire d’une prescription raisonnée prenant en considération tous les éléments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible
Éléments à prendre en compte pour effectuer le meilleur choix possible
- identifier la porte d ’entrée
-rechercher un matériel invasif
-antibiothérapie préalable ou hospitalisme antérieur
-caractériser l ’origine nosocomiale ou non de l ’infection
-préciser le terrain sous-jacent
Facteurs prédictifs d ’ATB inadaptée - Infection fungique- antibiothérapie préalable
CCM 2003
Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves CONFÉRENCE D’EXPERTS
14 septembre 2004
La Société de réanimation de langue française La Société de pathologie infectieuse de langue française La Société de microbiologie La Médecine militaire La Société de médecine d’urgence La Société française de pédiatrie
Experts:
Benoît Veber (Rouen), Claude Martin (Marseille), Philippe Montravers (Amiens),
Alain Lepape (Lyon), Rémy Gauzit (Bondy), Jean-Claude Granry (Angers),
Laurent DUBE (Angers), Jean-Louis Pourriat (Paris), Jean-Pierre Bedos (Versailles),
Jean-Pierre Sollet (Argenteuil), Michel Wolf (Paris), François Caron (Rouen),
Olivier Lorthalary (Bobigny), Violaine NOEL (Auxerre), Jean-Luc Mainardi (Paris),
Jean-Marie Saïssy (Saint-Mandé), Gilles Potel (Nantes), Emmanuel Grimpel (Paris)
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Conférence d ’experts
Antibiothérapie probabiliste des étatsseptiques graves (2004)
- Purpura fulminans = C3G (céfotaxime ou céftriaxone) IV immédiat
méningites communautairesProposition d’antibiothérapie probabiliste
- Méningite avec signes neurologiques de localisation :
C3G + vancomycine puis TDM cérébral et PL
- Importance de l’examen direct du LCR
Cg + (pneumocoque)
=> C3G + vancomycine (40 à 60 mg/k·/j)
Cg - (méningocoque) => C3G ou amoxicilline
Bg + (Listeria)
=> amoxicilline (200mg/kg·j) + gentamicine (3à 5 mg/kg·j)
Bg - (H. influenzae) => C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg·j)
- antibiothérapie est f (cellularité;biochimie) du LCR
Liquide trouble (PNN): glycorachie basse
=> C3G + vancomycine
LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse
=> amoxicilline + gentamicine + antibiothérapie antituberculeuse
LCR lymphocytaire, glycorachie normale
=> aciclovir
méningites communautaires
examen direct négatif
+ amoxicilline
x
+ amoxicilline
Péritonites primaires du cirrhotique
Amoxicilline-acide clavulanique (1,2 g/6 h)
ou céfotaxime (2 g/8 h)
ou céftriaxone (2 g/j)
proposition
Amoxicilline-acide clavulanique + ofloxacine
Conclusion I
- Ne pas prendre de risque pour le patient- tenir compte de l’écologie locale- connaître et comprendre les référentiels- appliquer et adapter les référentiels
Alberti icm 2002
Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Race, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
Numbers of Cases of Sepsis in the United States, According to the Causative Organism, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
Overall In-Hospital Mortality Rate among Patients Hospitalized for Sepsis, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex, 1979-2000
Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique
• Déclaration de Barcelone : European society of Intensive Care Medicine
• objectif : réduire la mortalité de 25% en 5 ans• Surviving Sepsis Campaign : guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30,536-55.
• Introduction des recommandations dans les protocoles de service.
savantes ayant approuvé les Sociétés recommandations
• American Association of Critical-Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Australian and New Zealand Intensive Care Society
• European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• Infectious Disease Society of America
• International Sepsis Forum
• Society of Critical Care Medicine
• Surgical Infection Society
Méthodologie des recommandations : evidence-based medicine
• Niveau de preuve
Principes généraux des recommandations I
• Réanimation initiale (grade B)• Diagnostic de l’infection (grade B)• Antibiothérapie (grade D,E)• Contrôle du foyer infectieux (grade E)• Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E)• Traitement inotrope (grade E)
Principes généraux des recommandations II
• Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)]• Protéine C recombinée (grade B)• Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E)• Contrôler la glycémie (grade D,E)• Epuration extra-rénale (grade B)• Traitement par bicarbonates (grade C)• Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique
(grade A)• Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)
Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient I
• Mesurer le lactate sérique
• Prélever les hémocultures avant l ’administration des antibiotiques
• Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre
• En cas d ’hypotension (PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg ou de lactate > 4mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes (ou l ’équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé.
Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient II
• Utiliser des vasopresseurs pour traiter l ’hypotension pendant et après expansion volémique initiale
• En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, mesurer la PVC et la ScvO2 ou la SvO2
• En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, maintenir la PVC entre 8 et 12mmHg
• Envisager un traitement inotrope positif (et/ou une transfusion par concentrés globulaires si l ’hématocrite est < 30%) si la ScvO2 est < 70%, ou la SvO2 < 65%, et la PVC > 8mmHg
Objectifs prioritaires à remplir dans les premières 24 heures suivant l ’admission du
patient • Maintenir la glycémie < 8,3mmol/l• Prescription de Xigris en fonction des
recommandations du service• Administrer de faibles doses de corticoïdes en cas
de choc septique nécessitant l ’utilisation de vasopresseurs pendant plus de 6 heures
• Utiliser une stratégie de ventilation protectrice, avec une pression de plateau < 30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.
PRISE EN CHARGE DU CHOC SEPTIQUE
Annane D. Lancet 2005
Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150
Immunologic Response of Three Hypothetical Patients with Sepsis
Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150
The Response to Pathogens, Involving "Cross-Talk" among Many Immune Cells, Including Macrophages, Dendritic Cells, and CD4 T Cells
CONCLUSION II
• Pas de cible magique pour le traitement du sepsis sévère ou du choc septique
• Prise en charge globale précoce
• Protocole de soins
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