Choc septique

 

•Insuffisance circulatoire aiguë compliquant une infection et témoignant d'une inadaptation entre les besoins métaboliques accrus par l'infection et les apports circulatoires en 02 devenus insuffisants.

•Hypotension artérielle persistante après remplissage vasculaire-Signes d'infection-Signes cliniques et biologiques témoignant d'une dysfonction d'organe -Gravité potentielle nécessite un diagnostic précoce et un traitement urgent

• Micro-organisme induit chez 1 'hôte une réponseinflammatoireLe choc infectieux en est l'expression clinique la plus grave.

Plusieurs niveaux de réponse: syndrome infectieux, syndrome infectieux sévère, choc

Environ 40000 cas par an en France avec une mortalité de l'ordre de 40-50%!! !

• SIRS = SIRS = inflammation systémique = 2 des 4 critèresinflammation systémique = 2 des 4 critèrestempérature température >> 38,3 °C ou 38,3 °C ou << 35,5 °C 35,5 °C

tachycardie tachycardie >> 90 b/min 90 b/mintachypnée tachypnée >> 20 c/min ou PaCO 20 c/min ou PaCO22 << 32 mmHg 32 mmHg ou ou

VMVM leucocytes leucocytes >> 12.000/mm 12.000/mm33 ou ou << 4.000 mm 4.000 mm33

• Sepsis = Sepsis = SIRS + infection documentéeSIRS + infection documentée

• Sepsis sévère = Sepsis sévère = sepsis + dysfonction d’organesepsis + dysfonction d’organetroubles de consciencetroubles de conscience

oligurie < 30 ml/h oligurie < 30 ml/h PaOPaO22/FiO/FiO22 << 250 mmHg 250 mmHglactate lactate >> 2,0 mmol/l 2,0 mmol/l

• Choc septiqueChoc septiqueidem + PAS idem + PAS << 90 mmHg (ou diminuée de 40 mmHg), ne 90 mmHg (ou diminuée de 40 mmHg), ne

répondant pas à un remplissage “suffisant”répondant pas à un remplissage “suffisant”

Infection grave:Une pathologie complexe

Sepsis : 30 %

Sepsis sévère 38 %

Choc: 56 %

Mortalité

     Rôle important du terrain +++

( immunodépression)

   Peuvent survenir chez des sujets antérieurement sains mais compliquent volontiers des sujets fragilisés

par l'âge,

les maladies,

les traitements,

les manœuvres instrumentales. . .

La réaction inflammatoire

Initiation de la réaction inflammatoire

- Endotoxine

- Amorce de la réaction inflammatoire par les CG P

les médiateurs de l'inflammation

-les cytokines

- les protéines de la coagulation

- les médiateurs lipidiques.. .

La réaction inflammatoire Les lésions tissulaires

- Les polynucléaires neutrophiles .Adhésion, facteurs de croissance, métabolites actifs

de l'oxygène.-les cellules endothéliales produisent un

puissant V/D endogène ,le monoxyde d'azote

Réaction inflammatoire adaptée, excessive, insuffisante! ! !

II. Physiopathologie Trois caractéristiques liées à l'intrication des perturbations circulatoires, cellulaires et métaboliques. 

1) VasodilatationVasoplégie associée à une hyporéactivité aux agonistes V/C endogènes - Diminution des résistances vasculaires périphériques < 800 dynes/s/m2 - Association à des troubles de la perméabilité capillaire Hypovolémie efficace

2) Altération des capacités d'extraction de l'oxygène- Etat infectieux augmente les besoins énergiques se traduisant par augmentation de la V02 ( V02 = 135ml/mmlm2). Cette augmentation est due à une augmentation du débit cardiaque = état hyperkinétique.

-Si le processus infectieux s'aggrave, apparaît une altération de l'extraction tissulaire de 1'02

Transport: 660 ml/nm/m2 . . . . .Extraction : 25 %

- Le défaut d'extraction périphérique est en rapport avec des perturbations de la distribution du débit sanguin entre les différents organes et au sein d'un même organe (vasodilatation, microthromboses, shunts fonctionnels. ..).

- Pour compenser ce défaut d'extraction, accroissement supplémentaire du débit cardiaque en rapport surtout avec une augmentation de la FC.

~ hypoxie tissulaire

3) Dysfonction myocardique- Dépression de la fonction systolique du VG

Intrication de ces 3 phénomènes:

V/D,

Es02 diminuée

dysfonction cardiaque.

Leur date de survenue, leur importance respective, la superposition avec les réflexes compensateurs rendent compte de la grande dispersion des profils hémodynamiques et métaboliques.

Choc hypokinétique tardif et trés inconstant.

III. DiagnosticC'est habituellement dans les suites immédiates d'un clocher thermique( ±frissons) qu'apparaît le choc.

Le diagnostic est d'autant plus facile que le choc survient

dans les suites d'une infection,

d'une intervention chirurgicale

d'une procédure ( sondage urinaire. . ...)

et encore plus sur un terrain favorable:

- immunodépression

-portes d'entrée multiples (voie veineuse, sonde urinaire.. ...)

a) Signes généraux de l'état infectieux-hyperthermie ou hypothermie, mais la température peut être normale au moment du choc;

- Ne jamais oublier de faire des hémoculture même si la température est normale ( pas plus de 2).

b) Manifestations cardiovasculaires (ne jamais oublier de faire ECG)

-Tachycardie (> 90 Imin)

- Hypotension PAS < 90mmHg ou baisse de plus de 40 mm Hg par rapport aux valeurs habituelles. Persistance de cette ~ PA malgré remplissage... mais parfois PA normale voire augmentée.

- Si étude hémodynamique : syndrome hyperkinétique avec lC élévé > 3 l/mn/m2.Pressions de remplissage droite ( POD) et gauche ( P AP ou PCP) habituellement abaissées .

-Résistances artérielles systémiques basses

-Différence artério-veineuse en 02 diminuée ( < 3,5 vol pour 100 ml) reflétant la réduction anormale de la consommation d'oxygène tissulaire.

c) Signes cliniques et biologiques de dysfonction d'organes

Tous les organes peuvent être touchés mais l'intensité est variable. Les dysfonctions peuvent aboutir à une défaillance polyviscérale si l'évolution est défavorable.. .

• Manifestations cutanéesSouvent les plus précoces, témoignent de la redistribution du débit sanguin vers d'autres territoires; marbrures des extrémités, des genoux ou généralisées ; ces marbrures peuvent précéder la chute de la PA

Atteinte neurologiqueAngoisse, agitation, voire obnubilation ou torpeur, coma parfois au premier plan

 

o Atteinte rénale

Oligurie. D'abord insuffisance rénale fonctionnelle puis éventuellement

organIque. 

o Atteinte pulmonaire ~ faire radiographie thoracique- respiration courte, superficielle, polypnée

-parfois au premier plan, gazométrie

-SDRA

o Atteinte de la muqueuse digestive

- parfois diarrhée au premier plan (ischémie mésentérique)

- ulcérations digestives...

o Anomalies biologiquesLeucocytose augmentée, =, diminuée

Lactates, reflet de l'hypoxie tissulaire

-Anomalies de l'hémostase, CIVD-Atteinte hépatique .- Dysrégulation

glucidique : hyperglycémie

 

d) aspects particuliers-Aucun paramètre clinique ou biologique ne permet de départager BGN et CGP +++

-La symptomatologie est plus en rapport avec le foyer infectieux qu'avec un germe précis.

-Néanmoins 2 tableaux méritent d'être individualisés:

1. Purpura fulminans

° choc + purpura extensif d'évolution très rapide

° Troubles de la coagulation majeurs

° Très grave ~ urgence +++

° méningocoque, pneumocoque, hémophilus influenzae

 

2. Toxic-shock syndrome° Libération d'exotoxine par souches particulière de staphylocoque aureus mais aussi streptocoque A

° Germe localisé dans le foyer, pas dans les hémocultures

° Signes de choc + éruption scarlatiniforme généralisée qui évolue en 7 à 15 j vers desquamation intense prédominant aux extrémités « en doigt de gant ».

e) stratégie diagnostique-reconnaître cliniquement l'état de choc

-Rechercher rapidement les éléments en faveur d'une cause infectieuse:

Interrogatoire

Examen clinique

Bilan paraclinique pour apprécier les conséquences sans retarder le traitement

-Hémocultures ++

-Bilan biologique

IV . Traitement- Symptomatique et étiologique menés parallèlement

- Sans retard

IV . Traitement- Symptomatique et étiologique menés parallèlement

- Sans retard

- En réanimation

- Surveillance +++

PA, FC, Sa02, Diurèse,Signes neurologiques ....

-Objectifs:

contrôle du foyer infectieux,

prévenir et ou corriger les dysfonctions d'organes

1. Traitement symptomatique- Ne pas nuire

- Assurer un transport d'02 adapté ( on ne sait pas augmenter extraction d'02)

- Tenir compte de l'évolution des paramètres de la surveillance

1)      Assurer hématose correcte

- 02

-ventilation mécanique

2)      Assurer débit cardiaque satisfaisant

-Corriger hypovolémie

-Drogues vasoactives

2. Traitement étiologique1) Anti- infectieux

- Porte d'entrée:

- Antibiothérapie curative probabiliste

2) modulation de l'inflammation! ! !

- Corticoides

-   - antimédiateurs

Echecs de presque toutes les molécules anti-inflammatoires récentes dans le

sepsis sévère

Echecs de presque toutes les molécules anti-inflammatoires récentes dans le

sepsis sévère

N études

effet bénéfique

Pas d’ effet bénéfique Effet

délétèreCorticoides 11 3 6 2

Anti-TNF 10 0 9 1

IL-1ra 3 1 2 0

Anti-PAF 2 0 2 0

Anti-bradikynine 2 0 1 1

Ibuprofene 3 0 3 0

Total 37 5 25 4

Coagulation 6 1 5 ?

Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C

(drotrecogin a) for Severe Sepsis

00 77 1414 2121 2828

70 70

80 80

90 90

100 100

Days from Start of Infusion to DeathDays from Start of Infusion to Death

Per

cen

t S

urv

ivo

rsP

erce

nt

Su

rviv

ors

P=0.006 (stratified log-rank test)P=0.006 (stratified log-rank test)00

PlaceboPlacebo(N=840)(N=840)

NS: 30.8%NS: 30.8%

drotrecogin alfa (activated)drotrecogin alfa (activated) (N=850)(N=850)

NS: 24.7%NS: 24.7%

Bernard et al. N Engl J Med 2001

Pourquoi ces échecs ?Pourquoi ces échecs ?

Pourquoi ces échec?Pourquoi ces échec?

Physiopathologie incomplétement connue

Inefficacité des produits étudiés

Blocage d’une seule cytokine contourné par

une autre voie

Dose des produits

Population trop hétérogène

Moment de l’administration

Inhomogénéité des patients septiques

• Terrain (immuno-dépression)• Polymorphisme génétique (TNF)• Type de bactérie (Gram négatif)• Site de l’infection

• Evolution de l’infection (temps t0)• Activation du système immunitaire

Echec des anti médiateurs!!!

• Dépend du degré d ’activation monocytaire

• Réactiver ou désactiver à bon escient

• Ne pas jeter d’huile sur le feu

ConclusionsLes infections graves sont un défi médical en raison de leur morbidité, de leur mortalité et de leur coût

Une meilleure connaissance de la physiopathologie des infections graves a permis d’identifier des molécules susceptibles d’agir sur la cascade septique voire de l’arrêter

Le traitement standard reste essentiel et prioritaire

il faut toujours être critique quant aux résultats des nouvelles études

Bactériémie- Présence de bactéries viables dans le sang

- Elle peut être transitoire, asymptomatique soit être associée à tous les degrés de gravité de l'infection depuis le sepsis jusqu'au choc septique en passant par le sepsis sévère.

- Diaignostic posé par hémoculture

- Meilleure sensibilité si 2 hémocultures contenant chacune 10 ml de sang

- Attention à la consommation ! !

Co- Comment interpréter une seule hémoculture ?

Importance de l'antisepsie

Que signifie une seule hémoculture positive à staphylocoque à coagulase négative?

5 à 10 % des hémocultures pratiquées sont positives.

- Incidence des bactériémies 5 à 20 pour 1 000 hospitalisations.

 - Dans les sepsis sévères valeur pronostique de la bactériémie discutée.