7

2042

N10330 * 18

13 direction gnraledes finances publiques

tat civil

DCLARANT 1 Monsieur Madame DCLARANT 2 Monsieur Madame

Nomdenaissance

Prnoms

Datedenaissance

Lieudenaissance dpartement commune ou pays si n(e) ltranger dpartement commune ou pays si n(e) ltranger

Nomauquelvoscourriersserontadresss

adresse au 1er janvier 2014

Adresse numro rue

code postal commune

Appartement numro tage escalier btiment rsidence nb. pices

Statut propritaire locataire colocataire hberg gratuitement nom du propritaire

changements dadresse

Dmnagement en 2013 Indiquez votre adresse au 1er janvier 2013 et la date du dmnagement : 2 0 1 3

Adresse numro rue

code postal commune

Dmnagement en 2014 Indiquez votre adresse actuelle et la date du dmnagement : 2 0 1 4

Adresse numro rue

code postal commune

Appartement numro tage escalier btiment rsidence

contribution laudiovisuel public

Siaucunedevosrsidences(principaleousecondaire)nestquipeduntlviseur,cochezlacase> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .RA

signature du ou des dclarantsTl: Le Ml:

Si vous dposez la dclaration au titre dun mandat, cochez la case et apposez votre cachet TA

DCLARATION DES REVENUS 2013Envoyezvotredclarationaucentredesfinancespubliquesdevotredomicileau plus tard le 20 maioudclarezsurimpots.gouv.fr.

services gestionnaires situation et charges du foyer fiscal lments pour la taxe dhabitation

Vous dposez une dclaration pour la premire fois Cochez >

Vous avez dj dpos une dclaration. Indiquez : N FIP >

N fiscal >

N fiscal du conjoint > numros prsents sur la dclaration de revenus ou sur votre dernier avis dimpt

2

a situation du foyer fiscal en 2013Mari(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M Clibataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C Divorc(e)/spar(e) . . . . . . . . . . . . . D Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Pacs(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O

Date des changements en 2013

MariageX 2 0 1 3 Pacs X 2 0 1 3

Nfiscaldevotreconjoint . . . . . . . . . . .

Vousoptezpourladclarationsparedevosrevenus2013 . . . . . . . . . . . . . . . . B

Divorce/sparation/rupturedePacs . . . . . . . . . . . . . . . . Y 2 0 1 3

Dcs:dclarant1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 3

dclarant2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 3

Situations pouvant donner droit une demi-part supplmentaire1. En cas de clibat, divorce, sparation, veuvageVousviviezseul au1erjanvier2013etvousavezunenfant:

majeurnonrattachvotrefoyer(oumineurimposensonnompropre)oudcdaprslgede16ansouparsuitedefaitsdeguerre.etvousavezlevcetenfantpendantaumoinscinqannesaucoursdesquellesvousviviezseul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L

2. Titulaire dune pension(militaire,accidentdutravail)pour une invalidit dau moins 40 % ou dune carte dinvalidit dau moins 80 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P Votreconjointremplitcesconditions,ouvotreconjoint,dcden2013,remplissaitcesconditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F

3.Titulaire de la carte du combattant ou dune pension militaire dinvalidit ou de victime de guerre :Voustesclibataire,divorc,spar,veufet:

vousavezplusde75ansetvousremplissezcesconditions;ouvousavezplusde75ansetvotreconjoint,dcdaprslgede75ans,remplissaitcesconditions;ouvotreconjoint,gdeplusde75ans,dcden2013,remplissaitcesconditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W

VoustesmarisoulisparunPacsetlundesdeuxdclarants,gdeplusde75ans,remplitcesconditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S

Vousavezunepensiondeveuvedeguerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

b parent isolVoustesclibataire,divorc,sparet,au1erjanvier2013,vousviviezseulavecvosenfantsoudespersonnesinvalidesrecueilliessousvotretoit, cochez la case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T

c personnes charge en 2013Enfants chargeNombredenfantsnonmarisdemoinsde18ansau1erjanvier2013ounsen2013ouhandicapsquelquesoitlge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F

Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . .

dontenfantstitulairesdelacartedinvalidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prnoms, date et lieu de naissance

Enfants charge en rsidence alterne Nombredenfantsnonmarisdemoinsde18ansau1erjanvier2013ounsen2013ouhandicapsquelquesoitlge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H

Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dontenfantstitulairesdelacartedinvalidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I

Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prnoms, date et lieu de naissance

Nom et adresse de lautre parent

Personnes invalides vivant sous votre toit Nombredetitulairesdelacartedinvaliditdaumoins80% . . . . . . . . . . . . . R

Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prnoms, date et lieu de naissance

d rattachement en 2013 denfants majeurs ou marisNombredenfantsclibataires(ou veufs ou divorcs)majeurssansenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JNombredenfantsmaris/pacssetdenfantsnonmarischargsdefamille(y compris le conjoint et les enfants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N Nom, prnom

Date et lieu de naissance

Nom, prnom

Date et lieu de naissance

e renseignements complmentaires

3

1 traitements, salaires, prime pour lemploi, pensions et rentes

traitements, salaires dclarant 1 dclarant 2 1re pers. charge 2e pers. charge

Revenusdactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ . . 1BJ . . .1CJ . . .1DJ Autresrevenusimposablesprretraite, chmage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AP . .1BP . . 1CP . . 1DP Fraisrels liste dtaille sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK . .1BK . . 1CK . . 1DK Demandeurdemploideplusdunan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AI cochez . . 1BI cochez . . .1CI cochez . . .1DI cochez

Revenusdheuressupplmentairesexonreseffectuesen2012,payesen2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AU . .1BU . . 1CU . . 1DU

pour recevoir la prime pour lemploi Pour recevoir votre prime, joignez obligatoirement un RIB si vous ne lavez pas dj communiquActivittempspleinexercetoutelanne2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AX cochez . .1BX cochez . . 1CX cochez . . 1DX cochez

Sinon,nombredheurespayesdanslanne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1AV . . 1BV . . 1CV . . 1DV y compris heures supplmentaires exonres

revenu de solidarit active (rsa) foyer 1re pers. charge 2e pers. charge

MontantduRSAcomplmentdactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1BL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1CB . . 1DQ

pensions, retraites, rentes y compris pensions alimentaires dclarant 1 dclarant 2 1re pers. charge 2e pers. charge

Pensions,retraites,rentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1AS . . 1BS . . 1CS . . 1DS Pensionsderetraiteencapitaltaxables7,5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AT . . 1BT Pensionsalimentairesperues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO . .1BO . . 1CO . . 1DO

rentes viagres titre onreux moins de 50 ans de 50 59 ans de 60 69 ans partir de 70 ansTotalperuparlefoyerpargedentreenjouissance. . . . . . . . . . . . . . . . . 1AW . 1BW . 1CW . 1DW

2 revenus des valeurs et capitaux mobiliers

Produitsdassurance-vieetdecapitalisationsoumisauprlvementlibratoirede7,5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DH Autresproduitsdeplacementsoumisunprlvementlibratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2EE

revenus ouvrant droit abattement ne le dduisez pasRevenusdesactionsetparts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DC RevenusimposablesdestitresnoncotsdtenusdanslePEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FU Produitsdescontratsdassurance-vieduneduredaumoins8ans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CH

revenus nouvrant pas droit abattementProduitsdescontratsdassurance-viedunedureinfrieure8ansetdistributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2TS Produitsdeplacementrevenufixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TR Produitsdeplacementrevenufixeinfrieurs2000taxablessuroption24% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FA

autresRevenusdeslignes2DC,2CH,2TS,2TR,2FAdjsoumisauxprlvementssociauxsansCSGdductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CG Revenusdeslignes2DC,2CH,2TS,2TRdjsoumisauxprlvementssociauxavecCSGdductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2BH Fraisetchargesdductibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CA Crditsdimptsurvaleurstrangres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2AB Crditdimptgalauprlvementforfaitairenonlibratoireeffectuen2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CK

3 plus-values de cession de valeurs mobilires, droits sociaux et gains assimils

Montantnetaprsabattementpourdurededtention: plus-valueimposable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3VG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . perte2013 . . 3VH Abattementnetpourdurededtention: appliqusurdesplus-values . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3SG . . . . . . . . . . . . . . . . . appliqusurdesmoins-values . . 3SH Encasdepertesantrieures2013nonencoreimputes,indiquezledtailsurpapierlibreoujoignezletableaudesuivin2041SP

4 revenus fonciers lignes 4BA, 4BB, 4BC, 4BD : report du rsultat dtermin sur la dclaration n 2044

Microfoncier:recettesbrutessansabattementnexcdant pas 15 000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE

Adresse de la location

Revenusfonciersimposables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA Dficitimputablesurlesrevenusfonciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB Dficitimputablesurlerevenuglobal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC Dficitsantrieursnonencoreimputs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD Primesdassurancepourloyersimpaysdeslocationsconventionnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BF Voussouscrivezunedclarationn2044spciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BZ cochez

4 9 YF YG YH YK YT YU YW YZ

6 charges dductibles

CSGdductibleconnue,calculesurlesrevenusdupatrimoine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DE 1er enfant 2e enfant

Pensionsalimentairesversesdesenfantsmajeurs:dcision de justice dfinitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GI . . .6GJ Autrespensionsalimentairesversesdesenfantsmajeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6EL . .6EM

Autrespensionsalimentairesverses(enfants mineurs, ascendants,): dcision de justice dfinitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6GP Autrespensionsalimentairesverses(enfants mineurs, ascendants,). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6GU

Dductionsdiverses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DD Nom et adresse des bnficiaires des pensions et nature des dductions diverses

pargne retraite : perp et produits assimils dclarant 1 dclarant 2 pers. charge

CotisationsPERP,PRFON,COREM,CGOSetproduitsassimils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS . . 6RT . .6RU RachatsdecotisationsPRFON,COREMetCGOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6SS . . 6ST . . 6SU Plafonddedduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS . . 6PT . . 6PU Voussouhaitezbnficierduplafonddevotreconjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QR cochez

VoustesnouvellementdomicilienFranceen2013 aprs avoir rsid ltranger pendant les 3 annes prcdentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QW cochez

CotisationsauxrgimesobligatoiresdentreprisederetraitesupplmentaireouauxcontratsMadelinetversementsexonrssurunPERCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6QS . .6QT . .6QU

7 rductions et crdits dimpt

Dons des organismes tablis en FranceDonsdesorganismesdaideauxpersonnesendifficult (maximum 521 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UD Donsetcotisationsverssauxpartispolitiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UH Autresdons(associations dutilit publique, organismes dintrt gnral). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UF 2008 2009 2010 2011 2012

Reportannesantrieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7XS . . 7XT . .7XU . 7XW . . 7XY

dclarant 1 dclarant 2 pers. charge

Cotisations syndicales des salaris et pensionns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7AC . . 7AE . . 7AG

Nombre denfants poursuivant leurs tudes collge lyce ens. suprieur

Enfantscharge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EA . . 7EC . . .7EFEnfantschargeenrsidencealterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EB . . 7ED . . 7EG

Frais de garde des enfants de moins de 6 ans au 1er janvier 2013 1er enfant 2e enfant 3e enfant

Enfantscharge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GA . 7GB . . 7GC Enfantschargeenrsidencealterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7GE . .7GF . .7GG Nom et adresse des bnficiaires

Services la personne. Sommes verses pour lemploi domicile :sien2013vous (et votre conjoint pour un couple mari ou pacs)avezexercuneactivitprofessionnelleouaveztdemandeurdemploi . . . . . .7DB sien2013vous(ou votre conjoint pour un couple mari ou pacs)tiezretraitousansactivitetnondemandeurdemploi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DF sivousavezengaglesdpensespourunascendantbnficiairedelAPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7DD

NombredascendantsbnficiairesdelAPA,gsdeplusde65,anspourlesquelsvousavezengagdesdpenses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DL Vousavezemploydirectementpourlapremirefoisunsalaridomicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7DQ cochez

Vous(ou votre conjoint ou une personne votre charge)avezlacartedinvaliditdaumoins80% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7DG cochez

Nom et adresse des bnficiaires

Primes des contrats de rente-survie et dpargne-handicap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GZ 1re personne 2e personne

Dpenses daccueil dans un tablissement pour personnes dpendantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7CD . . 7CE

Intrts des emprunts contracts pour lacquisition ou la construction de lhabitation principale Offres de prt mises avant le 1.1.2011Logementsanciensacquisdu6.5.2007au30.9.2011et premire annuit annuits suivantes

logementsneufsacquisouconstruitsdu6.5.2007au31.12.2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VY . . 7VZ Logementsneufsnon-BBCacquisouconstruitsdu1.1.2010au31.12.2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VW . . 7VV Logementsneufsnon-BBCacquisouconstruitsdu1.1.2011au30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VU . . 7VT

LogementsneufsBBCacquisouconstruitsdu1.1.2009au30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VX

8 divers dclarant 1 dclarant 2

luslocaux indemnits de fonction soumises la retenue la source . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8BY

. . 8CY

Plus-valuesenreportdimpositionnonexpir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UT

Revenusexonrs retenuspourlecalculdutauxeffectifsi vous navez pas uniquement des salaires et pensions exonrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TI

RevenustrangersimposablesenFrance,ouvrantdroituncrditdimptgalaumontantdelimpt franais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TK

Revenusexonrsnonretenuspourlecalculdutauxeffectif organismes internationaux, missions diplomatiques ou consulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FV cochez

Contrats dassurance-vie conclus ltranger joignez la liste des contrats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TT cochez

Comptes bancaires ltrangerjoignez la dclaration n 3916 ou la liste des comptes sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8UU cochez

si vous dposez une dclaration de revenus pour la premire foiscompltez ce formulaire et fournissez les documents indiqus

si vous tes locataire ou colocataire

>Copieducontratdebaildevotrelogementau31dcembre2013

si vous tes hberg titre gratuit

>Copiedudernieravisdetaxedhabitation,detaxefoncireouducontratdebaildelapersonne

quivoushbergeaitau31dcembre2013

>Attestationdhbergement(voirauverso)signeparlapersonnequivoushbergeaitau31dcembre2013

si vous rsidez dans un htel

>Attestationdoccupationdunechambredhteldlivreparlegrantdelhtelovousrsidiez

au31dcembre2013

si vous tes hberg dans un foyer ou par une association

>Attestationdlivreparlassociationagreoulefoyerquivoushbergeaitau31dcembre2013

Si vous tiez rattach jusqu maintenant au foyer fiscal de vos parents

Nometprnomsdesparents

Adressedesparents

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sans rponse de votre part, votre dclaration ne sera pas prise en compte.

vous ne recevrez donc pas davis dimposition ou de non imposition.

attestation dhbergement

Lessoussigns

Domicilis

Attestentavoirhberg

leurdomiciledepuisle | | jusqucejour oujusquau | |

Fait le | |

Signature

joindre obligatoirement la copie du dernier avis de taxe dhabitation, de taxe foncire ou du contrat de bail

de la personne qui vous hberge.

Larticle 441-7 du code pnal sanctionne dune peine dun an demprisonnement et de 15 000 damende toute personne ayant tabli

une attestation ou un certificat faisant tat de faits matriellement inexacts.