CM PsychophysiologieMr ROBICHON

CHAPITRE 1 = Introduction aux pathologies Neurologiques

I. Tumeurs cérébrales

1. La boite crânienne et son contenu

Dans la boite crânienne il y des liquides incompressible dans une structure qui ne peut pas s’étendre (inextensible).Elle contient l’encéphale, artères, vaisseaux, LCR

2. Sémiologie des tumeurs cérébrales

La tumeur est un ensemble de cellule dont la croissance n’est pas contrôlée par l’organisme, on appelle ces cellules, les cellules anarchiques.Le degré de gravité dépend du siège et de la nature (bénigne ou maligne) tumoraux, ces tumeurs ne font pas forcément des cancers.

Tumeurs bénignes Tumeurs MalignesNe mettent pas en jeu le pronostic vital CancéreusesRythme de division normal Rythme de division augmentéPresque toujours encapsulées Rarement encapsuléesFranches et unitaires Présence de métastases

Métastases = lésions cancéreuses secondaires

Les cellules cancéreuses sont des cellules immortelles.Ce n’est pas forcément une maladie, mais plutôt un des devenirs possible de la vie.

Les neurones ne se reproduisant pas, ils ne peuvent pas être cancérisés.

3 grands signes cliniques de la présence d’un massif tumoral   : - Compression  : (valide pour les tumeurs bénigne ou maligne)

o Elévation de la pression intracrânienne => nausée, céphalée…o Pression mécanique => blocage écoulement LCR, engagement cérébral,

hydrocéphalie- Infiltration  : (seulement pour tumeurs malignes) destruction cellulaire par

envahissement locorégional)o Lésions neuronales = perte de fonction

o Destruction gliales = pertes des tissus de soutènement- Excitation  : (pour les deux types de tumeurs) excitation du tissu nerveux adjacent

à la tumeuro Hyperexcitation et décharges neuronaleso Crises comitiales localisées ou généralisées.

1. Sémiologie focale des TC

- Tumeurs frontale :o Postérieur (région prérolandique) => troubles moteurso Antérieur => troubles psychiques inauguraux (réduction de l’activité,

troubles de l’attention et de la mémoire des faits récents, indifférence affective progressive)

- Tumeurs temporales :o Différences sémiologiques importantes selon le siège dans l’HC dominant

l’HC mineuro Troubles du langage (face supérieure 1ère circonvolution T)o Troubles auditifs (gyrus temporal transverse ou de Heschl)o Troubles visuo-spatiaux controlatéraux (quadranopsie supérieur =

disparition d’un quart du champ visuelle, haut gauche, haut droit, bas gauche, bas droit…)

- Tumeurs pariétales :o Sémiologie sensitives prédominanteo Trouble du schéma corporelo Troubles praxiques (manipulation des gestes)o Troubles visuo-spatiaux (quadranopsie inférieur)

- Tumeurs occipitaleso Sémiologie majeure : hémianopsie (disparition de la moitié du champ

visuelle) latérale (gauche ou droit) homonyme (même coté dans les 2 yeux, soit gauche, soir droit)

o Hallucinations visuelles élémentaires par compressiono Agnosie visuelles (incapacité à reconnaître des objets)

Attention dans la quadranopsie, la gauche et la droite sont inversées, mais le haut et le bas aussi.

II. Types de tumeurs

Il y a plusieurs types en onction de la cellule d’origine.Il n’y a pas de tumeur de la cellule nerveuse (pas de division)

1. Tumeurs extra-cérébrales

1. Méningiomes

- Tumeurs développées sur les méninges aux dépends de l’arachnoïde, situés sur ou entre les HC

- Fréquents, bénins, bien encapsulés, d’évolution lente

- Peuvent atteindre une taille impressionnante (15cm) Traitement : exérèse (on retire) chirurgicale complète

2. Neurinomes du VIII (5% des TC)

- Développé à partir des cellules de Schwann sur le nerf VIII (schwannomes) dans le CAI

- Bénins, bien encapsulés, d’évolution très lente- Survient chez l’adulte après 30 ans- Hypoacousie des perceptions progressives, acouphènes (bruit constant dans les

oreilles), sensations vertigineuses Traitement exérèse chirurgicale complète

3. Adénomes hypophysaires (5%)

- Développés sur l’hypophyse ou la tige pituitaire- Bénins, bien encapsulés, d’évolution lente- Survient chez l’adulte ou en fin d’adolescence- Symptomatologie variable selon le type d’adénomes, mais toujours endocrinienne

plus ou moins neurologique (céphalées) Traitement : exérèse chirurgicale plus ou moins radiothérapie plus ou moins

pharmaco

2. Tumeurs intracérébrales

1. Gliomes

- (TC les plus fréquentes)- Tumeurs développées aux dépends de la névroglie- 4 grades de degré de malignité en fonction du potentiel d’envahissement

cellulaire- Récidives fréquentes- Gliomes bénins mais pouvant évoluer ver la malignité :

o Astrocytomes (astrocytes, 10%) surviennent à l’âge moyen de la vie, diffus et ne pouvant que rarement bénéficier d’une exérèse total ; bon pronostic chez les enfants lorsque l’exérèse totale est possible

o Oligodendroglies (oligodendrocyte, rares) surviennent à l’âge moyen de la vie, prolifération de cellules monomorphes, évolution très lente et pronostic à long terme médiocre

o Edendymomes (rare) surviennent surtout chez l’enfant et l’adolescent, provoquent hydrocéphalie et hypertension IC par obstruction du IVème et/ou IIIème ventricule, évolution lente et pronostic favorable

Traitement = radiothérapie si nécessaire, plus ou moi exérèse chirurgicale si possible, plus ou moins pharmaco

2. Gliomes d’emblée malins

- Glioblastome (15%° très important polymorphisme cellulaire, surviennent à partir de la cinquantaine, plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, évolution foudroyante, pronostic létal

- Médulloblastomes ou granuloblastomes (IVème ventricule <- cervelet -> moelle) fréquent chez l’enfant et l’adolescent, et rare chez l’adulte, plus fréquent chez le garçon que chez la fille, récidivant et létal Traitement = radiothérapie plus ou moins exérèse chirurgicale si possible, plus

ou moins chimio, plus ou moins pharmaco

III. Les AVC

4 étiologies pour les principaux AVC.

1. Effet généraux des AVC

o Cause la plus fréquente des lésions cérébraleso Troubles de la circulation sanguine cérébrale avec début brutal (ictus ou

attaque)o Arrêt de la circulation = infarctus de la zone habituellement irriguée

Infarctus = Infiltration du tissu par un épanchement sanguin Arrêt momentané de la circulation => Accident ischémique

transitoire (récupération en 24h) Arrêt durable => Hémorragie cérébrale (nécrose)

o Infarctus d’un territoire habituellement vascularisé est très grave car ça abouti à la mort des neurones, et c’est aussi la baisse d’apport en glucose et oxygène et une augmentation du glutamate cette augmentation va créer une hyperexcitation neuronale. Cette baisse et cette hausse aboutissent à la mort neuronale.

2. Etiologie des AVC

Athérosclérose = accumulation de lipides dans la paroi interne (athérome) provoquant la formation d’un caillot sanguin occlusif (thrombus) et conduisant à l’oblitération de la veine ou de l’artère (embolie).Thrombose => Embolie => Infarctus

Le sang fait le tour du corps humain en 15 secondes (en comptant seulement les artères).Donc un caillot occlusif engendre une très forte pression qui pousse le caillot, a paroi veineuse ou artérielle gonfle, gonfle, et fini par exploser, exposant ainsi des parties du corps qui ne le devrait pas, au sang (le sang est mauvais pour les neurones par exemple). C’est ça l’infarctus.Derrière le caillot le sang est épais.

Athérosclérose = cause la plus fréquente des thromboses artérielles cérébrales, surtout au niveau des bifurcations artérielles.

Athérosclérose a 2 conséquences :- Lésions artérielle athéromateuse (paroi qui explose et qui est à l’origine de

l’infarctus)- Ramollissement cérébral (infarctus)

3. Cardiopathie emboligènes

Cardiopathie emboligène = affection du cœur provoquant l’oblitération d’une artère

Fréquence : 20/30% des accidents ischémiques cérébraux Cardiopathie emboligène

Accident ischémique transitoire Accident constitué hémoragique

Le thrombus mural dans ce cas se forme à la sortie de l’oreillette gauche, par la suite il y le détachement d’un embole, qui oblitère massivement et qui est étendu une artère cérébrale

Infarctus cérébral étendu et massif.

Etiologie des cardiopathies emboligènes :o Cardiopathie mitrales (affection de l’orifice mitral)o Infarctus du myocardeo Troubles du rythme révélant une maladie cardiaque congénitaleo Endocardites infectieuses (endocarde = paroi interne du cœur)o Tumeur de l’oreillette G (myxome cardiaque)

Evolution et pronostic des AVC d’origine cardiaque : Difficile à évaluer dans les premiers jours Mortalité assez élevée (12 à 35 % selon les études) Séquelles cérébrales et/ou cardiaques importantes Facteur de risque : âge, hygiène de vie, alimentation…

4. Complications cérébrale de l’hypertension artérielle

Hypertension artérielle peut provoquer :- Hémorragie cérébrale - Constitution de lacunes

Hémorragie cérébrale de l’HTA (hypertension artérielle)- Généralement dues à la rupture d’anévrysmes (artérioles) par éclatement de la

paroi sous l’effet de l’hypertension - Hémorragies cérébrales ou cérébro-méningées- Hémorragies profondes toujours très graves -> pronostic vital engagé ; facteur

temps +++, mort dans plus de 50% des cas.

Lacunes = petits infarctus cérébraux bien délimité, (1 à 5mm de diamètre) passe souvent inaperçu au scanner, et donnant initialement des signes moteurs et/ou sensitifs.

5. Malformation des vaisseaux cérébraux

Anévrysme artériels et artérioveineux (angiomes)- Dilatation localisée sacciforme de la paroi d’une artère ou d’une communication

veine-artèreo Malformation congénitales très fréquente : 2% population o Cause principale d’hémorragie méningée :

Anévrysme artériel : 51% des cas Anévrysme artérioveineux : 6%

o Taille : de quelques mm à plusieurs cmo La rupture a lieu habituellement au fond du sac (zone de plus grande

fragilité).Chaque battement cardiaque vient marteler le fond du sac.

Le clip : on ouvre et on clip, c’est le traitement neurochirurgical de l’anévrysme.Le coïl 

L’anévrysme touche 2% de la population.

IV. Trauma crâniens

1er cause de mortalité entre 15 et 24 ans. (Accident de la route).

1. Aspect anatomo-clinique

1. Commotion cérébrale

Notion difficile à définir : ébranlement des masses cérébrales avec degrés de gravité très divers mais absence de signes de lésion neurologique focale

Retentissement neuro-vasculaire fonctionnel :o Altération de la vigilanceo Altération possible des fonctions cognitiveso Altérations microscopiques des neurones et de la SB o Présence d’un œdème

Evolution régulière vers l’amélioration

2. Contusion cérébrale

Lésion macroscopique réalisant un foyer de dilacération (déchirure) et de nécrose hémorragique avec œdème.

Double siège de ces éléments :o En regard direct du point d’impacto A l’opposé du point d’impact par contrecoup 

Le tableau clinique peut montrer :o Un coma plus ou moins profondso Une perte des réflexes photo-moteurso Divers syndromes neurologiques n’apparaissant qu’après le réveil : aphasie,

hémianopsie… La plupart du temps, spontanément résolutif.

3. Hématomes intracrâniens

Complication assez rare d’un trauma crânien, mais toujours grave Collection hémorragique comprimant le cerveau à sémiologie variable :

o Détérioration de la vigilanceo Signes neurologiques focaux (mydriases unilatérales…)

Hématome extra-dural : Epanchement sanguin entre l’os et la dure-mère HED peut succéder à un trauma apparemment banal et entraîner la

mort en quelques heures (évolution compressive très rapide) Traitement = neurochirurgie d’urgence

Hématome sous-dural   : Epanchement sanguin entre la dure-mère et l’arachnoïde provenant

de la déchirure des veines sous-durales Espace sous-dural : P° assez faible => Tolérance assez longue =>

constitution tardive de l’hématome HSD aigu précoce :

Se révèle rapidement dans les premiers jours qui suivent le trauma

Collection hémorragique relativement rapide Très souvent associé à des lésions de contusion cérébrale

qui peuvent en masquer la symptomatologie

HSD chronique tardif : Se révèle dans les semaines ou moins qui suivent le trauma

Collection hémorragique initialement peu importante et augmentation de volume avec le temps

Signe psychiques au premier plan (céphalées et troubles psychiques), les signes neurologiques étant tardifs.

Hématome intracérébral Constitué par la confluence d’hémorragies liées à des contusions Siège le plus souvent en frontal ou temporal

2. Séquelles des traumas crâniens

1. Déficits neurologiques

Aspect très variés dépendant fortement de la localisationLe bilan précis est établi après reprise de conscience ; on recherchera surtout :

- Des signes moteurs et sensori-moteurs de type plégique ou paralytique- Des signes de troubles des fonctions symboliques, en particulier de type phasique

et gnosique- Des signes de lésion des nerfs crâniens (n. optique => abolition unilatérale du

réflexe photo-moteur ; n. auditif => hypoacousie ou acousie totale unilatérale…)Bonne récupération souvent observée et surtout chez les jeunes

2. Les troubles psychiques

- Le syndrome subjectif des traumatisés crânien est constitué de plaintes subjectives sur dont de troubles fonctionnels :

o Céphalées pulsatiles ou d’allure pseudomigraineuseo Sensation vertigineuses accompagnées de troubles neurovégétatif

fréquent (crises sudorales et bouffée de chaleur)o Intolérance au bruit et à la lumièreo Fatigabilité voire détérioration intellectuelleo Troubles du caractèreo Baisse du contrôle émotionnelo Troubles du sommeil accompagnés d’un élément dépressif (surtout chez

les polytraumatisés graves)o Parfois, tableau psychopathologique dans les traumas crâniens sévères

(hallucinations visuelles ou auditives…)- Certains patients réalisent une véritable névrose post-traumatique à la suite d’un

trauma crânien généralement mineur.Revivissance de l’évènement ou des circonstances qui y ont contribués, et il prend conscience qu’il est passé à un cheveu de la mort et il a peur. Il faut se faire aider à ce moment-là.

3. Les autres troubles

Epilepsie post traumatique- Loin d’être systématique (1%), débute dans les 2 ans qui suivent le trauma et au

moins à 3 mois de distance - Nécessite l’installation d’un traitement chez les épileptiques avérés ayant subi un

trauma crânien avec ou sans perte de connaissance.

Troubles vasculaire- Apparition possible d’anévrysme thrombus ou de thrombose d’une artère à

destination cérébrale

V. Introduction à la pathologie neurologique infectieuse

Pénétration d’un micro-organisme au sein du système nerveux => Entraine réaction inflammatoire de l’organisme => A cause de l’infiltration cellulaire et de l’altération parenchymatique des tissus

Barrière hémato-encéphalique protection relative de l’encéphale vis-à-vis des infections :

- Retient certains agents infectieux- Maintient l’encéphale à l’abri de réactions immunologiques générales

Mais :- Laisse pénétrer certains virus et certaines bactéries - Peut-être rompue par embolie microbienne- Limite la diffusion d’agents thérapeutiques

Rôle du « terrain prédisposant » important :- Infections opportunistes :

o Immunodéprimés (hémopathies ou traitement immunosuppresseur)o Infection HIV

1. Infections bactériennes

1. Méningites purulentes aigües

Caractérisation :

- Syndrome générale infectieux sévère- Syndrome méningé

o Céphalées intenses photophoniques + rachialgies o Vomissemento Raideurs méningés + Attitudes couchée en « chien de fusil »

Signe de gravités :- Troubles de la vigilance coma (réanimation urgente)- Signes de localisations neurologiques- Convulsions localisées ou généralisées- Etat de choc

Traitement = Ponction lombaire + antibiothérapie d’urgence en milieu hospitalier.

2. Abcès du cerveau

3 circonstances de développement d’un abcès cérébral :- Abcès post-traumatique : complication d’une fracture concernant une cavité

septique (sinus) ou persistance de corps étrangers.- Infection ORL suppurée : propagation de l’abcès par contiguïté à partir :

o D’atteinte otitique vers le lobe temporalo Infection mastoïdiennes vers le cerveleto Infection sinusiennes vers le lobe frontal

- Abcès métastatiques : provienne d’une suppuration pulmonaire (abcès du poumon), d’une endocardite bactérienne ou d’une cardiopathie cyanogène (qui produis une cyanose ; pas de localisation cérébrale préférentielle pour ces abcès.

Présentation de l’abcès cérébral : Néo-formation d’évolution subaigüe en 3 couches :

o Elément central qui contient du puso Cellules inflammatoireso Coque gliale et fibro-blastiqueo Glioses périfocaleo Œdème

Traitement = ponction lombaire, puis antibiothérapie plus ou moins chirurgie

Oedème

Gliose périfocale

Elément centrale

Coque gliale et fibro-blasique

Cellules inflammatoire

3. Syphilis du système nerveux :

Très rare du fait du dépistage et du traitement initial Agent infectieux du départ : treponema pollidum Manifestation primitive : chanvre induré (ulcération dure des tissus au point

d’inoculation) + adénopathies (inflammation des ganglions lymphatiques) Plusieurs formes

o Méningites syphilitique secondaire : syndrome méningé fébrile plous ou moins de troubles de la vigilance, plus ou moins atteinte des nerfs crâniens

o Syphilis méningo-vaculaire : inflammation vasculaire d’origine syphilitique ; atteinte des nerfs crâniens plus ou moins sémiologique hémisphérique/tronc cérébrale/Médullaire

Paralysie syphilitique générale :- Survient 10 à 20 ans après le chancre (après inoculation)- Ration sexuel 2 fois plus d’homme que de femme- Méningo-encéphalite diffuse avec atrophie cérébrale (surtout frontale) ;

progression des lésions corticales par plages successives + atteinte des noyaux gris centraux tréponème localisé dans le cortex cérébral

- Sémiologie clinique : Triple syndrome :o Syndrome neurologique et neuropsychologique

Dysarthrie Tremblement labio-lingual Tableau DemProg Troubles mnésiques Troubles de l’orientation temporo-spatiale Altération facultés de jugement et raisonnement

o Syndrome psychiatrique Propos incohérents et absurdes Perte de l’autocritique Caractère indifférents/euphorique Idée délirantes de type expansif : délire mégalomaniaque Etats dépressifs Refus d’alimentation Idées suicidaires

o Syndrome Humoral

Traitement : quelques soit la neurosyphilis = pénicillinothérapie à forte doses en milieu hospitalier

4. Neurobrucellose

Synonyme : mélitococcieMaladie infectieuse du bétail transmise à l’homme par la chèvre, la brebis ou la vache par le biais du lait à l’homme par contact, inhalation ou ingestion.Tableau clinique : fièvre intermittente, irrégulière et ondulanteAlgies diversesEvolutivité en maladie viscérale et neurologique :

- Tuméfaction foie et rate- Endocardites- Syndrome méningo-encéphaltique + atteinte nerfs crâniens + lymphocytose et

protéinorachie ++

Traitement = antibiothérapie (tétracyclies) en milieu hospitalier

CHAPITRE 2 : Infections Parasitaires

I. Trypanosomiase

Synonyme : Maladie du sommeil ou maladie et le mouche Tsé-Tsé.Agent pathogène : trypanozoon gambineuse Inoculation et dissémination immédiate du parasite par voie sanguine.Lésion encéphaliques liées aux réactions immunologiques de l’organisme :

- Syndrome méningo-encéphaltique- Troubles de la vigilance- Troubles du sommeil de type hypersomnies- Hyperesthésie généralisée (exagération de la sensibilité)- Traitement => Arsenicathérapie ; pronostic défavorable

II. Paludisme

Synonymes : paludisme cérébral ; malaria cérébraleAgent pathogènes : hématozoaires du genre plasmodium 4 espèces : Plasmodium falciparum, P ovale, P vivax, P malariaeSeul P falciparum peut être mortel (90% des cas importés en France sont dus à cette espèce ~40 décès par an).Agent vecteur : Plus de 200 moustiques mais surtout l’anophèle femelle.Cycle schizogonique = temps de réplication de la bactérie = 72h.Origine des manifestations neurologiques : Prolifération du cycle schizogonique Troubles circulatoires cérébraux Troubles neurologiques.

Début du paludisme = brutal révélateur :- Contexte hyperpyrétique (de fièvre)- Céphalées de plus en plus intenses- Photophobique (incapacité à supporter la lumière)- Troubles de la vigilance et de la conscience - Signe déficitaires variés possible

o Aphasieo Hémiplégieo Syndrome extra- pyramidal

- Phase d’agitation intense + hallucinations- Crises comitiales (épilepsie) focalisées ou

généralisées- Coma possible puis mort.

Aggravation

Traitement préventif = chimioprophylaxie préventive et après le retour d’une zone endémique (au moins 45 jours, même en l’absence de signes).

III. Toxoplasmose cérébrale acquise

Toxoplasmose congénitale = infection maternelle, toxoplasmose acquise par ingestionAgent pathogène = Toxoplasme gondiiContamination par ingestion de viandes animales ou par léchouilles d’animaux familiers.

Plusieurs variétés :

- Forme congénitale aigue transmises- Forme acquise généralisée mortelle- Forme acquise localisée.

Manifestation cliniques :- Troubles digestifs et viscéraux multiples- Troubles neurologiques :

o encéphalites et méningo-encéphaliteso Abcès multiples o Calcification crânienne o Hydrocéphalie par obstruction chez le fœtus

Parasite initial réside dans une vésicule cellulaire

parasitophore

Les bradyzoïtes se divises plus lentement en kyste

Différenciation des trophozoïtes et des

Bradyzoïtes

Division rapide du parasite initial en trophonozoïtes

Infection des muscles des viscères et du tissu cérébral

Séquelles psychomotrices +++ et neuropsychologiques +++Population à risque

- Immunodéprimés- Infection HIV- Homosexuels- Hawaïens

IV. Infection virales

Pénétration des virus dans le système nerveux :- Virus neurotropes (rares) affinité élective pour le SN

Infection primitive Infection du SNPorte d’entrée : Propagation :TégumentsVoies aériennesTube digestifVoies génitales

Nerfs périphériquesAppareil olfactifHématome virémie +++

Facteur déterminant : affinité virale cellulaire (contamination élective d’un type cellulaire)Réaction de l’organismes face à l’infection virale :

Ont pour but de s’opposer à la pénétration du virus de 4 manières :o 1 = réaction d’immunité humorale et d’immunité tissulaire

Mécanisme moléculaire de protection développés à partir d’une infection antérieure ou d’une vaccination

o 2 = réaction inflammatoire d’élévation thermique ++ Entrave la multiplication de nombreux virus

o 3 = Production par les cellules infectées d’interféron Glycoprotéines plus petite qu’un virus, produit très rarement

dans une cellule infectée à durée de vie très brève qui inhibe la multiplication du virus.

o 4 = réaction immunitaires générales spécifiques : mise en circulation de lymphocytes sensibilisés + sécrétion d’anticorps neutralisants

Lymphocytes : leucocytes (globules blanc) mononucléaire responsable de l’immunité dont on distingue 2 variétés :

- Lymphocytes B : agents de l’immunité humorale à courte vie (4 – 5 jours)- Lymphocytes : T supports de l’immunité cellulaire vie longue (5 à 6 mois)

Anticorps : protéines synthétisée par les lymphocytes B et les plasmocytes qui apparaissent après introduction dans le corps d’antigènes (substances étrangères) qu’elle immobilisent en les agglutinant, en les neutralisants ou en les détruisant.

Agression cellulaire directe par le virus > lésions neurologiques > réaction immunologiques de l’organisme.

CONCEPTS BASIQUES DE VIROLOGIE Qu’est ce qu’un virus ?

Organisme acellulaire dont le génome est constitué d’acide nucléique (ARN ou ADN) qui se réplique obligatoirement dans une cellule hôte en détourant le métabolisme cellulaire et les ribosomes de l’hôte à son profit individuel pour synthétiser un ensemble de composant moléculaire appelés virion dont la fonction est de transférer le génome viral à d’autres cellules.Virion : vaisseau de transport de L’ARN ou Adn du virus.Le virus n’est pas vivant, il ne vient pas de quelque chose d’animal, mais plus de quelque chose de végétal.

Le concept de virus en tant qu’organisme défie la notion du vivant.

Matière inerte Matière active Matière vivante.

Capable de :Nutrition Irritabilité Autodéplacement Développement Reproduction  = réplication

Les têtes indiques si le virus es capable des mêmes choses que la matière vivant ou non  = non  = oui.Redéfinition d’organisme => unité élémentaire issue d’un lignage continu caractérisé par une évolution individuelle

Et les Virions ?Particules virales, transporteurs inertes du génome du virus, assemblé dans les cellules-hôtes à partir de composant spécifiques du virus, qui ne sont pas le résultat d’une division et qui maturent pas.

Phase virale extracellulaire : virion = « vaisseaux spatiaux de transport » du matériel nucléique d’une cellule-hôte à une autre et dans les environnements inhospitaliers où le virus ne peut se reproduire.

Forme géométriques très diverses :o Symétrie cubiqueo Symétrie icosaédrique (très fréquente).o Symétrie hélicoïdale

1. Méningite virale

Méningite lymphocytaire aigüe virale.Sémiologie clinique et paraclinique :

- Contexte fébrile t° = 39/40- Syndrome méningé franc d’intensité modérée- Céphalées intenses + rachialgies- Nausées, vomissements- Vertiges et photophobie- Déficit moteur parcellaire et peu durable- Hypercytose lymphocytaire franche.

Evolution rapide et favorable la plupart du temps.

2. Zona

Infection zostérienneAgent pathogène : virus Zoster (herpes viridae)Virus identique à celui de la varicelle (appelé encore virus varicelle-zona) chez l’enfant « varicellisé », le virus persisterait dans les ganglions rachidiens et se réactiverait à l’âge adulte sous forme d’un zona au cours d’un affaiblissement des défenses immunitaires.Frappe surtout les sujets âgés ; éclosion favorisée par les affections de l’immunité cellulaire (maladie de Hodgkin, leucémie lymphoïde, traitement immunosuppresseur).

Localisation : - Territoire radiculaire rachidien (90%) dont siège thoracique (68%°- Siège céphalique (10%)

Signe cliniques :- Eruption topographique limitée au territoire d’un ou plusieurs racines nerveuses- Lésions érythémateuses se couvrant de vésicules- Douleurs radiculaire brûlantes- Déficit sensitif du territoire concerné- Réaction inflammatoire méningé possible cause de méningite lymphocytaire

aiguë

Guérison spontanée en 2 ou 3 semaines avec immunisation durable.

3. Encéphalite herpétique

La plus fréquente des encéphalites virales sporadiquesAgent pathogène : herpès simplex Virus 1 : responsable des infections buccales).Signes cliniques :

- Contexte fébrile (t°)- Céphalées allant en s’intensifiant- Troubles comportementaux : confusion mentale- Troubles mnésiques- Troubles aphasiques- Crises comitiales partielles ou généralisées- Altération de la vigilance

Evolutivité :- Vers un coma en quelques semaines- Issue fatale dans plus de 70% des cas- Séquelles mnésiques, aphasiques et comportementales sévères chez les

survivants

Neuropathologie - Région cérébrales atteintes : lobe limbique, lobe temporal, gyrus hippocampique,

gyrus cingulaire - Cerveau mou et œdémateux avec plusieurs micro-foyers hémorragiques

4. Syndrome d’immunodéficience Acquis (SIDA)

Virologie :

- Taxonomie : virus HIV-1 et HIV-2 pathogènesCatégorie d’hôte : vertébrés

o Ordre : mononegavirales Famille : 61. Retroviridae

Genre : 61.0.6 Lentiviruso Groupe : 61.0.6.5 Primate lentivirus

Espèce : 61.0.6.5.001 human immunodeficiency virus1

Espèce : 61.0.6.5.002 human immunodeficiency virus2

Propriété des virions :- Morphologique ; enveloppés d’une capside sphérique (80-100 nm) surface

rugueuse dotée d’épine de 8nm de longueur- Propriété physique : sensible à la chaleur, aux détergents, au formaldéhyde ; non

sensible à l’irradiation- Composition chimique : 60% protéines ; 35% lipides ; 3% glucides ; 2% ARN viral

monobranche non infectieux.Effraction et entrée :GP 120 + CD4 reconnaissance, puis fusion membranaires

Transcription reverse et intégration :ARN viral transcriptase réverse devient ADN viral intégration à l’ADN du lymphocyte

Transcription et traduction :ADN intégré :

- Nouvelle molécules ARN (transcription)- Protéines de capside (Traduction)

Assemblage et maturation (ici fin du processus) :Assemblage = molécule ARN + protéines capside = visionVirion maturation = libération dans le milieu sanguin et tuant le T4 puis infection de nouvelles cellules.

Mode de contamination :- Essentiellement par voie sexuelle (petit vaisseaux sanguins mis « à vif » au cours

des rapports)- Egalement par échange de seringues ou d’aiguilles- Egalement par transfusion fœto-maternelle- Très rare par transfusion sanguine- Aucune preuve de transmission par les contacts sociaux habituels (poignée de

main), ni par la salive (baisers), ni par l’air ou les piqûres d’insectes

Chapitre 3 : Autisme et désordres autistiques

I. Descriptions et définitions

1. Premières descriptions

Léo KANNER Première description de l’autisme en 1943 à partir de l’observation de 11 enfants.Les caractéristiques observées restent encore valables aujourd’hui et constituent le tableau clinique le plus classique.KANNER observe :

- 1 = incapacité à développer des relation normales avec l’entourage- 2 = intérêt plus grand pour les objets que pour les personnes- 3 = Absence de langage ou retard important dans l’acquisition du langage,

toujours utilisé de manière non sociale- 4 = Inversions pronominales fréquentes (utilisation du e à la place du tu et vice-

versa)- 5 = Activité ludiques pauvres, sans imagination créative, répétitives et

stéréotypées.

KANNER avait relevé l’absence de marques physiques et pensait que l’autisme constituait une pathologie psychologique sans troubles organiques associés

Aujourd’hui un grand nombre de maladies neurologiques sont associées à l’autisme

Autisme trouble biologiques avec symptômes psychologiques.L’autisme de KANNEr : terme utilisé pour rendre compte d’un forme d’autisme dite « pure » c’est-à-dire sans maladie neurologiques associée

Attention : ne signifie pas sans base biologique, mais sons troubles neurologiques évidents (il y a toujours une altération neurobiologique dans l’autisme)

Hans ASPERGER Décrit en 1944 dans un article resté sans grand retentissement la symptomatologie très détaillée de 4 enfants qualifiés de « psychopathes autistiques ».ASPERGER & KANNER ne se connaissent pas et décrivent les mêmes troubles chez ces enfants (anomalies de la communication, …)Mais les cas décrits pas ASPERGER semblent, de plus capables d’atteindre un bon niveau intellectuel et d’être socialement bien intégrés.

Années 1990 : on a admis que les enfants souffrant du syndrome d’ASPERGER étaient en fait des autistes présentant un bon niveau de fonctionnement intellectuel.

2. Définitions et classifications

2 classifications référentes : APA (DMS IV TR, 2000) et OMS (ICD 10, 1993)Difficulté de classifier l’autisme, dans un cadre nosologique précis large confusions pendant longtemps avec certains dysphasiques, voir dyslexiques !

Intérêt d’une classification précise très descriptive L’autisme est un trouble envahissant du développement normal des interactions sociales et de la communication.

ICD 10 => Rubrique F84F84.0 = autisme infantile (observé avant l’âge de 3 ans)F84.1 = autisme atypique (Apparait après 3 ans)F84.2 = Syndrome de Rett (presque que chez des filles)F84.3 = Autre trouble désintégratif de l’enfance F84.4 = Hyperactivité associée à une déficience intellectuel et à des mouvements stéréotypésF84.5 = Syndrome d’Asperger (souvent diagnostiqués dyspraxique par erreur, ils sont maladroit)

DSM IV TR => Rubrique 299.00Trouble du développement caractérisé par (A+B+C)A = au moins 6 items des rubriques 1, 2, 3, incluant au moins 2 des signes de la rubrique 1 et au moins un signe dans les rubriques 2 et 3

1 = Anomalies qualitatives de l’interaction sociale 2 = Anomalies de communication3 = Intérêt restreints, comportement et activités répétitifs et stéréotypés

B = Développement perturbé ou retardé avant l’âge de 3 ans dans un moins, l’un des domaines suivants :

1 = interaction sociale2 = Langage utilisé dans la communication sociale3 = jeu symbolique ou imaginatif

C = Les perturbations ne sont pas liées au syndrome de Rett ou à un trouble désintégratif de l’enfant.

3. Le continuum des désordres autistiques

WING & GOULD 1979 Mise en évidence des 3 secteurs du développement touchés dans l’autisme : « tirade autistique » (noyau des perturbations) :

- 1 = Aspect social : développement déviant et retardé, en particulier au niveau des relations interpersonnelles (va de l’isolement jusqu’à la recherche de contacts sur un mode bizarre)

- 2 = Langage et communication : déviant, au niveau verbal et au niveau non verbal

- 3 = Comportement et mode de pensée : rigidité de pensée et de comportement observée ; ritualisation des comportement avec mise en œuvre de routines (imagination pauvre)

Pour WING & GOULD le jeu symbolique, retardé ou absent, ne correspond pas au niveau mental de l’enfant.Spectre des désordres autistiques Graduation progressive des difficultés sociales qui toucheraient non seulement les autistes et Asperger, mais aussi toute les personnes éprouvant de réelles difficultés au contact empathique des autres dans la société.

4. Epidémiologie des désordres autistiques

Prévalence de l’autisme : 8/10000Prévalence du syndrome d’Asperger : 2/10000Prévalence des autres désordres autistiques 13.5/10000Au total prévalence de toutes les formes de TED : 24/10000

Population française en l’an 2000 = 15 millions de jeunes de 0 à 19 ansEstimation des troubles envahissant du développement (TED) = 36000 jeunes

Ration sexuel M/F : 4/1TED équi-représentés dans tous des sous-groupes éthiques et dans toutes les couches sociales.

II. Clinique de l’autisme

1. Anomalies qualitatives des interactions sociales

Touchent particulièrement des composants non verbaux utilisés pour entrer en communication avec les autres.Utilisation du regard déviante : contact oculaire absent, regard transfixiant (semble traverser l’interlocuteur) ou périphérique (regard de côté).Mimiques sociales appauvries ou bien exagérées et non adaptées au contexte (rires inappropriés, visage grave…)Stimulation physique peuvent activer l’engagement social (pousser sur une balançoire…) mais cela est trompeur car l’enfant réagit d’avantage à la stimulation qu’à la présence sociale de l’adulte.Expression gestuelle dans un but social complètement appauvrie.Faible compréhension des expressions des autres Difficultés pour s’harmoniser avec les autres et absence de partage émotionnel des situationsAbsence ou très peu de jeux sociaux avec d’autres enfants inadaptés aux situation de groupeDifficultés dans les interactions sociales Isolement de l’enfant

2. Anomalies de la communication

Retard de l’acquisition du langage chez tous les autistes ; 50% d’entre eux n’atteignent jamais le niveau de l’expression verbale (ils sont mutiques)L’enfant n’utilise pas spontanément les autres modes de communication (gestes, mimiques) qui lui permettraient de compenser le problème de langage.Lorsqu’un langage apparaît, il se développe tardivement et comporte de nombreuses anomalies :

- Echolalie immédiates : répétition en écho par l’enfant de ce que l’adulte dit.- Echolalie différée : des mots ou des phrases qui ont capté l’attention de l’enfant

sont être répétés dans un autre contexte où ils n’auront plus le même sens- Utilisation idiosyncrasique du langage : l’enfant utilise des mots ou expressions

qui lui sont propres (il utilise des mots qui auront un autre sens pour lui).L’expression verbale (pour seulement 50% d’entre eux) comporte des anomalies de rythme, de prosodie, d’intonation et de volume.Même avec une certaine élaboration du langage, l’autisme utilise très peu ce moyen pour initier une conversation sociale.

3. Intérêt restreints et limités, comportements répétitifs

Attention orientée vers un groupe d’objet, ou un seul objet, ou encore une partie d’objet, à exclusion de tout le reste.L’activité avec l’objet est alors répétée inlassablement : faire tourner la roue d’un jouet, agiter une baguette devant les yeux…Des alignements ou des arrangements ordonnés d’objets sont observésLes changements brusques d’environnements ou d’activités sont très mal supporté par l’enfant.

4. Troubles neurocognitifs

Retard et hétérogénéité du développement cognitifLe retard mental est fréquent : 75% des autistes ont un QI compris entre 40 et 50 (pas de déficience intellectuelle dans le syndrome d’Asperger)Aux épreuves d’intelligence, les performances spatiales et perceptives sont généralement meilleures que les performances linguistiques.

Certains autistes sont très doués pour les activités graphiques et montrent un talent réel pour les activités picturales.

Epreuves de mémoires bien réussies égalementDifficultés cognitives majeures : abstraction, compréhension verbale et non verbale, séquences temporelle, codage de l’information.Le retard dans l’acquisition du langage fonctionnel est constantTroubles de la symbolisation (entre-aperçue déjà dans l’absence de jeu symbolique) : l’enfant ne comprend pas le référent abstrait auquel renvoie le symbole Troubles de l’organisation des activités Dysfonctionnement exécutif.

5. Retard psychomoteur

Retard psychomoteur relativement fréquent mais non systématiqueDécalage dans le maintien de la rectitude de la tête, dans la station assise ou dans l’acquisition de la marche.

Manifestation de « talent de haut niveau » plus fréquentes dans l’autisme que dans d’autres troubles du développement intellectuel

Les capacités exceptionnelles dans ce cas sont très sectorisées et proviennent d’une attention très soutenues sur une activité spécifique.

6. Autres signes cliniques de l’autisme

1. Troubles du sommeil

Quasi-systématiques, l’enfant ne parvient pas à s’endormir ou se réveille de nombreuses fois dans la nuit.Comportement très variables : détresse et pleurs ou bien l’enfant peut rester de longues heures les yeux ouverts sans bouger Peut déambuler la nuit dans toute la maison, émettre des vocalisations répétitives et réaliser des mouvements répétitifs

2. Troubles de l’alimentation

Assez fréquents, ils peuvent être très précoces : dès la tétée au sein ou au biberon, certains enfant « pré-autistes » peuvent ne pas présenter les réactions de succions En grandissant ils peuvent résister au changement d’alimentation (passage aux aliments solides) ou montrer des préférences très marquées pour certains produits alimentaires.

3. Troubles moteurs

Précocement, on peut remarquer de l’hypertonie/hypotonie, des troubles de la posture et des difficultés de coordination motrice.Les troubles touchent à la fois la motricité globale et la motricité fine ; ils touchent également la motricité instrumentale (permettant l’adaptation à l’environnement) et la motricité de communication (gestes et postures)L’hyperactivité ou à l’inverse l’apathie peuvent jouer sur les difficultés motrices menacer les situations ou l’équilibre est mis en jeu.

4. Troubles sensoriels

Troubles perceptifs dans toutes les modalités sensorielles <- variation importante des seuils de sensibilités chez les autistesSignes sensoriels habituellement observables avant l’âge de 6 ans et marqués par :

- Des réponses atténuées ou absentes aux stimuli sensoriels- A l’inverse, des réponses exagérées s’accompagnant de réaction d’évitement- Des comportements répétés d’autostimulation en liaison vec des sources

sensorielles externes

Hypo et hyperréactivité coexistent chez l’enfant qui montre une fluctuation des réponses en fonction des sources de stimulations extérieuresComme pour les autres stimulations environnementales, l’enfant peut montrer un comportement d’extrême sensibilité vis—vis d’information très spécifiques.

5. Troubles psychopathologiques

Stress et angoisse sont très importants chez la majorité des enfants autistes qui peuvent réagir par des comportements imprévisiblesParfois de véritables attaques de paniques sont très présentes : panique à a vue d’une route qui monte ou qui descente, à ‘audition d’un robinet qui coule, ou d’une vasque qui se vide…Prise en charge médicalisée avec traitement médicamenteux symptomatologique.

III. Diagnostique de l’autisme

Il est difficile à faire, il faut attendre longtemps avant d’évoquer un trouble envahissant du développement de type autistique.Il repose à la fois sur :

- L’histoire du développement de l’enfant (il va falloir avoir des entretiens avec les parents, et la famille).

- Sur un ensemble de signes comportementaux observables (consultation autistique = de longue durée).

- Sur l’administration d’échelles standardisées.Les échelles standardisées permettent d’apprécier la nature des troubles et leur intensité, ainsi que la catégorie diagnostique de l’enfant porteur de symptôme du spectre autistique.

OUTILS : CARS = échelle d’évaluation de l’autisme infantile

o Du à SCHOPLER en 1980 (Childhood Autism Rating Scale)o Utilisable avec enfant de plus de 2 ans, o Recueil d’info du à l’entretien avec la famille et observation de l’enfant.o 14 items évaluent le comportement dans différents domaines

Relations sociales Imitation et jeux symbolique Réponses émotionnelles Utilisation d’objets et du corps comme objet Adaptation au changement Réponses multi-sensorielles Réponses à la peur et à l’anxiété Communication verbale et communication non verbale

o 1 item supplémentaire permet à l’examinateur de donner son impression générale

o Chaque item est coté de 1 à 4 point et indique le degré de déviation du comportement de l’enfant.

o Administration = 30 à 45 minutes ADI-R Autism Diagnotic Interviex – Revised

o LE COUTEUR et al 1989; LORD et al A994o Entretien semi-structuré conduit avec les parents et reposant sur des items

définis et cotés en fonction de la description de l’intensité, de la fréquence et de la déviance des comportements observables chez l’enfant

o Diagnostic fait référence au DSM IV-TR et à l’ICD 10o Cotation de 0à3 en fonction de la déviance pour chaque itemo Administration = 2 à 3 h

ADOS-G Autism Diagnostic Observation Schedule

o LORD et al 1989, 1994, 2001o Echelle d’observation comportementale structure pour enfant et adulteso Pas d’évaluation des capacités cognitives mais appréciation des

comportements dans des situations d’interaction socialeo Activité évaluant :

Communication verbale et non verbale Interaction sociale Jeu symbolique et utilisation imaginative de matériels divers Comportements stéréotypés Intérêts restreints Autres comportements déviants

o Echelle constituées de 4 modules administrables chacun en 30 à 45 minutes choisi en fonction de l’âge et/ou du niveau de développement du langage.

BOS Behavioral Observation Scaleo FREEMAN 1978o Echelle d’observation en contexte développemental avec objeto 71 items dans la version françaiseo L’enfant explore librement des jouets, puis il est placé en contexte

standardiséo Constitué de 9 périodes de 3 minutes d’observation chacuneo Cotation : fréquence d’apparition des comportements déviant (0 à3)

ECA-R Echelle d’évaluation des Comportements Autistiques – Réviséeo LELORD & BARTHELEMY, 1989 2003,o Echelle d’observation comportementale constitué de 20 items :

Communication verbale et non verbale Retrait social Réactions affectives et réactions liées à l’environnement Perturbation de la motricité Trouble de l’attention, des perception et des fonctions intellectuelles

o Basée sur un consensus de 2 personnes connaissement bien l’enfant, l’échelle est cotée une fois par semaine par ces personnes

ECAN Echelle d’évaluation des comportements autistiques nourrissonso SAUVAGE, 1988, LELORD & BARTHELEMY 2003o Echelle d’observation comportementale inspirée de l’ECA pour petits

enfants de 12 à 30 mois et constituée de 33 items en 6 catégories.

IV. Les découvertes biochimiques

1. L’implication de la sérotonine

Sérotonine = (5-HT) -> neuromédiateur le plus étudié dans l’autisme car :- Impliqué dans les émotions (projections sérotoninergiques importantes dans le

système limbique)o Or expression des émotions altérée dans l’autismes

- Rôle important dans la régulation de l’humeur et de l’anxiétéo Or angoisse majeure et troubles de l’humeur observée chez les autistes

- Impliqué dans l’embryogénèse et de développement du SNCo Or possible anomalies neuromorphologiques et neurofonctionnelles chez

les autistesElévation de la concentration en 5-HT (hypersérotoninémie) chez des enfants autistes montrée pour la première fois en 1961Hypersérotoninémie chez plus de 30% des autistes retrouvées depuis dans de multiples travaux, mais mécanismes d’hypersécrétion encore élucidésDiverses études ont montré

- Corrélation positive entre l’intensité de la sécrétion en 5-HT et l’amplitude des troubles autistiques typiques

- Mais d’autres études ont montées l’absence de corrélation entre l’hypersérotoninémie et la déficience intellectuelle chez les autistes

- Corrélation positive entre l’intensité de la sécrétion en 5-HT et la sévérité des singes neurologiques observé.

Une étude en TEP a mis en évidence seulement chez les garçons autistes :- --- synthèse 5-HT dans le cortex préfrontal et le thalamus droit- +++ synthèse 5-HT dans le noyau dentelé gauche du cervelet- Absence des modifications de la capacité de synthèse en 5-HT qui se produisent

normalement en grandissant Anomalie du développement du système sérotoninergique central

Il se passe quelque chose, et ce n’est pas toujours dans le même sens, ça dépend des groupes d’âges.

Le traitement hyposérotoninémiques n’ont pas montré d’efficacité vis-à-vis des troubles autistiquesEn revanche, les espoirs focalisent actuellement sur les inhibiteurs de la recapture de sérotonine (amélioration des relations sociales…)

Mécanisme qui a pour but d’augmenter la neurotransmission sérotoninergique

2. Les neurohormones du stress   : monoamines et opioïdes

Etude cliniques Fréquence des angoisses, du stress et des attaques de panique chez les autistes.2 axes principaux de réponse biochimique au stress :

- 1) axe du Sn sympathique (monoamines : noradrénaline, adrénaline) entraînant une réponse immédiate Résultat de diverses études :

o Dosage de noradrénaline : +++ autiste vs contrôleso Dosage des autres hormones : résultats plus contradictoires

Fonctionnement de base Sn sympathique globalement ne semble pas altéré chez les autistes comparés aux contrôles

- 2) axe hypothalamo-hypophysaire (opio¨¨ide : H. adénocoticotrope [ACTH] béta-endorphines et cortisol) impliqué dans les mécanismes d’anticipation et de régulation du stressRésultats de diverses études :

o Dosage de Beta-endorphine : +++ autiste vs contrôleo Dosage de cortisol et d’ACTH : pas de différence

Fonctionnement de base hypothalamo-hypophysaire globalement normal

Les résultats de différentes études montre :- Un fonctionnement normal des 2 axes de réponse au stress - Une réponse eu stress plus élevée chez les autistes

Ces résultats suggèrent :- Une hyperactivité fonctionnelle des 2 systèmes de réponse au stress (+++

noradrénaline et beta-endorphines)- Un seuil de stress anormalement bas dépassé à la moindre stimulation sensorielle

incompréhensible chez les autistes- Une perception cognitive inhabituelle des stimuli environnementaux des rendant

stressant.

V. Découvertes génétiques

Causes encore mal connues, mais le taux des concordances élevé entre les jumeau monozygotes montre une participation génétique6à8% de risque d’observer un 2ième enfant autiste dans la fratrie présentant déjà un enfant autiste (RITVO 1989)En cas de naissance gémellaire monozygote, le risque pas à 60% d’observer la même atteinte (autisme au sens stricte) chez le co-jumeau et à plus de 80% d’observer une atteinte neuropsychiatrique plus large (désordre autistiques).

1. Anomalies cytogénétiques

Certains autistes sont porteurs d’anomalies de nombre et/ou de structure sur divers chromosomes.Les anomalies de nombres les plus fréquemment rencontrées touchent les chromosomes sexuels X et Y (48,XXYY ; 48,XXXY ; 49,XXXXY mais pas 47,XXY correspondant eu syndrome de KLINEFELTER pour lequel il n’y a pas de retard mental)Les anomalies de structures les plus fréquentes sont des duplications partielles du centromère du chromosome 15 de la région 15q11-q13A rapprocher du syndrome d’ANGELMAN (syndrome génétique très rare, mais très sévère, aussi appelé syndrome du pantin hilare, pas de communication, pas de langage) pour lequel la déficience intellectuelle est sévère et le comportement de type autistique.

2. Le criblage génomique

Méthode consistant à rechercher les gènes de susceptibilité à une maladie chez 2 (ou plus) membres d’une même fratrie exprimant la maladie (détection de régions identiques et mise en évidence de gènes potentiellement impliqués)Diverses régions sont apparues concordantes pour l’autisme sur plusieurs chromosomes : 2q (q= bras long, p= bras court) 7q, 13q, … recherche des gènes candidats à l’autisme.Curiseusement on n’a pas retrouvé de concordance pour le chromosome 15 dans les fratrie avec au moins 2 malades (l’un des frères exprime un idic(15) alors que l’autre non).Idic(15) 2gènes sont soupçonné contribuer à l’expression des troubles dans l’autismes :

- NLGN3 et NLGN4 Qui se situent sur le chromosome X

VI. Imagerie Cérébrale

1. Imagerie morphologique

Résultats asse disparates pour certains répliqués et pour d’autres non, mais globalement on retiendra :

- Corps calleux plus petit que chez les témoins- Diminution du volume de l’aire cingulaire antérieure- Anomalies macro- et microanatomiques touchant l lobe pariétal et le lobe

temporal.Récemment : diminution bilatérale de volume de la substance grise à la face supérieur du lobe temporal (résultat convergent avec ceux de l’imagerie fonctionnelle.

2. Imagerie fonctionnelle

Premières études : 1992 Pas d’anomalies fonctionnelles focales mais résolument des tomographes très limitéeHypoperfusion bilatéral (diminution du débit sanguin localisée, qui montre que els région irriguée fonctionnent moins, ou moins bien, en tout cas sont moins impliquée dans les régions qui nous intéresse), en condition de repos, localisée à la face supérieur du lobe temporal

Hypoperfusion centrée sur le cortex temporal multimodal associatif (planum temporale) et le sillon temporal supérieur.

Sillon temporal supérieur (STS) Impliqué dans la perception sociale = traitement des informations sensorielles

nécessaires à la perception des intentions des autres.

Une anomalie fonctionnelle du STS serait compatible avec les difficultés sociales et relationnelles observées chez l’enfant autiste.

Anomalies bitemporales du traitement des informations auditives (sons purs, et parole humaine), en condition d’activation (--- débit sanguin cérébral)Anomalies du traitement des informations émotionnelles dans une tâches d’attribution d’émotions à des visages humains (impliquant la perception sociale) (--- débit sanguin cérébral dans le cortex préfrontal G et absence d’activation dans l’amygdale, en comparaison de sujets contrôles).L’EEG révèle des anomalies bilatérales de l’asymétrie fonctionnelle (tracés différents selon l’hémisphère).Les potentiels évoqués révèlent également des anomalies fonctionnelles :

- Diminution d’amplitudes des composantes P300 (liées à effet de surprise)- PPEA irréguliers, variables et de petite amplitude révélant des troubles de

l’intégration des informations auditives- PEV : idem- PE tronc cérébral montrent des composantes anormales (au niveau des réponses

vestibulaires et du SNP)

Hypothèse d’une perturbation de la latéralisation cérébrale chez les autistes accompagnée d’un trouble de l’intégration multimodale des informations

Les anomalies de comportement et de langage pourraient être rattachées à une absence de dominance gauche pour le langage

La perturbation de la latéralisation cérébrale pourrait s’appuyer sur des processus anormaux prenant effet dès le tronc cérébral

Anomalies de l’étage cortical (au-dessus du pont) Anomalies de l’étage sous-cortical (tronc cérébral)

Mais encore difficile de construire un modèle cohérent.

Chapitre 4 : La sclérose en plaque

I. Définition

Affection neurologique évolutive du sujet jeune caractérisée par des poussées inflammatoires à l’origine d’une démyélinisation par plaques au sein de la substance blanche.Dissémination des lésions extrêmement variable Polymorphisme clinique importantSource de handicaps importants dans la vie sociale, professionnelle et familialeSclérose  »durcissement » des tissus atteints dans le cerveau et la moelle épinièrePlaques Hétérogénéité de le répartition des lésionsPremière description des lésions : Jean CRUVEILHIER 1835Première description de formes cliniques : Jean-Martin CHARCOT en 1868

On estime à 2 millions le nombre de patients dans le monde, dont 50 000 en France70% = femmesL’âge de début varie entre 20 et 40 ans.

II. Causes et hypothèses

Cause à ce jour inconnue, mais probablement plusieurs facteurs à l’origine de la maladie Hypothèse prédominante : processus auto-immune dont l’antigène n’est pas encore déterminé avec certitude (agression autogène du système immunitaire en réponse à une intrusion extrême)D’autres facteurs sont incriminés et participent au développement de la maladie :

- Facteurs environnemental probable   : Etudes sur les migrations de la population anglaises de l’Europe du nord de l’Afrique du sud : les adultes conservent la prévalence pour la SEP de leur pays d’origine alors que les enfants de moins de 15 ans ont une prévalence faible, telle que celle du pays de destination.

- Facteurs génétique mais pas de transmission héréditaire Il existe une susceptibilité génétique car plusieurs dans une même lignée.Jumeau mono zygote : si un jumeau est atteint risque de 30% pour le co-jumeau ;Susceptibilité à la Sep probablement polygénique (modèle complexe) car plusieurs gènes sont en cause impliquant le complexe majeur d’histocompatibilité

- Origine infectieuse largement débattue Affection proche de la Substance Blanche (leuco-encéphalopathie multifocale progressive, encéphalopathie du VIH) ont clairement une origine virale ; mais aucun élément infectieux n’a pu être formellement identifié dans le SEP.

- Perturbation du système immunitaire Certaine car élévation des immunoglobulines G dans le LCR

- SEP et vaccins contre l’hépatite B Complications neurologiques chez certains patients vaccinés plusieurs études internationales multicentriquesPas d’augmentation des cas de SEP dans les populations professionnelles vaccinées (personnels hospitaliers, étudiants canadiens…)Chez les patients SEP, la vaccination anti-hépatite B ne provoque pas d’augmentation de pousséesIl s’agit donc d’une rumeur sans fondement établi…

III. Manifestations cliniques

1. Les premiers symptômes

- 1/3 des cas : troubles visuels- 1/3 des as : troubles sensitifs- 1/3 des cas : troubles moteurs

Caractéristique de l’atteinte : la présence de poussées = survenues ou aggravation de signes neurologiques en quelques jours avant de se stabiliser, sans fièvre no contexte infectieux (durée minimum d’une poussée : au moins 24h)Observation d’une amélioration partielle ou complètement de l’état quelques semaines après la pousséeFréquence des poussées : 1 par anAu bout de plusieurs années apparaissent les symptômes permanents responsables du handicap fonctionnel.

2. Tableau de SEP constitué

Les manifestations cliniques sont extrêmement variables et peuvent toucher toutes les fonctions neurologiques et neuropsychologiques.

- Atteinte des voies pyramidales :o Enraidissement musculaire et faiblesse motriceo Atteinte constante à degré variables suivant les individus

- Atteinte des voies sensitiveso Modification des sensibilités superficielle et profondeo Sensation d’engourdissement, picotement ou sensation de brûlureo Sensation de ruissellement d’eau sur la peauo Douleurs avec sensations de membres serrés dans un étauo Diminution de la proprioception : trouble de la sensation de position du

corps ou d’un membre dans l’espace, trouble de la perception des vibrations.

- Atteinte des organes de l’équilibre, cervelet et vestibule :o Instabilité à la marcheo Sensation vertigineuseso Ataxie (non coordination des mouvements, comme dans un état d’ébriété)o Nystagmus (mouvement rythmiques des globes oculaires en latéral)o Tremblementso Dysarthrie (trouble de la parole et de l’élocution)

- Atteinte oculaireo Diplopie ou triplopie (vision double ou triple)o Baisse de la vision accompagnée de douleurso Flous visuels (difficultés d’accommodation)

- Troubles moteurs vésico-sphinctériens :o Incontinence de la vessie et/ou des intestinso Rétention de la vessie et/ou des intestinso Infections urinaires et dommages rénaux consécutif à une mauvaise

vidange vésicale- Troubles sexuels :

o Les patients ne s’en plaignent pas spontanément ; 10 ans après le début de la maladie, 80% des hommes seraient concernés

o Hommes : instabilité de l’érection et difficultés d’éjaculationo Femmes : diminution de la lubrification vaginale et douleurs lors des

rapportso Diminution de la libido

- Troubles cognitifs :o Les troubles cognitifs surviennent en général après un trouble moteurs et

concerneraient 50% des patients

o Les fonctions frontales sont perturbées : concentration, pensée rationnelle, jugement

o Difficulté de la mémorisation à l’encodage- Troubles psychopathologiques

o Dépression fréquente de 2 types : Dépression réactionnelle comme pour toute maladie chronique Syndrome dépressif organique lié à la SEP elle-même

o Fatigue morale et physique, souvent sous-estimée alors qu’elle est rapportée par tous les patients (mécanismes exact non expliqué)

IV. Diagnostic de la maladie

Se fait en montrant une dissémination des lésions (plaques) dans le temps et dans l’espaceIl faut montrer le caractère évolutif de l’atteinte avec au moins 2 poussées (une seule ne permet pas de conclure au diagnostic)Examen complémentaire : IRM indispensable pour le repérage des plaques et le suivi évolutif :Ponction lombaire du LCR : montre des signes de l’inflammation du SNC (++ protéinorachie)Le diagnostic de la SEP se fait par un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques.

V. Evolutivité de la maladie

Différents modes évolutifs, grande variabilitéDifficile de prédire le degré de gravité qui sera atteintIl faut parfois attendre plusieurs années avant de pouvoir apprécier la forme évolutive3 formes principales décrites :

- La forme rémittente : poussées avec récupération totale entre chacune d’elles ; forme la plus répandue concernant 75% des formes débutantes

- La forme rémittente progressive : patients ayant débuté par une forme rémittente puis ayant évolué vers une aggravation progressive de l’état neurologique et neuropsychologique (à 10 ans, 50% des 75% débutant par une forme rémittente)

- La forme progressive d’emblée : plus rare (10% des patients), le handicap s’accentue progressivement sans phase rémittentes (concerne surtout les patients débutant une SEP tardivement, après 40 ans).

VI. La qualité de vie

Conséquences de la révélation du diagnostic :- La qualité de vie est altérée dans 3 domaines principalement :

Physique psychologique et social- L’intégration sociale est dépendante du handicap physique et du retentissement

psychologique de la maladieRetentissement sur la vie personnelle et sociale :

- Certains symptômes handicapant sont méconnus (fatigue)- Les troubles cognitifs altèrent la vie relationnelle et professionnelle ; ils peuvent

être méconnus car évoluant indépendamment des autres signes- Les troubles vésicaux et sphinctériens peuvent obliger à réduire les sorties à

l’extérieur du domicile.- Les troubles sexuels sont invalidants, d’autant qu’ils surviennent chez ses adultes

jeunes et contribuent à accroitre les difficultés psychologiques- Les difficultés psychopathologiques perturbent les relations intrafamiliales de

façon assez fréquente et à chaque progression du handicap, un travail de deuil est à faire Soutien psychologique indispensable

- Le maintien d’une activité professionnelle est difficile ; seuls 20 à 30% des patients travaillent.

Chapitre 5 : Les démences

I. Critères diagnostiques

La démence résulte d’une affection cérébrale qui :- Détériore progressivement les fonctions cognitives et compromet l’adaptation- Altère les comportements et la personnalité

Critères selon le DSM 3 R A = Altération MCT et MLT B = altération d’au moins une des manifestations suivantes :

o Pensée abstraite o Jugemento Autres fonctions supérieures (langage, praxies, gnosies,…)o Personnalité

C = interférence avec les activités socio-professionnelles D = Indépendant de la confusion mentale psychiatrique E = Exclusion d’un facteur non organique

II. Outils d’évaluation de la démence

1. Les batteries diagnostiques

Aide au diagnosticEvolutivité de la maladieEx :

- Mini Mental State Examination (MMS)- Mattis Dementia Rating Scale (MDRS)- Batterie d’Estimation Cognitive (BEC 96)

2. Les batteries neuropsychométriques

Evaluation précise des différents secteurs de l’activité cognitiveEx :

- Le Protocole d’Evaluation Neuropsychologique Optimal (PENO)

Maladie de PARKINSON n’est pas une démence, mais malgré tout, un certain nombre des personnes atteintes de parkinson feront une démence.

La maladie d’Alzheimer

I. Histoire

Aloïs Alzheimer (1864 – 1915), neuropahtologiste bavarois, décrivit en 1906 des altérations morphologiques cérébrales chez des patients caractérisés par un affaiblissement des fonctions intellectuelles.

II. Fréquence de la maladie

Prévalence = 0,3% à 60, 70 ans, 3,22 à 7à, 80 ans 10,8 après 80 ansIncidence = Triple pour chaque décade après 65 ansRatio : 2 femmes pour un hommePrévalence = nombre total de cas recensés à un moment donnéIncidence = Nombre de nouveaux cas par an et par nombres d’habitant (en général pour 100 milles habitants)

III. Clinique

Troubles des fonctions cognitives- Trouble mnésiques (inauguraux et constants) :

o MCT altérée ++o MLT altérée +++

- Troubles du langage oral :o Syndrome du manque du mot ++o Paraphasies sémantiques +++o Fluence verbale ---o Trouble aphasiques (jargonaphasie)

- Troubles du langage écrit (précocement altéré) :o Compréhension ---o Agraphie linguistique (écriture de mots irréguliers impossible)o Agraphie apraxique (réalisation graphique impossible)

- Trouble praxiques (fréquents) :o Apraxie réflexive (gestes bimanuels impossibles)o Apraxie constructive

- Troubles gnosiques :o Agnosie visuelleo Agnosie somatognosiques tardifso Désorientation temporo-spatiale

Troubles caractéristiques d’Alzheimer = c’est le triple A :- Aphasiques- Apraxiques- Agnosique

Il y a aussi les troubles du comportement :- Troubles de l’humeur (très fréquents)- Syndrome dépressif fréquent au stade initial- Anosognosie- Troubles psychopathologiques

o Passifs Inhibition Emoussement affectif Perte de l’initiative

o D’agitation Irritabilité Fugues Agressivité verbales

o Parfois d’allure psychotique Hallucination Délire

- Troubles des comportements alimentaires

IV. Neuropathologie

1. Une atteinte multifocale du cerveau

Formation limbiques et paralimbiques (hippocampe, noyaux amygdaliens, gyrus parahippocampique, gyrus cingulaire)Troubles mnésiques, troubles des comportements émotionnels et motivationnelsCortex associatif multimodal (lobule pariétal inférieur) et cortex préfrontalSyndrome aphaso-apraxo-agnosique (triple A) ; troubles frontauxFormation grises sous-corticales (noyaux de Maynert, ganglions de la base, structure grises du mésencéphaleTrouble psychiatriques

2. Plusieurs types de lésions   :

Plaques séniles Dépôt d’une substance amyloïde constituée d’un polypeptide de forme longue (protéine béta A4 et 42 AA)Dégénérescence neurofibrillaire Filaments hélicoïdaux intraneuronaux constitués de protéines tau anormales et phosphoryléesDégénérescence granulo-vacuolaire Augmentation du nombre de vacuoles dégénératives surtout dans les cellules pyramides de l’hippocampe

Perte des connexions interneuronales

Mort neuronales

Atrophie cérébrale

V. Physiopathologie de la MA

Perturbation biochimiques des neurotransmetteurs :

- Déficits du système cholinergique - Déficit du système glutamatergique

1. Rôle clé de l’amyloïdogenèse dans la maladie

- Processus biologique normal :Gène chromosome 21 amyloid precusor protein APP Protéine Beta A4 C’est quand on vieilli normalement. Beta et gamma secretase coupe la chaine au bon moment.

- Processus biologique pathologique Mutation d’un gène, qui va synthétiser une protéine APP mutée, ça peut être le remplacement de l’Acide aminé valine en position 717 sur l’APP 770 par l’acide aminé isoleucine. Du coup béta et gamma secretase ne savent pas où couper, et ont créé la

protéine Beta-A4 Alzheimer

2. Protéine tau et dégénérescence neurofibrillaire

- Processus biologique normal :Il y a 6 isoformes de la protéine tau

- Processus biologique pathologique :La protéine RAS qui est proto-oncogène (oncogène = porteur du gène cancer), active la MAPK, et il y a une phosphorylation, quand les atomes de phosphores se rencontrent, ils sont obligés de s’agglutiner, et au lieu de servir d’agent d’entretien de la neurofibrille, elles vont la boucher, du coup la neurofibrille en sert plus, se fragmente et va disparaître Dégénérescence de la neurofibrille.

VI. L’apport des études génétiques

- Mutation du gène codant pour l’APP (770 AA) sur le chromosome 21o Remplacement des AA en position 670, 671, 713, 717 par autres AA

Déposition de la protéine beta A4 Forme familiale précoces de la maladie

- Mutation du gène codant pour la préséniline 1 (467 AA) sur le chromosome 14 o Nombreux remplacement d’AA (« mutation faux-sens »)

Préséniline 1 pathologique Formes familiales précoces de la maladie

- Mutation du gène codant pour la préséniline 2 (475 AA sur le chromosome 1o Nombreux remplacement d’AA

Préséniline 2 pathologique Forme familiales précoces de la maladie

- Famille négatives pour les 3 gènes connus existence probable d’au moins un quatrième locus

- MA gène codant l’APOE sur le chromosome 19 o L’APOE a 3 variants dans la population correspondant à des substitutions

de 2 AA : APOE upsillon2 fréquence = 5% APOE upsilon3 fréquence = 80% APOE upsilon 4 fréquence = 15%

- Présence de l’allèle upsilon 4 Augmentation du risque de MA (surtout su upsilon4/upsilon4)

o 1) adjonction de l’AA arginine en position 112 Déposition de la protéine béta 4

o 2) Augmentation du nombre de protéines tau anormales (phophorylées)- Présence de l’allèle upsilon2 rôle protecteur vis-à-vis de la MA ?

Cf poly 1Chapitre 6 : Introduction à la clinique des agnosies visuelles

I. Rappels préliminaires

Les infos visuelles arrivent à la rétine et vont dans l’aire visuelle primaire via les corps genouillés latéraux.De là l’aire visuelle se divise en 2

- Le système occipito-pariétal (archaïque) localisation spatiale (où ?)- Le système occipito-temporal (plus récent) Analyse et identification (quoi ?)- CF poly 2

II. Les agnosies visuelles

1. Les agnosies visuelles des objets   : 2 grandes catégories

1. Les agnosies aperceptives

Echec du processus de reconnaissance visuelle de l’objet par atteinte de l’étape perceptive discriminatoire.

- Incapable de dessiner un objet (3D) ou une image (2D)- Tentent d’identifier en proposant une description « c’est un volant ? non une roue,

alors c’est une voiture » (c’est un vélo)- Appariement d’objets impossible, il leur est impossible d’appareillé les objets que

ce soit pas leur forme (2 types de camions) ou que ce soit de leur fonction (train et bateau).

- Lésions bilatérales temporo-occipitales (gyrus lingual et gyrus fusiforme)- 3 types principaux d’agnosies aperceptives

o Agnosie de la forme = incapacité de discrimination des formes géométriques élémentaires : rond/carré/triangle/droite…

Etape 1 = du modèle abstractif entièrement déficitaire.o Agnosie intégrative = absence d’intégration cohérente globale des

informations perceptives visuelles Etape 1 = partiellement déficitaire et étape 2 déficitaire

o Agnosie de transformation = description de l’objet uniquement du point d vue de l’observateur.Etape 3 = déficitaire.

2. Les agnosies associatives

Absence d’association entre la représentation pereptive correcte de l’objet et les informations stockées en mémoire.

- Description correcte de l’objet- Incapacité de l’appariement :

o Catégorielle (rail, train)o Fonctionnel (tank et bateau de guerre)

- Erreurs d’identification :o Morphologique (montgolfière = « c’est une ampoule ?)o Fonctionnel (une pompe à essence = « on s’en sert pour mettre des pièces

dedans, vous savez au casino »)- Usage des objets sur consigne verbale préservé (« montrez-moi comme on se sert

d… »).

2 types d’agnosies associatives :- Agnosie asémantique = perte du concept, (du sens de la représentation)

Etape 6 du modèle abstractif déficitaire- Agnosie d’accès sémantique = par échec d’accès au système sémantique

Etape 5 du modèle abstractif déficitaireLésion bilatérales temporo-occipitales (face interne : gyrus lingual et gyrus fusiforme + face externe : gyrus angulaire).

2. Aphasie optique

Incapacité à dénommer les objets présentés visuellement alors qu’ils sont parfaitement reconnus (mimes d’utilisations corrects).Conduite d’approches avec substitutions verbales d’ordres sémantique.

- On montre une image de dindon = « c’est un oiseau, c’est un pigeon, ça fait la roue, c’est pourtant pas un paon, je croyais que c’était un pigeon-paon »

- On lui montre une casserole = « un pot de confiture que l’on transvase, un bocal dans lequel il y a…, Une casserole »

Ce n’est pas une agnosie aphasique ca l’objet dénommé si présenté par un autre canal sensorielCe n’est pas une agnosie car l’objet est reconnu.Ce sont des lésions occipitales gauches, externes et internes.

III. Agnosies spatiales

Troubles de la reconnaissance des paramètres spatiaux des objets (volume, direction, mouvement) et des relations topographiques qu’ils entretiennent.

1. La désorientation visuelle de HOLMES & HORRAX

Troubles de la localisation spatiale des objets.Les patients sont dans l’incapacité à déterminer

- La taille des objets les uns par rapports aux autres- L’éloignement des objets les uns par rapport aux autres- L’orientation des objets : test de jugement d’orientation de lignes

Les lésions occipitales ou pariéto-occipitales droites et parfois bilatérales

2. La désorientation spatiales ou perte de la mémoire topographique

Incapacité de reconnaître les lieux familiers et de s’y orienter.Distinction de 2 variétés :

- D’ordre agnosique environnemental : non reconnaissance des bâtiments et du mobilier de l’environnement malgré une bonne aptitude au classement catégoriel (église, immeuble, buffet commode…)

- D’ordre amnésique topographique rendant impossible l’utilisation d’indices environnementaux pour s’orienter

Lésions bilatérales ou unilatérales droites (lobe occipital + gyrus parahippocampique)

Chapitre 7 : Introduction à la clinique des apraxies

I. Introduction et 2 mots d’histoire

Définition : l’apraxie est la pathologie du geste négativement, c’est-à-dire par défaut de ce qui reste chez un patient qui n’a ni troubles moteurs, ni troubles sensoriels, ou sensitif.

1900 = Karl-Hugo LIEPMANN : observation du conseiller impérial porteur d’une apraxie latérale D et de déficits des mouvements de la tête et de la langue « Apraxie motrice »

1905 PICK = troubles de l’utilisation des objets « Apraxie motrice »

1908 & 1920 LIEPMANN 2 synthèses anatomo-cliniques des apraxies :- Etude de 89 patients cérébro-lésés

o Quand elle est à droite = pas d’apraxie, ni d’aphasieo Quand elle est à gauche, la moitié est apraxique du membre supérieur

gauche et 6/20 ne sont pas aphasiques- Conclusion

o Dominance de l’hémi champ gauche pour les fonctions praxiques et gestuelles

o Les substrats neurobiologiques des gestes et du langage sont voisins mais pas identiques (aphasie et apraxie peuvent apparaitre isolément)

3 types d’apraxies : - Apraxie idéatoire : atteinte de la conception idéatoire du geste et de la

représentation de l’action liée à une lésion du gyrus angulaire et du gyrus supramarginal G

- Apraxie idéomotrice : atteinte de la relation entre le projet idéatoire et la formule kinétique liée à une lésion du lobule pariétal inférieur

- Apraxie motrice ou mélokinétique : perte des souvenirs cinétique propres à un membre associée à une lésion des régions sensorimotrices.

1979 le modèle du geste de SIGNORET & NORTH- Basé sur l’organisation gestuelle- 3 formes d’apraxies gestuelles 3 types de troubles gestuelles

Apraxie gestuelles :o Idéatoire déficit au niveau des gestèmes (modèle interne du geste

implique dans tous les types de gestes)o Idéomotrice déficit au niveau des kinèmes (organisation du mouvement

en unités discrètes)o Motrice déficit au niveau de l’exécution

II. Clinique des apraxies

1. Sémiologie du geste

Geste symbolique : conventionnels au sein d’une culture donnée (salut militaire, pied de nez…)Geste expressif ou iconiques : ressemblance entre le geste et ce qu’il évoque (« ça sent mauvais », « il est fou »…)Geste arbitraire : sans signification ni référence culturelle (anneaux de doigts…)Geste de mime ou pantomimes : mime d’utilisation des objets en leur absence (taper avec un marteau, se peigner avec une brosse)

Geste d’utilisation effective : mimes d’utilisation avec les objets :- Gestes d’utilisation simples : avec un seul objet (avec une scie…)- Gestes d’utilisation complexes : avec plusieurs objets à utiliser en séquence

(préparer une enveloppe pour la poster…)

2. Erreur apraxiques

Omission du geste Ebauche de gestePerplexité (à propos du geste ou de l’utilisation d’un objet)Persévération (d’une partie de l’acte à accomplir)Assimilation du corps comme objet (index tendu pour brosse à dents…)Parapraxie (erreur de geste : salut militaire pour signe de croix)Erreur de succession logique (boîte d’allumettes : ouvrir frotterprendre)Erreur dans l’utilisation d’un objet (écrire avec une brosse à dents)

3. Formes cliniques apraxies

1. Apraxie gestuelle- Apraxie motrice : troubles de la dextérité et de l’exécution de mouvements

rapides, alternatifs, ou séquentiels ; permanente- Apraxie idéomotrice : altération des gestes simples touchant les gestes

symboliques, expressifs, arbitraire et pour certains auteurs, les pantomimes ; 2 types d’apraxies idéomotrices bilatérales :

o Idéomotrice supramodale : associée à une aphasie, non permanente et dépendante du contexte

o Idéomotrice modalité-spécifique : dépend du mode sensoriel d’entrée (vue de l’objet, consigne verbale, sensation tactile) :

Visuo-idéomotrice Verbo-idéomotrice Tactilo-idéomotrice

- Apraxie idéatoire trouble de la conception des actes et incapacité à formuler des actes complexes et séquentiels

2. Autres apraxies

- Apraxie constructive : trouble isolé de l’exécution de dessin ou tâche de constructions bi ou tridimensionnelles.

- Apraxie de l’habillage : difficultés à s’habiller, à saisir, à manipuler et à enfiler- Apraxie bucco-faciale : dissociation entre actes volontaires et actes reflexes dans

les mouvements bucco-faciaux ; souvent associée à une aphasie et une apraxie idéomotrice

- Apraxie de la marche : trouble de l’initiation des mouvements des membres inférieurs

- Apraxies sélectives : le déficit praxique touche électivement une conduite spécifique (apraxie du trombone, apraxie du piano…)

- Apraxie calleuse : dyspraxie diagnostique ou « main étrangère »

4. Localisation lésionnelle

Apraxie motrice : - Cortex frontal moteur- Région de broca (car souvent associée à une aphasie de ce type)

Apraxie idéomotrice :- Lobule pariétal inférieur- Carrefour gyrus supramarginal (GSM) et gyrus angulaire (GA) gauche

Apraxie idéatoire :- Carrefour GSM + GA gauche- Lésions diffuses

Apraxie constructive :- Pariétal postérieur droit ou gauche

Apraxie de l’habillage :- Pariétal postérieur Droit

Apraxie bucco-faciale :- Pariétal postérieur droit ou gauche

Apraxie de la marche :- Frontal Droit et gauche

Chapitre 8 : Les mouvements Anormaux

I. Introduction et définition

Mouvement anormaux ou dyskinésies troubles de la programmation et/ou de l’exécution du mouvement, non contrôlé par la volonté et survenant en l’absence de paralysie ; certains sont induits par les neuroleptiques.Il est donc important avant tout examen neuropsychologique, en particulier des praxies, de connaître les traitements médicamenteux du patient (et éventuellement l’exigence de dyskinésie)Il existe différents types de mouvements anormaux.Le tremblement mouvement anormal involontaire le plus commun de nature oscillatoire, et résulte d’une série de contraction alternative, rythmique de muscle antagoniste.La chorée mouvement anormal arythmique, brusque, rapide, aléatoire, touchant des territoires variés, survenant sur un fond d’hypotonie ; lorsque la chorée présente une grande amplitude on parle de ballisme (personne qui marche difficilement dans les rues avec de grands mouvements).La dystonie contraction musculaire involontaire prolongées à l’origine de mouvements répétitifs de torsion et/ou de postures anormales (crampe de l’écrivain, torticolis, dystonie cervico-branchiales…)Les myoclonies secousses musculaires très brèves (en éclair) focale, segmentaire ou généralisées, rythmiques ou non. Elles peuvent être de nature épileptique.Les tics mouvement soudains et bref, qui sont stéréotypés, coordonnés, ce qui va leur donner l’apparence d’une caricature d’un geste naturelle, ils sont accompagnées par une sensation interne d’un besoin de bougée, les personnes ne peuvent pas s’en empêcher. Peuvent être de façon volontaire au prix d’un gros effort (et que pendant quelques minutes).Ils peuvent ne toucher que quelques muscles = tics simples, ou être plus complexes avec vocalisations (maladie de gilles de la tourette)

II. Les tremblements

Mouvement oscillatoire rythmique au niveau d’une articulationOn distingue 2 types :

- Tremblement de repos (EX parkinson) : présent au repos complet (plus le patient est calme, plus il tremble), il disparait au niveau du mouvement (ou diminue d’amplitude)

- Tremblement d’action (syndrome cérébelleux) : présent lors d’un mouvement dynamique, il est examiné lors de différentes tâches de posture (bras tendu, à l’approche d’une cible par des mouvements doigts-nez et talon genoux, lors de l’écriture, du dessin d’une spirale, en versant un verre d’eau.Tremblement d’action qui s’aggrave à l’approche d’une cible est un signe cérébelleux.

1. Le tremblement parkinsonien

S’accompagne de rigidité musculaire et d’akinésie (=absence de mouvement)Maladie débute souvent par un tremblement de repos localisé à une seule main de 4 à 6Hz.Le tremblement est maximal au repos, diminue d’amplitude au cours de mouvement et diparait pendant le sommeil.

Peut toucher les 4 membres et éventuellement la mâchoire, mais le tremblement épargne la tête.Le tremblement de repos asymétrique, en l’absence de tout autre signe, est un argument fort en faveur d’une maladie de ParkinsonUn tremblement symétrique doit faire évoquer la pris de neuroleptiques (dyskinésies tardive)Répond plus ou moins bien au traitement médicamenteux, mais surtout répond parfaitement à la situation électrique cérébrale profonde.

2. Le tremblement physiologique

Il est physiologiquement normal d’avoir un tremblement fin et rapide des doigtsMais certains facteurs peuvent favoriser ou amplifier ce tremblement : anxiété, stress, fatigue musculaire, sevrage alcoolique, certains toxique (café…) corticoïdes…Le traitement du tremblement physiologique dépendra de son caractère invalidant ou on et de sa cause.

3. Tremblement essentiel *PaulineCause la plus fréquente de tremblement, son origine est inconnueIl existe des antécédents familiaux dans plus de la moitié des cas et le taux de concordance est supérieur à 90% chez les jumeaux monozygotes de plus de 70 ans. Survient chez le sujet âgé (« tremblement sénile ») en général, mais peut commencer dès l’enfance pour évoluer progressivement.Peut toucher les 4 membres, mais aussi la tête produisant une voix chevrotanteFacilement calmé par la prise d’alcool (+50% des cas), l’attention sera portée sur le risque alcoolique chroniqueTrès proche du tremblement parkinsonien, le diagnostic différentiel se fait à partir des éléments suivants :

Maladie de Parkinson Tremblement essentielTremblement au repos, disparait ou diminue en amplitude lors de l’action

Tremblement d’action, absent au repos

Ecriture plutôt micrographique que tremblée

Tremblement de l’écriture sans micrographie ou lors du dessin

Distribution hémicorporelle ou asymétrique Tremblement relativement symétrique des 2 membres supérieurs

Peut toucher la mâchoire le menton la langue, mais respecte la tête

Peut toucher la tête et la voix

Souvent sporadique Souvent familialEvolution en années Evolution en décenniesEffet atténuateur des traitements dopaminergique

Effet atténuateur de l’alcool

Evolution lentement progressive mais peut être source de handicaps sociaux et fonctionnels majeurs s’il devient intense.

4. Tremblement cérébelleux

L’atteinte du cervelet (Sclérose en plaque, lésion du système vasculaire, maladie de Wilson…) provoque un syndrome dont le tremblement fait partie :Syndrome cérébelleux :

- Tremblement d’action qui s’aggrave à l’approche d’une cible (=tremblement d’attention)

- Tremblement d’attitude avec titubation de la tête et du corps (=oscillation lente et régulière) apparaissant en position orthostatique (debout) et disparaissant et décubitus (allongé)

Traitement difficile car ne répondent pas aux traitement médicamenteux, mais la stimulation thalamique profonde reste possible (moins efficace que dans le Parkinson)

III. Maladie de HUNTINGTON

Maladie génétique autosomique dominante à la révélation tardive (35-45 ans ; prévalence 4 à 8/100 000 ; soit environ 6000 malades en France, il y a autant de femmes que d’hommes), réalisant un tableau clinique associant une démence, une chorée et des troubles comportementaux

Chorée = mouvement unilatéraux ou bilatéraux, involontaires, spontanés, brusques, irréguliers et de grandes amplitudes, prédominants à la racine des membres et variables dans leur distribution et leur fréquenceAnomalies génétique à l’extrémité du bras court du chromosome 4 : répétitions anormalement fréquents du triplet CAG au sein du gène : (cas le plus fréquent, 19 répétitions du triplet azoté CAG).Pénétrance de la maladie : total (loi du tout ou rient)Risque de transmission : 50% (létale s les 2 chromosomes portent l’anomalie)Il existe un test présymptômatique permettant de connaître à coup sûr le risque lié à l’atteinte (1 chance sur 2), mais la loi prévoit qu’il ne peut être demandé que par une personne majeure.Début insidieux avec troubles comportementaux, inaugurant le tableau clinique (troubles caractériels, troubles de la personnalité, dépression) et troubles choréiques, rapidement suivis des troubls cognitifs (mémoires, troubles frontaux, troubles attentionnels) réalisant un tableau de démenceDurée moyenne de la maladie : 15 ans en 3 étapes de 5 ans caractéristiques de l’aggravation :

Troubles comportementaux et la chorée

Handicap moteur et déclin cognitifs

Grabatisation et apparition du syndrome parkinsonien

Lésions dans les corps striés, la substance noire, les cortex frontal et pariéto-occipital.- Absence de traitement étiologique de l’affection- La chorée est améliorée par les neuroleptiques (attention aux effets secondaires

en particulier cognitifs)- Les troubles comportementaux et psychiatriques sont améliorés par les

neuroleptiques, les benzodiazépines et les antidépresseurs.

Chapitre 9 : Les troubles du calcul

I. La période anatomo-clinique

Observation de base :- 3 questions principales :

o Spécificité des troubles du calculo Classification en syndromeso Localisation cérébrale lésionnelle

HENSCHEN (1919) : Acalculie = 2 niveaux de perturbation :

- Trouble de la manipulation des symboles- Troubles du calcul proprement dit

MANIPULATION DES SYMBOLES3 dissociations observables :

- Cécités numériques = troubles de la lecture des chiffres (GA + fissure pariétale)- Agraphie numérique = trouble de l’écriture des chiffres (GA)- Aphasie pour les chiffres = trouble de la production orale des chiffres (Base de

l’aire de BROCA)

TROUBLES DU CALCUL- Acalculie au sens strict :

o Combinaison de chiffres/ de nombreo Opérations sur ces combinaisons

- Acalculie amnésique = troubles de l’évocation des savoirs chiffrés (n° de téléphones, résultats arithmétiques…)

KLEIST (1934) : dissociation code/calcul- Trouble du traitement des éléments du code

o Alexie numériqueo Agraphie numérique

- Trouble du calcul mental (acalculie, sans agraphie ni alexie) Introduction d’une composante spatiale dans l’analyse des troubles (position)

ex : 985 et 895.

II. La période actuelle

DELOCHE & SERON 1983-1988 :- Calcul distingue un composant verbal dissociable en 4 niveaux :

o Activité de transcodage  = qui traduise le passage d’un code numérique à un autre code. (ex : 10 = Dix ces transcodage sont bi-univoque [ils vont dans les 2 sens], mais il y a aussi le transcodage double = 1100 peut être mille cent, ou onze cent).

o Activité de comptage = connaissance de l’ordre de succession (1>2>3…)o Savoirs arithmétiques = faits stockés organisés en MLTo Procédure de résolution de problème

- Lexique limité :o Code numérique : 0, 1, 2, 3, 4, 5… « . », « , »…o Code verbal : un, deux, trois, quatre …

- 3 manières de représenter les quantitéso Code arable : contrainte de représentation à partir de la droite (système

strictement positionnel)Ex : 21 = (1x10°) + (2x101)

o Code verbal : système hybride de convergence par additions et multiplicationsEx : vingt-sept mille quatre cent quatre-vingt seize= (7+20)x1000+[(4X100)+(4x223)+16] = 27496

o Code romain : croissance de la gauche vers la droite : addition ex : VII = 7 Croissance de droite à gauche : soustraction ex : IX = 9 Absence de croissance : addition : III = 3

- Tableau d’organisation des primitives lexicales des codes arable et verbal :Position Code arabe Code verbal

Unités Particuliers Dizaines9ième 9 Neuf Quatre-vingt

dix8ième 8 Huit Quatre-vingt7ième 7 Sept Soixante-dix6ième 6 Six Seize Soixante

DELOCHE & SERON 1992 : Expérience de repérage des erreurs chez des aphasiques- Tâches de transcodage : ce verbal code arabe (12 = douze)

o Erreur lexical Erreur intracatégorielle :

Cinq = 6 Douze = 11 Quarante = 30

Erreur intercatégorielle : Cinq = 15 Douze = 20 Quarante = 4

o Erreur syntaxiques : Erreur de transcodage total :

Mille neuf cents = 1000 9 100 Mille six cent deux = 100061002

Erreur de transcodage partiel Cent cinquante-trois = 10053

Erreurs de transcodage terme à terme (un mot <-> un chiffre) Cent deux = 12

Erreurs de transcodage cent/mille Mille huit cent dix = 18110 Mille deux cent quarante = 12140

o Erreur spécifiques (dizaines complexes) : Quatre-vingt-sept = 4207 ; 427 Soixante-dix-huit = 60108 ; 6018 ; 718

III. Le modèle modulaire fonctionnel de Baltimore (McCLOSKEY & CARAMAZZA)

Perspective de traitement de l’information modèle des troubles de la lecture modèle du traitement du nombre3 système cognitifs distincts :

Traitement des symboles d’opérations

Procédure de calcul

Stock des faits arithmétiques

Représentation sémantique

Système de compréhension des nombres Système de production des nombres

Système

Syntaxique

Lexique

Phonologique

Lexique

Graphémique

Système

Syntaxique

Lexique

Arabe

Système

Syntaxique

Lexique

Graphémique

Lexique

Phonologique

Système

Syntaxique

Lexique

Arabe

Système des nombre arabe Système des nombre arabe

Système Verbal

Système Verbal

SYSTEME DE CALCUL