Cas clinique :Masse Annexielle

• Pr F. HADJARAB , Service d’Oncologie Médicale CPMC

• Pr N. KHEIDERI , Service de Chirurgie Générale CHU Benimessous

• Pr N. CHAHER, Service d’Anatomie et de cytologie pathologiques CPMC

Conférences de l'internat Médecine

Dossier transversalChirurgie/ anatpath/ oncologie

29 Avril 2017

Cas clinique

Une patiente âgée de 19 ans, mariée, G0P0, consulte en urgence pour un épisode de douleurs abdominales importantes. Q N°1 quelle est votre conduite à tenir?1. Faire un examen clinique (palpation de l’abdomen et des

aires ganglionnaires)2. Faire un examen gynécologique (speculum + touchers

pelviens )3. Administrer un antalgique et faire une TDM du pelvis en

urgence4. Ne pas attendre opérer la patiente5. Faire une échographie Abdomino-pelvienne en urgence

A (1,2,3) B (2,3,4) C (3,4,5) D (1,2,5) E (3,4,5)

1. Faire un examen clinique (palpation de l’abdomen et des aires ganglionnaires)

2. Faire un examen gynécologique (speculum + touchers pelviens )

3. Administrer un antalgique et faire une TDM du pelvis en urgence

4. Ne pas attendre opérer la patiente5. Faire une échographie Abdomino-pelvienne en urgence

Réponse N°1

A (1,2,3) B (2,3,4) C (3,4,5) D (1,2,5) E (3,4,5)

Arguments du bilan demandé: recommandations

Le toucher vaginal (TV) met en évidence une masse pelvienne de plus de 10 cm, unilatéral droite, de consistance dure et irrégulière, fixée dans le pelvis.

L’échographie : confirme une masse volumineuse de 13 cm de diamètre, échogène.

Q N°2 Devant ce tableau clinico -radiologique, quels sont les examens à demander pour avancer dans votre démarche diagnostique?

1. CA125 et ÞFP,2. ßHCG et LDH3. IRM pelvienne4. TDM TAP5. Scintigraphie osseuse

A (1,2,3) B (2,3,4) C (3,4,5) D (1,3,4) E (3,4,5)

Réponse N°2

1. CA125 et ÞFP,2. ßHCG et LDH3. IRM pelvienne4. TDM TAP5. Scintigraphie osseuse

A (1,2,3) B (2,3,4) C (3,4,5) D (1,3,4) E (3,4,5)

Arguments du bilan demandé jeune femme

a) C’est une femme jeune tout les marqueurs doivent être réalisés ,mais surtout ceux qui concernent les tumeurs germinales (ÞFP, ßhcg , LDH)

b) Concernant l’imagerie: l’IRM pelvienne permet une meilleur caractérisation cellulaire et permet de rattacher la masse à l’ovaire , la TDM sera réalisée à défaut de disponibilité de l’IRM

Femme jeune

Finalement cette patiente à fait une TDM pelvienne le scanner : Décrit une masse ovarienne droite de 13 cm de diamètre, charnue, ainsi que des adénopathies nécrotiques aortico-caves et une hydronéphrose bilatérale. Le taux de HCG est de 20 UI/ml.LDH : 600 U/L

béta HCG Test Négatif: mois de 5 mIU/mL

LACTATE DESHYDROGENASE (LDH)

Valeurs deréférence

219 - 413 U/L

IRM pelvienne décrit une masse ovarienne droite de 13 cm de diamètre, charnue, ainsi que des adénopathies nécrotiques aortico-caves et une hydronéphrose bilatérale.

QN°3: Devant ce tableau quel est la théorie diagnostique la plus probable?

A. Kyste fonctionnel ovarienB. GEU à développement intra abdominal C. Tumeur germinaleD. Tumeur épithéliale ovarienne E. Sarcome ovarien

Réponse N°3

A. Kyste fonctionnel ovarienB. GEU à développement intra abdominal C. Tumeur germinaleD. Tumeur épithéliale ovarienne E. Sarcome ovarien

Q N°4 quels sont vos arguments en faveur ce diagnostic ?

A. AgeB. Masse dure au TVC. Données de l’imagerieD. Taux LDH élevéE. Toutes ces propositions sont exactes

A. AgeB. Masse dure au TVC. Données de l’imagerieD. Taux LDH élevéE. Toutes ces propositions sont exactes

Réponse N°4

Arguments du diagnostic retenu

• L’Age Il s’agit d’une femme jeune =tumeur germinale+++

• Marqueurs tumoraux

-LDH

-ßHCG

• l’imagerie : tumeur solide ,non kystique (éliminer

les tumeurs épithéliales seropopapillaire)

A. TDM thoraco abdomino- pelvienneB. IRM pelvienne C. Mammographie D. TDM cérébrale E. Scintigraphie osseuse

Q N°5 quels examens demander dans le cadre du bilan d’extension?

Réponse N°5

A. TDM thoraco abdomino- pelvienneB. IRM pelvienne C. Mammographie D. TDM cérébrale E. Scintigraphie osseuse

Arguments du bilan d’extension :Il faut rechercher une éventuelle extension de la maladie à distance. Fait important qui peut changer la prise en charge ,si ce bilan revient positif

Donc TDM TAP = Recherche de métastases au niveau hépatique et pleuro pulmonaire

Q N°6 : Quel sera votre conduite thérapeutique ?

1. Chirurgie par laparotomie exploratrice et exérèse tumorale 2. Chimiothérapie première en raison du stade avancé 3. Radiothérapie première en raison du stade avancé 4. Abstention thérapeutique hormis des antalgiques 5. Proposer la patiente pour une chirurgie par cœlioscopie

exploratrice avec biopsie

A (1,2) B (2,3) C (1,5) D (3,4) E (4,5)

1. Chirurgie par laparotomie exploratrice et exérèse tumorale 2. Chimiothérapie première en raison du stade avancé 3. Radiothérapie première en raison du stade avancé 4. Abstention thérapeutique hormis des antalgiques 5. Proposer la patiente pour une chirurgie par cœlioscopie

exploratrice avec biopsie

Réponse N°6

A (1,2) B (2,3) C (1,5) D (3,4) E (4,5)

Une laparotomie est réalisée et une annexectomie droite est effectuée.

Un examen extemporané est demandé

L’examen macroscopique objective une masse ovarienne de (12x11) cm.

L’examen macroscopique objective une masse ovarienne de (12x11) cm, d’aspect blanchâtre, plein avec remaniements nécrotico-hémorragiques.

L’examen de la coupe en congélation objective une prolifération caractérisée par: Nappes de cellules tumorales de grande taille d’aspect claires et un stroma lymphoïde

CD117 +

Cellules géantes synciotrophoblastique sans cytotrophoblaste

L’examen après coupe en paraffine retrouve le même aspect. Prolifération caractérisée par: Nappes de cellules tumorales de grande taille d’aspect claires et stroma lymphoïde. Cellules d’aspect végétal, cytoplasmiques nettes ; Cellules géantes synticiotrophoblastiques.

Q N°7: Quel diagnostic est posé par le pathologiste?

A. Kyste dermoïde

B. Cystadénocarcinome séreux

C. Dysgerminome

D. Tumeur de la granulosa

E. Choriocarcinome

Réponse N°7

A. Kyste dermoïde

B. Cystadénocarcinome séreux

C. Dysgerminome

D. Tumeur de la granulosa

E. Choriocarcinome

Tératome: Kyste dermoïdeTumeur germinale bénigne

Cystadénocarcinome séreuxTumeur épithéliale maligne

Zones solides et kystiques Végétations endophytiqueVégétations exophytiquesRemaniements nécrotiques

Architecture papillaireEpithélium pluristratifié avec anomalies cytonucléairesFoyers d’infiltration cellulaire cordonale ou tubulaire dans les parois kystiques Calcosphérites

Tumeur de la granulosa Tumeur des cordons sexuels et du mésenchyme

Tumeur mi-solide, mi-kystique brunâtre

PolychromeCorps de CALL-EXNER caractéristiques

ChoriocarcinomeTumeur germinale hautement maligne

Cytotrophoblaste + syncitiotrophoblasteNécrose et hémorragie

Aspect charnu, friable . Importants remaniements nécrotico-hémmorragiques

Le dysgerminomeEst une tumeur du groupe des tumeurs germinales

Séminome (testicule)

Le dysgerminome• Est est généralement décrite chez la femme jeune.

• Tumeur à croissance rapide, pouvant se manifester par des tableaux cliniques très variables.

• Le diagnostic préopératoire est en général difficile à poser par les examens radiologiques (échographie, CT-scan, IRM).

• La chirurgie et l’analyse anatomo-pathologique sont essentielles pour poser le diagnostic et pour une prise en charge optimale.

• Le dysgerminome a la particularité d’être chimio-sensible et de bon pronostic.

Q N°8 : Le diagnostic de dysgerminome est conforté par quel anticorps du panel en Immunohistochimie?

A. Récepteurs OestrogéniquesB. Récepteurs progéstéroniquesC. A inhibineD. CD 117E. EMA

Réponse N°8

A. Récepteurs OestrogéniquesB. Récepteurs progéstéroniquesC. A inhibineD. CD 117E. EMA

CD117

Q N°9 : La patiente devrait bénéficier de la recherche d’une anomalie génétique portant sur quel gène?

A. BRCA1 et BRCA2B. CD117C. HNPCCD. Toutes ces propositions sont exactesE. Toutes ces propositions sont fausses

Réponse N°9

A. BRCA1 et BRCA1B. CD117C. HNPCCD. Toutes ces propositions sont exactesE. Toutes ces propositions sont fausses

Le diagnostic de dysgerminome ayant été posé à l’examen extemporanné, un complément de geste est réaliséLe recto-sigmoïde est réséqué dans le même temps opératoire en raison d’une infiltration néoplasique ainsi qu’une omentectomie et un ganglion aortico-cave de 4 cm.La paroi recto sigmoïdienne est infiltrée ainsi que le ligament large droit.Le ganglion aortico-cave est infiltré ainsi que 6 ganglions recto-sigmoïdiens ( 6N+/14 GG)

Q N°10 : Donnez la stadification tumorale selon la classification FIGO de notre patiente ?

A. IIB. IIIAC. IIIBD. IIICE. IV

Réponse N°10

A. IIB. IIIAC. IIIBD. IIICE. IV

Classification de la FIGO

Q N°11 : Quel traitement complémentaire proposer à la patiente?

A. ChimiothérapieB. Reprendre la patiente pour complément de geste

chirurgicalC. RadiothérapieD. HormonothérapieE. Abstention thérapeutique. Surveillance et contrôle /3mois

Réponse N°11

A. ChimiothérapieB. Reprendre la patiente pour complément de geste

chirurgicalC. RadiothérapieD. HormonothérapieE. Abstention thérapeutique. Surveillance et contrôle /3mois

La patiente a reçu 3 cycles de chimiothérapie (1ère ligne) qui ont permis d’obtenir une rémission complète.

Un an après, un contrôle échographique abdominal a montré une adénopathie aortique de cinq centimètres d’allure suspecte.

Q N°12. Quelle sera votre attitude ?

1. TDM TAP2. PET SCAN3. IRM pelvienne 4. Biopsie exérèse de l’adénopathie avec étude histologique 5. Micro biopsie de l’adénopathie scano- guidée

-A (1,2) B (2,3) C (2,4) D (3,4) E (4,5)

Réponse N°12

1. TDM TAP2. PET SCAN3. IRM pelvienne 4. Biopsie exérèse de l’adénopathie avec étude histologique 5. Micro biopsie de l’adénopathie scano- guidée

-A (1,2) B (2,3) C (2,4) D (3,4) E (4,5)

-Une biopsie et une exérèse ganglionnaire ont été réalisées confirmant le diagnostic de récidive de la maladie.

- Le bilan d’extension était favorable avec un PET-scan négatif.

Grandes indications du Pet Scan : innovation intéressante en imagerie

Caractérisation d'une masse

Identification des sites primitifs

Diagnostic de l'extension loco régionale-

Le Pet Scan permet la détection de ganglions métastatiques non

soupçonnés lors de l'imagerie traditionnelle.

Le Pet Scan couplé au scanner traditionnel +++.

Diagnostic des métastases à distanceMêmes indications diagnostiques que pour l'extension loco-régionale.Les mêmes avantages (simplicité d'examen) et les mêmes inconvénients (être sûr de la spécificité) sont observés.

Diagnostic de rechute -------------------- >préconisé dans le cancer de l’ovaire

Lorsque n'existe qu'une augmentation isolée d'un marqueur tumoral plus ou moins spécifique, sans aucun signe clinique,

PETSCAN dans Le suivi thérapeutique

-Une des indications probablement très utiles du Pet Scan est la surveillance des traitements plus ou moins expérimentaux (notamment certaines nouvelles chimiothérapies).

-Une diminution de la fixation au Pet Scan, même sans modification de la taille de la tumeur, fait espérer une activité anti-tumorale du traitement entrepris.

-A l'inverse, une persistance identique, voire une augmentation, est plutôt en faveur d'une inefficacité et devrait inciter au changement vers une autre thérapeutique, plus efficace (si elle existe).

Q N°13. Que faut il faire alors devant cette rechute ?

A. Chimiothérapie avec protocole déjà utilisé

B. Changer le protocole de chimiothérapie (2ème ligne)

C. Radiothérapies puisque la récidive est daté après rémission de 1 an

D. Chimiothérapie intra péritonéale

E. Préconiser une surveillance, en raison du PET scan négatif

Réponse N°13

A. Chimiothérapie avec protocole déjà utilisé

B. Changer le protocole de chimiothérapie (2ème ligne)

C. Radiothérapies puisque la récidive est daté après rémission de 1 an

D. Chimiothérapie intra péritonéale

E. Préconiser une surveillance, en raison du PET scan négatif

La patiente a bénéficié d’un cycle de six cures de chimiothérapie (2ème ligne). Une réponse complète est obtenue

il s’agit d’une tumeur très chimiosensible , mais en raison du stade, la surveillance s’impose .

La patiente a présenté, après la première cure de chimiothérapie, des bouffées de chaleur évocatrices d’une ménopause précoce iatrogène

Q11. Devant cette ménopause iatrogène quel bilan hormonal demander?

1. Dosage de FSH2. Dosage de LH3. Dosage de œstradiol4. Dosage de progestérone 5. Dosage de prolactine

A (1,2,3) B (2,3,4) C (3,4,5) D (1,3,4) E (3,4,5)

Réponse n°11

1. Dosage de FSH2. Dosage de LH3. Dosage de œstradiol4. Dosage de progestérone 5. Dosage de prolactine

A (1,2,3) B (2,3,4) C (3,4,5) D (1,3,4) E (3,4,5)

Celle-ci a été confirmée par des dosages hormonaux montrant une concentration de FSH augmentée et un taux d’ œstradiol effondré.

La patiente a été placée depuis sous une supplémentation œstro-progestative.

Actuellement, la patiente est en rémission complète (RC) depuis deux ans.

Quel est votre diagnostic?

Quel est votre diagnostic?

Fibrothécome Tumeur de Krukenberg

Devant une masse annexielle, la CAT ne se résume pas à une annexectomie mais dépend de la présentation clinique et du contexte.

C'est pour cette raison que la prise en charge de telle masse doit être faite dans un centre spécialisé multidisciplinaire.

Cette attitude permet de préserver la fertilité dans des conditions strictes et de diminuer le risque de réintervention tout en augmentant la survie.

CONCLUSION

MERCI POUR VOTRE ATTENTION