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NOM DU LABORATOIRE : ADRESSE : TVA intracommunautaire : N° DE TÉL. DU SIGNATAIRE : Base = nombre de boîtes de médicaments mises sur le marché en 2010 (spécialités pharmaceutiques vendues en France et en officines) Nombre de boîtes −−−−−−−−−−− Taux 0,0014 € / boîte Montant H.T. −−−−−−−−−−− H.T. Ce document, qui tient lieu de facture, T.V.A. 19,60 % −−−−−−−−−−− permet la récupération de la TVA qui y est mentionnée. Montant TTC −−−−−−−−−−− T.T.C. Règlement à effectuer par chèque à l’ordre de CYCLAMED ou par virement (voir RIB ci-dessous) Je soussigné(e) (Prénom, Nom) −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− représentant légal du Laboratoire −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− certifie, sur l’honneur, exactes les informations ci-dessus indiquées. Fait à −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− le −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− Signature et qualité du représentant légal Cette base correspond à la déclaration effectuée auprès des Autorités et comprend : - les ventes de médicaments (donc exclusion des produits sans AMM) ; - en officines (donc exclusion des ventes à l’hôpital) ; - en France (DOM inclus). Les cotisations à CYCLAMED sont soumises à la TVA au taux de 19,60 %. ADELPHE ET CYCLAMED SONT DEUX ENTITÉS COMPLÉMENTAIRES : Avec ADELPHE vous cotisez pour la récupération et la valorisation des emballages de médicaments. Avec CYCLAMED vous cotisez pour la récupération et la valorisation des Médicaments Non Utilisés. APPEL DE COTISATION 2011 à retourner complété à CYCLAMED avant le 28 février 2011 RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE Banque Guichet Compte Clé RIB HSBC Paris Trocadéro 30056 0123 200 1509 36 CYCLAMED © - Association loi de 1901 à but non lucratif SIRET 393 163 019 000 36 - Code APE 3832 Z - TVA intracommunautaire FR 12 393 163 019 L'engagement des professionnels du médicament pharmaciens d'officine, grossistes répartiteurs, industriels, pour la récupération et la valorisation des Médicaments Non Utilisés 86, rue Thiers 92100 Boulogne - Billancourt Tél. : 01 46 10 97 50 Fax : 01 46 84 04 91

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NOMDULABORATOIRE:

ADRESSE:

TVAintracommunautaire:

N°DETÉL.DUSIGNATAIRE:

Base=nombredeboîtesdemédicamentsmisessurlemarchéen2010(spécialités pharmaceutiques vendues en France et en officines) Nombredeboîtes −− −−−−−−−−− Taux 0,0014€/boîte MontantH.T. −− −−−−−−−−− €H.T.

Cedocument,quitientlieudefacture, T.V.A.19,60% −− −−−−−−−−− €permetlarécupérationdelaTVAquiyestmentionnée. MontantTTC −− −−−−−−−−− €T.T.C. Règlement à effectuer par chèque à l’ordre de CYCLAMED ou par virement (voir RIB ci-dessous)Jesoussigné(e) (Prénom, Nom) −− −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

représentantlégalduLaboratoire−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

certifie,surl’honneur,exacteslesinformationsci-dessusindiquées.

Faità−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

le−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

Signature et qualité du représentant légal

Cette base correspond à la déclaration effectuée auprès des Autorités et comprend : - les ventes de médicaments (donc exclusion des produits sans AMM) ; - en officines (donc exclusion des ventes à l’hôpital) ; - en France (DOM inclus).

Les cotisations à CYCLAMED sont soumises à la TVA au taux de 19,60 %. ADELPHE ET CYCLAMED SONT DEUX ENTITÉS COMPLÉMENTAIRES : Avec ADELPHE vous cotisez pour la récupération et la valorisation des emballages de médicaments. Avec CYCLAMED vous cotisez pour la récupération et la valorisation des Médicaments Non Utilisés.

APPEL DE COTISATION 2011à retourner complété à CYCLAMED

avant le 28 février 2011

RELEVÉD’IDENTITÉBANCAIRE

Banque Guichet Compte Clé RIB

HSBCParisTrocadéro 30056 01232001509 36

CYCLAMED© - Association loi de 1901 à but non lucratif SIRET 393 163 019 000 36 - Code APE 3832 Z - TVA intracommunautaire FR 12 393 163 019

L'engagement des professionnels du médicamentpharmaciens d'officine, grossistes répartiteurs,industriels,

pour la récupérationet la valorisation

des Médicaments Non Utilisés

86, rue Thiers92100 Boulogne - BillancourtTél. : 01 46 10 97 50 Fax : 01 46 84 04 91