NOMDULABORATOIRE:

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TVAintracommunautaire:

N°DETÉL.DUSIGNATAIRE:

Base=nombredeboîtesdemédicamentsmisessurlemarchéen2010(spécialités pharmaceutiques vendues en France et en officines) Nombredeboîtes −− −−−−−−−−− Taux 0,0014€/boîte MontantH.T. −− −−−−−−−−− €H.T.

Cedocument,quitientlieudefacture, T.V.A.19,60% −− −−−−−−−−− €permetlarécupérationdelaTVAquiyestmentionnée. MontantTTC −− −−−−−−−−− €T.T.C. Règlement à effectuer par chèque à l’ordre de CYCLAMED ou par virement (voir RIB ci-dessous)Jesoussigné(e) (Prénom, Nom) −− −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

représentantlégalduLaboratoire−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

certifie,surl’honneur,exacteslesinformationsci-dessusindiquées.

Faità−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

le−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

Signature et qualité du représentant légal

Cette base correspond à la déclaration effectuée auprès des Autorités et comprend : - les ventes de médicaments (donc exclusion des produits sans AMM) ; - en officines (donc exclusion des ventes à l’hôpital) ; - en France (DOM inclus).

Les cotisations à CYCLAMED sont soumises à la TVA au taux de 19,60 %. ADELPHE ET CYCLAMED SONT DEUX ENTITÉS COMPLÉMENTAIRES : Avec ADELPHE vous cotisez pour la récupération et la valorisation des emballages de médicaments. Avec CYCLAMED vous cotisez pour la récupération et la valorisation des Médicaments Non Utilisés.

APPEL DE COTISATION 2011à retourner complété à CYCLAMED

avant le 28 février 2011

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