Viscosupplémentation pour le chirurgien orthopédiste

Retour d’expérience Personnelle

Dr NEZRY Nicolas Chirurgien Orthopédiste82200 Moissac

Rencontres d’Orthopédie Sanofi 2016Biarritz le 1er octobre 2016

o

« Sanofi ne recommande en aucun cas l’usage des produits en dehors de leurs indications approuvées par leurs AMM [« par leur marquage CE » s’il s’agit de dispositifs médicaux (DM)]. Merci de consulter le résumé des caractéristiques du produit [« la notice technique » pour les DM) avant de les prescrire. Les informations ci-après sont fournies pour un usage médical et scientifique uniquement, et sont destinées exclusivement aux participants de cette manifestation scientifique. »

« Dr Nezry déclare avoir reçu des honoraires en tant que consultant ou conférencier de la part de Sanofi. »

Épidémiologie patient et arthrose

Le classement des articulations les plus touchées est le suivant (1) :!  Les genoux: 56%!  Les mains: 50%!  Les hanches: 34%!  Les pieds: 29%

Malgré les moyens de prise en charge les besoins thérapeutiquessont largement insatisfaits d’après les patients sur (1) :

!  La douleur: 91%!  L’information: 78%!  Le suivi médical: 69%!  La mobilité: 66%

1. Massol P. Arthrose: les patients ont la parole. Le concours medical, supplément mai 2014, tome 136, P5, Tableau 2 Zhang Y, Joanne M J . Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med 2010 August; 26 (3): 355- 369

!  Une prévalence en augmentation du fait du vieillissement de la population et de la fréquence accrue du surpoids (2)

Gonarthrose = articulation la plus touchée

En France la gonarthrose est responsable de62 400 prothèses par an (PTG), soit 98 prothèses/100 000 habitants. (1)

2000 23,2% des plus de 65 ans présentent une gonarthrose

1,8 à 2,3 millions de sujets atteints de gonarthrose

en France en 2009 (2)

26,4 millions de personnes auront plus de 65 ans en 2020 (2)

Soit près de 6 millions de sujets concernés par la gonarthrose

1. Kurtz SM et col. International survey of primary and revision total knee replacement. International Orthopaedics (SICOT) 2011;35:1783-1782. HAS. Avis de la commission Synvisc -one, , solution d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire, Mai 2008

Les patients et leurs médecins

1.  Atlas de la démographie médicale en France, édition 2014, p 242, 228 et 2292. Massol P. Arthrose: les patients ont la parole. Le concours medical, supplément mai 2014, tome 136, P 4-5

53,7% des patients sont actuellementsuivi par des rhumatologues (2).

124

365

350

207

113

49

50

40

25

120

213

150

177

123

114

124

>=65 ans

60-64 ans

55-59 ans

50-54 ans

45-49 ans

40-44 ans

35-39 ans

<=34 ans

Hommes56 ans55%

Femmes 48 ans

45%

(1) (1)

(1)

Graphique n°102 : Pyramide des âges des rhumatologues

Les patients et leurs médecins

1.  Atlas de la démographie médicale en France, édition 2014, p 242

111

363

492

598

443

346

331

119

1

3

19

16

22

30

23

19

>=65 ans

60-64 ans

55-59 ans

50-54 ans

45-49 ans

40-44 ans

35-39 ans

<=34 ans

Hommes50 ans95%

Femmes 45 ans

5%

Graphique n°113 (1)

: Pyramide des âges des praticiens en chirurgie orthopédique et traumatologie

1Définition de la gonarthrose

GÉNÉRALITÉS

Gonarthrose: évolution

Evolution par poussées avec des périodes calmes et des phases douloureuses avec épanchement et poussées congestives.Les phases congestives avec épanchement sont considérées comme favorisant la chondrolyse et donc la progression du pincement articulaire.(1)

Retentissement psychologique important (2)

Dégradation de la qualité ́ de vie des patients (2)

1. Sellam J, Berembaum F. Arthrose. La revue du praticien, vol 61, mai 2011; 675-6862. HAS. Comission d’évaluation des produits, SYNVISC ONE, mai 2008

Gonarthrose: évaluation radiologique

Échelles radiologiques (1)

!  Kellgreen Lawrence (la plus utilisée)!  Ahlbäck

Échelle radiologique est pertinente si elle est couplée à l’examen clinique et au score fonctionnel.

1. Zhang Y, Joanne M J . Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med 2010 August; 26 (3): 355- 369

Kellgreen Lawrence (1-2)

1. Kellgren JH , Lawrence JS. Radiologcal assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 1957, 16 : 494-5022. Société française de Rhumatologie . Stades radiologiques d’arthrose selon Kellgren et lawrence.. En ligne, octobre 2014

STADE 1douteux

Ostéophyte de signification

douteuse

STADE 2minimal

Ostéophyte net sans pincement

articulaire

STADE 3modéré

Ostéophyte net et pincement articulaire

STADE 4sévère

Pincement articulaire sévère et sclérose del’os sous-chondral

Ahlbäck (1-2)

1. L’observatoire du mouvement, lettre d’information, juin 2006 N° 19, p7 2. Nord genou-Arthrose et prothèse Examens Radiologiques Romain Letartre-Oct 2013

STADE 0 STADE I STADE II STADE IIIAbsencede signes radiogra-phiques d’arthrose

Hauteur de l’interligne inférieure à 3 mm(ou inférieure à la moitié de la hauteur de l’interligne de l’autre compartiment ou du même compartiment en controlatéral)

Pincementtotal de l’interligne articulaire

STADE IV STADE Vcupule tibiale de moinsde 5 mm

cupule de 5 à 10 mm

cupule > 10 mm

Usure < 50% 50% à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5mm

Radiographie, exemple

Face Profil

Gonarthrosetri-compartimentale sévèreSur la radiographie de face et de profil.

Radiographie, exemple

Pincement fémoro-tibial interne complet

Gonarthrose importante

Radiographie, exemple

Ostéophyte, face Ostéophyte, plus net de profil

2Physiopathologie de la gonarthrose

Principe de la visco-supplémentation et objectifs thérapeutiques

Le cartilage articulaire avant l’arthrose

Le cartilage est composé de (1) :!  65 à 80% d’eau!  Collagène!  Protéoglycanes qui confèrent au cartilage des propriétés de résistance

et d’absorption des chocs (résilience).!  Chondrocytes

1. L’arthrose, Dr Jason Theodosakis, Edition de Fallois, (1998), p 38

Aspect structurel de l’arthrose

1. L’observatoire du mouvement, lettre d’information, juin 2006, N°19, 1-122. Larsen N.E, Lombard KM, Parent EG, Balazs E A. Effect of Hylan on Cartilage and Chondrocyte Cultures. Journal of Orthopaedic Research. 1992 ; 10:23-32

L’arthrose est d’abord une maladie du cartilage, qui ensuite touche l’os sous-chondral et la synoviale lors des poussées inflammatoiresde la maladie(1).

Des travaux mettent en évidence une diminution de la viscosité du liquide synovial chez le sujet âgé ou atteint d’arthrose(2) :! Baisse de la masse moléculaire de l’acide hyaluronique! Baisse de la concentration en acide hyaluronique, composant du liquide synovial lui conférant ses propriétés viscoélastiques

Ces paramètres varient en fonction du travail articulaire :! Mouvement lent (marche)! Mouvement rapide (course)

2Douleur et gonarthrose

Principe de la visco-supplémentation et objectifs thérapeutiques

2Visco-supplémentation et mobilité

Principe de la visco-supplémentation et objectifs thérapeutiques

Recommandations de l’OARSI 2009 Zhang et al Osteoarthritis & cartilage 2009

non pharmacologiques pharmacologiques

Le traitement de la gonarthrose reposesur l’association de mesures (1) :

1. Henrotin Y. et al. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 279–288

European League Against Rheumatism

Concept de visco-supplémentation (1)

! Dans l’arthrose, la dégradation des protéoglycanes génère une perte de l’équilibre synthèse/dégradation où la dégradation est plus importante que la synthèse ou réparation vue précédemment.

!  L’apport de AH ralentirait cette dégradation

!  De nombreux travaux visent à démontrer que :

1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-55

! L’introduction de HA dans l’articulation redonne une rhéologie optimale au LS. è C’est le concept de visco-supplémentation

Résultats (1)

Etude in vitro :Influence de la nature de l’AH (poids moléculaire) ajouté à un milieu de culture de fibroblastes synoviaux sur la synthèse endogène de l’AH.

POIDS MOLÉCULAIRE (en millions de Daltons)

3,8 x 106

% STIMULATION DE LA SYNTHÈSE

DE L’ACIDE HYALURONIQUE

0,6 x 106

0,075 x 106

170%

Pas significatif

Pas significatif

1. Smith M.M. and Gosh P. The synthesis of hyaluronic acid by human synovial fibroblasts is influenced by the nature of the hyaluronate in the extracellular environment Rheumatology International, 1987 ; 7:113-122

7000008315-12/2014

3Introduction

Place de la visco-supplémentation dans la prise en charge de la gonarthrose

Historique1934:extraction par Palmer et Meyer (œil de bœuf).

Années 60:! Le concept de viscosupplémentation articulaire a été développé à la fin des années 60 par EA Balazs et ses collaborateurs (1)

premiers essais sur chevaux de courses (Hylartril–Vet ®)

Années 70:premiers essais sur l'homme (chirurgie de la cataracte).

Années 80:Utilisation en rhumatologie:◦Japon (Arzt)et Italie (Hyalgan) depuis 1987,◦Canada depuis 1992,◦Europe depuis 1995,◦Royaume-Uni et aux USA depuis 1997

1. Balazs, EA, Denlinger JL. La viscosupplémentation : un nouveau concept dans l’arthrose. The journal of Rhumatology, Volume 20, supplément 39, Août 1993

! Balazs a établi 4 objectifs de viscosupplémentation articulaire correspondant aux critères suivants (1)

1. Balazs, EA, Denlinger JL. La viscosupplémentation : un nouveau concept dans l’arthrose. The journal of Rhumatology, Volume 20, supplément 39, Août 1993

Compatibilité sanguine et tissulaire

1 432Perméabilité aux métabolites et auxmacromolécules

Propriétés rhéologiques adaptées

Demi-vie plus longue que celle de l’AH endogène ainsi qu’un faible taux de renouvellement

L’acide Hyaluronique injecté doit répondre aux 4 critères établis par Balazs pour être un matériau élasticovisqueux idéal pour la viscosupplémentation (1).

Effets physiques:◦Liquide synovial plus visqueux, ce qui augmente la lubrification des articulations.Effet anti-inflammatoire:◦Réduction de la concentration des médiateurs de l'inflammation et de l'activité des leucocytes.Activité antalgique directe:◦ Agit comme une barrière entre les médiateurs et les récepteurs.Effet chondro-protecteur:◦ Stimulation de production d’AH endogène de meilleure qualité dans l’articulation.

Bénéfices de la viscosupplémentation

L’hylane G-F 20 et la visco-supplémentation

1. Balazs E.A. Viscoelastic properties of hyaluronic and biological lubrication. Univ. Michigan Med. Cent. J. 1968 ; Special issue : 225-259

L’hylane G-F 20 a des propriétés rhéologiques similaires à celles du liquide synovial d’une articulation jeune et saine (1)

Elasticité moyenne (Pa à 2,5Hz)

Poids moléculaire moyen

(million Daltons)

6De 21 à 45 ans

6

1.1 -2.0

117De 18 à 27 ans

111

1.9

Viscosité moyenne (Pa à 2,5Hz)

45De 18 à 27 ans

25

1.4

Liquide synovial du sujet jeune et sain

Hylane

Liquide synovial du sujet arthrosique

Effets Secondaires

Kemperr F. and col.. Tolerability and short-term effectiveness of hylane G-F 20 in 4253 patients with osteoarthritis of the knee. iCurrent medical research and opinion. Vol. 21, No. 8, 2005, 1261-1269.

Réalisation de(s) injection(s)2 sessions / semaine

- 6 à 11 injections / session - Genou: 40% monoinjection, 60% en 3 injections

- Epaule- Cheville

- Salle opératoire externe- Un(e) infirmier(e):- Accueil du patient, préparation dossier- Préparation cutanée, champage- Nettoyage cutané après infiltration- Surveillance du patient avant départ- La traçabilité des AH en tant que dispositifs (référence du lot à conserver après injection).

Préparation cutanée

Champ troué

Préparation des 2 genoux (20% des cas)

Réalisation de(s) injection(s)Technique Rigoureuse:

- Gants stériles- Anesthésie locale systématique: Xylo 2%- Seringue 5 ml, aiguille sous-cutanée- Parapatellaire externe- Vidange complète de l’épanchement aiguille IM- Injection de xylocaïne qq ml- Injection de l’acide hyaluronique intra-articulaire_ Radioguidée pour certains- Rx ou scopie- Surtout échographie +++

- Rythme: 1 / semaine pour 3 injections bas poids moléculaire

4Conclusion sur l’intérêt de la visco-supplémentation

American College of rheumatology

Intérêt de la Viscosupplémentation pour un

Chirurgien Orthopédiste

- Nombre insuffisant de Rhumatologues

- Suivi du patient jusqu’à la chirurgie- choix du bon moment- amyotrophie, raideur, état cutané- relation de confiance établie avant chirurgie

- Complément après arthroscopie- post-méniscectomie sur gonarthrose- après arthroscopie-lavage

QUEL ACIDE HYALURONIQUE?

En 3 injections: bas poids moléculaire- Si choix du patient- Si déjà efficace sur une précédente viscosupplémentation- Si problème lié au prix

En 1 injection: haut poids moléculaire- Haut poids moléculaire intéressant (rhéologie)- Si déjà efficace sur une précédente viscosupplémentation- De préférence Si traitement anticoagulant - Patient demandeur par peur de l’infiltration- Par facilité si problème d’éloignement géographique- A chaque fois que possible

Mes Indications de Viscosupplémentation- Lésion chondrale rotule- Si clapet cartilagineux: arthroscopie

- résultat insuffisant: viscosupplémentation- Si pas de clapet: viscosupplémention d’emblée

- Si lésion méniscale et gonarthrose:- stade 2: arthroscopie méniscectomie

* selon résultat à 2 mois: viscosupplémentation- stade 3:

- début brutal, pas d’oedème sous-chondral (IRM): Arthroscopie* selon résultat à 2 mois: viscosupplémentation

- douleur chronique: viscosupplémentation* si échec : arthroscopie

- Arthroscopie lavage - stade 3: rarement- stade 4: jamais-

Mes Indications de Viscosupplémentation

- Arthrose fémoro-patellaire

- Gonarthrose Stade 2 et 3

- Gonarthrose Stade 4 - si patient répondeur à un visco précédente- si pas d’amyotrophie de quadriceps- si pas de raideur de genou (flessum ou en flexion)- si contre-indication médicale / chirurgicale- Pb cutané- cardiovasculaire- état général- Si chirurgie différée (atteinte bilatérale...)

Viscosupplémentation= traitement de seconde intention, échec du traitement médical Grandes variabilité des résultats de études cliniques: - Probablement plusieurs type d’arthrose: réponse variable de la viscosupplémentation- Contusion chondrale et perte de cartilage traumatique à part- Arthrose modérée et accident méniscal - Susceptibilité individuelle (répondeur) - Erreur d’injection extra-articulaire Absence de critère absolu d’efficacité mais facteurs prédictifs d’efficacité: * L’absence d’épanchement* Un pincement modéré (40 à 60 % par rapport au côté sain: stade I et II). * Un pincement fémoro-tibial uni-compartimental (interne > externe). * Une méniscocalcinose radiologique.

T.Conroziera. Rev. Rhu.2006: 1373␣1377.

Corticoïde + Viscosupplémentation?- Effet rapide du corticoïde + effet rémanent de l’AH

* séduisant en théorie

- Pas de preuve suffisantes*- étude sur moins de 3 mois

Recommandé:- Si épanchement net: corticoïde

* si échec à 3-4 semaines: viscosupplémentation - Si genou sec: viscosupplémentation

* Evaluation of the effect of adding corticosteroid to viscosupplementation: a prospective and randomized study. De Campos GC. Clin Orthop Rel Res 2012. DOI 10.11007 1 1999-012-265 9-y* Viscosupplementation injections augmented with corticosteroid for knee osteoarthritis: patient expectations and clinical outcomes. Briggs Karen (United States). Steadman J., Matheny Lauren, Rodkey W.