Virus des transplantés et des immunodéprimés

Virus Prélèvements Diagnostic au Labo

CMV

SérumSang EDTA/héparinéUrineLCR - LBA

SérodiagnosticPCR qualitative etquantitativeCulture rapide

EBVSérumSang EDTALCR

SérodiagnosticPCR qualitative etquantitative

HSVLésionsLCR - LBA

Culture PCR

VZVLésionsLCR - LBA

Culture PCR

AdenovirusGorge - sellesLCR - LBA

Culture PCR

Anticorps EBV

Profils habituels

VCA VCA EA EBNA

IgG IgM IgG

Séronégatif - - - -

Primoinfection + + -

Infection ancienne + - +

____________________________________________________

Burkitt ++ - ++

____________________________________________________

NPC ++ - ++ ++

Objectifs du diagnostic d’une cytomégalovirose

Adulte jeune

Diagnostic d’un syndrome mononucléosique.

d’une angine.

d’une asthénie.

d’une cytolyse hépatique.

d’une lymphocytose.

Séropositif HIV

Diagnostic d’une colite, choriorétinite, pneumopathie…

Femme enceinte

Diagnostic d’une cytomégalovirose pendant la grossesse.

Nouveau-né

Diagnostic d’une cytomégalovirose congénitale ou néonatale.

Techniques du diagnosticPrélèvements

Sang sur tube sec (sérologies)Sang hépariné (culture)Sang sur EDTA (PCR)

Urines Liquide amniotiqueLBA BiopsiesLCR

Diagnostic directAntigénémie pp65 (polynucléaires) (CNR)Virémie - PCR sang total

- Culture- Culture rapide (Immunoperoxydase)

VirurieLCR, LBA - culture + PCRLiquide amniotique - culture + PCR(si virémie - )

Diagnostic indirectIgG, IgMAvidité des IgG

Conduite à tenir pour une greffe1 - Bilan d’immunité Donneur

Receveur

2 - Diagnostic d’une maladie à CMV au décours de la greffe.

Ex. : greffe organe - contrôles

* tous les 15 jours/pendant 3 mois

* tous les mois jusqu’à 6 mois, à 12 mois

* devant tout signe clinique évocateur.

Ex. : greffe de moëlle osseuse -

contrôles 1 fois/semaine jusqu’à J 100

2 fois par semaine en cas de positivité.

3 - Surveillance d’un traitement

Traitements :

prophylactique

préemptif

curatif (initié après confirmation du diagnostic) (GCV IV 15 jours)

Surveillance :

1 fois/semaine (2 fois dans GMO) / Jusqu’à négativation de la virémie

Résistance suspectée uniquement en cas de réactivation (c’est à dire si 2ème infection au cours du suivi)

Mr E. , 48 ans, greffé de moelle depuis 3 mois, est

actuellement sous traitement immunodépresseur.

Il présentait depuis une dizaine de jours une fièvre

(38°5) et une cytolyse hépatique modérée

oscillante. Depuis 2 jours sont apparus des signes

cliniques et radiologiques de pneumopathie

interstitielle. Le bilan biologique retrouve une

leucopénie.

Cas clinique N° 1

Quel(s) virus suspectez vous ?Outils Diagnostiques et prise en charge thérapeutique ?Suivi virologique de l’efficacité du traitement ?

Kévin 16 ans, greffé depuis 2 mois est amené par ses

parents car il est fébrile et fatigué depuis plus d’une

semaine et a des ganglions.

L ’examen retrouve une angine érythémato-pultacée

avec un léger œdème de la luette, des adénopathies

cervicales et occipitales et une splénomégalie

modérée. L’interrogatoire retrouve un épisode

d’exanthème du tronc ayant disparu en 48 h. Le bilan

biologique réalisé retrouve à l’hémogramme un

syndrome mononucléosique avec une leucocytose

(110000/mm3) au profit des lymphocytes

hyperbasophiles, une élévation des transaminases.

Cas clinique N° 2

Cas clinique N° 3

Mr Léopold, 50 ans, a subi une intervention à cœur

ouvert en Novembre. Il présente 40 jours après une

fièvre persistante avec légère augmentation des

transaminases, mononucléose sanguine et

hémocultures négatives.

Quel(s) virus suspectez vous ?

Outils Diagnostiques et prise en charge thérapeutique ?

Suivi virologique de l’efficacité du traitement ?

Mr S, 22 ans, sous cortico-thérapie pour sa maladie de

Crohn . Il consulte son médecin pour une fièvre élevée

associée à une éruption vésiculo-pustuleuse. Il présente

rapidement des difficultés respiratoires, il est hospitalisé

d ’urgence en réanimation.

Cas clinique n° 4

Quel(s) virus suspectez vous ?

Outils Diagnostiques ?

Prise en charge thérapeutique ?

Un mois après sa transplantation rénale, un homme de

60 ans développe un dysfonctionnement rénal aigu

avec hématurie et dysurie. L ’examen cytologique

urinaire montre des inclusions pathologiques au

niveau des cellules épithéliales . Une biopsie rénale est

effectuée et montre la présence d ’une néphrite

granulomateuse interstitielle, une nécrose tubulaire et

des inclusions nucléaires évoquant une infection à

ADV.

Cas clinique n° 5

L ’enfant B. Gael, 2 ans, est hospitalisé en juin

2003 dans le service d ’hemato-oncologie

pédiatrique pour rechute de sa Leucémie Aiguë.

Il est traité par chimiothérapie qui conduit à une

leucopénie (GB : 1000/mm3).

En juillet, il présente une altération de l ’état

général avec fièvre, syndrome dysentérique et

respiratoire associés à une hépatite aiguë (TGP >

1000, bilirubine > 100).

Cas clinique n° 6

Mr H., 30 ans vient de subir une greffe moelle avec

succès. 15 jours après sa greffe, il est hospitalisé pour

fièvre associée à des difficultés respiratoires. La radio

retrouve des manifestations de pneumopathie

interstitielle. La recherche du CMV dans le LBA est

négative.

Cas clinique n° 7

Mme M., 57 ans a bénéficié d ’une greffe rénale après 5

années de dialyse. 2 mois après sa greffe, elle

hospitalisée pour cystite hémorragique fiévreuse. La

créatinine est très augmentée. L ’échographie rénale

montre une sténose urétérale. L ’examen cytologique

des urines montre la présence de decoy cells.

Cas clinique n° 8

Quel(s) virus suspectez vous ?

Outils Diagnostiques et prise en charge thérapeutique ?

Suivi virologique de l’efficacité du traitement ?

Mr H., 64 ans, vient de subir une greffe hépatique sur

cirrhose alcoolique, alors qu ’il est sevré depuis 2 ans.

1 mois après sa greffe, le bilan de contrôle met en

évidence une cytolyse hépatique. Mr H. dit avoir été

vacciné contre l ’hépatite B alors qu ’il travaillait en

milieu hospitalier et contre l ’hépatite A avant son

voyage à Cuba il y a 10 ans. La sérologie HCV revient

négative.

Cas clinique n° 9

Mr Z., 53 ans, infecté par le HBV depuis 20 ans, était

porteur d ’une cirrhose lorsque son infection par le

HBV fût découverte. Sa maladie ayant évolué

rapidement vers un hépatocarcinome, il vient d ’être

greffé. Il n ’a malheureusement pas pu bénéficié d ’un

traitement antiviral contre le HBV avant sa greffe.

1. Quel est le risque de récidive du HBV sur le

greffon ?

2. Quelle en est l ’évolution potentielle ?

3. Quel traitement proposez-vous pour prévenir cette

récidive sur greffon ?

Cas clinique n° 10

Mr J., 20 ans, greffé de moelle, développe à une

encéphalite à CMV, 50 jours après sa greffe. On lui

administre du Ganciclovir par voie IV mais il décède

après 7 jours de traitement.

1. Comment expliquez-vous ce décès ?

2. Quels examens virologiques permettraient d ’étayer

votre hypothèse ?

3. Quelle alternative thérapeutique auriez-vous pu

adopter ?

Cas clinique n° 11

Mlle T., 33 ans, souffre d ’un syndrome néphrotique

depuis l ’âge de 15 ans. Après de nombreuses années

en dialyse elle accède à la greffe rénale. Trois mois

après l ’opération, elle développe un lymphome cutané

de type B.

1. Quel est l ’agent viral responsable le plus souvent de

ces lymphomes post-greffe ?

2. Comment fait-on le diagnostic ?

3. Quel en sera le traitement ?

4 . Peut-on les prévenir ? Si oui, comment ?

Cas clinique n° 12