Préventionvaccinalegrippeetpneumocoque:actualités

OdileLaunayInfectiologie,HôpitalCochin,Paris

Cours d’Automne de Chimiothérapie anti-infectieuse et de Vaccinologie

Veyrier du Lac, 11-13 septembre 2017

Liensd’intérêt

• InvestigateurcoordonnateurpourdesessaisvaccinauxavecMSD,GSKbio,spmsd,sanofi pasteur,Janssen:financementorganismesd’appartenance

•Participationàdesgroupesdetravail:SanofiPasteur,sanofi pasteurMSD,GlaxoSmithKlinebio,Pfizer,Janssen

• Invitationsàdescongrèsoudesjournéesscientifiques:GSKbio,sanofipasteurMSD,Abbott,Pfizer,MSD,Gilead

•Autres:- coordinatriceduCICCochinPasteuretduréseaunationald’investigationcliniqueenvaccinologie (I-REIVAC)- coordinatricedugroupedetravailvaccinationpréventiondelaSpilf (SociétéfrançaisedePathologieInfectieusedeLangueFrançaise)- ExpertInfovac- vice-présidenteduComitéTechniquedesVaccinations(HautConseildelaSantéPublique)jusqu’enmars2016

Agentsinfectieuxencausedanslespneumoniescommunautairesdel’adultehospitalisé

•2010-2012•2259adulteshospitalisésavecunepneumoniecommunautaire

•Documentationmicrobiologiquedans853cas- 966pathogènes- grippe:6%despatients- Spneumoniae:5%despatients

S. Jain et al, N Engl J Med 2015;373:415-27

Vaccination pneumocoque

•Age :<2anset>65ans

•Pathologiesrespiratoires sévèresdontl’asthme•Pathologiescardiaques chroniques•Hépatopathies chroniques• Insuffisancerénalechronique•Diabète• Tabagisme,alcool

•Déficitsimmunitairescongénitauxousecondaires•Asplénie (fonctionnelleousplénectomie,drépanocytose)

Facteursderisqued’IIPFacteursderisqued’infectionàpneumocoque

Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005;192(3):377-86.

* Données USA, 1999-2000.

Sain vs maladies chroniques* Sain vs immunodépression*

SainsDiabète

M. Cardiaque chroniqueM. Pulmonaire chronique

Sains Cancer solide Cancer hémato.

Risque - x4encasdepathologiechroniquesousjacente,- x23-48encasd’immunodépression(cancer,hémopathiemaligne,HIV)

Risqued’infectioninvasiveàpneumocoquechezl’adulte

Facteurs de risque Etude Facteur étudié OR ou risque relatif,

ajusté (IC 95%)* Immunodéprimés Klemets Thorax 2010 Immunodépression congénitale ou

acquise ou rhumatisme inflammatoire traité par IS

3,1 (2,3-4,4)

Asplénie (orga ou fonct.)

Klemets Thorax 2010 Pathologie splénique 35,6 (3-428,5)

Hemopathie maligne Klemets Thorax 2010 Hémopathie maligne 56 (20-157) Kyaw JID 2005 Hemopathie maligne

38.3 (15.9–92.2)

Tumeurs solides Klemets Thorax 2010 Cancer solide 5,1 (2,4-10,9) Kyaw JID 2005 Cancer solide

22.9 (11.9–44.3)

Transplantation Klemets Thorax 2010 Transplantation (moelle ou organe solide)

2.9 (1.0-8.8)

VIH Klemets Thorax 2010 VIH ou SIDA 14,3 (5,3-38,5) Kyaw JID 2005 VIH ou SIDA 48.4 (24.8–94.6)

Risqued’IIPmultipliépar3à56enfonctiondesétudesetdutyped’immunodépression

Risqued’infectioninvasiveàpneumocoquechezl’adulteimmunodéprimé

•Vaccinspolyosidiques développésàpartirdelacapsuledeS.pneumoniae

•Contiennentdessérotypes “choisis”enfonction:-deleurfréquencedanslesIIP,chezlesenfantsetlesadultes-deleurvirulence-deleurrésistance auxantibiotiques,certainssérotypes étantclassiquementassociésàunesensibilitédiminuéeauxβ-lactamines

• En2017,2vaccinssontdisponibles:-unvaccinnonconjugué23valent-unvaccinconjugué13valent

Vaccinspneumocoque

• Couverturepotentielle:environ70%desIIPdel’adulteenFrance(CNRP,2015)

• Pasefficacechezl’enfantdemoinsde2ans(réponseTindépendante)• Pasd’effetsurleportage(pasefficacesurlesOMAetlessinusites)• Protectiontransitoire(5ans)sanseffetrappel(revaccination)• Augmentationdelasévéritédesréactionsaveclarevaccination• Immunogénicité faiblechezlessujetsâgésetlesimmunodéprimés• Inductiond’unétat immunitaire réfractaire “hyporéponse”• Efficacitélimitée:

- 50-70%surlesIIP,pasd’effetsurlamortalité,- effetdiscutésurlespneumopathiesMoberley SAetal,CochraneDataBaseSyst.Rev.2013,MotoiSuzukietal,LancetInfectDis2017

AMM:Immunisationactivecontrelesinfectionsduesauxsérotypes pneumococciques contenusdanslevaccin.Levaccinestrecommandéchezlessujetsâgésde2 ansetplusprésentantunrisqueaccrudemorbiditéetdemortalitédûauxinfectionsàpneumocoques.Lespersonnesàrisquedevantêtrevaccinéessontdéterminéesenfonctiondesrecommandationsofficielles.L'innocuitéetl'efficacitéduvaccinn'ontpasétéétablieschezl'enfantdemoinsde2 anschezquilaréponseenanticorpspeutêtrefaible.Cevaccinn'estpasefficacedanslapréventiondel'otitemoyenneaiguë,delasinusiteetdesautresinfectionscourantesdesvoiesaériennessupérieures

Vaccinnonconjugué23valent

• 12serotypescommuns avecPneumo23

• Immunogènedèslanaissance• MémoireimmunitaireÚ réponseanamnestique• InduitdesAc.Anticapsulaires

- meilleurpouvoiropsonophagocytaire- meilleureavidité- meilleurpouvoirbactéricide- Ac detitresplusélevésetplusprolongés

• Diminutionvoiredisparitionduportagedoncdelatransmissionet«Herd immunity»

• Couverturesérotypique pluslimitée

AMM2017:préventiondesmaladiesinvasives,pneumonieetotitemoyenneaiguëcauséesparStreptococcuspneumoniae

Vaccinconjugué13valent

11

Prévenar 13versusplacebo

• Essairandomisé84496adultes>65ans,nonimmunodéprimés

• Efficacitédémontréesurlesinfectionsàpneumocoquedesérotype vaccinal:- pneumopathiecommunautaire:45,6%(IC95%:21,8-62,5%)- IIP:75%(IC95%:41,4-90,8%)

• Efficacitémaintenuesurladurée(3,7ans)

Vaccinspneumocoqueconjugué– Résultatsdel’essaiCAPITA

Evolutiondel’incidencedesIPPdel’enfant<2ansenFrance2001-2012

Evolutiondessérotypes despneumocoquesisoléesd’IIPchezl’adulteenFrance2001-2012

• Vaccinationgénéraliséepourlesenfantsdemoinsde2ans(Vaccinconjuguéseul)• Patientsnonimmunodéprimésporteursd’unemaladiesousjacenteprédisposantàlasurvenued’IIP :–cardiopathiecongénitalecyanogène,insuffisancecardiaque–insuffisancerespiratoirechronique,bronchopneumopathieobstructive,emphysème ;asthmessévèressoustraitementcontinu

–insuffisancerénale–hépatopathies chroniquesd’originealcooliqueounon–diabètenonéquilibréparlesimplerégime–patientsprésentantunebrècheostéo-méningé oucandidatsàdesimplantscochléaires

• Patientsimmunodéprimés:–déficitsimmunitaireshéréditaires–déficitsimmunitairessecondaires:infectionparleVIH,chimiothérapiepourtumeursolideouhémopathiemaligne,transplantésouenattentedetransplantationd’organesolide,greffésdecellulessoucheshématopoiétiques,patientstraitésparimmunosuppresseur,biothérapieet/oucorticothérapiepourunemaladieauto-immuneouinflammatoirechronique ;syndromenéphrotique

• Aspléniques ouhypospléniques (incluantlesdrépanocytosesmajeure)

Recommandationsfrançaises2017:quellesindications?

• Etantdonné:– ladémonstrationd’unemeilleureimmunogénicité duvaccinconjugué– lerisqued’hyporéactivité induitparlevaccinnonconjugué,larecommandationpourlesenfantsâgésdeplusde5ansetpourlesadultes àrisqued’infectionàpneumocoqueestd’administrerunedosedePrevenar13®suivied’unedosedevaccinpolyosidique 23-valentaumoinsdeuxmoisaprèsladosedevaccin13valent

• Pourlespatientsayantreçuantérieurementunvaccinpolyosidique nonconjugué,undélaiminimumd’unanestrecommandéavantdelevaccineraveclevaccinconjuguéetundélaiminimalde5ansparrapportauvaccin23valent

• Nouvelleinjectionde23valent5ansaprèsl’injectionprécédentedumêmevaccin

Vaccinationcontrelepneumocoque:quelschéma?

PPV23P13

≥ 2 mois

PPV23

Rappel 5 ans après le PPV23

5 ans

1- Personnes non préalablement vaccinées quel que soit le risque

La nécessité de revaccinations ultérieures sera réexaminée en fonction de la disponibilité de données d’efficacité de cette mesure

Enpratique:Personnes(adultesetenfants)âgéesde5ansetplus,àrisqueélevéd’IP,quelquesoitlerisque

Enpratique:Personnes(adultesetenfants)âgéesde5ansetplus,àrisqueélevéd’IP,quelquesoitlerisque

2- Personnes ayant déjà reçu du PPV23

P13PPV23ANTERIEUR

≥1 an

PPV23

Rappel 5 ans après le précédent PPV23

La nécessité de revaccinations ultérieures sera réexaminée en fonction de la disponibilité de données d’efficacité de cette mesure

3- Personnes ayant déjà reçu la séquence PCV13-PPV23

PPV23

5 ans

PPV23

Rappel 5 ans après le précédent PPV23

≥ 2 mois

P13

La nécessité de revaccinations ultérieures sera réexaminée en fonction de la disponibilité de données d’efficacité de cette mesure

Enpratique:Personnes(adultesetenfants)âgéesde5ansetplus,àrisqueélevéd’IP,quelquesoitlerisque

Vaccination grippe

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La grippe : facteur de risque d’infection bactérienne

•VaccinsactuellementdisponiblesenFrancesontcomposésde3souches:- 2virusdesous-typesA- 1virusdesous-typeB

•Compositionrevuetouslesansadaptéeàlasurveillanceépidémiologique(OMS)

•2typesdevaccins:– vaccinsinactivées,AMMàpartirdel’âgede6mois– vaccinvivantatténué,AMM24moisà18ans

Lesvaccinsantigrippaux

• L’efficacitédelavaccinationantigrippaleaveclesvaccinsactuelsn’estpasoptimale,mêmechezlesenfantsetlesjeunesadultes(DiasGranados CA,Vaccine2013)

•Variableenfonction- delasouche (A/H1N1>A/H3N2),- del’adéquationdelacompositionduvaccinauxviruscirculants,- du terrain:moindreefficacitéchezlesujetâgéetl’immunodéprimé

Efficacitédelavaccinationcontrelagrippe

23

• Etuded’efficacitévaccinaleeuropéenne12paysparticipantàl’étude

• Surlesgrippesambulatoirestousâgesconfondus38%(95%CI:21,3;51,2)

• Surlesgrippeshospitalisés(>65ans)2,5%(95%CI:-43,6;33,8)

Vaccinsgrippequadrivalents

25

Vaccingrippe« highdose »

• Vaccin« HighDose »60microgrammed’HAparsouches(vs15pourlevaccinstandard)

- essairandomiséendbleaveugleconduitdans126centresauxUSAetCanadadurantlasaison2011/2012et2012/2013chez31898personnes>65ans

• Principauxrésultats- pasdedifférenceentermed’EI,- meilleureimmunogénicité,- efficacitérelativeduvaccinHDparrapportauvaccinstandardsurlesgrippesconfirméesvirologiquement:

24,2%(95%IC:9.7;36.5)

Vaccingripperecombinant

• Hemaglutinine (protéinerecombinante)de4souchesdevirusgrippal(45microgramme/souche)vsvaccinquadrivalentinactivéclassique

• Essaicomparatifrandomisé,9003participants>50ans

• Bonnetolérance

• efficacitérelativeduvaccinrecombinantparrapportauvaccinstandardsurlesgrippesconfirméesvirologiquement :

30%(95%IC:10;47)

27

Vaccingrippeen« patch »

• Vaccininactivéquadrivalent• Patchcomposédemicroaiguillesrésorbable

• Stableà40°C• Immunogénicité comparablealavaccinationIMquelepatchsoitadministréparuneinfirmiere ouparleparticipantlui-même

• Bonnetolérancelocale• Acceptabilité++++

Pouruneprotectionindividuelle•Personnes> 65ans•Personnesàrisquedegrippegrave/compliquéeàpartirdel’âgede6mois:

- Affectionsbroncho-pulmonairesALD(asthme,BPCO)ouautresàrisquededécompenser- Maladiescardiovasculaires,formesgravesdesaffectionsneurologiquesoumusculaires- Néphropathieschroniquesgraves,syndromesnéphrotiques,maladieshépatiqueschroniquesavecousanscirrhose- Hémoglobinopathies,diabètesdetype1et2- DéficitsimmunitairesprimitifsouacquisdontVIH- Obèses(IMC>40)++

•Femmesenceintesquelquesoitletermedelagrossesse

Pouruneprotectionindividuelleetcollective•Personnessusceptiblesdedisséminerlevirus:professionnelsdesantéettoutprofessionnelencontactrégulieretprolongéavecdessujetsàrisque

•Entouragefamilialdesnourrissons<6moisprésentantdesFDR degrippegrave(préma,cardiopathiecgnitale,..)

•Personnesséjournantdansunétablissementdesoinsdesuiteainsiquedansunétablissementmédico-sociald’hébergementquelquesoitl’âge

•Personnelnavigantdesbateauxdecroisièreetdesavionsetguidestouristiques

Vaccinationcontrelagrippesaisonnière:recommandationsfrançaisesfrançaises

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Conclusions

• EnFrance,lapréventionvaccinaledespneumoniesdel’adultereposesur:- lavaccinationannuellecontrelagrippesaisonnièreparlesvaccinsinactivés

trivalentsdesadultesàrisquedeformesgravesdegrippe- lavaccinationcontrelesinfectionsàpneumocoqueparleschémacombiné

Pneumo conjugé 13valent+Pneumononconjugué23valentdesenfants>5ansetdesadultesàrisqued’infectionàpneumocoqueavecunrappelparlePneumononconjugué23valentà5ans

• Perspectives:- Nécessitedevaccinsgrippesplusefficaces,perspectived’unvaccin

universel?- Importancedesdonnéesdesurveillancedel’ impactdeces

recommandationsetpréciserlecaséchéantl’indicationd’unrappelpourlevaccinpneumo

•Unemeilleureinformationdesmédecinsetdespatientsdoitpermettred’améliorerlacouverturevaccinaledespatientsàrisque

•Unedosedevaccinnonconjuguédiminuesignificativementlaréponseàuneinjectionultérieuredevaccinconjugué

•Uneadministrationinitialedevaccinconjuguén’altèrepaslaréponseàuneinjectionultérieuredevaccinnonconjugué

0

2

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4 6B 9V 14 18C 19F 23F

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g/m

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PCV7 PPS23/PCV7

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4 6B 9V 14 18C 19F 23F

GM

C (μ

g/m

l)

PPS23 PCV7/PPS23

InteractionsVaccinpneumoconjugué/nonconjugué

De Roux, et al, CID, 2008

• RéductiondupooldecellulesBréactive–PooldecellulesBmémoireépuisé–Atténuationdelaréponseimmunitaire–LonguedemiviedespolysaccharidesquimobilisentlesnouvellescellulesBproduitesetneutralisentlesAc

• Effetdose?–VaccinPPSbeaucoupplusdoséenPS(25ug versus2ug pourlePCV)–Souris:hyporéponse àunchallenge(vaccinoubactérie)aprèsunedosede100μgdepolysaccharide,nonobservéavecfaiblesdosesde0.5-1μg(Felton etal.1942)

• Hypo-réponsespécifiquedusérotype :étudescontradictoires–Balmeretal.2007:leboost parPPV23n’induitpasd’immunitéauxsérotypes nonPCV7–Russelletal.Vaccine,2010:augmentationdetouslessérotypes aprèsrappelparPPV

Hyporéponse :Explicationsproposées?