VIH et grossesse : actions dans des pays à faibles ressources Pr Laurent Mandelbrot Service de...

VIH et grossesse : actions dans des pays à faibles ressources

Pr Laurent Mandelbrot

Service de Gynécologie-Obstétrique

Hôpital Louis-Mourier, Colombes

AP/HP et Université Paris 7

Situation du problème

• Mise en place du conseil et dépistage volontaire en prénatal

• Prise en charge obstétricale

• Problème de l’allaitement

• Accès aux antirétroviraux

• Laboratoire : CD4 (HIV RNA)

• Prise en charge des femmes et enfants infectés

• Pauvreté...

VIH et grossesse dans des PVDPLAN

• Epidémiologie

• Conséquences pour la femme, pour l ’enfant

• Facteurs liés à la transmission mère-enfant (TME)

• Moyens de prévention de la TME (PTME)

• Dépistage chez la femme enceinte

• Recommandations actuelles de PTME

• Problème de l ’allaitement

• Conclusion

VIH et grossesse dans des PVD

• Epidémiologie







• Conclusion

Prévalence de l ’infection VIH

Dans les PVD :

Ratio femmes/hommes > 1

Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement

1600 enfants infectées par jour

HIV prevalence among 15−24-year-oldsHIV prevalence among 15−24-year-oldsin selected sub-Saharan African countries, in selected sub-Saharan African countries,

2001−2003 2001−2003

0

5

10

15

20

Niger

(2002)

Mali

(2001)

Burundi

(2002)

Kenya

(2003)

Zambia

(2001-2002)

South Africa(2003)

Zimbabwe

(2001-2002)

% H

IV p

revale

nce

Men Women

2004 Report on the Global AIDS Epidemic (Fig 7)

Median HIV prevalence (%) in antenatal Median HIV prevalence (%) in antenatal clinics clinics

in urban areas, by sub-region, in urban areas, by sub-region, in sub-Saharan Africa, 1990−2002in sub-Saharan Africa, 1990−2002

Source: Adapted from WHO AFRO 2003 Report

0

5

10

15

20

25

30

35

1990199119921993199419951996199719981999200020012002

Southern Africa

Eastern Africa

Central Africa

Western Africa

% H

IV p

revale

nce


pTME : le monde attend encore

Source : OMS, J McIntyre


• Epidémiologie







• Conclusion

Taux de survie des enfants

selon le statut VIH-1, Kampala

Jackson JB 18-month follow-up of HIVNET 012. Lancet. 2003

dès 1 an26 % morts

[2000-2002][1996-1999]

[1990-1995]

[1986-1989]

Courbe de survie des enfants infectés, France

Age en mois

INSERM U569

0

1

2

3

4

5

Central Africa

Eastern Africa

Southern Africa

Western Africa

Number of orphans(millions)

REGIONS

Orphans per region Orphans per region within sub-Saharan Africa, within sub-Saharan Africa,

end 2003end 2003

Source: UNAIDS, 2004 Report on the Global AIDS Epidemic (Fig 15)

Impact de l ’infection HIV sur la mortalité maternelle


• Epidémiologie







• Conclusion

N-28

N-24

N-20

N-16

N-12

N-8 N-4

Naiss

ance

Moments de la transmission mère-enfant du VIH

Sans allaitement(Rouzioux, EPF)

Avec allaitement

Facteurs de risque de transmission

la mère - charge virale- CD4

le virus - VIH-1 / VIH-2- sous-types, génotype, phénotype ?

le foetus

la grossesse - statut nutritionnel, vitaminique- infections génitales, MST- facteurs obstétricaux

l'allaitement

TME à 2 ans selon les CD4 maternels(Abidjan et Bobo-Dioulasso, Leroy AIDS 2002)

AZT placebo efficacité (%)

CD4 maternels > 500 /ml

à 6 semaines 7.7 (3.6 - 11.8) 19.3 (13.5-25.0) 60 % à 24 mois 9.1 (4.7 - 13.5) 22.0 (15.9-28.2) 59 %

CD4 maternels < 500 /ml

à 6 semaines 25.6 (17.9-33.3) 32.0 (24.0-40.0) 20 % à 24 mois 39.6 (30.8-48.4) 41.3 (32.8-49.8) 4 %

Transmission selon stade clinique de la mère

Ditrame Plus (Dabis, CROI 2005)

ScZDV & sdNVP ScZDV+3TC & sdNVP

All WHO+ WHO- All WHO+ WHO-

6-week

transmission

6.5% 13.6% 3.6% 4.7% 9.1% 3.5%


• Epidémiologie







• Conclusion

PTME dans les pays en développement : acquis de la recherche

Antirétroviraux - AZT, NVP

- coût 3-5 Euros ou gratuit

Virucides, vitamines, HIVIg - absence d ’efficacité sur TME

Dépistage : - Test rapides (ponction digitale)

Allaitement - artificiel

- maternel exclusif

- sevrage précoce (4-6 mois)

pTME : schémas simples validés dans des PED

Historique

AZT court ANRS 049a

Rétro-CI

NVPmd HIVNET 012

AZT+3TC SAINT

AZT+3TC

PETRA long

AZT+NVPmd DITRAME+

AZT long PHPT

AZT+3TC+NVPmd DITRAME+

AZT+NVPmd

PHPT2

0

5

10

15

20

25

30

35

TME à 6-12 semaines %

T-32

N-28

N-24

N-20

N-16

N-12

N-8 N-4

Naiss

ance

prévention de la TME : les moyens

Moments de la transmission mère-enfant

exposition à l ’accouchement antirétroviraux césarienne programmée

charge virale plasmaantirétroviraux pendant la G

Prophylaxie post exposition

TransmissionpostnataleAllaitement

artificiel

AZT schéma court

ACTG 076 / ANRS 024 DITRAME

Prepartum 100 mg x 5 à partir 14 SA 300 mg x 2 à partir 36 SA

Accouchement Perf 2 mg puis 1 mg/kg/H 600 mg PO / début de W

Postpartum Chez le nouveau-né Chez la mère

2 mg/kg x 4 / 6 semaines 300 mg x 2 / 7 jours

Efficacité du schéma court d’AZT Abidjan

Leroy et al AIDS 2002

8.4%

23.6%

30.3%25.6%

6.6%

14.1%21.9%

16.3%

0

10

20

30

40

Birth 6 Wks 3 Mos 24 Mos

% Transmission

Placebo (N=322) AZT (N=318)

Traitement court par Névirapine, OugandaGuay et al. Lancet 1999;354:795-802

Transmission VIH Névirapine AZT p(%) mère : 1 dose acct mère : 1 dose acct

enfant : 1 dose enfant : 7 jours

PCR + à 3 mois 37 / 319 65 / 312

13.1% 25.1% 0.0006

Essai PETRA (UNAIDS)

AZT+3TC /placebo (randomisé à 4 bras)

fin de grossesseintra-

partumnouveau

-né

1 mois 1 semaine

8,6 % ( réduction de 50% )

10,8 % ( réduction de 37 %)

17,7 % (pas de réduction)

placebo : 17,2 %

4.7%

Essai AZT / Chang MaiLallemant et al NEJM 2002

1,9 2,8

6,5

0

5

10

15

20

NVP-NVP NVP-PL PL-PL

AZT + névirapine monodose en Thailande Lallemant M et al. NEJM 2004

Mère : AZT à partir de 28 SA et pendant l ’accouchementEnfant : AZT pendant 1 semaine (4 sem si mère traitée < 4 sem) Allaitement au biberon

TME %

Intérêt de combiner NVP monodose+ AZT ou AZT-3TC AIDS 2005;19:309-18

36 SA oral 1 sem

NVP

AZT

allaités TMEà 6 sem

95% 12.5%

46% 6.5%

54% 4.7%

36 SA oral 1 sem

32 SA oral 3 j

NVP NVP

AZT

AZT + 3TC

NVP

Ditrame-Plus 1.1 (2002-2003), N=373

Ditrame-Plus 1.0 (2001-2002), N=420

Ditrame (1995-2000), N=351

p=0.34NS

HAART et grossesse : une expérience africaine MTCT-plus, Abidjan (Tonwe-Gold, CROI 2005)

HAARTN=107

Régime PTMEN=144

P

Age gestationnelmédian (SA, IQR)

27 [24-32] 32 [28-33] <0.001

Stade OMS 3 ou 4 33 (30,9) 11 (7.6) <0.001Médiane CD4 (/mm3),(IQR)

189 [135-273] 468 [368-602] <0.001

<200/mm? 58 (54.2) 0 (0.0) <0.001[200-350/mm?[ 46 (43.0) 27 (18.8)[ 350-500/mm?[ 2 (1.9) 60 (41.7)[500/mm? et +[ 1 (0.9) 57 (39.6)

Régimes ARV reçus ZDV+3TC+NVP =102D4T+3TC+NVP = 5

NVPdu=14 ZDV+NVPdu=27ZDV+3TC+NVPdu=103

TME peri-partum- Intention de traiter 2,1 (0,3-7,3%) 4,6 (1,7-9,8%)- Sous traitement 0 cas

• Supplémentation vitaminique

• Microbicides

Prévention non médicamenteusedes déceptions

Prévention non médicamenteusedes déceptions

• Accès au suivi prénatal

• Dépistage VIH

• Disponibilité des traitements

• Tolérance

• Résistances

• Accès au suivi VIH et à la trithérapie

• Allaitement

Schémas simplifiés de PTMEproblèmes posés

Schémas simplifiés de PTMEproblèmes posés

AZT schéma court :Efficacité à 2 ans selon les CD4 maternels

(Leroy AIDS 2002)

AZT placebo efficacité (%)

CD4 maternels > 500 /ml

à 6 semaines 7.7 (3.6 - 11.8) 19.3 (13.5-25.0) 60 % à 24 mois 9.1 (4.7 - 13.5) 22.0 (15.9-28.2) 59 %

CD4 maternels < 500 /ml

à 6 semaines 25.6 (17.9-33.3) 32.0 (24.0-40.0) 20 % à 24 mois 39.6 (30.8-48.4) 41.3 (32.8-49.8) 4 %

DITRAME PLUS vs DITRAME Efficacité selon les CD4+ maternels

Taux de transmission du VIH chez les femmes ayant une indication de HAART (AZT ou d4T/3TC/NVP) Côte d’Ivoire (Ditrame Plus et MTCT-Plus)

Tonwe-Gold et al PLOS 2007

23,6%

13,6%8,9%

2,4%

0%

25%

50%

AZT AZT+ mdNVP AZT+3TC+mdNVP HAART

* Indication de mise sous HAART : OMS stade 4 ou Stade 3 et CD4<350/mm3 ou stade 1 et 2 et CD4<200/mm3

Effets secondaires chez la femme enceinte NVP et NFV

Timmermans S et al. AIDS 2005;19:795-9 (Pays-Bas)

NelfinavirNevirapine

0.00116%2%0.029%1%Glycémie

0.864%4%0.00319%4%Hepatite

0.801%1%0.709%11%Rash

0.00130%7%0.429%5%Tr digestifs

PN=128N=91PN=58N=95Toxicité

EnceinteNon-enceinte

EnceinteNon-

enceinte


• Epidémiologie







• Conclusion

Dépistage volontaireVoluntary counseling and testing (VCT)

• Pré-requis pour PTME, vital pour toute la famille• Principes :

– Accès universel– Volontaire, avec consentement– Inclus dans suivi prénatal de routine– Prescrit sauf refus (Opt-out) : méthode la plus

efficace, mais attention d ’informer– Test VIH doit être fiable et confidentiel– Post-test doit être organisé

ACCEPTABILITE DU DEPISTAGE PRENATAL EN AFRIQUE

AIDS 1998; 12:489-93

Bu

rkin

a

CI

(1)

CI

(2)

Ken

ya

Mal

awi

(1)

Mal

awi

(2)

So

uth

Afr

Tan

zan

ia

Zam

bia

Zim

bab

we0

102030405060708090

100

%

Du dépistage à la prise en chargeexemple d ’Abidjan

Méda et al. AIDS 2002

Test proposén = 7411

Acceptation 90%

Retour pour résultat64 % des VIH+

Acceptation AZT30 % des VIH+

Prise effective80 % des traitées

* Cameroon, RD Congo, Kenya, Malawi, Rwanda, South Africa, Uganda, Zambia, Zimbabwe

0

20

40

60

80

100

Voluntarilycounselled

Tested(of those

voluntarilycounselled)

Received results

(of tested)

HIV+ women(of tested)

Mothers on NVP(of HIV+ women)

Babies on NVP

(of thoseborn to

HIV+ women)

%

Source: Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation

Pregnant women attending antenatal clinics, Pregnant women attending antenatal clinics, served by 'Call to Action' programme in Africa*, served by 'Call to Action' programme in Africa*,

2000−2003 2000−2003 (N = 416,498) (N = 416,498)



• Epidémiologie







• Conclusion

Objectifs de la prise en charge

Grossesse

santé de la mère

orphelinsenfants malades

conjointcellule familiale

prévention transmission mère-enfant (pTME)

soins et prévention optimiser

bénéfices/risquesbénéfices/coûts

Quels antirétroviraux utiliser ?Quels antirétroviraux utiliser ?

Questions posées

• Efficacité virologique

• Tolérance

• Pharmacologie

• Résistance

• Compliance

• Coût et accessibilité

Risques liés aux antirétrovirauxRisques liés aux antirétroviraux

Pour le fœtus

• malformations (efavirenz)

• toxicité hémato (anémie ++) (AZT)

• cytopathies mitochondriales (AZT-3TC)

Pour la grossesse

• accouchement prématuré (HAART)

• diabète (IP)

Pour la mère

• acidose lactique : INTI (ddI+d4T)

• accidents immuno-allergiques (NVP)

Le problème des résistances

1) Variants résistants présents avant la grossesse

2) Sélection de variants résistants par la pTME si le

traitement est virologiquement sous-optimal

– résistance à l ’AZT exceptionnelle avec le schéma

ACTG 076 (Eastman JID 1997)

– résistance à 3TC fréquente (un tiers) avec AZT+3TC

(Mandelbrot JAMA 2001)

– résistance à la NVP fréquente : 15% - 67%

Antiretroviral Resistance in Mothers

19%

67%

15% 15%

39%

0

20

40

60

80

% with Resistance

HIVNET 012

SAINT THAI PACTG 316

ANRS 075

Eshelman 2001

NVP x1

Sullivan 2002

NVP x2

Vanprapar 2002

AZT +NVP x1

Cunningham 2001

ARV +NVP x1

Mandelbrot 2001

AZT +3TC

6 Weeks Postpartum

Delivery

(From L. Mofeson, NIH 2003)

NVP : problème de résistance

• Mutations de résistance fréquemment acquises après NVP mono-dose

• Impact à long terme sur l’efficacité des ARV reste à préciser– envisager ARV de 2e ligne avec IP si débuté < 6

mois après l’accouchement• Eviter les résistances :

– pas de NVP– NVP seulement chez le Nné– AZT/3TC « queue » pendant 3-7 jours

• PTME avec NVP possible à la grossesse suivante

Pregnancy and ARV : resource-limited settings (WHO 2006)

AZT x 7 days

AZT/3TC/NVP

Woman requiring ARV

WHO stage 4Stage 3 CD4<350Stage 1-2 CD4<200

AZT/3TC +/- sdNVP*

Woman not requiring ARV

AZT > 28 wks

AZT/3TC/NVP

AZT/3TC/NVP

PREGNANCY

LABOR

POSTPARTUM

POSTNATAL

*AZT/3TC x 7 days

sdNVP+/-AZT x 7 days

Grossesse et antirétroviraux : PED

Femme ne nécessitantpas de traitement

trithérapie

NVPmd et/ou AZT chez le Nné

Poursuiteaprès acct

Femme nécessitant untraitement

Signes cliniquesCD4 < 200

NVP monodose

AZT (ou AZT+3TC)

Arrêtaprès acct

WHO-recommended ARV regimens

• AZT (zidovudine) 300 mg twice daily• 3TC (lamivudine) 150 mg twice daily• NVP 200 mg twice daily (start at once daily for 2 wks)

• Alternate regimens :– replace AZT by D4T (stavudine) or abacavir– triple NRTI therapy– replace NVP by efavirenz beyond 1st trimester– PI-based therapy

• Avoid tenofovir except in research setting

Recommandations OMS 2006 :traitement prophylactique du Nné

si PTME maternelle

ZDV 7j + NVPdu ou

NVPmd

si PTME maternelle non faite

ZDV 4 semaines + NVPdu ou

NVPdu

ART in pregnant woman with anemia

• Blood cell counts before and during therapy• In case of severe anemia < 7 g/dl, no AZT (use

D4T or ABC)• Prevention and treatment for iron deficiency• anemia work-up when possible

Pregnant women with HIV and active tuberculosis

• TB screening for women with cough > 2-3 weeks• If active TB, do not defer treatment• Interactions between ARV and rifampicin

– EFV-based ART– triple NRTI regimen (AZT/3CT/ABC or TDF)

What to do if CD4 testing is not available ?

• WHO PMTCT regimen

• triple-drug HAART

• simplified regimens : sdNVP and/or AZT

NOUVELLE GROSSESSE

• mêmes indications dans l’ensemble• place de la nevirapine : OK si délai > 6 mois entre

grossesses

Femme en travail n ’ayant pas eu de dépistage

• Proposer dépistage en salle de travail, ou à défaut en post partum immédiat

• Si prévalence VIH élevée : dépistage + NVP bi-dose ?

• NVP universelle déconseillée OMS


• Epidémiologie







• Conclusion

Comment résoudre le dilemme de l ’allaitement ?

– Allaitement artificiel

– Sevrage précoce (6 mois)

– Prophylaxie prolongée chez l ’enfant :

non recommandée

– Traitement des mères pendant tout

l ’allaitementOui si indication maternelle

Non recommandée sinon, essais en cours

Transmission post-natale tardive

4 8 12 16 20 24 28 32 36

mois

50 %

40

30

20

10

incidence = 3, 2 % années - enfant

Leroy et al Lancet 1998

9,2 %

49 cas sur 902 enfants allaités (5%)

Lait maternisé/allaitement maternelKenya, essai randomisé, 1996-1998

(JAMA 2000;283:1167-74)

Transmission VIH Allaitement artificiel All maternel p (%)

M24 41 / 162 71 /171

Taux 20,5% 36,7% 0,001

Intervalle de confiance 95% 14%-27% 29%-44%

Efficacité : 44%

Allaitement et transmission postnatale : allaitement maternel exclusif M3 vs allaitement mixte

dans une cohorte observationnelle Coutsoudis A. Lancet 1999;354:471-6 et AIDS 2001;15:379-87

8% 7% 7%

19%19%

26%

19%

25%

36%

0

10

20

30

40

% Transmission

J1 6 Mois 15 Mois

Jamais allaité (N=157)Allaitement exclusif (N=118)Allaitement mixte (N=276)

Allaitement et transmission postnatale : allaitement maternel exclusif vs allaitement mixte

dans une cohorte observationnelle Coovadia H et al. Lancet 2007

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.N=372

suivi 0 - 2 - 6 - 14 sem ; 6 - 9 - 12 - 18 mois

317 enfants non infectés - 51 infections perinatales - 42 postnatales

Odds Ratio

lésions du mamelon 2.3 (1.1-5)

mastites 2.7 (1.1-6.7)

CD4 < 400 4.4 (1.9-9.9)

séroconversion / l’allaitement 6 (1.8-19.8)

candidose buccale < 6 mois 2.8 (1.3-6.2)

allaitement prolongé > 15 M 2.4 (1.2-5.1)

Facteurs de risque de transmission par l ’allaitement

(Embree AIDS 2000 Nairobi)

Charge virale dans le colostrum et incidence de la TME

Rousseau et al JID 2003 (Nairobi)

Correlation between breast-milk virus load in HIV-1 and

maternal plasma virus load

Rousseau et al JID 2003 (Nairobi)

Copyright restrictions may apply.

Thior, I. et al. JAMA 2006;296:794-805.

Formula feeding vs breastfeeding with zidovudine in infant (Mashi Study)

Intérêt du traitement antirétroviral de la mère pour diminuer le risque de TME

par allaitement ?

Shapiro RL et al JID 2005

Femmes au Botwana non-traitées ou traitées par HAART

nevirapine, lamivudine +zidovudine, médiane 98 j

N=26 N=25


par allaitement ?

Taha TE et al JID 2007

Charge virale dans le lait en fonctionde la TME postnatale tardive après 6 mois emmes au Malawi :

taux = 98/1256 (9.68 %)


par allaitement ?

Kilewo et al IAS 2007

Etude MITRA Plus, Dar es Salaam, TanzanieTraitement à partir de 34 SA (avant si CD4 < 200/l )

Poursuivi pendant 6 mois d’allaitementZDV + 3TC + NVP ou nelfinavir

CD4 Médiane : 4165,5% rash (tous à CD4 > 200)

N= 441 enfants

TME = 4.1 % (95%CI 2.1%-6.0%) à 6 semainesTME = 5.0% (95%CI 3.2-7.0%) à 6 mois

Durée médiane d’allaitement maternel 24 semaines

Conclusion : peu de TME tardive sous couvert d’un traitement de la mère

Prévention de la transmission mère-enfant par allaitement (2)

• Essai AMATA, Rwanda

HAART et allaitement maternel vs allaitement artificiel :

D4T + 3TC + NVP (femmes éligibles)

AZT + 3TC + EFV (femmes non éligibles)

N= 573 57% allaitement artificiel

Transmission à 6 mois 1,6% (7 cas dont 1 par allaitement)

Pas de différence en termes de morbidité, mortalité et croissance des enfants jusqu’à 6 mois

V. Arendt

Probabilité de rester allaité dans DITRAME (1995-1999)

The selected use of HAART: Abidjan MTCT-Plus (Tonwe-Gold, PLOS Medicine

2007;4:e257-)• 107 women starting HAART antenatally:

– >95% ZDV + 3TC + NVP– 189 CD4+/mm3 in median– 30.9% at WHO stage 3-4– Initiating treatment at 30 weeks, 74 days til delivery

• Week-4 transmission risk: 1.0% [0-3.1%]• 37% of HAART-treated women started formula feeding, 63%

opted for early weaning• Postnatal infections:

– 0 / 35 in formula feeding group– 1 / 52 or 1.9% [0.04-10.2%] in early weaning group

(breastfeeding for a median of 140 days)

OPTIONS EN ALIMENTATIONFEMME ENCEINTE VIH +

DISCUTER LES DIFFERENTES OPTIONS

Allaitement maternel exclusif

Allaitementmaternel modifiéCourt ou exprimé

et chauffé

Substituts :lait de vache

préparations pour nourrisson

Allaitementpar Nourrice

ou lait de nourrice

Compléments alimentaires dès 6 mois pour tous les enfants

Alternatives à l’allaitement maternelrecommandations OMS

• UNICEF, OMS, ONUSIDA 1998, Octobre 2000 :

«… La nécessité d’encourager les alternatives à l’allaitement

maternel pour les mères infectées, avec des méthodes

adaptées à leur situation individuelle… »

• OMS depuis 2003

«… Les alternatives à l’allaitement sont recommandées pour les

femmes infectées par le VIH si elles sont acceptables, faisables,

abordables, durables et sûres (AFASS)…. Sinon un allaitement

maternel exclusif est recommandé dans les premiers mois de

vie…»

Comment avancer ?(1) les traitements pour tous !

Au Nord comme au Sud ou à l ’Est

• Les problèmes prioritaires sont économiques et politiques : accès aux soins, aux traitements

• Ne pas opposer pTME et traitement de la femme

• La prise en charge ne peut pas être uniquement médicamenteuse, elle doit intégrer les aspects psychologiques et sociaux : conjoint, famille, vulnérabilité

Comment avancer ? (2) la recherche doit continuer

• Les recherches au Nord, au Sud et à l ’Est convergent, tout en répondant à des problématiques spécifiques

• Là où le taux de transmission est faible, on ne peut pas évaluer le bénéfice marginal

• On ne doit pas éluder les risques de toxicité à court ou long terme

• On doit étudier des stratégies novatrices de prévention de la transmission mère-enfant

PTME : PROGRAMMES INTEGRES

Garantir services prénataux, obstétricaux et pédiatriques de qualité :

– vaccination anti-tétanique,

– supplémentation en fer et folates,

– dépistage et traitement des MST,

– normes obstétricales de base,

– information et accès à la prévention du VIH,

– conseil et dépistage VIH,

– choix de l’alimentation du nourrisson,

– planning familial.

Accès au traitement et pTME :pas synonyme mais synergique

Antirétroviraux

santé de la mère

Déficit immunitaire

avéré

pTMEsanté de l ’enfant

Optimiserbénéfices/risquesbénéfices/coûts

CD4 conservés

HAART(avant)pendantaprès

REDUIRE LA TRANSMISSION VERTICALE DU VIH, C’EST AUSSI …

• Réduire la transmission sexuelle du VIH aux femmes en

âge de procréer

• Favoriser l’accès au dépistage et au conseil tout au long de

la vie reproductive et pas seulement en période prénatale

• Favoriser l’accès aux méthodes modernes de planning

familial des femmes infectées par le VIH

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