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VIH et grossesse

Alain BERREBICHU Paule de Viguier

Toulouse

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Introduction

Changements importants depuis les années 80

Premier traitement décevant puis multithérapies

Perte de la liberté sexuelle et obligation de se protéger

Maladie à la fois organique et socialeObstétrique : de l’IMG au risque proche

de zéro

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Le dépistageRecommandations :

• Toutes patientes en âge de procréer• Gynécologues, généralistes, sages-femmes• En début de grossesse (arrêté 27/10/93)• Renouvelé si patiente à risque• Le partenaire au 4ème mois +++

Consultation préconceptionnelle :• Quand la séropositivité est connue• Suivi et risques expliqués• CV indétectable et adaptation du T° ARV

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Suivi de la grossesse (1)Les consultations prénatales :

• Suivi identique à celui des autres grossesses• Surveillance accrue si difficultés sociales• Suivi et adaptation du T° ARV

Les bilans biologiques :• Outre les bilans habituels de la grossesse• Etat immuno-virologique• Co-infections : TOXO, CMV, syphilis, HVB,

HVC, herpes génital, infection à HPV

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Suivi de la grossesse (2)Les échographies :

• Comme les grossesses normales• ECHOS mensuelles si grossesse à risque

ou T° ARV problématique

La surveillance du traitement ARV :• Objectif : CV indétectable fin grossesse*

• T° suffisamment prolongé (MAP)• T° efficace et bien toléré (génotype et

dosages)• Explications et observance +++* Yéni P. Eds Flammarion. Paris. 2008 ; 26-Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008;119:23-8

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Les différentes situations (1)

T° ARV obligatoire chez toute femme enceinte

4 situations en pratiquePatiente non traitée et bilan satisfaisant :

• Prévention de la TMF• T° ARV à débuter au 2ème trimestre• Sauf si risque d’accouchement prématuré• Trithérapie 2INTI + 1 IP (monothérapie-CESA

ou bithérapie n’ont plus de place actuellement)

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Les différentes situations (2)

Patiente non traitée et bilan non satisfaisant :• T° ARV à débuter dès que possible• Surtout si découverte de la séropositivité à

l’occasion de la grossesse*

• 2 INRT + 1 IP recommandés• Génotype et dosage des ARV si nécessaire• Observance +++

* Warzawski J, et al. BEH Thématique. 2008;14:98-9

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Les différentes situations (3)

Patiente traitée et bilan satisfaisant :• Poursuite du T° ARV• Sauf si ARV contre-indiqué• Si modification impossible : surveillance

biologique et échographique étroite

Patiente traitée et bilan non satisfaisant :• Tout faire pour obtenir une CV indétectable• Observance, génotype, dosages• Utilisation de nouvelles classes d’ARV

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L’accouchement (1)

Période où le risque de TMF du VIH est le plus grand

Perfusion AZT non systématiqueLa césarienne :

• France : si CV > 400 c/ml• En réalité, seuil de la CV inconnu*

• USA : CESA si CV > 1000 c/ml**

• Mauvais pronostic obstétrical***

* Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008;119:23-8 ; ** Sande MA, et al. Eds Antimicrobbial Therapy.2003:27-8 ; *** Mandelbrot L, et al. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:661-7

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L’accouchement (2)Par voie vaginale :

• Majorité des cas aujourd’hui +++• Conditions virologique et obstétricale

réunies• Sauf si problème imprévu :

- RPM avant ou après 32 SA

- Travail prématuré avant 32 SA

- Anomalies du travail (stagnation de la dilatation, troubles du RCF, etc.)

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Le nouveau-né (1)

Dès la naissance, doit être débarrassé des sécrétions et du sang maternel

Allaitement maternel reste formellement contre-indiqué* +++

Traitement :• T° préventif systématique +++• 4 à 6 semaines• Monothérapie ou multithérapie selon bilan

maternel et conditions d’accouchement

* Chung MH, et al. AIDS. 2005;19:1415;22

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Le nouveau-né (2)

Surveillance :• Doit être étroite• Anémie et toxicité mitochondriale• TMF par le VIH : PCR à la naissance, à 4-6

semaines et à 3 mois• Si négatives : enfant très probablement

non infecté• Attendre séronégativité à 12-18 mois

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Le post-partum

Période à ne pas négligerSurveillance des suites de couches,

surtout infectionsT° ARV après la grossessePlanification des bilans pour la mère

et l’enfantDevenir psychosocial immédiat

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VIH-2 et grossesse

Surtout Afrique de l’ouestAssociation VIH-2 et grossesse rareDéficit immunitaire et CV modérées :

TMF faible, < 1%*

Monothérapie ou bithérapie d’INRT le plus souvent suffisant

Accouchement par voie vaginale sauf si difficultés obstétricales

* Li Q, et al. Int J Mol Med. 1998;2:573-6

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Conclusion

Problèmes d’efficacité des ARV sur la TMF du VIH aujourd’hui résolus

Mais reste à résoudre :• Observance +++• Toxicité fœtale +++ : nouveaux protocoles

thérapeutiques en cours d’élaboration

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Remerciements

Consultation mère enfant :

- Bonetti Laure

- Duclusaud Anne

- Fajeau Carole

- Armand Evelyne

- Lachendowier Claude

- Tricoire Joëlle

Virologie :

- Izopet Jacques

- Pasquier Jacques

Maladies infectieuses :

- Massip Patrice

- Marchou Bruno

- Cuzin Lise