ARV ET GROSSESSE ARV ET GROSSESSE

Par Dr SalvatorPar Dr Salvator

HARERIMANAHARERIMANA

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• La TME: au 1er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH.

• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement)

• Existe des moyens efficaces de réduire le taux de la TME (moins de 2%): ttt ARV

• Si la femme est en indication de ttt: celui-ci doit être optimal, mêmes règles qu’en dehors de la Grossesse

introductionintroduction

• Chez la femme sans indications, les ARV sont toujours nécessaires pour la PTME

• La recommandation actuelle est une multithérapie (agir rapidement sur la CV)

• Les données disponibles ne permettent de conclure quant au rapport bénéfices/risque

• Le choix des molécules et le moment de leur introduction durant la grossesse.

Introduction(suite)Introduction(suite)

• Le but principal: prévenir le mieux possible la TME en agissant sur la CV

• Tout en limitant les risques de résistance et de toxicité pour la mère et pour l’enfant

• Les causes d’échec de la PTME: absence de dépistage, le manque d’accès aux soins, un manque d’observance ou des complications médicales ou obstétricales.

Fréquence de la transmissionFréquence de la transmission

• En l’absence de toute intervention • La TME est de 15% à 30% dans les PD , 25% à 50% dans les PVD(Pop allaitante)• Si prévention: Le taux peut passer de 20%

à 2%(voire moins en pays développés)• La TME post-natale reste parmi les défis

les plus importants dans la lutte contre le VIH( surtout en AFRIQUE)

Taux de la TME(suite)Taux de la TME(suite)

• Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse.

• Principal élément :l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4

• La monothérapie restant moins efficace par rapport à la bi ou multithérapie

La TMELa TME: Moment de la : Moment de la transmissiontransmission

• La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse.

• Au moment de l’accouchement• Pendant la période post-natale/allaitementLA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA

MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.

• Choix des différents régimes ARV

2 Situations possibles2 Situations possibles

• Savoir si la mère a besoin d’un TAR pour elle-même

• Savoir si elle a besoin d’une prophylaxie: la vraie PTME

Dans les deux cas quels ARV choisir pour la femme enceinte?

Avancées dans la PTMEAvancées dans la PTME

* Depuis 1998, plusieurs essais TPques

* Efficacité démontrée, même les plus simples possibles

• NVP, AZT, AZT+3TC( tableau 47)……

• La trithérapie AZT/3TC/NVP:OMS 2006

• En pratique, plus le ttt ARV est long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de réduction de la TME du VIH est importante

Moyens de la PTMEMoyens de la PTME

• Réduire la CV maternelle :ARV chez la mère

• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: ARV à l’accouchement, césarienne programmée

• Réaliser une PEP chez le foetus:ARV chez la mère et chez le nouveau né

• Supprimer l’exposition post-natal: AA

PROTOCOLE PTMEPROTOCOLE PTME(prévention secondaire)(prévention secondaire)

• 3 Situations possibles:

Femmes en indications de traitement

Femmes sans indications(vraie PTME)

Femmes sous ARV démarrant une grossesse

En l’absence de ttt antérieurEn l’absence de ttt antérieur

• Evaluer le statut immunitaire (clinique et biologique)

• Une femme en indication pour elle-même, si urgence, démarrer les ARV sans tarder indépendamment du terme

• Sans urgence, fin premier trimestre

Recommandations OMS,2010 Recommandations OMS,2010 • Les femmes en indications doivent être

traitées au plus tôt: TME via diminution CV

• Le régime de première ligne recommandé: ZDV+3TC+NVP

• Nouveau-né: NVP pendant 6 semaines

• Traitement à continuer pour la mère

Absence d’indications Absence d’indications maternelles pour ARV chez la maternelles pour ARV chez la

femme enceinte.femme enceinte.• Lorsque la femme est vue tôt • Appliquer une trithérapie à partir de la 14ème semaine :

– AZT/3TC/EFV– AZT : 300mg toutes les 12 heures

– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– EFV : 600 mg /jr LE SOIR CE TRAITEMENT EST POURSUIVI jusqu’à l’a fin de l’allaitement.

• Alternatives: TDF/3TC/EFV • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible :• charge virale détectable effectuer une césarienne

Absence d’indications /PTMEAbsence d’indications /PTME

• Après l’accouchement– AZT +3TC même dose à continuer pendant

7à10 jours, pour la mère. Si pas d’allaitement– Si AM, ARV à continuer pendant toute la

période d’allaitement– Même précautions d’arrêt au sevrage: càd

progressif entre INNT/INT– Pour le nouveau-né,

administrer • NVP : 2mg/kg/12heures pendant 6 semaines

Absence d’indications/PTMEAbsence d’indications/PTME

• Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la 34ème semaine

Appliquer une trithérapie : AZT/3TC/EFV– AZT : 300mg toutes les 12 heures– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– EFV: 600 mg le soir

- Césarienne à 38semaines si possible, -Au moment de l’accouchement( vue en travail)

Administrer de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.

Sans indications/PTMESans indications/PTME

– Pour le nouveau-né, Mère vue tardivement

administrer • AZT : 4mg/kg/12heures pendant six semaines • 3TC: 4mg/kg/12heures pendant six semaines

• NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant

l’accouchement.

• Traitement poursuivi jusqu’au premier PCR

Femmes sous traitementFemmes sous traitement

• Femme sous ARV démarrant une grossesse

• S’assurer de l’efficacité virologique

• Remplacer EFV par NVP si vue au plus tard le premier mois après conception

• Changer si schéma non efficace

• Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

Voie d’accouchementVoie d’accouchement

• Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable

Eviter des gestes obstétricaux inutiles

• Césarienne: contributive si faite avant le travail, sans RPM

Place de la césariennePlace de la césarienne

• César programmée si monothérapie• César contestée si trithérapie avec CV indet• Si début de W/RPM alors que césar

programmée, maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé.

• Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales.

• Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

Après accouchementAprès accouchement

• Traitement post exposition pour l’enfant

Allaitement artificiel souhaitable si possible

Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 12mois.

• Trithérapie pendant la période d’allaitement(efficacité prouvée:AMATA)

TOXICITE DES ARV, mèreTOXICITE DES ARV, mère

• Les IN, leur toxicité mitochondriale est responsable des manifestations diverses: neuropathies périphériques, myosite, pancréatite, diabète, stéatose hépatique et acidose lactique.

• Chez la femme enceinte la survenue d’une acidose lactique peut avoir des conséquences dramatiques pour la mère et le fœtus. La part de la grossesse non démontrée

Toxicité des ARV,mèreToxicité des ARV,mère

• Les cas démontrés chez les femmes sous des régimes associant: d4T+ddi, rarement d4T+3TC

• Les INN: risque de toxidermie et d’hépatotoxicité à la NVP, surtout dans les premiers semaines de traitement(dose progressive)

• L’éfavirenz est contre indiqué pendant premier trimestre de la grossesse en raison de son embryofoetotoxicité, elle peut aussi entraîner une hépatotoxocité et une intolérance neuropsychiatrique.

Toxicité des ARV,mèreToxicité des ARV,mère

• Les IP, la grossesse est un facteur de révélation d’une intolérance au glucose

• Les IP sont également incriminés dans les résistances à l’insuline

• La révélation ou l’exacerbation d’un diabète est une complication fréquente en cas de grossesse

Risques d’exposition aux ARV pour Risques d’exposition aux ARV pour l’enfantl’enfant

• Des toxicités sont possibles pour le fœtus, car les ARV traversent le placenta ( les IN et les INN)

• L’éfavirenz(Sustiva) est le seul à être tératogène chez l’animal, des cas de malformations ont été rapportés chez l’humain

• Le passage transplacentaire des IP est inconstant, faible voire nul.

• Le recul reste faible pour les molécules récentes

Les analogues nucléosidiquesLes analogues nucléosidiques

• L’expérience clinique concerne l’AZT• Les autres(ddi,d4T), n’ont pas rapporté d’effets

toxiques sérieux• La toxicité mitochondriale est au premier plan

des préoccupations. L’essentiel de la symptomatologie est neurologique: hypertonie, retard cognitif, convulsions, troubles du comportement.

• Risque plus important en cas AZT+3TC qu’AZT seul

• Anémie et neuropathies, mais réversibles à l’arrêt

Les inhibiteurs non nucléosidiquesLes inhibiteurs non nucléosidiques

• Tolérance de la NVP en dose unique• Les données sur l’exposition prolongée restent

très limitées• L’efavirenz, en raison de sa tératogénicité

démontrée est contre-indiqué au cours du premier trimestre de la grossesse, sauf si pas d’alternative chez la mère.

• Si femme sous EFV, démarre une grossesse non programmée, surveillance écho+++

Inhibiteurs de protéaseInhibiteurs de protéase

• La grossesse influence la pharamacologie de la classe des IP.

• Une diminution significative des concentrations plasmatiques au 3ème trimestre: indinavir, nelfinavir, lopinavir

• Risque élevé de prématurité, régimes+IP• Pas d’évidence d’augmentation des

anomalies chez les enfants exposés IU

Résistance aux ARVRésistance aux ARV

• NVP en monodose, sélections de virus résistants, avenir thérapeutique mère/enfant infecté

• AZT/3TC, risque de résistance 3TC, si CV non contrôlé

• Meilleure prévention du phénomène, réduction maximale de la CV, par un ttt puissant chez la mère.

Effets secondaires en brefEffets secondaires en bref

• Précoces: Rash cutané, hypersensibilité, troubles digestifs

• Précoces et tardifs: Hépatites, anémie, neuropathies périphériques,pancréatite, colique néphrétique,

• Tardifs: lipodystrophies,troubles métaboliques, acidose lactique

CONCLUSIONCONCLUSION

• PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant;

• LA PTME DEFI DANS LA PREVENTION DU SIDA CHEZ L’ENFANT

• BENEFICES RESTENT SUPERIEUR AUX RISQUES DU MOINS AUJOURD’HUI.

• Implication de toute la communauté, avenir de nos enfants et de toute l’humanité.

Contraception chez la femme séro-Contraception chez la femme séro-positivepositive

• L’accès à des méthodes contraceptives modernes, stratégie pour lutter contre la TME

• Les femmes séro +, bénéficier d’un conseil de qualité pour leur sexualité .

• Nécessité d’une méthode de double protection. LAQUELLE?

Intérêt de la contraceptionIntérêt de la contraception

• Eviter la grossesse

• Eviter la réinfection VIH et autres IST

• Diminuer les risques de TME

• Protéger le partenaire sexuel

• CONDOM, mais limité car GND(10%)

MéthodesMéthodes

• Condom, pas tjrs facile à négocier• Pilules: effets diminuent sous EFV,

Ritonavir, diminuent le lait• Progestatifs: métrorragies• DIU: ça augmenterait les infections et

anémie• Spermicides: irritation et inflammation vag• LDT

CONCLUSIONCONCLUSION

• PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant;

• PTME suppose le développement de stratégies de communication pour sortir de l’anonymat et permettre une forte implication de la communauté

CONCLUSION(suite)CONCLUSION(suite)

• PTME n’est pas seulement une affaire du Gouvernement et des bailleurs de fonds, mais d’un ensemble de partenaires, tous très engagés

• C’est un véritable problème de santé publique

• Nous remercions tous ceux qui s’engagent en faveur de la survie de l’enfant et de ses parents.