VERSION FINALE THESE V2doxa.u-pec.fr/theses/th0237552.pdfRÉSUMÉ : Les pneumonies aiguës...

RÉSUMÉ : Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) de l’adulte constituent un problème de santé publique. Leur prise en charge fait l’objet de nombreuses recommandations et l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a publié, en 2001, un guide d’évaluation des pratiques professionnelles destiné aux équipes hospitalières. Objectifs de la thèse : Décrire la présentation et la prise en charge des cas de PAC de l’adulte, hospitalisés dans un hôpital parisien et comparer les pratiques médicales aux recommandations de l’ANAES 2001. Méthodes : Étude descriptive rétrospective des cas de PAC hospitalisés en 2003 à l’Hôpital Saint-Joseph de Paris. Résultats : 58 patients inclus, âge moyen 69+/-21 ans, 52% d’hommes, 81% de patients admis par les urgences. Niveaux de gravité selon l’ANAES : 9% de niveau I, 26% de niveau II, 65% de niveau III. Documentation microbiologique de l’infection dans 28% des cas et identification d’un pneumocoque dans 14% des cas. Hospitalisation de 86% des patients en médecine et de 14% en soins intensifs. Monothérapie antibiotique dans 70% des cas et voie intraveineuse dans 84% des cas. Conformité aux recommandations de l’ANAES 2001 : orientation dans 40% des cas, examens biologiques dans 76% des cas et microbiologiques dans 9% des cas, choix de l’antibiothérapie dans 41% des cas, réévaluation de l’état du patient dans 33% des cas, durée de l’antibiothérapie dans 36% des cas. Conclusion : La population étudiée était âgée et les cas graves. L’agent infectieux pathogène a été retrouvé dans moins d'un tiers des cas. Les pratiques médicales lors de la prise en charge des PAC ont été peu conformes aux recommandations de l’ANAES 2001.

ABSTRACT : Community-acquired pneumonia (CAP) in adults are a major Public Health problem. Many practices-guidelines on CAP have even been published and the Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) published, in 2001, a guide to evaluate medical practices in hospital. Objective : To describe CAP and their management in adults inpatients in a hospital in Paris and to compare medical practices to ANAES 2001guidelines. Methods : A retrospective study of CAP features and management in adults, hospitalized in 2003 in Saint-Joseph Hospital in Paris. Results : 58 patients included, mean age 69 +/- 21 years, 52% of males, 81% of patients admitted in emergency room. Three ANAES severity stages : stage I = 9% of patients, stage II = 15%, stage III = 65%. A microbiological agent identified in 28% of patients and Streptococcus pneumonia identified in 14% of patients. Admission in medical unit in 86% of patients and in intensive care unit in 14% of cases. Only one antibiotic prescribed in 70% of cases and intravenous administration in 84% of cases. Guidelines adherence (ANAES 2001) according to disposition in 40% of patients, biological tests in 76%, microbiological tests in 9%, antibiotics prescription in 41%, evaluation of treatment effects after 3 days in 33%, length of antibiotic treatment in 36%. Conclusion : The study population was old and cases were severe. In most cases, a responsible pathogen agent was not identified. Medical practices in CAP management frequently differed from ANAES 2001guidelines.

TITRE DE LA THÈSE EN ANGLAIS: Management of community-acquired pneumonia in adults in a hospital in Paris: Retrospective study of 58 inpatients and medical practices comparison with ANAES 2001 guidelines.

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UNIVERSITÉ PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL

ANNÉE 2006 N°

THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement le :

A Créteil (PARIS XII)

Par Caroline BAROUHIEL épouse AUVRAY Née le 17 juin 1976 à Paris

TITRE : PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES AIGUËS COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE DANS UN HÔPITAL PARISIEN : ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 58 CAS DE PATIENTS HOSPITALISÉS ET COMPARAISON DES PRATIQUES MÉDICALES AUX RECOMMANDATIONS DE L’ANAES 2001.

DIRECTEUR DE THÈSE : LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Docteur Sergio SALMERON BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse : Cachet de la bibliothèque universitaire :

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Table des matières

I- INTRODUCTION ..................................................................................................................6

II- ETAT DE LA QUESTION ...................................................................................................8

II-1 Pneumonies aiguës communautaires de l’adulte (PAC) .................................................8

1. Définition, physiopathologie, et diagnostic.................................................................8

2. Epidémiologie et agents pathogènes responsables ......................................................9

3. Etapes de la prise en charge.......................................................................................11

II-2 Recommandations pour la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires...13

II-3 Objectifs de la synthèse de l’ANAES (2001)................................................................17

III- MÉTHODES ......................................................................................................................18

III-1 Sélection des patients ...................................................................................................18

III-2 Recueil des données .....................................................................................................19

III-3 Traitement des données................................................................................................21

IV- RESULTATS.....................................................................................................................23

IV-1 Description de la présentation des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte ..23

1. Caractéristiques de la population...............................................................................23

2. Eléments diagnostiques .............................................................................................25

3. Evaluation de la gravité et du risque .........................................................................27

4. Examens complémentaires ........................................................................................30

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IV-2 Description de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de

l’adulte ..................................................................................................................................32

1. Orientation des patients .............................................................................................32

2. Modalités de l’antibiothérapie initiale.......................................................................33

3. Réévaluation et adaptation de la prise en charge à J3 de traitement .........................36

4. Durée de traitement et indicateurs de résultats..........................................................38

IV-3 Comparaison de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte

aux recommandations de l’ANAES (2001)..........................................................................39

1. Critères portant sur le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire ....................39

2. Critères portant sur l’évaluation de la gravité et l’orientation des patients ...............42

3. Critères portant sur les examens complémentaires ...................................................44

4. Critères portant sur l’antibiothérapie initiale probabiliste.........................................50

5. Critères portant sur l’adaptation et la durée du traitement ........................................54

V- DISCUSSION .....................................................................................................................57

V-1 Rappel des principaux résultats.....................................................................................57

V-2 Discussion des résultats................................................................................................58

1. Présentation de la population et évaluation de la gravité ..........................................58

2. Documentation microbiologique et agent pathogène responsable ............................68

3. Prise en charge hospitalière .......................................................................................71

V-3 Discussion méthodologique .........................................................................................79

1. Taille de l’effectif ......................................................................................................79

2. Sélection des patients ................................................................................................79

3. Lecture simple des radiographies thoraciques...........................................................80

4. Méthode rétrospective ...............................................................................................81

VI- CONCLUSION..................................................................................................................84

BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................86

ANNEXES ...............................................................................................................................93

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Table des illustrations

Figures

Figure 1 : Répartition des patients en fonction de « l’adressant » à l’hôpital ..........................24

Figure 2 : Délai entre l’apparition des symptômes et l’admission hospitalière .......................24

Figure 3 : Images radiologiques initiales..................................................................................27

Figure 4 : Choix entre monothérapie et bithérapie antibiotique initiale...................................35

Figure 5 : Choix entre voie orale et voie intraveineuse d’administration de l’antibiothérapie

initiale ......................................................................................................................................35

Figure 6 : Attitude adoptée en cas d’absence d’amélioration de l’état du patient....................37

Figure 7 : Attitude adoptée en cas d’amélioration de l'état du patient .....................................37

Figure 8 : Arguments cliniques évocateurs de pneumonie aiguë selon l’ANAES...................41

Figure 9 : Nombre d’arguments cliniques évocateurs de pneumonie aiguë selon l’ANAES par

patient .......................................................................................................................................41

Figure 10 : Répartition des patients par niveau de gravité .......................................................42

Figure 11 : Conformité de l’orientation des patients selon le service (ambulatoire, médecine,

soins intensifs) aux recommandations de l’ANAES. ...............................................................44

Figure 12 : Réalisation des examens microbiologiques par niveau de gravité.........................47

Figure 13 : Réalisation des examens biologiques par niveau de gravité ..................................48

Figure 14 : Conformité de la réalisation des examens microbiologiques aux recommandations

de l’ANAES..............................................................................................................................49

Figure 15 : Conformité de la réalisation des examens biologiques aux recommandations de

l’ANAES ..................................................................................................................................49

Figure 16 : Choix de l’antibiothérapie initiale probabiliste (mono ou bithérapie, voie orale

(PO) ou intraveineuse (IV)) par niveau de gravité ...................................................................52

Figure 17 : Choix des molécules de l’antibiothérapie initiale par niveau de gravité ...............53

Figure 18 : Conformité de l’antibiothérapie initiale aux recommandations de l’ANAES .......54

Figure 19 : Conformité de l’attitude adoptée en fonction de l’évolution de l’état du patient ..56

Figure 20 : Conformité de la durée de l’antibiothérapie ..........................................................56

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Tableaux

Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée ...............................................................23

Tableau 2. Statut du premier médecin examinateur .................................................................25

Tableau 3. Symptomatologie initiale........................................................................................25

Tableau 4. Caractéristiques radiologiques initiales ..................................................................26

Tableau 5. Signes de gravité et facteurs de risque ...................................................................28

Tableau 6. Niveaux de gravité selon l’ANAES........................................................................29

Tableau 7. Classification selon le score de Fine.......................................................................29

Tableau 8. Examens biologiques et microbiologiques réalisés ................................................30

Tableau 9. Orientation des patients .........................................................................................32

Tableau 10 : Modalités de l’antibiothérapie initiale ................................................................34

Tableau 11. Réévaluation de l’état du patient .........................................................................36

Tableau 12. Durée du traitement et indicateurs de résultats ....................................................38

Tableau 13. Critères portant sur le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire ...............40

Tableau 14. Critères portant sur l'évaluation de la gravité .......................................................42

Tableau 15. Critères portant sur l'orientation des patients .......................................................43

Tableau 16. Critères portant sur les examens complémentaires...............................................46

Tableau 17. Critères portant sur l’antibiothérapie initiale probabiliste ....................................51

Tableau 18. Critères portant sur l’adaptation et la durée du traitement ...................................55

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I- INTRODUCTION

Les pneumonies aiguës communautaires de l’adulte sont des affections fréquentes et

potentiellement graves, pouvant mettre en jeu le pronostic vital (1-3). Elles représentent la

sixième cause de mortalité et la première d’origine infectieuse dans les pays industrialisés (4).

Elles sont définies comme des infections comportant une atteinte du parenchyme pulmonaire

d’évolution aiguë, quelle que soit leur étiologie (bactérienne, virale ou parasitaire) (5).

L’existence de signes cliniques suggestifs et la présence, au début ou en cours d’évolution,

d’un infiltrat pulmonaire récent visible sur les radiographies thoraciques standard, permettent

de poser le diagnostic. Le caractère communautaire des pneumonies implique que leur

acquisition s’est faite en dehors de l’hôpital, dans le milieu de vie habituel du patient (1,2,5).

Les agents pathogènes responsables de ces infections sont nombreux et la preuve

bactériologique n’est pas toujours faite. Le pneumocoque est cependant le germe le plus

fréquemment retrouvé en France et l’existence de souches de sensibilité diminuée à la

pénicilline est préoccupante, d’autant que l’apparition de résistances à d’autres classes

d’antibiotiques, comme les macrolides, est aussi à déplorer (2,6).

La prise en charge des pneumonies aiguës communautaires varie (7,8) et concerne différentes

disciplines médicales. Elle requiert une antibiothérapie précoce et initialement probabiliste (1-

3). Le coût de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires en cas

d’hospitalisation est 20 fois supérieur à celui du traitement ambulatoire de cette pathologie

(4).

Ainsi, dans le contexte sanitaire actuel où l’émergence de résistances bactériennes et la

croissance des dépenses de santé sont au cœur des préoccupations médicales (9), la prise en

charge des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte constitue un problème de santé

publique. Elle fait l’objet de nombreuses recommandations françaises (1-3) et internationales

(4,10-12).

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En France, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a

effectué, en décembre 2001, une synthèse de la littérature scientifique et des principales

recommandations françaises et nord-américaines sur le sujet et a publié ses propres

recommandations, accompagnées d’un guide d’évaluation destiné aux équipes médicales

soucieuses de faire le point sur leurs pratiques (5).

L’intérêt d’une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles dans le domaine de la

prise en charge des pneumonies aiguës communautaires est triple : améliorer la qualité des

soins dispensés aux patients, préserver l’efficacité des antibiotiques en limitant l’émergence

de nouvelles résistances et réduire les dépenses de santé (13).

A partir du travail de l’ANAES, nous avons entrepris une étude descriptive rétrospective des

cas de pneumonies aiguës communautaires de l’adulte sur l’année 2003, hospitalisés à

l’Hôpital Saint-Joseph de Paris et de leur prise en charge.

L’objectif de ce travail a été de décrire la présentation et la prise en charge des pneumonies

aiguës communautaires hospitalisées dans un hôpital parisien et d’évaluer la conformité de

leur prise en charge aux recommandations de l’ANAES édictées en 2001.

Les critères diagnostiques, la gravité, les examens complémentaires, l’orientation des patients,

l’antibiothérapie initiale, la réévaluation de l’état du patient au troisième jour de traitement

ainsi que la durée du traitement antibiotique, ont été analysés.

L’attitude adoptée à chaque étape, a été comparée aux recommandations de l’ANAES de

2001.

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II- ETAT DE LA QUESTION

II-1 Pneumonies aiguës communautaires de l’adulte (PAC)

1. Définition, physiopathologie, et diagnostic

Les pneumonies aiguës communautaires sont définies comme des infections comportant une

atteinte du parenchyme pulmonaire d’évolution aiguë, quelle que soit l’étiologie (bactérienne,

virale ou parasitaire) et les patients chez lesquels elles surviennent (1-3,5).

Le caractère communautaire de la pneumonie implique qu’elle a été acquise en dehors du

milieu hospitalier, dans le lieu de vie habituel du patient. Elle doit donc être apparue chez un

patient hospitalisé depuis moins de 48 heures et n’ayant pas séjourné dans un établissement

de santé dans les 7 jours précédant son admission. Les pneumonies acquises en institution

pour personnes âgées sont considérées comme communautaires (1,2).

L’exposition des voies aériennes aux infections est permanente. La trachée et les poumons

sont continuellement contaminés par des agents microbiens en suspension dans l’air, inhalés

ou aspirés. Cependant, l’organisme dispose de moyens de défenses, de barrières locales et

générales mécaniques et immunitaires permettant d’éviter le développement de ces microbes

et de maintenir la stérilité des voies aériennes sous-glottiques. Il arrive parfois que ces

moyens de défense soient dépassés, ne pouvant empêcher la colonisation de cet

environnement et aboutissent à l’infection du parenchyme pulmonaire avec prolifération des

agents pathogènes dans les alvéoles. C’est le cas lorsque la virulence du germe est accrue,

lorsque l’inoculum est important ou en cas de dépression de l’immunité du patient.

Trois formes anatomo-cliniques de pneumonie aiguë communautaire sont classiquement

distinguées. La pneumonie proprement dite ou pneumonie franche lobaire aiguë avec une

atteinte alvéolaire le plus souvent systématisée dans un territoire pulmonaire anatomique, la

bronchopneumonie avec une atteinte bronchoalvéolaire en foyer de condensation non

systématisé et la pneumonie interstitielle diffuse ou infiltrante avec atteinte de l’interstitium.

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Le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire se fait sur un faisceau d’arguments

cliniques et radiologiques. En pratique, il est porté devant l’association d’une fièvre, de signes

fonctionnels respiratoires (toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique) et d’une image

radiologique parenchymateuse récente (alvéolaire ou interstitielle). L’examen clinique

recherche des râles crépitants, une baisse du murmure vésiculaire, une matité à la percussion,

un souffle tubaire. Les signes surviennent brutalement ou en l’absence d’infection des voies

aériennes supérieures. Les images radiologiques ne sont cependant, pas toujours

superposables aux éléments cliniques et ne permettent pas d’envisager avec certitude l’agent

causal (1,2).

2. Epidémiologie et agents pathogènes responsables

Les pneumonies aiguës communautaires de l’adulte sont fréquentes. Leur incidence est

évaluée à 1,5/1000 personnes par an en France et augmente avec l’âge (5). Elles ne

représentent qu’une faible proportion des infections respiratoires basses aiguës (moins de 5%)

mais leur identification a des implications pronostiques et thérapeutiques majeures (2). Elles

constituent, dans les pays industrialisés, la sixième cause de mortalité et la première par

maladie infectieuse (4).

Le taux d’hospitalisation varie selon les pays de 15 à 32% et le coût de prise en charge en cas

d’hospitalisation est 20 fois supérieur à celui du traitement ambulatoire (4).

La mortalité varie en fonction du lieu de prise en charge : 1% de décès chez les patients traités

en ambulatoire, 14% en cas d’hospitalisation en service de médecine et 36% en soins

intensifs. De plus, 90% des décès surviennent chez des patients de plus de 65 ans (14).

Les agents pathogènes responsables sont multiples et la preuve microbiologique de

l’infection, lorsqu’elle est recherchée, n’est retrouvée que dans 50% des cas (du fait de

bactéries décapitées par une antibiothérapie préalable, d’investigations insuffisantes, d’agents

responsables encore inconnus) (1). La fréquence avec laquelle sont retrouvés les différents

agents varie selon les études (du fait de populations différentes, de variations climatiques et

géographiques, de méthodes diagnostiques différentes).

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En France, le pneumocoque ou Streptococcus pneumoniae est l’agent pathogène le plus

fréquemment identifié (30 à 47% des cas) (2). Parmi les germes responsables de pneumonies

aiguës communautaires de l’adulte, le pneumocoque est celui qui est à l’origine du plus grand

nombre de décès précoces (1). En France, la mortalité globale des pneumonies à

pneumocoque est estimée à 16% (15).

Les éléments en faveur d’une infection à pneumocoque sont : un début brusque, une fièvre

élevée dès le premier jour, un malaise général, un point douloureux thoracique et une opacité

alvéolaire systématisée (2).

Il est important de savoir que la sensibilité du pneumocoque à la pénicilline peut être

diminuée. Une souche de pneumocoque est de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) si

la concentration moyenne inhibitrice (CMI) de la pénicilline G pour cette souche est

supérieure à 0,06mg/l (1). Il existe des souches de pneumocoque de sensibilité intermédiaire

(CMI entre 0,125 mg/l et 1 mg/l)) et d’autres résistantes à la pénicilline (CMI supérieure à 1

mg/l). Ce phénomène est dû à l’altération des protéines de liaison à la pénicilline (PLP), à

l’origine d’une diminution de l’affinité pour ces PLP de l’ensemble des ß-lactamines, de

façon variable. Les ß-lactamases n’intervenant pas dans ce mécanisme de sensibilité

diminuée, l’emploi d’antibiotiques inhibiteurs de ß-lactamases en association à l’amoxicilline

(tel que l’acide clavulanique) sur ce type de germes est inutile (1).

Certains critères doivent être recherchés afin d’évoquer l’existence d’un pneumocoque de

sensibilité diminuée à la pénicilline. Il s’agit chez l’adulte, d’un âge supérieur à 65 ans, d’une

prescription de ß-lactamines et/ou d’une hospitalisation dans les trois mois précédents, de

l’existence d’une maladie chronique (bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO),

cancer, splénectomie, infection par le VIH), du caractère nosocomial de l’infection, de la

gravité initiale de l’infection et des antécédents de pneumonie (2).

La fréquence des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline est estimée, en

France, à 42% chez l’adulte en 2003 (8% de souches résistantes). Le taux de sensibilité

diminuée est de 25% pour l’amoxicilline dont seulement 0,5% de souches résistantes et de

13% pour la cefotaxime (16).

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Le pneumocoque est aussi exposé à des résistances à d’autres classes d’antibiotiques et une

résistance aux macrolides est constatée dans 40 à 60% des cas (44% chez l’adulte en France

en 2003) (16). Une double résistance est retrouvée trois fois sur quatre parmi les infections à

pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (1,2,16).

Outre le pneumocoque, d’autres agents infectieux peuvent être responsables de pneumonies

aiguës communautaires. Les bactéries « intracellulaires » arrivent en seconde position :

Mycoplasma pneumoniae, particulièrement chez les sujets jeunes, Chlamydia pneumoniae,

Legionella pneumophilia, et Coxiella burnetti (1-3). Dans 5 à 22% des cas, Haemophilus

influenzae est retrouvé (2). Le staphylocoque doré et les entérobactéries sont identifiés dans

10 à 20% des cas parmi les personnes âgées de plus de 75 ans, dépendantes,

institutionnalisées ou non (1). Une suspicion d’inhalation évoque plutôt la responsabilité des

anaérobies. Les virus (essentiellement Influenza A) représentent 10 à 23% des cas documentés

dans les séries hospitalières (22 à 30% en ville) et il ne faut pas méconnaître l’existence

d’infections plurimicrobiennes pouvant associer plusieurs bactéries entre elles ou des

bactéries et des virus (1,2).

3. Etapes de la prise en charge

Une fois le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire posé, la prise en charge du patient

se déroule en plusieurs étapes.

Tout d’abord, le médecin doit évaluer la gravité de l’état du patient, à partir du recensement

de signes cliniques de gravité et de facteurs de risque, des données de certains examens

biologiques et de la radiographie de thorax (1-3). Il doit par ailleurs tenter de définir

l’étiologie de l’infection grâce à la prescription d’examens microbiologiques.

Fort de ces éléments, le praticien doit ensuite décider du devenir de son patient et

particulièrement de son orientation. Il peut alors faire le choix d’un retour à domicile pour un

traitement ambulatoire ou d’une hospitalisation en service de médecine ou de soins intensifs.

Par ailleurs, une antibiothérapie doit être instaurée précocement car tout retard induit une

surmortalité (1-3). Le choix de l’antibiothérapie initiale est probabiliste. Il peut être orienté

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par certains éléments cliniques et radiologiques et modulé en fonction de la gravité et des

facteurs de risque du patient.

Enfin, une réévaluation de l’état du patient au troisième jour de traitement, c’est-à-dire entre

la 48ème et la 72ème heure, est indispensable pour juger de l’efficacité du traitement et adapter

la prise en charge à l’évolution clinique du patient (1-3).

Ainsi, lors de la prise en charge d’une pneumonie aiguë communautaire, les principales

questions que se pose le médecin sont :

- Quels examens complémentaires prescrire pour définir au mieux la gravité de l’état du

patient et tenter de déterminer la cause de l’infection ?

- Une hospitalisation est-elle justifiée et si oui, en service de médecine ou en soins

intensifs ?

- Quelle antibiothérapie probabiliste initier ?

- Comment adapter l’attitude thérapeutique en fonction de la réponse au traitement ?

De nombreuses recommandations ont été émises afin d’aider les médecins à répondre à ces

questions.

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II-2 Recommandations pour la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires

Plusieurs recommandations nationales et internationales, relatives à la prise en charge des

pneumonies aiguës communautaires, ont été rédigées par les experts (1-4,10-12). Leur

principal objectif a été d’aider les praticiens concernés par cette pathologie fréquente et

potentiellement grave, à évaluer au mieux le niveau de gravité de l’état de leur patient et à

prendre les meilleures décisions d’orientation et de traitement pour celui-ci.

Aux Etats-Unis, afin d’évaluer la gravité de l’état des patients chez lesquels une pneumonie

aiguë communautaire a été diagnostiquée, le score de Fine ou Pneumonia Severity Index

(PSI) est utilisé. Le dernier PSI établi par Fine et coll. date de 1997 (annexe 1, page 94)

(17,18). Il s’agit d’un score prédictif de mortalité à 30 jours. Il prend en considération l’âge

du patient, ses antécédents, ses paramètres vitaux cliniques et ponctue chaque item de points.

La somme de ces points définit le score de chaque patient. Selon le score obtenu, le patient

appartient à une classe allant de I à V et correspondant à un niveau de risque croissant de

mortalité. La classe I correspond à un risque très faible (0,1% de risque de mortalité) et la

classe V à un risque très élevé (30% de risque de mortalité).

L’infectious Diseases Society of America (IDSA) a établi, en 2000, une conduite à tenir pour

l’orientation du patient en fonction de son Pneumonia Score Index ou score de Fine. Les

patients de classes I et II sont traités en ambulatoire, les patients de classe III bénéficient

d’une courte hospitalisation et les patients de classes IV et V sont hospitalisés d’emblée (4).

Les limites de ce score viennent du fait qu’il reste relativement complexe à calculer en

pratique, qu’il s’agit d’un score prédictif de mortalité de cohorte, et non de mortalité

individuelle et qu’il ne tient pas compte des conditions psycho-socio-économiques, d’une

éventuelle immunodépression et de l’état respiratoire de base du patient. Le score de Fine n’a,

de fait, pour le moment, pas été validé en tant qu’outil d’aide à la décision (5).

L’American Thoracic Society (10) récuse l’utilisation du score de Fine pour ces raisons et

préconise plutôt la recherche systématique de facteurs dont la présence impose l’appel du

réanimateur.

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Les dernières recommandations françaises concernant les pneumonies aiguës

communautaires, quant à elles, émanent de la révision en 2000 de la IVème conférence de

consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue

Française (SPILF) (1). Elles définissent un algorithme décisionnel prenant en compte les

signes de gravité, les facteurs de risque de mortalité et l’âge du patient. Dans un premier

temps, la démarche consiste à rechercher les éléments devant aboutir à une hospitalisation

quasi immédiate du patient. La présence de certains signes oriente d’emblée vers une prise en

charge en réanimation. En l’absence de ces critères, le recueil de facteurs de risque de

mortalité et l’âge du patient sont décisifs. Quel que soit l’âge du patient, en l’absence de

facteur de risque, le traitement est alors ambulatoire. Quel que soit l’âge du patient, avec au

moins deux facteurs de risque, l’hospitalisation est de rigueur. Enfin, en présence d’un seul

facteur de risque, les patients de moins de 65 ans sont traités en ambulatoire et ceux de plus

de 65 ans sont hospitalisés. Dans tous les cas, le bon sens clinique du praticien reste un

élément majeur de la décision et l’âge physiologique du patient importe plus que son âge civil

(1,2).

L’ensemble des experts s’accordent à dire, qu’une fois la gravité de l’état du patient évaluée

et l’orientation arrêtée, l’antibiothérapie initiale doit être débutée dans les 8 heures. Le choix

de l’antibiothérapie est probabiliste (1-3). Il est complexe car il n’existe pas d’élément

clinique ou radio-clinique permettant de prédire avec suffisamment de sensibilité et de

spécificité le micro-organisme responsable (1-3).

De plus, un diagnostic microbiologique rapide et fiable n’est pas disponible actuellement en

routine. Sa recherche ne doit, par ailleurs, pas retarder la mise en route précoce de

l’antibiothérapie qui, débutée rapidement, améliore le pronostic (1-3).

Enfin, à l’heure actuelle, aucune molécule antibiotique n’a un spectre d’action assez large

pour couvrir l’ensemble des agents infectieux potentiellement responsables de l’infection (1-

3).

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Les experts de l’Agence du Médicament ou Agence Française de Sécurité Sanitaire des

Produits de Santé (AFSSAPS) considèrent donc qu’aucune molécule antibiotique ne peut

assurer une efficacité totale (2). Des recommandations pour la prescription de

l’antibiothérapie ont été émises en 1999, concernant les pneumonies aiguës communautaires

de l’adulte sans facteur de risque ni signe de gravité.

En revanche, pour les autres cas, seules des remarques orientant la prise de décision ont pu

être retenues :

- l’amoxicilline-acide clavulanique doit être utilisée à la posologie recommandée en

amoxicilline ;

- les céphalosporines de 1ère génération ne peuvent plus être recommandées ;

- Les céphalosporines orales de 2ème et 3ème génération doivent être utilisées avec

circonspection ;

- Sauf cas exceptionnel, les associations ne sont pas recommandées d’emblée ;

- Les quinolones à activité antipneumococcique doivent confirmer leur place

potentielle.

Ce travail a été réactualisé en 2003 puis en 2005. Les experts ont considéré les

fluoroquinolones (lévofloxacine et moxifloxacine) comme étant actives sur le pneumocoque

et les bactéries atypiques et les ont préconisées en deuxième intention chez les sujets sans

facteur de risque ni signe de gravité. Ils ont toutefois insisté sur le fait qu’une prescription

antérieure récente (moins de trois mois quelle que soit l’indication initiale) d’une

fluoroquinolone (antipneumococcique ou non) exposait au risque de sélection de souches

moins sensibles et constituait une limite à leur utilisation. L’AFSSAPS a donc conseillé de

veiller à ne pas les prescrire de façon répétée chez un même patient. Enfin, dans les dernières

recommandations, une nouvelle molécule a été introduite comme alternative à

l’amoxicilline dans les formes de faible gravité: la télithromycine (2).

Les experts de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et de la Société de

Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) ont, quant à eux, recommandé certains

schémas thérapeutiques selon le type de prise en charge imposé par la gravité de l’état du

patient (1,3). Ils ont souligné que ces schémas antibiotiques de première intention reposaient

davantage sur l’usage que sur des essais thérapeutiques dont la méthodologie était souvent

p. 16/113

critiquable (5). En service hospitalier de médecine, en l’absence de gravité, une monothérapie

est préconisée en première intention, par amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique ou

céphalosporine de 3ème génération par voie orale ou intraveineuse. Selon la gravité et le

terrain, une association avec un macrolide ou une fluoroquinolone est souhaitable, voire

l’utilisation d’une quinolone active sur le pneumocoque en monothérapie. En cas de suspicion

d’inhalation, on utilisera de préférence l’amoxicilline-acide clavulanique ou l’association

d’une céphalosporine de 3ème génération et d’un imidazolé en cas d’allergie. Enfin en cas

d’hospitalisation en réanimation, une bithérapie semble indispensable avec de l’amoxicilline-

acide clavulanique ou une céphalosporine de 3ème génération en association à une

fluoroquinolone ou à un macrolide, nécessairement par voie intraveineuse.

Pour le choix de l’antibiothérapie initiale probabiliste, les experts nord-américains (4, 10-12)

proposent d’emblée, pour les sujets hospitalisés une ß-lactamine et un macrolide ou une

monothérapie par une quinolone anti-pneumococcique. Ils optent ainsi, à la différence des

experts français, pour une antibiothérapie initiale maximaliste. Pour les patients admis en

réanimation, les propositions nord-américaines sont similaires à celles émises en France.

Par ailleurs, les experts nationaux et internationaux sont unanimes sur l’importance de

l’évaluation, après 48-72 heures, de l’efficacité du traitement antibiotique probabiliste (5). Les

éléments usuellement utilisés pour cette évaluation sont la température et le cliché de thorax.

Sur le plan thérapeutique, il est proposé au clinicien, si nécessaire, de modifier

l’antibiothérapie afin de combler les lacunes du traitement initial.

Enfin, concernant la durée du traitement, la SPLF propose 7 à 14 jours pour les pneumonies

non compliquées ; 10 à 14 jours en cas d’infection suspectée ou documentée à Mycoplasma

pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae ; 21 jours pour Legionella pneumophila ou

Staphylococcus aureus ou une pneumonie sévère. Chez un patient cliniquement stable et

apyretique, un relais de la voie intraveineuse par la voie orale doit être effectué. La marge de

variation des durées de traitement est liée à l’insuffisance de données scientifiques solides et

ces repères sont donnés à titre indicatif car validés par l’usage (3).

p. 17/113

II-3 Objectifs de la synthèse de l’ANAES (2001)

La prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte étant un problème de

santé publique et faisant l’objet de nombreuses recommandations, l’Agence Nationale

d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a élaboré sur le sujet, en décembre 2001,

une synthèse de la littérature scientifique de langue française, des recommandations de

l’Agence du Médicament (AFSSAPS), de la Société de Pneumologie de Langue Française

(SPLF) et de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), mais aussi

des recommandations nord-américaines établies par l’Infectious Diseases Society of America

(IDSA), les Canadian Infectious Diseases Society et Canadian Thoracic Society et

l’American Thoracic Society.

Elle a ainsi établi ses propres recommandations et édité un guide destiné aux équipes

médicales hospitalières soucieuses de faire le point sur leurs pratiques dans la prise en charge

des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte. Ce travail s’intéresse évidemment à

l’orientation du patient et au choix de l’antibiothérapie initiale mais fait aussi le point sur les

critères de diagnostic, les examens complémentaires à prescrire et l’adaptation de la prise en

charge au troisième jour de traitement après réévaluation de l’état du patient. Il propose à

chaque étape de la prise en charge une conduite à tenir définie (annexe 2, page 95).

Dans ce document, les experts ont mis à disposition des praticiens une grille de recueil de

données à partir du dossier du patient et une grille de recueil des critères d’évaluation de la

prise en charge à partir des renseignements obtenus dans le premier document (annexe 3,

page 102). Cet outil peut être exploité dans le cadre d’une étude rétrospective ou prospective.

Les experts précisent aussi que, si le guide porte sur l’ensemble du processus de la prise en

charge des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte, l’utilisateur peut choisir de

restreindre l’évaluation à tel ou tel élément du processus en fonction de ses objectifs.

p. 18/113

III- MÉTHODES

Nous avons effectué une étude descriptive rétrospective des cas de pneumonies aiguës

communautaires de l’adulte hospitalisés en 2003 (du 01 janvier au 31 décembre 2003) à

l’Hôpital Saint-Joseph de Paris.

Notre objectif a été de décrire la présentation des cas de pneumonies aiguës communautaires

de l’adulte hospitalisés et leur prise en charge dans un hôpital parisien et d’évaluer la

conformité de cette prise en charge aux recommandations de l’ANAES de 2001.

III-1 Sélection des patients

Les dossiers des patients hospitalisés pour une pneumonie aiguë communautaire, en 2003, à

l’Hôpital Saint-Joseph de Paris, ont été analysés. Le Programme de Médicalisation du

Système Informatique (PMSI) de l’hôpital a permis une première sélection des dossiers. Tous

les services de l’établissement ont été concernés. Le diagnostic principal requis a été

« pneumonie aiguë » pour les services de médecine. Pour la réanimation, le diagnostic

principal était « détresse respiratoire aiguë » et « pneumonie aiguë » était le diagnostic

secondaire.

Les critères d’inclusion de l’étude ont été :

- L’existence d’une pneumonie aiguë, c’est-à-dire d’une atteinte du parenchyme

pulmonaire d’évolution rapide, quelle que soit l’étiologie (bactérienne, virale ou

parasitaire), pouvant être diagnostiquée à partir de signes cliniques suggestifs et d’un

infiltrat pulmonaire sur les radiographies thoraciques standards, en début ou en cours

d’évolution ;

- Le caractère communautaire de l’infection, c’est-à-dire son acquisition avant 48

heures d’hospitalisation, en l’absence de séjour dans un établissement de santé dans

les 7 jours précédant l’admission du patient à l’hôpital ;

- L’hospitalisation du patient dans l’établissement ;

- L’âge du patient supérieur à 15 ans et 3 mois ( = âge légal de prise en charge dans un

établissement français pour adultes).

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Dès lors, les critères d’exclusion ont été:

- Les infections bronchiques et surinfections des bronchopathies chroniques (absence de

foyer radiologique);

- Les infections pulmonaires nosocomiales, c'est-à-dire acquises dans un établissement de

santé (survenant chez des patients hospitalisés depuis plus de 48 heures ou ayant séjourné

dans un établissement de santé dans les 7 jours précédant l'admission);

- Les patients de moins de 15 ans et 3 mois;

- Les patients non hospitalisés, dont la prise en charge a été strictement ambulatoire;

- Les affections tuberculeuses.

III-2 Recueil des données

Chaque dossier sélectionné a fait l’objet d’une lecture attentive et d’un recueil de données

précis.

Une fiche individuelle de recueil de données, élaborée au préalable et largement inspirée de la

grille de recueil de données proposée par l’ANAES (annexe 3, page 102), a été utilisée.

Certaines valeurs numériques telles que des résultats d’examens complémentaires et le calcul

du score de Fine ont cependant été ajoutés.

Les informations colligées à partir des dossiers médicaux des patients ont été :

- Le terrain : âge, sexe, allergies médicamenteuses, tabagisme ;

- Les conditions de la première consultation hospitalière : délai entre l’apparition des

symptômes et la consultation hospitalière, service de consultation initiale, consultation

préalable en ville, statut du premier médecin examinateur hospitalier ;

- La symptomatologie initiale : signes généraux et signes respiratoires ;

- Les éléments radiologiques initiaux : délai de réalisation des premiers clichés,

incidences et qualité des clichés, description des images évocatrices de pneumonie

aiguë, complications ;

- La gravité : signes cliniques de gravité, facteurs de risque d’évolution défavorable,

signes complémentaires de gravité ;

- Les examens complémentaires biologiques : gaz du sang, numération formule

sanguine (NFS), biochimie et coagulation standard, CRP (protéine C-réactive), D-

dimères, troponine ;

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- Les examens micro-biologiques : examen cytobactériologique des crachats (ECBC),

hémocultures, recherche des antigènes urinaires du pneumocoque et de la légionelle,

bactériologie bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie ;

- Le service d’orientation du patient ;

- L’antibiothérapie initiale : délai d’initialisation, molécules, posologies, voie

d’administration, statut du premier médecin prescripteur ;

- La réévaluation de l’état du patient : délai avant la réévaluation, délai d’obtention de

l’apyrexie, évolution de l’état du patient: amélioration ou absence d’amélioration,

nouveaux examens complémentaires prescrits, modification de l’antibiothérapie ;

- La durée de l’antibiothérapie et de l’hospitalisation ;

- La destination du patient à la sortie ;

- Le nombre de décès.

Les observations médicales et les comptes-rendus d’hospitalisation ont fourni la plupart des

informations relatives à la présentation clinique du patient et à ses antécédents. Les résultats

des examens complémentaires ont été relevés lorsqu’ils étaient présents dans le dossier. Les

dossiers de soins infirmiers nous ont renseignés sur la surveillance du patient et les

prescriptions médicamenteuses. Le score de Fine a été calculé a posteriori à partir des

renseignements collectés dans le dossier du patient.

Enfin, lorsque cela a été possible, c’est-à-dire que les clichés étaient présents dans le dossier,

la qualité des radiographies pulmonaires a été jugée. Les radiographies n’ont pas bénéficiées

d’une double lecture et nous avons jugé seul de leur qualité. Les critères de jugement de la

qualité des clichés radiologiques utilisés et définis par l’ANAES étaient : la visibilité des apex

et des culs de sac pleuraux ainsi que de 5 arcs costaux antérieurs projetés au-dessus de la

coupole diaphragmatique droite, témoignant de l’inspiration profonde (5).

p. 21/113

Les données recueillies étaient des valeurs nominales (oui / non, homme/ femme) ou des

valeurs numériques. Certaines données étaient « manquantes ». Elles ont alors été reportées

de deux manières différentes selon les cas :

- Certaines données absentes ont été retranscrites comme telles, c’est-à-dire sous la

mention « pas notée » ou « non renseignée » (exemple : le statut du prescripteur =

interne / senior/ pas noté)

- Certaines données absentes dans les dossiers ont en revanche été considérées comme

témoignant de l’absence d’un signe ou d’une pathologie en pratique (exemple :

l’absence du terme « diabète » dans le dossier du patient a été considérée comme

témoignant de l’absence effective de pathologie diabétique connue chez le patient au

moment de l’observation médicale).

III-3 Traitement des données

L’ensemble des données figurant sur les fiches des patients a été traité par un programme

EXCEL. Ce programme a permis d’obtenir, grâce à l’élaboration de tableaux croisés

dynamiques, des résultats à l’échelle de la série. Ainsi, les éléments recueillis ont fait l’objet

d’une analyse descriptive simple de la distribution des valeurs de chaque donnée.

Les données observées, relatives à la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires,

ont ensuite été comparées, critère par critère, aux recommandations de l’ANAES (2001).

Les critères d’évaluation des pratiques portaient sur le diagnostic, la gravité, les examens

complémentaires, l’antibiothérapie initiale, l’adaptation et la durée du traitement antibiotique.

Ces critères étaient de trois types : de validation ou d’inclusion servant à établir si le cas

étudié correspondait bien à la population cible, de justification ou de conformité portant sur le

bien-fondé d’un comportement, d’un acte ou d’une décision et enfin de résultats portant sur

les conséquences du processus de soins (5).

Cette comparaison des pratiques professionnelles aux recommandations de l’ANAES a

nécessité initialement une répartition des patients de la série en 3 niveaux de gravité

conformément aux recommandations de l’ANAES. Le niveau I correspondait aux patients

non graves, c’est à dire n’ayant aucun signe de gravité et 0 ou 1 facteur de risque d’évolution

défavorable selon l’ANAES. Le niveau II correspondait aux patients moyennement graves,

ayant au moins un signe de gravité et/ou deux facteurs de risque d’évolution défavorable. Le

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niveau III correspondait aux patients graves, ayant au moins un signe de gravité

complémentaire. L’ANAES a recommandé une prise en charge adaptée à chacun de ces 3

niveaux de gravité (annexes 2 et 4, pages 95 et 112).

Pour chaque patient, en fonction de son niveau de gravité, nous avons donc comparé les

critères de prise en charge aux recommandations de l’ANAES et évalué la conformité des

pratiques professionnelles à ces recommandations.

Au terme de ce travail, nous avons obtenu des résultats nous renseignant sur la présentation

des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte hospitalisées dans un hôpital parisien et

sur la conformité de leur prise en charge aux dernières recommandations de l’ANAES de

2001.

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IV- RESULTATS

Notre travail a été une étude descriptive rétrospective d’une série de cas de pneumonies

aiguës communautaires de l’adulte (PAC) hospitalisés sur une année complète dans un hôpital

parisien. Elle a eu pour objectifs de décrire la présentation de la pathologie et de comparer les

modalités de sa prise en charge aux recommandations édictées par l’ANAES en 2001.

IV-1 Description de la présentation des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte

1. Caractéristiques de la population

La population étudiée comptait 58 patients. Le sex ratio était de 1,07. Le patient le plus jeune

avait 17 ans et le plus âgé 96 ans.

Le tableau 1 présente les caractéristiques générales et d’admission de la population étudiée.

Plus de la moitié des patients s’est présentée spontanément aux urgences de l’hôpital. Les

autres patients ont été adressés par un médecin. Près d’un quart de l’effectif a été dirigé vers

l’hôpital par son médecin traitant. 12% des patients ont bénéficiés d’une prise en charge pré-

hospitalière (service d’accueil d’urgences (SAU) ou service médical d’urgences (SMUR)).

Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée (n=58) nombre (%)

Caractéristiques générales

Sexe masculin 30 (52%)

Age (années), moyenne 69 +/- 21

Age > 65 ans 39 (67%)

Caractéristiques d’admission

Admis par les urgences 47 (81%)

Adressé par un médecin 28 (48%)

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La figure 1 illustre la répartition des patients en fonction de la personne ou de la structure les

ayant adressés à l’hôpital.

médecin traitant

22%

Médecin de garde

10%

Spécialiste

4%

SMUR

5%SAU

7%

Spontanée

45%

Pompiers

7%

Figure 1 : Répartition des patients en fonction de « l’adressant » à l’hôpital

Dans un tiers des cas, le délai entre l’apparition des symptômes et l’admission à l’hôpital

était inférieur à 48 heures (figure 2).

> 5 jours

2 à 5 jours

< 2 jours

Pas noté

16%

32%

28%

24%

Figure 2 : Délai entre l’apparition des symptômes et l’admission hospitalière

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2. Eléments diagnostiques

Médecin examinateur :

Le premier médecin hospitalier à avoir examiné le patient et à avoir effectué l’observation

médicale à l’arrivée du patient était un senior ou un interne dans la majorité des cas. Le statut

du premier examinateur n’était pas précisé dans 15% des dossiers (Tableau 2).

Tableau 2. Statut du premier médecin examinateur (n=58) nombre (%)

Senior 22 (38%) Interne 26 (45%) Psychiatre 1 (2%) Pas noté 9 (15%)

Signes cliniques :

Le diagnostic de pneumonie aiguë a nécessité initialement, la recherche de signes cliniques

suggestifs. Il s’agissait de signes généraux et de signes fonctionnels respiratoires. Ces signes

ont été observés dans la population étudiée dans des proportions variables comme le montre

le tableau 3.

Tableau 3. Symptomatologie initiale (n=58) nombre (%)

Toux 42 (72%) Expectorations 33 (57%) Dyspnée 39 (67%) Polypnée avec fréquence respiratoire (FR) > 25/min

12 (21%)

Fréquence respiratoire absente du dossier 29 (50%) Douleur thoracique latéralisée 12 (21%) Crachats hémoptoïques 7 (12%) Fièvre avec température (T) > 37,8°C 38 (65%) Frissons 15 (26%) Tachycardie avec fréquence cardiaque (FC) > 100/min

19 (33%)

Signes en foyer 41 (71%) - Crépitants localisés 34 (59%) - Matité à la percussion 5 (9%) - Baisse du murmure vésiculaire 15 (26%) - Souffle tubaire 2 (3%) Absence d’infection des voies respiratoires hautes

58 (100%)

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Signes radiologiques :

Les radiographies pulmonaires ont été réalisées dans un délai inférieur à 12 heures suivant

l’admission du patient à l’hôpital dans la plupart des cas. En présence des clichés

radiologiques dans le dossier, la qualité des clichés a été jugée bonne dans moins de la moitié

des cas (les critères de qualité utilisés ont été décrits dans la section méthode).

Une image radiologique évocatrice de pneumonie aiguë était présente sur les premiers

clichés dans la grande majorité des cas (88%). Un épanchement pleural était noté dans un

quart des cas (Tableau 4).

Tableau 4. Caractéristiques radiologiques initiales (n=58) nombre (%)

Délai de réalisation de la première radiographie pulmonaire

1ère radiographie pulmonaire réalisée dans les 12 premières heures suivant l’admission ou l’apparition des symptômes

48 (83%)

Présence de la première radiographie pulmonaire dans le dossier

Oui 43 (74%)

Incidence des premiers clichés radiologiques

Face + Profil 13 (22%) Face seule 37 (64%) Non renseignée 8 (14%)

Qualité des premiers clichés radiologiques

Bonne 21 (36%) Insuffisante 22 (38%) Non renseignée 15 (26%)

Images radiologiques retrouvées sur les premiers clichés radiologiques

Absence d’image radiologique évocatrice récente 7 (12%) Présence d’une image radiologique évocatrice récente

51 (88%)

- Opacité parenchymateuse unique localisée 39 (68%) - Opacités en foyers multiples 6 (10%) - Opacités interstitielles +/- diffuses 6 (10%) Images bilatérales 8 (14%) Epanchement pleural 14 (24%) Abcédation 0

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La figure 3 représente la répartition des patients en fonction du type d’image radiologique

retrouvée sur les clichés de thorax initiaux.

Opacités interstitielles10%

Image typique d'opacité parenchymateuse unique localisée

68%

Foyers multiples10% Aucune image

radiologique évocatrice12%

Figure 3 : Images radiologiques initiales

3. Evaluation de la gravité et du risque

Signes de gravité et facteurs de risque :

Près d’un tiers des patients présentait au moins un signe clinique de gravité initial. Près de

trois quarts des patients avaient au moins deux facteurs de risque d’évolution défavorable.

Deux tiers des patients présentaient un signe de gravité complémentaire. Dans la moitié des

cas, il s’agissait d’une hypoxémie (PaO2 < 60mmHg). La fréquence avec laquelle chaque

élément de gravité (selon l’ANAES) a été retrouvé, est reportée dans le tableau 5.

En raison de leur valeur dans les signes de gravité immédiate, nous avons aussi recherché les

signes suivants : les marbrures retrouvées chez 3 patients (5% des cas), la cyanose décrite

chez 2 patients (3% des cas) et le tirage signalé chez 9 patients (16% des cas).

Nous avons par ailleurs retrouvé 16 patients fumeurs actifs (27%), 12 patients fumeurs sevrés

(21%) et 21 patients non fumeurs (36%). Dans 9 cas (16%), cette donnée n’était pas

renseignée.

Enfin, des troubles des fonctions supérieures ont été signalés chez 15 patients (26%).

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Tableau 5. Signes de gravité et facteurs de risque (n=58) nombre (%)

Signes de gravité initiaux

Troubles de la conscience 5 (9%) Pression artérielle systolique < 90 mmHg 3 (5%) Fréquence cardiaque > 125/min 3 (5%) Fréquence respiratoire > 30/min 7 (12%) T° < 35°C ou > 40°C 4 (7%) Inhalation ou obstacle trachéobronchique suspecté 5 (9%) Au moins un signe de gravité initial 17 (29%)

Facteurs de risque d’évolution défavorable (FDR)

Age > 65 ans 39 (67%) Abcédation 0 Epanchement pleural 14 (24%) Bronchopneumopathie chronique obstructive 18 (31%) Insuffisance respiratoire chronique 5 (9%) Insuffisance cardiaque congestive 20 (34%) Maladie cérébrovasculaire 5 (9%) Diabète sucré non équilibré 10 (17%) Insuffisance rénale chronique ou aiguë 5 (9%) Maladie hépatique 4 (7%) Immunodépression 8 (14%) - Corticoïdes au long court 3 (5%) - Traitement immunosuppresseur dans les 6 mois 1 (2%) - Chimiothérapie dans les 6 mois 2 (3%) - SIDA ou infection VIH avec CD4 < 200 1 (2%) - Cachexie 1 (2%) Drépanocytose 1(2%) Néoplasie évolutive 4 (7%) Pneumonie antérieure 8 (14%) Isolement 21 (36%) Conditions socioéconomiques défavorables 7 (12%) Vie en institution 6 (10%) Hospitalisation dans l’année 12 (21%) Aucun FDR 10 (17%) 1 seul FDR 6 (10%) Au moins 2 FDR 42 (72%)

Signes de gravité complémentaires

Nécessité d’une ventilation assistée 6 (10%) Etat de choc (Pas < 90 mmHg et/ou Pad < 60 mmHg) 5 (9%) Nécessité d’un traitement vasopresseur pendant plus de 4 heures

3 (5%)

Atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression radiologique de la taille de l’opacité > 50% en 48 heures après l’admission

8 (14%)

Diurèse < 20 ml/h ou diurèse des 4 heures < 80 ml ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse

1 (2%)

pH < 7,35 3 (5%) Natrémie < 130 mmol/l 6 (10%) Hématocrite < 30% 8 (14%) Urée > 11 mmol/l 10 (17%) PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% (sous FiO2 21%) 19 (33%) Au moins un signe de gravité complémentaire 38 (66%)

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Classification en stades de gravité :

Aucun dossier ne mentionnait de score ou de détermination de niveaux de gravité.

La répartition en niveaux de gravité selon l’ANAES (Tableau 6) et la classification selon le

score de Fine (Tableau 7), faite a posteriori, ont indiqué la présence de tableaux graves dans

près de deux tiers des cas.

Tableau 6. Niveaux de gravité selon l’ANAES (n= 58) nombre (%)

Niveau I 5 (9%)

Niveau II 15 (26%)

Niveau III 38 (65%)

Nous rappelons que selon l’ANAES :

- Niveau I = pas de signe de gravité et 0 ou 1 facteur de risque (FDR)

- Niveau II = au moins 1 signe de gravité ou 2 facteurs de risque (FDR)

- Niveau III = au moins 1 signe de gravité complémentaire

Tableau 7. Classification selon le score de Fine (n= 58) nombre (%)

Incalculable 12 (21%)

Classe I 0

Classe II 7 (12%)

Classe III 8 (14%)

Classe IV 21 (36%)

Classe V 10 (17%)

Les détails de la classification du score de Fine sont disponibles dans l’annexe 1, page 94).

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4. Examens complémentaires

Les médecins qui ont pris en charge les patients présentant des signes de pneumonie aiguë

communautaire, ont prescrit des examens biologiques afin d’évaluer plus précisément la

gravité de l’état de leur patient et des examens microbiologiques afin d’essayer d’identifier

l’agent pathogène responsable de l’infection (Tableau 8).

Tableau 8. Examens biologiques et microbiologiques réalisés (n=58) nombre (%)

Examens biologiques

Gaz du sang 47 (81%) - en air ambiant 41 (71%) - sous oxygène 6 (10%) Mesure percutanée de la SpO2 55 (95%) Ni gaz du sang, ni mesure percutanée de SpO2 1 (2%) Numération Formule Sanguine (NFS) 58 (100%) Biochimie standard 56 (97%) Coagulation minimum 49 (84%) C-Réactive Protein (CRP) 58 (100%) D-dimères 17 (29%) - négatifs 2 (3%) - positifs 15 (26%) Troponine 21 (36%) - négative 17 (29%) - positive 4 (7%)

Examens microbiologiques

Examen Cytobactériologique des Crachats (ECBC) 31 (53%) - Direct positif 9 (16%) - Cultures positives 7 (12%) Hémocultures 37 (64%) - positives 5 (9%) Antigènurie légionelle 35 (60%) -positive 0 Antigènurie pneumocoque 34 (59%) - positive 6 (10%) Bactériologie bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie

8 (14%)

- positive 3 (5%) Présence d’une documentation microbiologique 16 (28%)

Agents pathogènes identifiés

Pneumocoque 8 (14%) Haemophilus influenzae 3 (5%) Staphylocoque doré 1 (2%) Chlamydiae 1 (2%) Klebsielle 1 (2%) Infections plurimicrobiennes 2 (3%)

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Les D-dimères et la troponine ont été dosés dans près d’un tiers des cas malgré un tableau

clinique souvent évocateur de pneumonie aiguë d’emblée. Sur les 15 dosages de D-dimères

positifs, 4 ont entraîné la réalisation d’un angioscanner thoracique qui a, à chaque fois,

éliminé le diagnostic d’embolie pulmonaire et confirmé le diagnostic de pneumonie.

Concernant les germes responsables de l’infection, ont été retrouvés dans les ECBC : 2

pneumocoques, 2 Haemophilus influenzae, 1 staphylocoque doré, 2 infections

plurimicrobiennes (pneumocoque et Haemophilus influenzae + klebsielle ou proteus).

Dans les hémocultures, ont été identifiés : 4 pneumocoques et 1 staphylocoque doré.

Enfin, les bactériologies bronchiques par fibroscopie ont mis en évidence : 1 haemophilus, 1

acinetobacter et 1 Klebsiella oxytoca.

Parmi les 8 pneumocoques identifiés, 1 présentait une sensibilité diminuée à la pénicilline

d’après l’antibiogramme.

Parmi les cas avec preuve microbiologique, 11 n’avaient qu’1 seul examen microbiologique

positif (5 ECBC, 2 hémocultures, 2 antigènuries pneumocoque et 2 bactériologies

bronchiques par fibroscopie) et 4 avaient 2 examens microbiologiques positifs (2 cas avec

hémocultures + antigènurie pneumocoque, 1 cas avec ECBC + antigènurie pneumocoque, et 1

cas avec ECBC + bactériologie bronchique par fibroscopie). Seul 1 cas cumulait à la fois un

ECBC, une antigènurie et des hémocultures positives à pneumocoque.

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IV-2 Description de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de

l’adulte

1. Orientation des patients

A partir du premier bilan clinique et radiologique et des premiers résultats d’examens

complémentaires, les praticiens ont décidé d’hospitaliser les patients et de les orienter dans les

différents services de l’hôpital. La moitié des patients a été admis au service porte des

urgences ou unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), 14% ont bénéficié d’une prise

en charge en soins intensifs (Tableau 9).

Tableau 9. Orientation des patients (n=58) nombre (%)

Orientation

Médecine 50 (86%)

- UHCD 29 (50%)

- Pneumologie 18 (31%)

- Autres 3 (5%)

Soins intensifs 8 (14%)

- Réanimation polyvalente 7 (12%)

- Unité de Soins Intensifs Cardiologiques 1 (2%)

p. 33/113

2. Modalités de l’antibiothérapie initiale

Dans plus de la moitié des cas, les médecins ont omis de noter dans les dossiers des patients

l’heure de la première prescription d’antibiotiques. La mention de leur statut faisait aussi

défaut une fois sur trois.

Afin de prescrire l’antibiothérapie adaptée, les médecins ont dû tenir compte du signalement

d’une allergie aux β-lactamines dans 11% des cas (6 patients). Un cas d’allergie aux

macrolides et un cas d’allergie aux quinolones ont été signalés.

Une première antibiothérapie avait été prescrite en ville avant l’hospitalisation chez 19% des

patients (11 cas). La molécule choisie avait alors été l’amoxicilline pour 6 patients et dans 3

cas en association avec de l’acide clavulanique. Les 5 autres patients concernés avaient reçu

une céphalosporine de troisième génération (2 par voie orale et 3 par voie intramusculaire).

Dans deux tiers des cas, l’antibiothérapie initiale prescrite à l’hôpital a été débutée aux

urgences. La voie intraveineuse a été de loin, la voie d’administration de l’antibiothérapie la

plus utilisée. L’association antibiotique la plus largement prescrite a été l’amoxicilline-acide

clavulanique. Une monothérapie a souvent été préférée à une bithérapie antibiotique.

Les données relatives au délai d’initialisation du traitement, au premier médecin prescripteur

hospitalier d’antibiotiques, au type et au nombre de molécules antibiotiques choisies et à la

voie d’administration utilisée, figurent dans le tableau 10.

p. 34/113

Tableau 10 : Modalités de l’antibiothérapie initiale (n=58) nombre (%)

Délai d’initialisation de l’antibiothérapie initiale

Heure de la première prescription d’antibiotique notée dans le dossier

23 (40%)

Antibiothérapie débutée dans les 8 heures suivant l’admission à l’hôpital

44 (76%)

Lieu de la prescription de l’antibiothérapie initiale et statut du médecin prescripteur

Urgences ou UHCD 38 (66%) Pneumologie 9 (16%) Réanimation polyvalente 6 (10%) Autres services 3 (6%) Non renseigné 1 (2%)

Senior 25 (43%) Interne 15 (26%) Non renseigné 18 (31%)

Voie d’administration de l’antibiothérapie initiale

Orale 8 (14%) Intraveineuse 49 (84%) Aucune 1 (2%)

Choix des molécules antibiotiques initialement prescrites

Monothérapie 41 (70%) - Amoxicilline-acide clavulanique 30 (51%) - Céphalosporine de 3ème génération 7 (12%) - Macrolide 2 (3%) - Amoxicilline 1 (2%) - Synergistine 1 (2%) Bithérapie 16 (28%)

- Amoxicilline-acide clavulanique + macrolide

5 (9%)

- Amoxicilline-acide clavulanique + quinolone

4 (7%)

- Céphalosporine de 3ème génération + macrolide

4 (7%)

- Céphalosporine de 3ème génération + quinolone

1 (2%)

- Autres 2 (3%) Aucun antibiotique 1 (2%)

p. 35/113

La figure 4 illustre les proportions dans lesquelles ont été choisies une monothérapie ou une

bithérapie antibiotique et la figure 5 donne une représentation du choix qui a été fait entre la

voie orale et la voie intraveineuse.

70

28

20

20

40

60

80

100

Monothérapie Bithérapie Pas d'antibiothérapie

Nombre de molécules antibiotiques

Figure 4 : Choix entre monothérapie et bithérapie antibiotique initiale (n=58)

14

84

20

20

40

60

80

100

PO IV Aucune

Voie d'administration

Figure 5 : Choix entre voie orale et voie intraveineuse d’administration de

l’antibiothérapie initiale (n=58)

p. 36/113

3. Réévaluation et adaptation de la prise en charge à J3 de traitement

La réévaluation de l’état du patient a eu lieu entre la 48ème et la 72ème heure de traitement (J3),

dans un peu plus d’un tiers des cas. Dans plus de la moitié des cas, elle a été faite au delà de

ce délai. Les éléments de surveillance ont été recueillis et une trace écrite des observations a

été consignée dans la majorité des dossiers (Tableau 11).

Dans 2 cas, la réévaluation n’a pas été faite en raison d’un transfert précoce des patients dans

un autre hôpital. Dans 6 cas, il n’y a pas eu de trace écrite de la réévaluation médicale bien

qu’elle ait été faite (de nouveaux examens ont été prescrits et/ou le traitement a été modifié

d’après les renseignements obtenus dans les dossiers infirmiers). Ainsi, pour 8 patients de la

série, nous ignorons qu’elle a été l’évolution exacte de leur état.

Tableau 11. Réévaluation de l’état du patient (n=58) nombre (%)

Délai entre le début du traitement antibiotique et la réévaluation de l’état du patient

Avant J3 4 (7%) A J3 21 (36%) Après J3 31 (53%) Non évaluable 2 (4%)

Présence d’une trace écrite de la réévaluation

Oui 50 (86%) Trace écrite de l’évolution à J3 précisément 19 (33%)

Statut du médecin ayant effectué l’observation écrite de la réévaluation

Senior 17 (29%) Interne 27 (47%) Externe 4 (7%) Pas noté 10 (17%)

Eléments de surveillance relevés

Courbe thermique 55 (95%) Signes fonctionnels respiratoires 50 (86%) Mesure percutanée de la SpO2 51 (88%)

Evolution de l’état du patient

Amélioration 44 (76%) Absence d’amélioration 6 (10%) Non renseignée 8 (10%)

Prescription de nouveaux examens après réévaluation de l’état du patient

Gaz du sang 24 (59%) Radiographie pulmonaire 42 (72%)

p. 37/113

Parmi les 50 patients pour lesquels nous avons retrouvé une trace écrite de leur réévaluation,

certains, en fonction de l’évolution de leur état (amélioration ou non), ont eu de nouveaux

examens complémentaires, une demande d’avis spécialisé et/ou une modification de

traitement (figures 6 et 7).

4

6

3

4

0 1 2 3 4 5 6 7

Modification de l'antibiothérapie

Demande d'un avis spécialisé

Réalisation d'une radiographiepulmonaire de contrôle

Réalisation de gaz du sang decontrôle

Nombre de patients

Figure 6 : Attitude adoptée en l’absence d’amélioration de l’état du patient (n=6)

19

32

24

19

31

12

0 5 10 15 20 25 30 35

Réalisation de gaz du sang decontrôle

Réalisation d'une radiographiepulmonaire de contrôle

Passage oral de l'antibiothérapie

Maintien d'une antibiothérapieintraveineuse

Passage en monothérapieantibiotique

Maintien d'une bithérapieantibiotique

Nombre de patients

Figure 7 : Attitude adoptée en cas d’amélioration de l’état du patient (n=44)

p. 38/113

4. Durée de traitement et indicateurs de résultats

La durée de traitement antibiotique a été inférieure à 7 jours chez 3 patients dont 2 avaient eu

une antibiothérapie préalable en ville et 1 est sorti contre avis médical au bout de 2 jours. Une

durée de traitement antibiotique supérieure à 14 jours a été retrouvée chez 11 patients. Dans 5

de ces 11 cas, une documentation microbiologique était présente.

Par ailleurs, dans un tiers des cas, il n’a pas été retrouvé de fièvre durant le séjour hospitalier.

Trois patients sont décédés : deux pendant leur hospitalisation et un troisième, 48 heures après

son transfert dans un autre établissement. Nous avons donc recensé 5% de décès pendant

l’hospitalisation et dans les 48 heures suivant la sortie des patients. Les patients décédés à

Saint-Joseph avaient 64 et 80 ans et le patient décédé quelques jours après son transfert dans

un autre établissement avait 92 ans. La durée moyenne de l’hospitalisation a été de 12 jours

(+/-8).

Tableau 12. Durée du traitement et indicateurs de résultats (n= 58) nombre (%)

Durée du traitement (après obtention de l’apyrexie)

Inconnue 8 (14%) Moins de 7 jours 3 (5%) Entre 7 et 14 jours 36 (62%) Plus de 14 jours 11 (19%) - justifiée par la documentation bactériologique 5 (9%) - non justifiée 6 (10%)

Délai d’obtention de l’apyrexie

< 24 heures 20 (34%) Entre 24 et 48 heures 6 (10%) > 48 heures 10 (17%) Absence de fièvre pendant le séjour 18 (31%) Décès avant obtention de l’apyrexie 1 (2%) Non renseigné 3 (5%)

Durée du séjour hospitalier

Durée moyenne (jours) 12 +/- 8

Destination des patients en fin d’hospitalisation

Retour à domicile 34 (58%) Institution 5 (9%) Convalescence 4 (7%) Autre hôpital 9 (16%) Rue (SDF) 3 (5%) Non renseignée 1 (2%)

Décès

Nombre de décès pendant le séjour hospitalier ou dans les 48 heures après la sortie

3 (5%)

p. 39/113

IV-3 Comparaison de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de

l’adulte aux recommandations de l’ANAES (2001)

Après avoir décrit la présentation des pneumonies aiguës communautaires et leur prise en

charge, à l’Hôpital Saint-Joseph, en 2003, nous avons évalué la conformité des pratiques

médicales observées, aux recommandations de l’ANAES de 2001.

1. Critères portant sur le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire

Les arguments cliniques évocateurs de pneumonie aiguë communautaire, définis par

l’ANAES sont : la fièvre (température > 37,8°C), la tachycardie (fréquence cardiaque >

100/min), la polypnée (fréquence respiratoire > 25/min), la douleur thoracique latéralisée, les

signes en foyer et l’absence d’infection des voies aériennes respiratoires hautes. Ils ont été

retrouvés dans des proportions variables (Tableau 13). Les figures 8 et 9 représentent le

nombre de patients ayant présenté les critères cliniques diagnostiques de pneumonie aiguë

communautaire définis par l’ANAES.

Nous avons observé qu’aucun élément clinique n’était spécifique.

Dans la série étudiée, la qualité de la radiographie de thorax initiale a été jugée bonne moins

d’une fois sur deux.

La première radiographie de thorax a été réalisée dans un délai satisfaisant (c’est à dire

inférieur à 12 heures suivant l’admission à l’hôpital du patient) et a mis en évidence une

image parenchymateuse récente évocatrice de pneumonie aiguë dans la majorité des cas.

Toutes les pneumonies aiguës étudiées étaient communautaires.

p. 40/113

Tableau 13. Critères portant sur le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire (n=58)

nombre (%)

Arguments cliniques évocateurs de pneumonie aiguë (critère 1.1 de l’ANAES)

Température > 37,8°C 38 (65%)

Fréquence cardiaque > 100/min 19 (33%)

Fréquence respiratoire > 25/min 12 (21%)

Douleur thoracique latéralisée 12 (21%)

Signes en foyer 41 (71%)

Absence d’infection des voies respiratoires

hautes

58 (100%)

Nombre d’arguments cliniques évocateurs de pneumonie aiguë par patient

Aucun argument 0

Un seul argument (absence d’infection des VAR

hautes)

5 (9%)

Au moins deux arguments 53 (91%)

Au moins trois arguments 40 (68%)

Au moins quatre arguments 20 (34%)

Cinq arguments 9 (15%)

Six arguments 0

Caractère communautaire de la pneumonie (critère 1.2 de l’ANAES)

Infection communautaire 58 (100%)

Arguments radiologiques (critères 1.3, 1.4 et 1.5 de l’ANAES)

1er examen radiologique réalisé dans les 12

heures suivant l’admission ou l’apparition des

signes cliniques

48 (83%)

Examen radiologique de qualité satisfaisante 26 (45%)

Présence d’une image évocatrice 51 (88%)

p. 41/113

65

33

21 21

71

100

0

20

40

60

80

100

Fièvre (T°>37,8) Tachycardie(FC>100/min)

Polypnée(FR>25/min)

Douleur thoraciquelatéralisée

Signes en foyer Absenced'infection desVAR hautes

Les éléments cliniques évocateurs

Figure 8 : Arguments cliniques évocateurs de pneumonie aiguë selon l’ANAES (n = 58)

91

68

34

15

00

20

40

60

80

100

Au moins 2 signes Au moins 3 signes Au moins 4 signes 5 signes 6 signes

Nombre de signes cliniques évocateurs présents

Figure 9 : Nombre d’arguments cliniques évocateurs de pneumonie aiguë selon l’ANAES

par patient (n = 58)

p. 42/113

2. Critères portant sur l’évaluation de la gravité et l’orientation des patients

Pour la détermination du niveau de gravité et de risque du patient, l’ANAES recommande de

rechercher systématiquement les signes cliniques initiaux de gravité, les facteurs de risque

d’évolution défavorable, les signes complémentaires de gravité. Ces éléments de gravité ont

été correctement recherchés dans la plupart des cas (Tableau 14).

Tableau 14. Critères portant sur l’évaluation de la gravité (n=58) nombre (%)

Eléments recueillis permettant d’évaluer la gravité (critère 2.1 de l’ANAES)

Conscience, FC, T, PA, inhalation éventuelle ou

obstacle

58 (100%)

Fréquence respiratoire 29 (50%)

Facteurs de risque d’évolution défavorable recueillis (critère 2.2 de l’ANAES)

Recueil systématique 58 (100%)

Signes complémentaires de gravité recueillis (critère 2.4 de l’ANAES)

Recueil systématique 53 (91%)

FC = fréquence cardiaque, T = température, PA = pression artérielle

Selon les critères de détermination des niveaux de gravité de l’ANAES, nous avons retrouvé 5

patients de niveau I (non graves), 15 patients de niveau II (moyennement graves) et 38

patients de niveau III (graves) (figure10).

Niveau III

65%

Niveau I

9%

Niveau II

26%

Figure 10 : Répartition des patients par niveau de gravité (n=58)

p. 43/113

L’hospitalisation des patients était le plus souvent médicalement justifiée (Tableau 15).

Les 5 patients de niveau I de gravité ont été hospitalisés alors qu’un traitement ambulatoire

était recommandé par l’ANAES dans cette situation.

Tous les patients de niveau II ont été convenablement orientés en médecine.

La majeure partie des patients les plus graves, de niveau III, n’ont pas été admis en soins

intensifs mais en médecine.

Ainsi l’orientation des patients s’est avérée non conforme aux recommandations dans plus de

la moitié des cas (figure 11).

Tableau 15. Critères portant sur l’orientation des patients (n=58) nombre (%)

Hospitalisation médicalement justifiée (critère 2.3 de l’ANAES)

Non (niveau I) 5 (9%) Oui (niveaux II et III) 53 (91%)

Orientation adaptée au niveau de gravité (critère 2.5 de l’ANAES)

Niveau I de gravité (n=5)

Hospitalisation en service de médecine 5 (100%) Conformité au niveau I 0

Niveau II de gravité (n=15)

Hospitalisation en service de médecine 15 (100%) Conformité au niveau II 15 (100%)

Niveau III de gravité (n=38)

Hospitalisation en service de médecine 30 (79%) Hospitalisation en Soins intensifs 8 (21%) Conformité au niveau III 8 (21%)

Tous niveaux de gravité (n=58)

Conformité de l’orientation 23 (40%)

p. 44/113

Conformité de l'orientation en fonction du niveau de gravité

0

100

21

40

100

0

79

60

0

20

40

60

80

100

Niveau I(n=5)

Niveau II (n=15)

Niveau III (n=38)

Tous niveaux (n=58)

Niveaux de gravité des patients

Conforme

Non-conforme

Figure 11 : Conformité de l’orientation des patients selon le service (ambulatoire,

médecine, soins intensifs) aux recommandations de l’ANAES.

3. Critères portant sur les examens complémentaires

Les recommandations concernant les examens complémentaires n’ont pas été respectés pour

la microbiologie mais ont été conformes dans la grande majorité des cas pour la biologie

(Tableau 16).

Examens microbiologiques :

Les examens microbiologiques recommandés par l’ANAES selon le niveau de gravité sont:

- Niveau I : aucun

- Niveau II : au moins une hémoculture +/- un ECBC

- Niveau III : au moins une hémoculture +/- un ECBC, une recherche d’antigène

urinaire de légionelle et une bactériologie bronchique par aspiration protégée ou

fibroscopie

p. 45/113

Nous avons observé que les 5 patients de niveau I, ne présentant aucun signe de gravité, ont

tous eu au moins un examen microbiologique (figure 12A). Parmi les patients de niveau II de

gravité, seuls 3 patients sur 15 ont eu les prélèvements microbiologiques précisément

recommandés par l’ANAES. Les autres patients de niveau II ont surtout eu des prélèvements

par excès et essentiellement des recherches d’antigènes urinaires de légionelle et/ou de

pneumocoque (figure 12B). Enfin, parmi les patients graves de niveau III, la quasi-totalité n’a

pas eu de prélèvement bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie (figure 12C).

Ainsi, seuls 5% des patients de niveau III et 9% de l’ensemble des patients étudiés ont eu des

prélèvements rigoureusement conformes aux recommandations de l’ANAES (figure 14).

Examens biologiques :

Les examens biologiques recommandés par l’ANAES selon le niveau de gravité sont:

- Niveau I : aucun

- Niveau II : NFS, biochimie sanguine standard (natrémie, urée, créatinine), coagulation

minimum (TP, TCA) et gaz du sang ou mesure percutanée de la SpO2

- Niveau III : NFS, biochimie sanguine standard (natrémie, urée, créatinine),

coagulation minimum (TP, TCA) et gaz du sang ou mesure percutanée de la SpO2 au

minimum.

La réalisation des examens biologiques a été le plus souvent adaptée aux recommandations de

l’ANAES (figure 13). Les 5 patients de niveau I ont cependant tous eu au moins une NFS et

une biochimie sanguine standard alors qu’il ne justifiait d’aucun examen. Seul 1 patient de

niveau II n’a pas eu en plus de la NFS, de la biochimie sanguine et des gaz du sang (ou de

mesure percutanée de la SpO2), de coagulation standard comme le recommande l’ANAES.

Chez les 38 patients de niveau III, nous n’avons pas retrouvé de coagulation standard dans 7

cas et dans 1 cas, ni gaz du sang ni mesure percutanée de la SpO2 n’a été relevé. Le reste des

patients de niveau III ont eu tous les prélèvements nécessaires.

Au total, plus de trois quarts des patients ont bénéficié des prélèvements biologiques requis

d’après leur niveau de gravité (figure 15).

p. 46/113

Tableau 16. Critères portant sur les examens complémentaires (n=58) nombre (%)

Examens microbiologiques adaptés au niveau de gravité et de risque (critère 3.1 de l’ANAES)


ECBC 3 (60%) Au moins une hémoculture 3 (60%) Antigènurie légionelle 4 (80%) Antigènurie pneumocoque 5 100%) Bactériologie bronchique protégée 0 Conformité du niveau I 0


ECBC 9 (60%) Au moins une hémocultures 9 (60%) Antigènurie légionelle 8 (53%) Antigènurie pneumocoque 6 (40%) Bactéiologie bronchique protégée 5 (33%) Conformité du niveau II 3 (20%)


ECBC 19 (50%) Au moins une hémoculture 25 (66%) Antigènurie légionelle 24 (63%) Antigènurie pneumocoque 24 (63%) Bactériologie bronchique protégée 3 (33%) Conformité du niveau III 2 (5%)

Tous Niveaux de gravité (n=58)

Conformité des examens microbiologiques 5 (9%)

Examens biologiques adaptés au niveau de gravité et de risque (critère 3.2 de l’ANAES)


Gaz du sang 1 ((20%) Mesure percutanée de la SpO2 5 (100%) NFS 5 (100%) Biochimie 5 (100%) Coagulation 4 (80%) Conformité du niveau I 0


Gaz du sang 11 (73%) Mesure percutanée de la SpO2 14 93%) NFS 15 (100%) Biochimie 15 (100%) Coagulation 14 (93%) Conformité du niveau II 14 (93%)


Gaz du sang 35 (92%) Mesure percutanée de la SpO2 36 (95%) NFS 38 (100%) Biochimie 37 97%) Coagulation 31 (82%) Conformité du niveau III 30 (79%)


Conformité des examens biologiques 44 (76%)

p. 47/113

A- Réalisation des examens microbiologiques pour les patients de niveau I de gravité (n=5)

60 60

80

100

00

20

40

60

80

100

Au moins 1 hémoculture ECBC Antigènurie Légionnelle Antigènurie pneumocoque Bactériologie bronchiquepar aspiration protégée ou

fibroscopie


B- Réalisation des examens microbiologiques pour les patients de niveau II de gravité (n=15)

60 60

53

40

33

0

20

40

60

80

100


fibroscopie


C- Réalisation des examens microbiologiques pour les patients de niveau III de gravité (n=38)

66

50

63 63

80

20

40

60

80

100


fibroscopie


Figure 12 : Réalisation des examens microbiologiques par niveau de gravité

p. 48/113

A- Réalisation des examens biologiques pour les patients de niveau I de gravité (n=5)

20

100 100

80

0

20

40

60

80

100

Gaz du sang NFS Biochimie standard Coagulation standard

Examens biologiques

B- Réalisation des examens biologiques pour les patients de niveau II de gravité

(n=15)

73

100 100

93

0

20

40

60

80

100


Examens biologiques

C- Réalisation des examens biologiques pour les patients de niveau III de gravité

(n=38)

92

10097

82

0

20

40

60

80

100


Examens biologiques

Figure 13 : Réalisation des examens biologiques par niveau de gravité

p. 49/113

Conformité des examens microbiologiques en fonction du niveau de gravité

0

20

5 9

100

80

9591

0

20

40

60

80

100

Niveau I (n=5)

Niveau II (n=15)

Niveau III (n=38)

Tous niveaux (n=58)

Niveaux de gravité

Conforme

Non-conforme

Figure 14 : Conformité de la réalisation des examens microbiologiques aux

recommandations de l’ANAES

Conformité des examens biologiques réalisés en fonction du niveau de gravité

0

93

7976

100

7

2124

0

20

40

60

80

100

Niveau I (n=5)

Niveau II (n=15)

Niveau III (n=38)

Tous niveaux (n=58)

Niveaux de gravité

Conforme

Non-conforme

Figure 15 : Conformité de la réalisation des examens biologiques aux recommandations

de l’ANAES

p. 50/113

4. Critères portant sur l’antibiothérapie initiale probabiliste

Le tableau 17 expose les résultats obtenus pour les critères portant sur l’antibiothérapie

initiale probabiliste, et rend compte de la conformité de la prise en charge aux

recommandations de l’ANAES, niveau par niveau.

Pour l’antibiothérapie initiale probabiliste des patients de niveau I, l’ANAES propose :

amoxicilline ou macrolide (non recommandé si âge > 40 ans) ou quinolone

antipneumococcique (si allergie aux β-lactamines et âge > 40 ans) per os. Il s’agit toujours

d’une monothérapie orale. Aucun des 5 patients de niveau I de gravité n’a bénéficié d’une

antibiothérapie rigoureusement conforme aux recommandations de l’ANAES, soit en raison

de l’utilisation de la voie intraveineuse au lieu de la voie orale, soit en raison du choix de la

molécule prescrite (amoxicilline-acide clavulanique ou synergistine au lieu de l’amoxicilline

ou d’un macrolide) (Figures 16A et 17A).

Pour l’antibiothérapie initiale probabiliste des patients de niveau II, l’ANAES recommande :

amoxicilline, ou amoxicilline/acide clavulanique par voie orale (PO) ou intraveineuse (IV) ou

céphalosporine de 3ème génération (IV), éventuellement en association à un macrolide ou à

une quinolone antipneumococcique (PO ou IV). Dans le cas des patients de niveau II de

gravité, l’antibiothérapie prescrite était le plus souvent conforme aux recommandations. Trois

prescriptions non conformes ont été relevées et concernaient le choix de la molécule (Figures

16B et 17B).

Pour les patients de niveau III, l’ANAES suggère pour le traitement antibiotique initial

probabiliste: amoxicilline/acide clavulanique (IV) ou céphalosporine de 3ème génération

(IV), obligatoirement en association à un macrolide ou à une quinolone (IV). Il s’agit toujours

d’une bithérapie par voie intraveineuse. L’antibiothérapie initiale n’était pas conforme aux

recommandations de l’ANAES chez plus de deux tiers des patients de niveau III de gravité

principalement du fait de l’administration d’une monothérapie au lieu d’une bithérapie

comme le suggèrent les experts (Figures 16C et 17C).

Finalement, moins de la moitié de l’ensemble des patients a reçu une antibiothérapie initiale

probabiliste parfaitement conforme aux recommandations de l’ANAES (Figure 18).

p. 51/113

Tableau 17. Critères portant sur l’antibiothérapie initiale probabiliste (n=58) nombre (%)

Antibiothérapie débutée dans les 8 heures suivant l’admission à l’hôpital (critère 4.1 de l’ANAES)

Oui 44 (76%)

Adaptation de l’antibiothérapie au niveau de gravité et de risque (critère 4.2 de l’ANAES)


Monothérapie 5 (100%) Bithérapie 0

Voie orale 2 (40%) Voie intraveineuse 3 (60%)

Amoxicilline-acide clavulanique 3 (60%) Céphalosporine de 3ème génération 1 (20%) Synergistine 1 (20%)

Conformité du niveau I 0


Pas d’antibiothérapie 1 (7%) Monothérapie 12 (80%) Bithérapie 2 (13%) Voie orale 3 (29%) Voie intraveineuse 11 (71%) Amoxicilline-acide clavulanique 7 (46%) Céphalosporine de 3ème génération 3 (20%) Amoxicilline-acide clavulanique + macrolide 1 (7%) Amoxicilline-acide clavulanique + quinolone 1 (7%) Autres antibiothérapies 3 (20%)

Conformité du niveau II 12 (80%)


Monothérapie 24 (63%) Bithérapie 14 (37%)

Voie orale 2 (5%) Voie intraveineuse 36 (95%) Amoxicilline-acide clavulanique 20 (53%) Céphalosporine de 3ème génération 3 (8%) Amoxicilline-acide clavulanique + macrolide 4 (10%) Amoxicilline-acide clavulanique + quinolone 3 (8%) Céphalosporine de 3ème génération + macrolide 4 (10%) Céphalosporine de 3ème génération + quinolone 1 (3%) Autres antibiothérapies 3 (8%)

Conformité du niveau III 12 (32%)


Conformité de l’antibiothérapie initiale probabiliste 24 (41%)

Posologie des antibiotiques (critère 4.3 de l’ANAES)

Conforme aux recommandations 58 (100%)

p. 52/113

A- Choix du type d'antibiothérapie pour les patients de niveau I de gravité (n=5) (Nombre de molécules et voie d'administration)

100

0

40

60

0

20

40

60

80

100

Monothérapie Bithérapie PO IV

Type d'antibiothérapie

B- Choix du type d'antibiothérapie pour les patients de niveau II de gravité (n=15) (Nombre de molécules et voie d'administration)

80

137

29

71

0

20

40

60

80

100

Monothérapie Bithérapie Pas d'antibiotique PO IV


C- Choix du type d'antibiothérapie pour les patients de niveau III de gravité (n=38) (Nombre de molécules et voie d'administration)

63

37

5

95

0

20

40

60

80

100

Monothérapie Bithérapie PO IV


Figure 16 : Choix de l’antibiothérapie initiale probabiliste (mono ou bithérapie, voie orale

(PO) ou intraveineuse (IV)) par niveau de gravité

p. 53/113

A- Choix des molécules antibiotiques pour les patients de niveau I de gravité (n=5)

60

20 20

0

20

40

60

80

100

Amoxicilline-acide clavulanique Céphalosporine de 3ème génération Synergistine

Molécules antibiotiques

B- Choix des molécules antibiotiques pour les patients de niveau II de gravité (n=15)

46

207 7

20

0

20

40

60

80

100

Amoxicilline-acide clavulanique

Céphalosporine de 3ème génération

Amoxicilline-acide clavulanique+macrolide

Amoxicilline-acide clavulanique+quinolone

Autres

Molécules antibiotiques

C- Choix de molécules antibiotiques pour les patients de niveau III de gravité (n=38)

53

8 10 8 10

38

0

20

40

60

80

100

Amoxicilline-acide clavulanique

Céphalosporine de 3ème génération

Amoxicilline-acide clavulanique+macrolide

Amoxicilline-acide clavulanique+quinolone

Céphalosporine de 3ème génération+macrolide

Céphalosporine de 3ème génération+quinolone

Autres

Molécules antibiotques

Figure 17 : Choix des molécules de l’antibiothérapie initiale par niveau de gravité

p. 54/113

Conformité de l'antibiothérapie en fonction du niveau de gravité des patients

0

80

32

41

100

20

68

59

0

20

40

60

80

100

Niveau I

(n=5)

Niveau II

(n=15)

Niveau III

(n=38)

Tous Niveaux

(n=58)

Niveaux de gravité

Conforme

Non-conforme

Figure 18 : Conformité de l’antibiothérapie initiale aux recommandations de l’ANAES

5. Critères portant sur l’adaptation et la durée du traitement

Le tableau 18 rapporte les résultats observés pour les critères d’adaptation et de durée de

traitement dans la population étudiée.

La réévaluation de l’état du patient a, dans la plupart des cas, été bien faite et consignée dans

les dossiers mais cela a très souvent été fait au-delà du troisième jour de traitement

antibiotique (après la 72ème heure). Ainsi, seul un tiers des patients a effectivement bénéficié

d’une réévaluation de son état en temps voulu selon les recommandations de l’ANAES.

Plus de la moitié des patients dont l’état s’est amélioré, ont continué à être traités en

bithérapie au-delà du troisième jour de traitement.

Les données concernant la réévaluation de l’état du patient après quelques jours de traitement

antibiotique n’ont pas pu être analysées dans 8 cas, en raison du transfert des patients dans un

autre hôpital (2 cas) ou de l’absence de trace écrite de l’évolution du patient dans le dossier

(6 cas).

La moitié des patients a eu une durée d’antibiothérapie inadaptée aux recommandations de

l’ANAES, c’est-à-dire inférieure à 10 jours après obtention de l’apyrexie ou supérieure à 10

jours après obtention de l’apyrexie sans documentation bactériologique de l’infection.

p. 55/113

Tableau 18. Critères portant sur l’adaptation et la durée du traitement (n=58) nombre (%)

Recueil des éléments de surveillance (critère 5.1 de l’ANAES)

Courbe thermique 55 (95%)

Signes fonctionnels respiratoires 50 (86%)

Mesure percutanée de la SpO2 51 (88%)

Présence d’une trace écrite de l’évolution de l’état du patient entre la 48ème et la 72ème heure

(critère 5.2 de l’ANAES)

Présence d’une trace écrite de l’évolution 50 (86%)

Trace écrite consignée entre la 48ème et la 72ème heure 19 (33%)

Conformité de l’adaptation de l’attitude en cas d’absence d’amélioration (n=6)


Oui 6 (100%)

Conformité de l’adaptation de l’attitude en cas d’amélioration (n=44)


Oui ( = passage en monothérapie orale) 20 (45%)

Non ( = maintien bithérapie et/ou voie intraveineuse) 24 (55%)

Durée du traitement antibiotique adaptée


Oui 21 (36%)

- 10 jours après obtention de l’apyrexie 13 (22%)

- Plus de 10 jours après obtention de l’apyrexie avec documentation microbiologique

8 (14%)

Non 29 (50%)

- Moins de 10 jours 14 (24%)

- Plus de 10 jours après obtention de l’apyrexie sans documentation microbiologique

15 (26%)

Inconnue 8 (14%)

p. 56/113

La figure 19 donne une représentation de la conformité de l’attitude adoptée en fonction de

l’évolution de l’état du patient et la figure 20, de celle de la durée de traitement.

Conformité de l'attitude adoptée en fonction de l'évolution de l'état du patient

100

45

0

55

0

20

40

60

80

100

Patients non améliorés (n=6)

Patients améliorés (n=44)

Evolution de l'état du patient

Conforme

Non-conforme

Figure 19 : Conformité de l’attitude adoptée en fonction de l’évolution de l’état du patient

Conformitˇ de la durˇe de l'antibiothˇrapie

36

50

14

0

20

40

60

80

100

Conforme Non-conforme Inconnue

Pourcentage de patients

Figure 20 : Conformité de la durée de l’antibiothérapie (n = 58)

p. 57/113

V- DISCUSSION

V-1 Rappel des principaux résultats

Nous rapportons l’étude descriptive rétrospective de 58 cas de pneumonies aigues

communautaires de l’adulte hospitalisés en 2003 à l’Hôpital Saint-joseph de Paris et la

comparaison de leur prise en charge par rapport aux recommandations édictées en 2001 par

l’ANAES.

Les points essentiels sont:

- La population étudiée était âgée (2/3 de l’effectif avait plus de 65 ans).

- Un patient sur deux a été adressé à l’hôpital par un médecin et la grande majorité

d’entre eux a été admise à partir du service des urgences.

- Le diagnostic de pneumonie aigue communautaire a bien été fait sur un faisceau

d’arguments cliniques et radiologiques. Bien que leur qualité ait fréquemment été

jugée insuffisante, les premières radiographies pulmonaires standards ont été réalisées

dans un délai conforme aux recommandations de l’ANAES. Elles ont montré le plus

souvent, une image évocatrice de pneumonie aigue d’emblée.

- Les cas de pneumonies aiguës communautaires étudiés se sont révélés graves et les

hospitalisations justifiées. En revanche, l’orientation des patients en fonction du

niveau de gravité n’a pas été conforme à l’avis des experts et la plupart des patients les

plus graves n’ont pas bénéficié d’une prise en charge en soins intensifs.

- Une documentation microbiologique de l’infection a été retrouvée dans moins d’un

tiers des cas et le pneumocoque a été l’agent pathogène le plus souvent identifié.

- Moins de la moitié des patients étudiés a reçu une antibiothérapie initiale probabiliste

strictement conforme aux recommandations de l’ANAES.

- La réévaluation de l’état du patient a souvent été effectuée au-delà du troisième jour

de traitement antibiotique et de nombreux patients bien qu’améliorés sont restés sous

bithérapie et/ ou sous traitement intraveineux après ce délai.

- Dans un cas sur deux, la durée du traitement antibiotique était inappropriée selon

l’ANAES.

- L’évolution à court terme des patients a été favorable en dépit des disparités observées

entre certaines pratiques professionnelles et les recommandations de l’ANAES.

p. 58/113

V-2 Discussion des résultats

L’étude de 58 cas de pneumonies aigues communautaires hospitalisés en 2003 à l’hôpital

Saint-joseph de Paris, nous a permis de constater que, la prise en charge hospitalière de cette

pathologie ne répondait pas toujours aux recommandations des experts de l’ANAES de 2001.

Des disparités entre certaines pratiques et les recommandations ont été notées, en particulier

concernant l’orientation des patients et l’antibiothérapie initiale.

1. Présentation de la population et évaluation de la gravité

Une population âgée

La population observée était majoritairement âgée (âge moyen 69 ans+/-21) et un patient sur

dix vivait en institution pour personnes âgées avant l’hospitalisation.

Le vieillissement des organes et l’existence de comorbidités liées à l’âge sont connus pour

être à l’origine d’une incidence accrue des pneumonies aigues communautaires chez les

personnes âgées (19). De plus, les personnes âgées sont plus volontiers hospitalisées. En effet,

le traitement ambulatoire des sujets âgées est souvent difficile du fait de l’isolement social de

ces patients et de leurs troubles fréquents des fonctions supérieures engendrant un risque

important d’inobservance thérapeutique. Par ailleurs, leur état physique de base souvent

précaire et les comorbidités associées concourent à la survenue de pneumonies plus sévères,

nécessitant souvent une hospitalisation. Enfin, le diagnostic est parfois retardé par une

présentation clinique atypique (les chutes et les syndromes confusionnels étant souvent au

premier plan tandis que les symptômes classiques font défaut) et la sévérité du tableau peut

dès lors être accrue (19).

Nos résultats sont en accord avec ceux de Fine et coll. dans la cohorte Medisgroup de 1991

(17). Cette cohorte comprenait 38039 patients ayant eu une pneumonie aiguë communautaire,

pris en charge et hospitalisés dans l’un des 193 hôpitaux de Pennsylvanie aux Etats-Unis.

Cette importante étude prospective avait pour objectif de valider un score prédictif de

mortalité chez ces patients. Les auteurs retrouvaient dans leur population, un âge moyen de 68

+/- 18 ans et 10,8% de leurs patients résidaient en institution pour personnes âgées. Dans la

cohorte Pneumonia PORT, étudiée par la même équipe de 1991 à 1994 et comptant 2287 cas

de pneumonies aiguës communautaires, l’âge moyen était inférieur et évalué à 56 ans (18).

Toutefois, dans cette cohorte, tous les patients n’étaient pas destinés à être hospitalisés (41%

p. 59/113

ont été traité en ambulatoire). De plus le consentement des patients étaient requis avant

inclusion dans l’étude et les auteurs ont constaté que les personnes plus âgés donnaient moins

volontiers leur consentement que les plus jeunes, ce qui avaient pu conduire à une sélection de

patients moins âgés. Dans cette série, parmi les patients hospitalisés, 58,7% avaient plus de 65

ans, ce qui reste tout de même inférieur à notre résultat et 8,5% des patients étaient issus

d’une institution pour personnes âgées.

La répartition entre les sexes était quasiment équivalente entre les hommes et les femmes dans

notre série (sex ratio=1,07), ce qui concorde aussi avec les deux grandes cohortes américaines

dans lesquelles, le taux d’hommes était de 47,7% pour Medisgroup et de 50% pour

Pneumonia PORT (52,3% d’hommes parmi les patients hospitalisés). Ainsi, les

caractéristiques de notre population étaient proches de celles des populations étudiées par

l’équipe de Fine, concernant l’âge, le sexe et la vie en institution des patients.

Le rôle central du service des urgences

Près de la moitié des patients de notre série a consulté spontanément à l’hôpital et la très

grande majorité des patients s’est rendue initialement au service d’accueil des urgences. Le

service des urgences a donc joué un rôle majeur dans la prise en charge initiale des

pneumonies aigues communautaires de l’adulte hospitalisées. Il est apparu comme un lieu

accessible à tous et à tout moment (ouvert 24h/24, 7 jours sur 7, sans avance de frais),

véritable interface entre la ville et l’hôpital.

Nous pouvons supposer que la présentation fréquente des patients aux urgences, même

lorsque le diagnostic a déjà été fait en ville et que l’indication d’une hospitalisation a été

posée par un premier médecin, puisse s’expliquer par le manque de place dans les services

spécialisés. Elle pourrait aussi résulter des difficultés rencontrées par les praticiens de ville à

traiter directement avec les médecins de ces services hospitaliers (faute de temps ou de

contact bien établi). De plus, la disponibilité rapide des examens complémentaires aux

urgences pourrait inciter les patients et les praticiens de ville à avoir facilement recours à ce

service.

Une étude, menée en 2001 auprès de 55 services de spécialités différentes de l’Assistance

Publique des Hôpitaux de Paris a évalué le réseau ville-hôpital, en testant l’efficacité des

procédures d’hospitalisation des services médicaux à partir d’une demande téléphonique d’un

généraliste (20). Il en est ressorti que, si l’indication de l’hospitalisation n’a jamais été

p. 60/113

contestée, l’hospitalisation directe n’a pas été possible dans 60% des cas. Les principales

raisons invoquées étaient l’absence d’interlocuteur compétent disponible ou le manque de

place. On peut dès lors comprendre pourquoi les praticiens de ville adressent souvent leurs

patients directement aux urgences.

Nous pensons que les implications de ce constat sont multiples. D’abord, les équipes

médicales et paramédicales des services d’urgences sont les cibles privilégiées des actions de

formation et d’évaluation relatives à la prise en charge des pneumonies aiguës

communautaires de l’adulte. Les internes de ces services, qui sont fréquemment les premiers

examinateurs et prescripteurs, sont particulièrement concernés. D’autre part, la collaboration

entre les urgentistes et les autres spécialistes hospitaliers s’intéressant aux pneumonies

(pneumologues, infectiologues, internistes, radiologues, réanimateurs) est nécessaire pour une

prise en charge optimale des patients. Enfin, le renforcement des réseaux établis entre les

praticiens de ville et les praticiens hospitaliers faciliterait certainement les hospitalisations

directes dans les services spécialisés, évitant aux patients les désagréments d’un passage aux

urgences lorsqu’il n’est pas indispensable.

Un diagnostic reposant sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques

Les premiers critères à évaluer concernant la prise en charge des pneumonies aiguës

communautaires de l’adulte d’après les recommandations de l’ANAES, sont des critères

diagnostiques.

A l’Hôpital Saint-Joseph de Paris, les pratiques portant sur le diagnostic de pneumonie aiguë

communautaire se sont avérés, dans la plupart des cas, conformes aux recommandations de

l’ANAES.

Les éléments évocateurs de pneumonie aiguë ont été recherchés et inconstamment retrouvés.

En dehors de l’absence d’infection des voies respiratoires hautes, aucun signe n’était

systématiquement présent. La grande majorité des patients étudiés présentait au moins deux

signes cliniques évocateurs selon l’ANAES et les deux tiers en avaient au moins trois. Aucun

patient ne les avait tous. Ainsi, nous avons constaté que nos observations étaient en accord

avec les propos des experts qui estiment qu’aucun signe clinique n’est pathognomonique de

p. 61/113

pneumonie aiguë et que le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments cliniques et

radiologiques (1-3,5).

Par ailleurs, concernant les éléments diagnostiques, nous avons remarqué qu’une valeur était

absente des dossiers une fois sur deux : la fréquence respiratoire. Son évaluation, si elle n’est

pas indispensable pour le diagnostic, définit pourtant, par la suite, un signe de gravité et

intervient dans les décisions ultérieures de prise en charge. Souvent, seul le terme polypnée

était mentionné, ce qui paraît insuffisant. Nous pensons que l’oubli fréquent de cette donnée

importante doit être signalé et corrigé, que cette donnée ait été cherchée mais pas notée ou

qu’elle n’ait pas du tout été calculée. Pour cela, il semble nécessaire d’insister auprès des

équipes soignantes afin que la fréquence respiratoire soit systématiquement notée à l’entrée

des patients et que son évolution puisse être suivie.

En revanche, tous les patients ont bien eu une radiographie thoracique lors de leur prise en

charge initiale, et dans la plupart des cas, le délai de réalisation a été conforme aux

recommandations de l’ANAES, c’est à dire qu’il a été inférieur à 12 heures après l’admission

hospitalière ou le début des symptômes. La présence de matériel de radiologie standard et

d’un radiologue exclusivement dédié au service des urgences participe certainement à la

bonne application de cette recommandation à l’Hôpital Saint-Joseph.

La qualité des clichés a cependant été jugée insuffisante dans plus de la moitié des cas et seul

un patient sur cinq a bénéficié d’une incidence de profil (nécessitant la station debout). La

gravité de l’état des patients, la réduction de leur autonomie (arthrose, hémiplégie, ulcères de

jambe…) ou leur manque de coopération (démence, confusion, alcoolisation…) n’ont

probablement pas toujours permis une réalisation des radiographies dans les meilleures

conditions. En outre, il est important de rappeler que les clichés n’ont pas bénéficié d’une

double lecture indépendante.

Malgré la qualité souvent peu satisfaisante des examens radiologiques, une image évocatrice

de pneumonie aiguë a bien été décrite d’emblée dans la plupart des cas. Elle était le plus

souvent typique, parenchymateuse et unique. L’atteinte était bilatérale dans 14% des cas. Un

épanchement pleural était noté dans un quart des cas.

Dans la cohorte Pneumonia PORT étudiée par Fine et coll. (21), parmi les patients

hospitalisés, 90% présentaient une image récente évocatrice de pneumonie aiguë sur la

p. 62/113

radiographie de thorax et la grande majorité des infiltrats étaient de type alvéolaire, ce qui est

très proche de nos résultats. En revanche, l’atteinte était plus souvent bilatérale (30% des cas).

Un épanchement pleural était moins fréquemment retrouvé (chez 13% de ces patients). Par

ailleurs, les principaux signes cliniques observés étaient la toux et la dyspnée.

Nos résultats concernant les éléments diagnostiques cliniques et radiologiques, sont aussi peu

éloignés de ceux obtenus par Ewig et coll. dans une étude prospective de 395 cas de

pneumonies aigues communautaires hospitalisés en 1997 (22). L’objectif de cette étude était

d’évaluer la pertinence des critères de gravité établis par l’American Thoracic Society (ATS)

dans la prise en charge des pneumonies aigues communautaires sévères. Pour cela, les auteurs

distinguaient les cas graves, c’est à dire admis en soins intensifs, des cas non graves. Tous les

patients ayant eu une pneumonie aiguë communautaire, qu’elle ait été sévère ou non,

présentaient une image radiologique évocatrice puisque ce critère était un des critères

d’inclusion de l’étude. Près de 80% des infiltrats radiologiques observés dans les cas non

graves et 64% dans les cas graves étaient alvéolaires. Une atteinte parenchymateuse bilatérale

était retrouvée dans 15% des cas non graves et 41% des cas graves. Dans cette série, 13% des

patients non graves et 27% des patients graves avaient un épanchement pleural. Parmi les

signes cliniques diagnostiques, les plus fréquemment retrouvés étaient, comme dans notre

série et la série de Fine, la toux (80% des cas non graves et 70% des cas graves) et la dyspnée

(64% des cas non graves et 94% des cas graves).

Des pneumonies aiguës communautaires majoritairement graves dès l’entrée

Une fois le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire établi, l’ANAES suggère

d’évaluer les critères de gravité.

Nous avons d’abord constaté que les signes de gravité et les facteurs de risque d’évolution

défavorable ont été correctement recherchés mais qu’aucune détermination de score ou de

niveau de gravité n’a été rapportée.

La relative complexité du calcul du score de Fine et la connaissance insuffisante des

recommandations françaises pourraient en partie l’expliquer. Toutefois, l’ANAES rappelle

dans ces recommandations que le score de Fine n’a pas été validé en temps qu’outil d’aide à

la prise de décision et qu’il ne prend pas en compte la dimension sociale du patient. Les

p. 63/113

recommandations françaises, elles, tiennent compte de facteurs dits « psycho-socio-

économiques « mais l’évaluation précise de ces facteurs est souvent difficile. Ils ne sont pas

clairement définis par les experts et leur appréciation, peu précise et partiellement subjective,

pourrait être un obstacle à l’utilisation rigoureuse des recommandations françaises pour la

détermination du niveau de gravité.

Ensuite, nous avons constaté que la majorité des cas de notre série était grave.

En effet, selon les recommandations de l’ANAES, un tiers des patients avait, à l’entrée, au

moins un signe de gravité. Une fréquence respiratoire supérieure à 30/min (12% des cas) a été

le signe de gravité le plus fréquemment retrouvé alors même que sa mention manquait dans

50% des cas. Le tirage, qui ne faisait pourtant pas partie des signes de gravité retenu par

l’ANAES, a été signalé dans 16% des cas. Sa présence pourrait avoir influencé les décisions

ultérieures de prise en charge et nous a semblé être, dans plusieurs dossiers, un témoin

d’importance de la gravité de l’état des patients.

D’autre part, deux tiers des patients de notre série avaient au moins un signe de gravité

complémentaire. Dès lors, il est apparu que la grande majorité des patients (65%) appartenait

au niveau de gravité le plus élevé selon l’ANAES, le niveau III. L’hypoxémie était de loin le

signe de gravité complémentaire le plus largement représenté (33% des patients). L’étude de

patients hospitalisés et souvent âgés a certainement conduit à la sélection de cas plus graves

que si nous avions considéré les cas de pneumonies tout venant.

Par ailleurs, nous avons observé que près de trois quart des patients avaient au moins deux

facteurs de risque d’évolution défavorable selon l’ANAES. Outre l’âge supérieur à 65 ans qui

a concerné 67% des patients de la série, les facteurs de risque d’évolution défavorable (selon

l’ANAES) les plus souvent présents ont été : l’isolement, l’insuffisance cardiaque et la

bronchopneumopathie chronique obstructive.

Etonnamment, le tabagisme n’a pas été considéré par les experts de l’ANAES en 2001

comme un facteur de risque d’évolution défavorable de pneumonie aiguë communautaire.

Pourtant, d’après une étude américaine publiée en 2000, le tabagisme jouerait un rôle

important dans le développement des infections communautaires invasives à

pneumocoque (23). Cette étude a en effet montré qu’environ la moitié des patients de 18 à 64

ans, ayant une infection communautaire invasive à pneumocoque, était des fumeurs réguliers,

p. 64/113

contre un quart des sujets témoins. L’influence du tabagisme passif a aussi été mise en

évidence par les auteurs ainsi qu’une relation dose-dépendante. Le nombre de cigarettes

fumées quotidiennement, le nombre de paquets de cigarettes consommés annuellement et la

durée d’exposition au tabagisme actif et/ou passif seraient déterminant dans la survenue

d’infections communautaires invasives à pneumocoque. Les auteurs de ce travail suggèrent

que la lutte contre le tabagisme actif et passif, menée par les pouvoirs publics, devrait

permettre de réduire le nombre d’infections communautaires invasives à pneumocoque. Le

tabagisme pourrait donc bien être, d’après les données récentes, un facteur de risque

important de survenue d’infections à pneumocoques et en particulier de pneumonie aiguë

communautaire.

Enfin, si nous considérons, pour l’évaluation de la gravité des patients, le score de Fine et non

plus les niveaux de gravité de l’ANAES, nous retrouvons également une majorité de cas

graves. Les résultats obtenus, par classe de gravité, sont proches de ceux des patients

hospitalisés de la cohorte Pneumonia PORT de Fine et coll. (18). Dans l’étude américaine,

étaient relevés : 17% de classe II (pour 12% dans notre série), 19% de classe III (pour 14%

dans notre série), 33% de classe IV (pour 36% dans notre série) et 17% de classe V (pour 17%

dans notre série). En revanche, Fine et coll. ont constaté 14% de patients de classe I

hospitalisés tandis que nous n’en avons eu aucun. Toutefois dans 21% des cas nous

manquions d’éléments pour le calcul et notre étude était rétrospective tandis que celle de Fine

était prospective (les données nécessaires au calcul du score étaient donc toutes présentes).

Des examens biologiques largement prescrits

Afin d’évaluer plus précisément la gravité des patients, les médecins ont prescrit des examens

biologiques. La plupart des patients de notre série, quel que soit leur niveau de gravité, ont

bénéficié de la réalisation d’une numération formule sanguine, d’une biochimie standard avec

un dosage de la CRP et d’une coagulation minimum. Les gaz du sang ont très souvent été

demandés et lorsque cela n’a pas été le cas, une mesure percutanée de la SpO2 a au moins été

faite. Cette pratique s’est avérée parfaitement conforme aux recommandations de l’ANAES,

en dehors des 5 cas de patients de niveau I de gravité qui ne justifiaient d’aucun examen.

p. 65/113

La facilité de réalisation et la rapidité d’obtention des résultats des examens biologiques

participent vraisemblablement à cette bonne pratique. Cependant, nous pensons que les

examens biologiques sont à prescrire avec parcimonie et qu’ils doivent être justifiés par des

éléments cliniques et radiologiques. Il est, en effet, apparu dans notre étude, que certains

examens non recommandés par les experts étaient souvent réalisés en pratique.

Ainsi, un dosage systématique de la CRP a été observé, alors que les recommandations n’en

font jamais mention. Des études ont montré que le dosage de la CRP ne permettait pas de

faire la distinction entre une origine bactérienne et une origine virale de l’infection et que,

bien que la CRP soit souvent élevée en cas de pneumonie bactérienne et particulièrement à

pneumocoque, la prise en charge initiale devait rester basée sur les paramètres cliniques et

radiologiques traditionnels (24). Toutefois, en 1995, RP Smith et BJ Lipworth (25,26) ont

constaté que le dosage sanguin de la CRP pouvait aider à distinguer une exacerbation de

BPCO par surinfection bronchique d’une pneumonie et qu’il était un bon marqueur de

réponse au traitement antibiotique. Ce marqueur est en fait sensible mais non spécifique. Son

intérêt est surtout de permettre de suivre l’évolution de l’infection sous traitement antibiotique

et de détecter la survenue d’une éventuelle complication infectieuse. Cependant, à l’heure

actuelle, aucune donnée ne permet de croire que la CRP soit un meilleur indicateur pronostic

que la fièvre, l’hypoxie ou la radiologie en cas de pneumonie aigue.

Une autre molécule, la procalcitonine, pourrait avoir un intérêt dans la discrimination des

infections respiratoires communautaires bactériennes et virales (27,28). Une faible

concentration sérique de procalcitonine serait en faveur de l’absence d’infection bactérienne.

Son utilisation permettrait de réduire la prescription d’antibiotiques dans les cas d’infections

respiratoires basses d’origine virale et de l’encourager en cas d’origine bactérienne probable

(27). Il a déjà été montré que la procalcitonine avait une meilleure sensibilité et spécificité que

la CRP dans certaines infections bactériennes comme les méningites et les pneumonies aiguës

communautaires de l’enfant (29,30). Toutefois, chez l’adulte, Masia et coll. ont observé que,

si la procalcitonine semblait pouvoir être utile pour distinguer l’origine bactérienne des

pneumonies de l’origine virale chez les patients non graves, cela n’était pas le cas chez les

patients graves (28). La procalcitonine apparaissait dans leur étude plus comme un marqueur

pronostic (augmentation du taux sérique en cas de complications ou de décès) que comme un

élément prédictif de l’étiologie de l’infection. La différence de sensibilité des tests utilisés

p. 66/113

pour le dosage de la procalcitonine selon les équipes pourrait expliquer ces résultats

divergents. Des investigations complémentaires semblent cependant encore nécessaires afin

de juger précisément de l’intérêt de l’utilisation en routine du dosage de la procalcitonine dans

la discrimination des infections respiratoires communautaires bactériennes et virales.

D’autre part, dans notre série, nous avons remarqué avec étonnement qu’un dosage des D-

dimères était demandé à l’entrée chez près de 30% des patients. Ce dosage était très souvent

positif, ne permettant pas d’éliminer le diagnostic d’embolie pulmonaire. Pourtant, sur 15

patients ayant eu un dosage de D-dimères positif, seuls 4 ont eu, finalement, un angioscanner

pulmonaire. Les angioscanners ont tous éliminé le diagnostic d’embolie pulmonaire et

confirmé celui de pneumonie aiguë. Il faut ajouter qu’aucune des observations ne mentionnait

la probabilité clinique d’embolie pulmonaire. Ainsi, si dans certains cas, une suspicion

d’embolie pulmonaire a pu réellement être évoquée au départ sans être mentionnée dans le

dossier, il est aussi possible que le dosage sanguin des D-dimères ait été fait trop

précocement. L’analyse des dossiers des patients vus à l’hôpital nous fait penser que le

dosage des D-dimères tend à devenir un examen de routine devant toute dyspnée. Aux

urgences en particulier, les prélèvements sanguins sont souvent réalisés avant la radiographie

pulmonaire mettant en évidence un infiltrat évocateur de pneumonie et parfois même avant

que le médecin ait interrogé et examiné le malade. Dans le score de Wells, l’absence de

diagnostic alternatif de l’embolie pulmonaire est pourtant fortement pondéré (31). Il est aussi

possible que les médecins aient parfois émis l’hypothèse de la coexistence des deux

pathologies (pneumonie aiguë et embolie pulmonaire). Cependant, en cas de pneumonie

aiguë, en présence d’un syndrome inflammatoire et de l’âge souvent avancé des patients, le

dosage des D-dimères est souvent positif et ne permet donc de toute façon pas d’éliminer le

diagnostic d’embolie pulmonaire associée. Il paraît donc actuellement essentiel d’évaluer la

probabilité clinique d’embolie pulmonaire en calculant les scores actuels (31) avant de

demander des examens complémentaires.

Kline et coll. ont tenté en 2004 d’établir une règle permettant, à partir de critères cliniques, de

limiter la prescription d’examens diagnostiques inutiles aux urgences en cas de suspicion

d’embolie pulmonaire (32). Cependant en 2005, une étude menée par une autre équipe n’a pas

permis de valider cette règle (33).

p. 67/113

Enfin, il est aussi apparu, dans notre série, que le dosage de la troponine était aussi

régulièrement prescrit (36% des cas). Il n’a pourtant jamais été fait mention d’une douleur

thoracique de type coronarien. Les résultats étaient le plus souvent négatifs. Il est probable

qu’une fois encore, le fait que la population étudiée ait été âgée, puisse expliquer en partie ce

constat. Dans cette population, l’interrogatoire, l’examen clinique et la réalisation de clichés

radiologiques de qualité ou d’un électrocardiogramme lisible, sont parfois entravés par une

agitation, des troubles mnésiques, une démence, une confusion. Nous pouvons dès lors penser

que le manque d’informations conduit alors à prescrire des examens complémentaires

biologiques en plus, d’autant que la décompensation d’une pathologie cardiaque peut survenir

au décours d’une infection respiratoire. Il est aussi possible selon nous que, comme le dosage

des D-dimères, le dosage de la troponine soit devenu quasiment systématique devant toute

douleur thoracique, même peu évocatrice de pathologie coronarienne, et devant toute

dyspnée, en particulier chez les sujets âgés.

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2. Documentation microbiologique et agent pathogène responsable

Une documentation microbiologique dans moins d’un cas sur trois

Les pratiques observées, relatives aux examens microbiologiques, ont été peu conformes aux

recommandations de l’ANAES. Certains examens microbiologiques manquaient tandis que

d’autres étaient réalisés en excès. Tous les patients non graves de niveau I ont eu au moins un

examen microbiologique alors qu’ils ne justifiaient d’aucun. Parmi les patients moyennement

graves, de niveau II, 40% n’ont pas bénéficié d’au moins une hémoculture comme le

recommande l’ANAES tandis que plus de la moitié d’entre eux ont eu en excès une recherche

d’antigène urinaire de légionelle. Enfin, une bactériologie bronchique par aspiration protégée

ou fibroscopie n’a été réalisée que chez un tiers des patients les plus graves, de niveau III.

Pour expliquer ces pratiques peu conformes aux recommandations, nous pouvons tout

d’abord évoquer l’existence de difficultés et/ou de mauvaises conditions de réalisation de

certains examens microbiologiques. Lors du recueil des crachats par exemple, l’équipe

soignante a pu se heurter à une absence de coopération du patient (troubles de la conscience,

démence, confusion, surdité, état respiratoire précaire) ou tout simplement à une absence

d’expectoration. La bactériologie bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie, qui

nécessite le matériel adéquat et un opérateur expérimenté, reste, quant à elle, difficilement

accessible initialement en dehors des services de réanimation. A l’inverse, les recherches

d’antigènes urinaires de pneumocoque et de légionelle, qui sont des examens plus facilement

réalisables, ont été largement prescrites.

D’autre part, les résultats de certains examens microbiologiques ne sont pas rapidement

disponibles après leur réalisation. C’est le cas par exemple des hémocultures dont les résultats

définitifs ne sont disponibles qu’après 24 à 48 heures mais qui doivent pourtant

impérativement être réalisées avant le début de l’antibiothérapie. Dès lors les médecins

pourraient avoir tendance à ne pas prescrire suffisamment ces examens, considérant qu’ils ne

leur sont d’aucune utilité dans la prise en charge initiale immédiate du patient.

Enfin, lorsqu’ils sont réalisés, les examens microbiologiques ont souvent une faible

rentabilité. Certains agents pathogènes ne sont pas détectables en routine (mycoplasme,

p. 69/113

chlamydia), l’origine de la pneumonie peut être virale et les germes sont parfois décapités par

une antibiothérapie initiée avant l’hospitalisation (1).

Une récente étude américaine a évalué l’impact de la réalisation des hémocultures aux

urgences en cas de pneumonie aiguë communautaire sur le traitement antibiotique (34). Il en

est ressorti que, chez les patients pris en charge aux urgences pour une pneumonie, les

résultats des hémocultures induisaient rarement une modification de l’antibiothérapie. Sur

l’ensemble des patients ayant eu des hémocultures, un microorganisme a été identifié grâce à

cet examen dans 7% des cas seulement. Le pneumocoque était le germe identifié dans la

moitié des cas. Dans 1% des cas les résultats des hémocultures ont conduit à un élargissement

du spectre de l’antibiothérapie. Enfin, en dépit de résultats incitant à réduire le spectre

antibiotique des patients, seuls 42% d’entre eux ont effectivement bénéficié d’une

modification de leur antibiothérapie.

Dans notre série, une documentation microbiologique de l’infection a été obtenue , au final,

dans moins d’un cas sur trois (28%). Ce résultat est proche de celui obtenu par Fine et coll.

dans la cohorte Pneumonia PORT (21). Parmi les patients hospitalisés de cette série, une

cause de l’infection était retrouvée dans 30% des cas, bien que 96% de ces patients aient eu au

moins un examen microbiologique. Certaines études ont rapporté de meilleurs résultats : 46%

pour Ruiz et coll. en 1997 (35) et 45% pour Almirall et coll. en 1995 (36). Il est possible que

le caractère prospectif de ces études ait en partie été à l’origine de ces meilleurs résultats

puisque les examens microbiologiques ont, dès lors été plus attentivement et plus largement

prescrits.

Un agent pathogène plus fréquemment identifié : le pneumocoque

Le germe le plus souvent identifié dans notre série était le pneumocoque. Ce résultat est en

accord avec la plupart des résultats des études sur le sujet. Nous avons retrouvé l’existence

d’un pneumocoque dans un cas sur deux en présence d’une documentation bactériologique.

Dans la plupart des grandes études publiées, le pneumocoque représente entre un tiers et la

moitié des germes identifiés. Ainsi, le pneumocoque représentait 30% des cas documentés

pour l’équipe américaine de Fine et coll. en 1999 (21), 29% pour l’équipe espagnole de Ruiz

et coll. en 1997 (35) et 26% pour celle d’Almirall et coll. en 1995 (36). Les différences de

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population, les variations climatiques et géographiques, la variabilité des méthodes

diagnostiques peuvent expliquer des résultats différents retrouvés selon les séries.

Par ailleurs, nous n’avons observé qu’un cas de pneumocoque de sensibilité diminuée à la

pénicilline sur les 8 pneumocoques identifiés. Dans une enquête nationale sur les pneumonies

communautaires à pneumocoque chez des malades adultes hospitalisés, menée sur un mode

prospectif chez 465 patients, entre 1998 et 2000 (15), Jehl et coll. ont mis en évidence 43,4%

de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline G (PSDP), 26,5% à

l’amoxicilline, 19% au céfotaxime et 46,2% aux macrolides. La mortalité et le taux d’échec

observés n’étaient pas supérieurs dans la population à PSDP en grande partie parce que les

cliniciens avaient globalement suivi correctement les recommandations des experts pour la

prescription antibiotique.

Le pneumocoque étant, dans la plupart des série, l’agent pathogène responsable de

pneumonies aiguës communautaires le plus souvent mis en cause, il semble être une cible

privilégiée des actions de prévention et une campagne de vaccination antipneumococcique

étendue pourrait être encouragée puisqu’un vaccin est actuellemnt disponible. D’ailleurs, lors

de la révision de la IVème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la

Société de pathologie infectieuse de langue française en 2000, les experts ont reconnu,

l’existence d’un bénéfice significatif de la vaccination anti-pneumococcique chez les

personnes de plus de 65 ans et chez les sujets à risque non immunodéprimés

(bronchopneumopathies chroniques obstructives, cardiopathies ou diabète) dans la prévention

des pneumonies (1). Ils recommandaient la vaccination chez les patients de plus de 65 ans et

particulièrement en institution, chez les sujets immunocompétents fragilisés ou susceptible

d’être fréquemment hospitalisés (diabète, bronchite chronique,…), chez les immunodéprimés

(splénectomisés, drépanocytaires, syndrome néphrotique) et chez les porteurs d’une brèche

ostéo-méningée. La vaccination, à renouveler tous les 5 ans, constitue à ce jour selon la

SPILF, la seule possibilité pour réduire l’incidence et la mortalité des pneumonies aiguës

communautaires (1).

Toutefois, une importante étude publiée en 2003 (37) a conclu à l’efficacité du vaccin

antipneumococcique dans la prévention des bactériémies pneumococciques chez les sujets

âgés mais a suggéré qu’une stratégie alternative devait être trouvée pour prévenir les

pneumonies sans bactériémie. En effet, les auteurs ont montré que la proportion de

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pneumonies sans bactériémie, ayant nécessitées ou non une hospitalisation, n’avait pas été

modifiée par la vaccination préalable des patients. Les pneumonies aiguës communautaires

sans bactériémie étant les manifestations les plus fréquentes d’infection à pneumocoque chez

les sujets âgés, il semble que le vaccin antipneumococcique actuellement disponible ne soit

pas un moyen de prévention des infections pneumococciques non invasives très efficace dans

cette population. A l’heure actuelle, l’utilisation de nouveaux vaccins pour cette indication

sont à l’étude chez les personnes âgés.

3. Prise en charge hospitalière

Peu d’hospitalisations non justifiées mais une majorité de patients graves non admis en

soins intensifs

Cinq patients non graves ont été hospitalisés alors qu’un traitement ambulatoire était

recommandé par l’ANAES, ce qui représente un taux d’hospitalisation non justifiée de 9%.

Il est possible que la demande du médecin ayant adressé le patient, le souhait du patient ou de

son entourage, ou des éléments psycho-socio-économiques non précisés dans les dossiers

aient influencer ce choix.

Dans une étude dont les résultats ont été publiés en 2000, Halm et coll. ont identifié des

facteurs de non-respect des recommandations dans la décision d’hospitalisation des patients

ayant une pneumonie aigue communautaire non sévère (38). Le taux de non-respect des

recommandations pour la décision d’hospitalisation des patients était de 13,6%. Il est apparu

dans ce travail que plus le médecin en charge de la décision était expérimenté et directement

responsable des admissions, moins les recommandations étaient suivies. La demande du

médecin ayant adressé le patient, la préférence du patient et de son entourage, l’âge supérieur

à 65 ans, l’existence de comorbidités étaient aussi des motifs de non-respect des

recommandations fréquemment évoqués.

Si l’hospitalisation des patients de notre série a été justifiée dans la plupart des cas, nous

avons cependant constaté que la majeur partie des patients les plus graves, de niveau III, n’a

pas été orientée en soins intensifs comme le préconisent les recommandations de l’ANAES.

La pénurie de place dans les services de soins intensifs a pu justifier ce choix. L’âge avancé

de la plupart des patients graves a aussi pu intervenir dans la prise de décision ; les critères

d’admission des personnes âgées en réanimation étant souvent discutés.

p. 72/113

Kaplan et coll. ont décrit un taux d’hospitalisation en réanimation des patients de plus de 65

ans présentant une pneumonie aiguë communautaire de 22,4%. (39). Il est probable que les

médecins en amont des services de réanimation effectuent une présélection et ne proposent

pas l’admission de toutes les personnes âgées pouvant en bénéficier (40). Le poids de l’âge

dans cette décision semble majeur. L’âge physiologique, conditionné par les pathologies

intercurrentes, les défaillances d’organes associées au terrain, est cependant d’avantage à

considérer que l’âge réel. L’état fonctionnel avant l’admission est aussi un facteur pronostic

important (40). Par ailleurs, il faut rappeler qu’en pratique quotidienne, la décision

d’intubation d’un sujet âgé est un dilemme fréquent. La problématique se pose en terme de

sevrabilité du ventilateur et de devenir du patient. Janssens et Krause insistent sur le caractère

inopportun d’une admission en réanimation des patients ayant une pneumonie aiguë

communautaire et une maladie à un stade terminal (19). En pratique, la décision d’admission

d’un sujet âgé en réanimation se pose au « cas par cas », sans critère formel absolu.

Enfin, il nous semble, que le rôle particulier du service porte des urgences ou unité

d’hospitalisation de courte durée (UHCD) soit à considérer pour comprendre l’inadéquation

des pratiques d’orientation observées, aux recommandations de l’ANAES. En effet, 50% des

patients de notre série (plus de la moitié des patients de niveau III) ont été orientés

initialement vers l’UHCD. Il apparaît que ce service, dans lequel le personnel soignant est en

nombre important et qui est le seul à bénéficier, avec la réanimation, de la présence d’un

médecin en permanence sur place, de jour comme de nuit, constitue souvent une alternative

aux soins intensifs pour les cas graves, particulièrement parmi les sujets âgés. L’UHCD est

ainsi souvent « détourné » de sa mission première qui consiste à permettre une hospitalisation

courte de moins de 48 heures. Les patients y sont régulièrement admis, faute de place dans le

service de médecine spécialisée adapté ou pour une surveillance rapprochée lorsque l’état du

patient est préoccupant mais qu’une admission en soins intensifs n’est pas encore posée. Nous

pouvons donc émettre l’hypothèse qu’un nombre important de patients graves de notre série

n’ont pas été admis en soins intensifs d’emblée mais ont été hospitalisés à l’UHCD, faute de

place en réanimation ou du fait de leur âge élevé ou dans le but d’être observés quelques

heures de plus avant de prendre la décision d’une hospitalisation en soins intensifs ou en

service de médecine traditionnelle.

p. 73/113

Des imperfections dans le choix de l’antibiothérapie initiale probabiliste

Dans la population étudiée, le délai d’initialisation de l’antibiothérapie probabiliste,

recommandé par l’ANAES a été respecté dans trois quarts des cas. Les médecins semblent

donc sensibilisés à la nécessité d’une mise en route rapide du traitement antibiotique. Il

convient cependant de remarquer que ce critère a en grande partie pu être évalué grâce aux

feuilles de soins infirmiers car l’heure de la prescription était très souvent absente sur les

prescriptions médicales.

Par ailleurs, les posologies et le choix des types de molécules antibiotiques ont été le plus

souvent conformes aux recommandations. L’amoxicilline-acide clavulanique a été

l’association la plus fréquemment choisie, en mono comme en bithérapie, par voie orale

comme par voie intraveineuse. Figuraient ensuite, les céphalosporines de troisième génération

puis les macrolides. L’amoxicilline seule a été très peu utilisée.

En revanche, si le délai d’initialisation, les posologies et les types de molécules ont été le plus

souvent conformes aux recommandations, des pratiques inadéquates ont été observées

concernant le nombre de molécules antibiotiques prescrites. En effet, la majorité des patients

graves de niveau III (63%) a reçu une monothérapie antibiotique tandis que les experts de

l’ANAES insistent sur la nécessité d’une bithérapie chez ces patients. Ainsi, il nous a semblé

que de nombreux patients de niveau III, dont l’état était jugé grave d’après les critères de

l’ANAES, ont été orientés et traités par les médecins comme des patients de niveau II, c’est à

dire moyennement graves. Deux hypothèses nous paraissent possibles pour expliquer cela. La

première est que les médecins ont sous-estimé la gravité de certains patients et l’absence de

recours au calcul d’un score de gravité est un élément en faveur de cette hypothèse. La

seconde est que les critères de l’ANAES permettant d’inclure les patients dans le niveau III de

gravité ne correspondent pas à des signes suffisamment sévères d’après les praticiens pour

justifier d’une prise en charge en soins intensifs et d’une bithérapie intraveineuse d’emblée.

Le signe ayant le plus souvent amené à classer un patient dans le niveau III de gravité a été

l’hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg). Ce signe n’a semble-t-il pas suffit dans de nombreux cas,

aux urgentistes, aux pneumologues et aux réanimateurs à justifier une orientation et un

traitement maximaliste.

p. 74/113

Enfin, nous avons constaté que la plus grande partie des patients de notre série a été traitée au

départ par voie intraveineuse. Des vomissements, des fausses routes alimentaires, un niveau

de gravité élevé ont pu justifier l’emploi de la voie intraveineuse. Cependant, le coût plus

élevé de cette voie (8) et le risque infectieux lié à la pose d’une perfusion, doivent amener le

praticien, à en limiter au maximum l’utilisation lorsqu’elle n’est pas indispensable.

Au final, en tenant compte de l’ensemble des critères de l’antibiothérapie (délai

d’initialisation, type et nombre de molécules, voie d’administration et posologies), moins de

la moitié des patients de notre série ont eu une antibiothérapie initiale probabiliste strictement

conforme aux recommandations de l’ANAES.

Dans la population Pneumonia PORT, les traitements antibiotiques prescrits ont été

extrêmement divers. Les différences de prescription étaient significatives entre les centres.

Chez les patients hospitalisés, 20 molécules de 13 classes différentes ont été prescrites et la

grande majorité ont été administrées par voie parentérale (21).

Par ailleurs, une étude prospective multicentrique, sur 5 mois, dans 8 services d’accueil

d’urgences français, rapportée en 2003, a évalué la congruence du traitement antibiotique des

pneumonies aiguës communautaires aux recommandations françaises (41). Les auteurs ont

montré que le traitement antibiotique administré en cas de pneumonie aiguë communautaire,

répondait correctement aux recommandations dans deux tiers des cas, mais que pour les

patients les plus sévères, la congruence était faible (20%). Nos observations semblent en

accord avec ces résultats, étant donné que dans la majorité des cas de notre série, l’état du

patient était grave d’emblée.

p. 75/113

Une réévaluation de l’état du patient tardive

La réévaluation des patients après quelques jours de traitement antibiotique a été faite dans la

plupart des cas. La surveillance de la courbe thermique et la mesure percutanée de la SpO2

des patients ont été facilement obtenues et quasiment systématiquement recueillies par les

infirmières. L’évolution des signes fonctionnels respiratoires a été le plus souvent notée dans

les dossiers par les médecins.

En revanche le délai entre le début de l’antibiothérapie et la réévaluation de l’état du patient

a été variable et souvent supérieur à trois jours. Ce retard pourrait être attribué à un manque

de connaissance des recommandations ou à une difficulté à les appliquer.

Il nous semble aussi que le passage initial en UHCD de la moitié des patients hospitalisés

pourrait en partie expliquer ce décalage dans l’évaluation de l’efficacité du traitement. En

effet, le plus souvent en raison du manque de place dans les services de spécialités de

l’hôpital, de nombreux patients sont initialement orientés vers l’UHCD et ne sont pris en

charge dans un service d’hospitalisation traditionnel que plusieurs jours après leur entrée à

l’hôpital. Au troisième jour de l’antibiothérapie initiée aux urgences, les patients ne sont en

fait dans le service de pneumologie ou de médecine interne que depuis quelques heures et les

médecins de ces services ont peu de recul sur l’état de leur nouveau patient. Nous pensons

qu’il est alors possible que les médecins souhaitent se laisser 24 à 48 heures d’observation de

plus, afin de se faire leur propre idée sur l’évolution du patient. Cependant, cette attitude

risque de créer un décalage dans la prise en charge et d’allonger inutilement d’autant la durée

de l’antibiothérapie et de l’hospitalisation avec des conséquences potentielles sur les coûts, les

résistances bactériennes et le confort du patient. Ce point nous semble donc important à

travailler avec les équipes à l’avenir. Une évaluation prospective des pratiques nous aiderait

certainement à mieux comprendre les raisons de ce retard dans la réévaluation du patient et

une sensibilisation accrue des praticiens pourrait permettre d’améliorer cette pratique.

p. 76/113

Une relais oral de l’antibiothérapie et un passage d’une bi à une monothérapie retardés

chez des patients pourtant améliorés

Près d’un tiers des patients améliorés sont restés en bithérapie antibiotique après la

réévaluation et près d’un sur deux n’a pas bénéficié d’un relais oral précoce de son traitement.

Malgré des signes cliniques effectifs d’amélioration, il semble que les médecins aient souvent

préféré maintenir un traitement maximaliste, jugeant que la gravité de leur patient nécessitait

la poursuite du traitement initial.

Cette observation contraste avec celle montrant précédemment que les praticiens avaient

tendance à sous-estimer la gravité de leur patient pour la prescription de l’antibiothérapie

initiale, préférant une mono à une bithérapie pour des patients de niveau III de gravité. En

revanche elle traduit une nouvelle fois l’utilisation massive qui a été faite de la voie

intraveineuse.

Le délai de passage de la voie intraveineuse à la voie orale de l’antibiothérapie en cas de

pneumonies aigues communautaires chez les patients hospitalisés a lui aussi des

conséquences sur la durée d’hospitalisation, sur le coût de prise en charge et sur la satisfaction

finale du patient (42). Le maintien prolongé d’une bithérapie pourrait de plus influer sur le

développement de résistances bactériennes aux antibiotiques.

Une durée de traitement souvent non conforme selon l’ANAES

Un quart des patients a eu moins de 10 jours d’antibiotiques après l’obtention de l’apyrexie.

Un autre quart a eu une antibiothérapie de plus de 10 jours après l’obtention de l’apyrexie

sans documentation bactériologique. Ainsi, moins de la moitié des patients a bénéficié d’une

durée de traitement précisément conforme aux recommandations de l’ANAES.

Cependant, les recommandations élaborées par l’ANAES se basent sur celles de la Société de

Pneumologie de Langue Française (SPLF) qui sont un peu moins strictes (3). La SPLF

suggère une durée de traitement de 7 à 14 jours dans les pneumonies non compliquées (en

moyenne 10 jours), 10 à 14 jours pour une infection à mycoplasme ou chlamydia et 21 jours

en cas de légionelle ou de staphylocoque doré. L’ANAES rappelle d’ailleurs que les durées de

traitement recommandées par la SPLF sont proposées avec une marge de variation liée à

l’insuffisance de données scientifiques solides et qu’il s’agit de repères donnés à titre indicatif

car validés par l’usage. Ainsi, la durée moyenne de traitement antibiotique étant de 12 jours

p. 77/113

dans notre série et se situant entre 7 et 14 jours dans 62% des cas ou au delà de 14 jours avec

documentation microbiologique dans 9% des cas, il semble que ces résultats soient tout de

même en accord avec les recommandations des experts. Ils sont aussi proches des données

obtenues par Gilbert et coll. dans la cohorte Pneumonia PORT dans laquelle la durée

moyenne de traitement chez les patients hospitalisés était de 14 jours, allant de 13 à 15 jours

selon les centres (8).

Une évolution favorable à court terme en dépit d’une faible application des

recommandations

Dans la série étudiée, nous avons constaté des disparités entre les pratiques et les

recommandations de l’ANAES, en particulier concernant l’orientation initiale des patients et

l’antibiothérapie probabiliste.

Cependant nous avons remarqué qu’en dépit de ces disparités, l’évolution des patients de

notre série a été globalement bonne. La majorité des patients est retournée à son domicile à sa

sortie de l’hôpital et seuls deux décès sont survenus chez des sujets âgés dans l’établissement.

Un troisième décès a été signalé 48 heures après le transfert d’un patient dans un autre

hôpital. La mortalité a ainsi été évaluée à 5% des patients et la durée moyenne

d’hospitalisation a été de 12+/-8 jours. En revanche, nous ne disposons pas de renseignement

concernant l’évolution des patients dans les semaines et mois suivant leur sortie et nous

n’avons donc pu juger que de leur évolution à court terme.

Plusieurs équipes ont déjà constaté que l’application des recommandations pour la prise en

charge des pneumonies aiguës communautaires, comme pour celle d’autres pathologies,

n’avait pas de retentissement direct sur l’évolution à court terme des patients et en particulier

sur la mortalité (43-46).

Dans une étude, à la fois prospective et rétrospective, visant à évaluer le respect des

recommandations de l’American Thoracic Society (ATS) et ses conséquences sur la mortalité

et la durée d’hospitalisation, Marras TK et coll. ont constaté que l’absence de conformité des

pratiques aux recommandations officielles n’induisaient pas de moins bons résultats chez les

patients (45). En effet, ils ont montré que le respect des recommandations ne modifiait pas le

taux de mortalité hospitalière (12% dans leur série) ni la durée d’hospitalisation (9 jours +/-

6). Ainsi, dans cette étude, les effets bénéfiques sur l’évolution à court terme, de l’application

p. 78/113

des recommandations n’ont pas été prouvés. Cependant, le manque de bénéfices observés ne

prouve pas le manque d’efficacité des recommandations.

D’autres travaux, comme celui de Menendez et coll. (47), ont au contraire tenté de prouver

que l’application des recommandations des experts lors de la prescription de l’antibiothérapie

initiale probabiliste en cas de pneumonie aiguë communautaire, diminuait la mortalité des

patients et les échecs thérapeutiques de manière significative. Si dans cette série, les pratiques

étaient conformes aux recommandations dans 80% des cas, les résultats étaient cependant

meilleurs chez les spécialistes (pneumologues) que chez les non spécialistes, variables d’un

hôpital à l’autre et selon le score de gravité (moins bonne adhésion aux recommandations

pour les patients des classes I et V de Fine). Les recommandations étaient moins souvent

respectées dans les services de soins intensifs que dans les services de médecine. En outre,

plusieurs biais d’importance ont été relevés par Fine MJ et Aujesky D (48) concernant cette

étude et en particulier l’exclusion des patients décédés dans les 48 premières heures suivant

l’admission. Si les résultats obtenus par Menendez et coll. sont encourageants pour certains,

d’autres restent plus réservés (48). Des recherches complémentaires semblent encore

indispensables afin de définir l’impact réel des recommandations sur l’évolution des patients

et surtout sur la mortalité.

Il semble que jusqu’à présent, ce soit surtout l’impact économique des recommandations qui

ait pu être montré (5). En effet, une application conforme des recommandations permettrait de

restreindre les hospitalisations chez des patients chez lesquels un traitement ambulatoire est

possible (46). Réduire les hospitalisations « inutiles » permettrait alors de mieux répartir les

ressources hospitalières, bien que la dimension sociale de l’hospitalisation et la demande du

médecin traitant soient toujours à prendre en considération (5). De plus, il est probable que le

respect des recommandations pour le choix des molécules antibiotiques, leur voie

d’administration, le délai de passage d’un traitement intraveineux à un traitement oral et la

durée de l’antibiothérapie, limiterait aussi les coûts de prise en charge.

Ainsi, si l’impact des recommandations sur l’évolution à court terme des patients et en

particulier sur la mortalité n’a pas été prouvé, à l’heure actuelle, leur application auraient

certainement, le mérite de réduire les dépenses de santé.

p. 79/113

V-3 Discussion méthodologique

1. Taille de l’effectif

Pour l’évaluation des pratiques professionnelles à partir du guide édité par l’ANAES, les

experts considèrent que l’effectif minimum de patients à inclure est, classiquement, de 30 cas

et qu’un effectif de 50 cas est suffisant (5). Si la précision de la mesure augmente avec le

nombre d’observations, l’étude d’une série de 58 cas doit cependant permettre d’apprécier la

qualité de la prise en charge de la pathologie au sein de l’établissement choisi. Elle permet en

effet de se faire une idée de la conformité des processus médicaux utilisés, sans pour autant

autoriser une généralisation hâtive des résultats.

2. Sélection des patients

Les pneumonies aiguës communautaires sont fréquentes, de gravité variable et très souvent

prises en charge en médecine ambulatoire. Pour notre étude, nous avons sélectionné les cas de

patients ayant été hospitalisés en raison d’une pneumonie aiguë communautaire. Dès lors,

nous avons fait le choix de restreindre l’observation à une catégorie particulière de

pneumonies aiguës communautaires, celle ayant nécessité une hospitalisation. Les auteurs de

l’ANAES précisent que, si le champ d’application du guide se veut large, son utilisateur peut

décider de focaliser son travail sur un aspect plus particulier de la prise en charge de la

pathologie. Nous nous sommes, pour notre part, intéressés aux pratiques professionnelles en

hospitalisation. Ce choix implique que les observations portent exclusivement sur les attitudes

des équipes hospitalières et non sur celles des praticiens de ville. Il permet de suivre

l’évolution des patients et des soins sur plusieurs jours et surtout d’évaluer l’attitude adoptée

au troisième jour de traitement. Cependant, il aboutit certainement à la sélection de cas de

pneumonies majoritairement graves et d’une population plus âgée. En effet, les cas non

graves ne relèvent normalement pas d’une prise en charge hospitalière. Les personnes âgées,

plus fragiles, moins autonomes, souvent isolées, sont plus volontiers gardées à l’hôpital pour

assurer une prise en charge efficace.

Par ailleurs, en déterminant d’emblée comme un critère d’inclusion, le caractère

communautaire de l’infection, nous avons sélectionné exclusivement des pneumonies aiguës

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communautaires. Ce critère était donc assuré chez les patients de notre série puisque nous

avons exclu toute infection nosocomiale de l’étude. Ainsi, si toutes les pneumonies étudiées

étaient effectivement communautaires et ont pu être traitées comme telles, les éventuelles

pneumonies nosocomiales traitées comme des pneumonies aiguës communautaires n’ont pas

été prises en considération. La performance des équipes dans la recherche rigoureuse du

caractère communautaire des pneumonies et ses implications thérapeutiques n’ont donc pas

pu être évaluées dans notre étude.

3. Lecture simple des radiographies thoraciques

Dans ce travail rétrospectif, nous avons jugé seule de la qualité des radiographies de thorax.

Les radiographies n’ont pas bénéficié d’une double lecture. Nous n’avons par ailleurs pas

retrouvé dans les observations médicales ou sur les comptes-rendus des radiologues, de

commentaires sur la qualité des clichés. Afin d’évaluer cette qualité, comme le demande

l’ANAES, nous avons interpréter a posteriori la qualité des radiographies. Dès lors un biais

d’interprétation a été possible. Dans le but de réduire au maximum son impact sur nos

résultats, nous avons utilisé les critères de qualité des radiographies précisément définis par

l’ANAES dans les annexes des recommandations de 2001. Nous nous sommes assurés de la

visibilité des culs de sac pleuraux et des apex ainsi que de celle de 5 arcs costaux antérieurs

projetés au-dessus de la coupole diaphragmatique droite. L’absence d’un ou de plusieurs de

ces éléments nous a amené à conclure à la mauvaise qualité d’un cliché. Lorsque deux clichés

ont été faits pour un même patient, le meilleur a été pris en considération. Concernant la

nature des infiltrats radiologiques observés, une description en était faite la plupart du temps

dans les observations médicales et le plus souvent un compte-rendu du radiologue était joint

au dossier. Dans un quart des cas, les radiographies étaient absentes du dossier du patient au

moment de notre étude, ne nous permettant pas d’évaluer la qualité des clichés même en

simple lecture.

p. 81/113

4. Méthode rétrospective

La méthode rétrospective utilisée, consiste à étudier des situations passées à partir

d’informations enregistrées dans les dossiers des patients. Elle est particulièrement adaptée à

l’étude des processus médicaux de prise en charge des patients car tous les éléments de la

prise en charge sont (ou devraient être) enregistrés dans les dossiers des patients (5). De plus,

cette méthode a l’avantage de ne pas introduire de biais d’observation puisque le recueil des

données ne modifie pas la pratique. En revanche, la qualité de l’étude est en grande partie

dépendante de la qualité des dossiers étudiés et elle peut être perturbée par des informations

manquantes, des documents perdus, voire des discordances éventuelles entre ce qui a été écrit

et ce qui a été fait (5). Notre étude a inévitablement été soumise à ces contraintes.

La qualité des mesures effectuées a été dépendante de la qualité des dossiers étudiés.

Cependant, la présence de certaines informations constitue en soi un critère de qualité. Ceci

est d’autant plus vrai que nous avons considéré que tous les signes négatifs ne pouvaient être

en pratique détaillés un à un par le praticien ayant en charge le patient, comme dans la grille

de l’ANAES, faute de temps, en particulier au service des urgences. Dès lors, l’absence ou la

présence d’une mention écrite d’un signe ou d’un facteur dans le dossier du patient ont été

considérées comme équivalentes à leur absence ou à leur présence en pratique. Ainsi, par

exemple, s’il n’a été relevé nulle part dans le dossier l’existence d’une douleur thoracique

latéralisée, ce signe a été validé comme étant absent chez le patient. Pourtant, la douleur aurait

pu être présente et non signalée par le patient, non recherchée ou non consignée dans le

dossier par le médecin.

En revanche, certaines données dont l’absence témoignait de manière évidente d’un oubli ou

d’un manque de rigueur ont été considérées comme « non renseignées ». Ce fut le cas pour la

fréquence respiratoire absente une fois sur deux des dossiers ou le statut du médecin

prescripteur souvent non précisé. Nous avons estimé que ce type de données non notées ou

non recherchées, reflétaient une certaine faiblesse de la prise en charge.

Par ailleurs, selon le modèle de l’ANAES, nous avons validé la présence de certaines données

sans preuve autre de leur existence que leur mention écrite dans le dossier. Par exemple, la

mention bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) dans les antécédents du patient

a suffit à valider cette donnée, sans renseignement précis sur la fonction respiratoire et les gaz

p. 82/113

du sang. Il en a été de même pour le diabète et le profil glycémique, l’insuffisance cardiaque

et la fonction ventriculaire… Le choix de cette démarche nous a semblé judicieux car il

reflète le manque d’informations précises souvent rencontré en pratique, au moment de la

prise en charge initiale du patient et surtout aux urgences. Le médecin se fie à l’interrogatoire

de son patient (qui n’est pas toujours médicalement fiable, en particulier avec les personnes

âgées ayant des troubles mnésiques ou les patients en état d’ébriété) et aux quelques

informations dont il dispose parfois dans d’anciens comptes-rendus d’hospitalisation. La prise

en charge initiale des pneumonies aiguës est régulièrement soumise à une part d’incertitude

concernant certains antécédents, facteurs de risque ou signes cliniques. Le médecin doit baser

ses décisions sur les informations, parfois imprécises, qu’il a obtenues.

Enfin, nous avons remarqué que le recueil des facteurs dits « psycho-socio-économiques »

était complexe lors d’un travail rétrospectif. Ces facteurs ne sont pas clairement définis par les

experts et sont parfois subjectifs. Leur évaluation rétrospective est d’autant plus délicate

qu’ils ne sont que rarement évoqués de façon évidente dans les dossiers par les médecins.

Ainsi, il a été difficile de juger avec précision de l’isolement social d’un patient ou de sa

situation socio-économique. Si certains cas ont été évidents comme ceux des personnes sans

domicile fixe, chez lesquelles nous avons pu sans risque d’erreur valider la donnée « situation

socio-économique défavorable », d’autres cas ont été plus discutables. Au moment de la prise

en charge, l’appréciation de ces critères reposent souvent sur l’impression, l’interprétation et

le bon sens des praticiens.

Les conséquences de ces observations concernant les facteurs de risque cliniques et « psycho-

socio-économiques » sont une possible sous-évaluation ou au contraire surestimation du

niveau de gravité de certains patients. Or dans les recommandations de l’ANAES, toutes les

décisions d’orientation et de traitement dépendent par la suite du niveau de gravité auquel

appartient le patient.

p. 83/113

L’application conforme des recommandations de l’ANAES pour la prise en charge des

pneumonies aiguës communautaires, nécessite donc en pratique un recueil très rigoureux des

facteurs de risque et des signes de gravité afin de définir le niveau de gravité du patient dont

découle toute la conduite à tenir ultérieure. Une définition plus stricte des facteurs « psycho-

socio-économiques » éviterait aussi peut-être certains biais d’interprétation lors du recueil des

informations.

p. 84/113

VI- CONCLUSION

L’étude d’une série de 58 cas de pneumonies aiguës communautaires hospitalisées en 2003 à

l’Hôpital Saint-Joseph de Paris, nous a permis de constater que la population concernée était

majoritairement âgée et les cas de pneumonie hospitalisés, le plus souvent, graves d’emblée.

L’absence de signe spécifique de pneumonie aiguë a conduit les médecins à poser le

diagnostic sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques. Les radiographies

pulmonaires bien que souvent de qualité peu satisfaisante, ont montré une image évocatrice

récente de pneumonie aiguë dans la majorité des cas.

Aucun score ni aucune détermination de niveau de gravité n’a été utilisé pour l’évaluation de

la gravité des patients et la prise de décisions thérapeutiques. Les examens biologiques ont été

largement demandés, parfois même par excès. En revanche, dans plus de deux tiers des cas,

une documentation microbiologique n’a pas été obtenue et la prescription des examens

microbiologiques a souvent été insuffisante ou inappropriée. Le pneumocoque a cependant été

le germe responsable de l’infection le plus fréquemment identifié.

Les hospitalisations se sont avérées, dans la majorité des cas, médicalement justifiées.

Toutefois, concernant l’orientation des patients dans les services hospitaliers, l’antibiothérapie

initiale probabiliste et l’évaluation de l’efficacité du traitement antibiotique, les

recommandations de l’ANAES de 2001 n’ont régulièrement pas été respectées. Des pratiques

non conformes aux recommandations ont surtout été observées chez les patients les plus

graves, qui ont rarement bénéficié d’une prise en charge en soins intensifs et ont souvent été

traités par monothérapie antibiotique. De plus, la voie d’administration intraveineuse de

l’antibiothérapie a été massivement utilisée. Enfin l’efficacité du traitement antibiotique a

fréquemment été évaluée au delà de la 72ème heure suivant le début de son administration.

Pourtant, en dépit du non-respect de certaines recommandations de l’ANAES, l’évolution à

court terme de la grande majorité des patients a été favorable.

Au terme de cette étude, nous pensons que la poursuite de l’évaluation des pratiques

professionnelles lors de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires à l’Hôpital

p. 85/113

Saint-Joseph de Paris, permettrait d’améliorer ces pratiques. Une démarche prospective

offrirait la possibilité de percevoir des détails qui ne sont pas enregistrés dans les dossiers.

Une plus grande objectivité dans l’observation de faits réels, sans interprétation a posteriori,

serait par ailleurs possible grâce à cette méthode. Elle risquerait, certes, d’introduire un biais

d’observation car le fait d’observer modifie les pratiques mais, dans une étude dont l’objectif

serait d’améliorer les pratiques, ce biais serait moins gênant que dans une étude scientifique

(5).

Par ailleurs, le constat du faible taux d’application des recommandations de l’ANAES de

2001, à l’Hôpital Saint-Joseph, nous incite à croire que la conception et la diffusion d’outils

d’aide à la prise en charge pourrait aussi améliorer les pratiques.

La mise à la disposition des médecins d’une fiche type, pré-imprimée, pour la prise en charge

des pneumonies aiguës communautaires, rappelant à chaque étape la marche à suivre

conformément à l’avis des autorités compétentes, serait certainement d’une aide précieuse.

Le service des urgences, qui est apparu comme étant au cœur du processus de soins lors de la

prise en charge initiale des pneumonies aiguës communautaires serait le lieu privilégié

d’utilisation d’une telle fiche. Les médecins des autres services de médecine et de réanimation

seraient aussi amenés à l’utiliser, en particulier lors de l’évaluation de l’efficacité de

l’antibiothérapie et de l’adaptation secondaire de l’attitude thérapeutique.

Ainsi, comme le suggère l’ANAES dans son guide, l’évaluation des pratiques

professionnelles s’écrit dans un plan d’action global d’amélioration et de suivi dont l’objectif

est de limiter les écarts entre les pratiques et les recommandations des experts, afin de réduire

les dépenses de santé, de préserver l’efficacité des antibiotiques en limitant l’émergence de

nouvelles résistances et d’améliorer la qualité des soins dispensés aux patients.

p. 86/113

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ANNEXES

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Annexe 1 : Calcul du score de Fine ou Pneumonia Severity Index (PSI)

CARACTÉRISTIQUES POINTS

Homme Age (en années) AGE Femme Age (en années) - 10

VIE EN INSTITUTION +10 Néoplasie évolutive +30 Cirrhose ou hépatite chronique active

+20

Insuffisance cardiaque congestive

+10

Pathologie vasculaire cérébrale

+10

PATHOLOGIES ASSOCIÉES

Pathologie Rénale +10 Troubles des fonctions supérieures

+20

Fréquence respiratoire > 30/min

+20

Pression artérielle sytolique < 90 mmHg

+20

Température < 35 ou > 40°C +15

SIGNES CLINIQUES

Fréquence cardiaque > 125/min

+10

pH artériel < 7,35 +30 Urée sanguine > 11mmol/l +20 Natrémie < 130mmol/l +20 Glycémie > 2,5g/l +10 Hématocrite < 30% +10

SIGNES BIOLOGIQUES

PaO2 < 60mmHg +10 SIGNES RADIOLOGIQUES

Epanchement pleural +10

TOTAL (Score de Fine) =

Mortalité et Orientation selon les classes du score de Fine Classe de risque Score (points) Mortalité (%) Orientation

I 0,1 II < ou = 70 0,6

Traitement ambulatoire

III 71-90 2,8 Hospitalisation brève IV 91-130 8,2 V >130 29,2

Hospitalisation d’emblée

La classe I correspond aux patients de moins de 50 ans sans aucun antécédents notables et sans altération des paramètres vitaux

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Annexe 2 : Critères d’évaluation de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte (ANAES 2001)

I. CRITERES PORTANT SUR LE DIAGNOSTIC DE PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE

Pour évaluer la prise en charge d'une pneumonie il faut dans un premier temps établir le

diagnostic à l’aide de critères cliniques et radiologiques. Ces critères de diagnostic sont

d’abord des critères d’inclusion d’un cas dans l’étude d’évaluation, mais le recueil,

l’enregistrement et l’interprétation de ces critères sont un élément de la qualité de la prise

en charge dont on s’attend à retrouver la trace dans le dossier du patient.

Diagnostic clinique

Critère 1 - Il existe des arguments cliniques évocateurs d’une pneumonie infectieuse

parmi les signes suivants :

• fièvre > 37,8 C ;

• tachycardie > 100/min ;

• polypnée > 25/min ;

• douleur thoracique (latéralisée) ;

• signes en foyer à l'examen (matité, diminution du murmure vésiculaire, crépitants

localisés, souffle tubaire) ;

• absence d’infection des voies aériennes respiratoires hautes.

Critère 2 - Cette pneumonie est communautaire

Les signes sont apparus avant 48 heures d’hospitalisation ou plus de 7 jours après un séjour

dans un établissement de santé.

Diagnostic radiologique (annexe 2)

Critère 3 - Un premier examen radiologique a été réalisé dans les 12 heures suivant

p. 96/113

l’admission ou l’apparition des signes cliniques

Critère 4 - L’examen radiologique est de qualité suffisante :

• clichés de face (et de profil si l’état du patient le permet) ;

• visibilité des culs-de-sac et des apex.

Critère 5 - L’examen radiologique montre une image évocatrice :

• une opacité parenchymateuse typique (unique localisée, voire systématisée avec

bronchogramme aérien) ;

• des opacités en foyers multiples ;

• des opacités interstitielles +/- diffuses ;

• non connues antérieurement.

II. CRITERES PORTANT SUR L’ÉVALUATION DE LA GRAVITE ET DES FACTEURS DE

RISQUE

Les modalités de la prise en charge d'une pneumonie sont déterminées en fonction de

l’existence de signes de gravité de l’épisode infectieux ou de facteurs créant un risque

d’évolution défavorable. Les éléments qui permettent cette évaluation doivent être

recueillis dans le dossier du patient et la trace d’une réflexion doit être retrouvée à partir de

ces éléments. Cette réflexion conduit à proposer un mode de prise en charge selon 3

niveaux :

• niveau 1 : patient dont la prise en charge peut être réalisée en ambulatoire ;

• niveau 2 : patient dont la prise en charge relève d’une hospitalisation en service de

médecine ;

• niveau 3 : patient dont la prise en charge relève d’une unité de soins intensifs.

Critère 1 - Les éléments cliniques permettant d’évaluer la gravité de l’infection sont

recueillis :

• état de conscience : atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience) ;

• pression artérielle systolique ;

• fréquence cardiaque ;

• fréquence respiratoire ;

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• température.

Critère 2 - Les facteurs pouvant constituer un risque d’évolution défavorable sont

recueillis :

• complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) ;

• néoplasie évolutive associée ;

• conditions socio-économiques défavorables ;

• inobservance thérapeutique prévisible ;

• isolement, notamment chez les personnes âgées ;

• âge > 65 ans (tenir compte de l’âge « physiologique ») ;

• insuffisance cardiaque congestive ;

• maladie cérébro-vasculaire (accident vasculaire cérébral ou ischémie transitoire) ;

• insuffisance rénale chronique ou aiguë ;

• maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique) ;

• diabète sucré non équilibré ;

• BPCO ;

• insuffisance respiratoire chronique ;

• immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur

dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, infection à VIH avec

CD4 < 200, SIDA, cachexie, etc.) ;

• drépanocytose ;

• vie en institution ;

• hospitalisation dans l'année.

Critère 3 - Le mode de prise en charge est adapté à la gravité et au risque :

• la prise en charge peut être ambulatoire (niveau 1) s’il n’y a pas de signes de gravité et

pas ou un seul facteur de risque ;

• l’hospitalisation est médicalement justifiée (niveau 2) s’il existe un signe de gravité ou

s’il existe deux facteurs de risque ;

• critères permettant d’évaluer la nécessité d’une prise en charge en soins intensifs

(niveau 3).

Ces critères ne sont évalués que chez les patients relevant d’une prise en charge

hospitalière.

p. 98/113

Critère 4 - Les signes complémentaires de gravité sont recueillis :

• nécessité d’une ventilation assistée ;

• atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression radiologique de la taille de l’opacité

> 50 % en 48 heures après l’admission ;

• état de choc (PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique < 60 mmHg) ;

• nécessité d’un traitement vasopresseur pendant plus de 4 heures ;

• diurèse < 20 ml/h, ou < 80 ml/24 h, en absence d’autre explication ou insuffisance

rénale aiguë nécessitant une dialyse ;

• PaO2 < 60 mmHg ; ou SpO2 < 90 % (sous FiO2 21 %) ;

• pH < 7,35 ;

• urée > 11 mmol/l ;

• Na < 130 mEq/l ;

• hématocrite < 30 %.

Critère 5 - Le mode de prise en charge à l’hôpital est adapté au niveau de gravité.

Une prise en charge en unité de soins intensifs est justifiée s’il existe au moins un signe

complémentaire de gravité (niveau 3).

III. CRITERES PORTANT SUR LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’utilité ou la nécessité de réaliser des examens complémentaires dépend du niveau de

gravité et de risque. Les critères d’évaluation sont modulés selon le niveau de gravité et de

risque.


Critère 1 - Les explorations microbiologiques sont adaptées au niveau de gravité et de

risque.

• Niveau 1 : aucun examen microbiologique n’est nécessaire.

• Niveau 2 : il est recommandé de réaliser :

– au moins une hémoculture ;

– éventuellement : bactériologie de l’expectoration.

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• Niveau 3 : il est recommandé de réaliser en plus :

– une bactériologie bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie ;

– une recherche d’antigènes urinaires de L. pneumophila.

Autres examens complémentaires

Critère 2 - Les autres examens biologiques sont adaptés au niveau de gravité et de

risque.

• Niveau 1 : aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

• Niveau 2 : il est recommandé de réaliser :

- un hémogramme ;

- des gaz du sang ;

- une mesure percutanée de la SpO2 ou des gaz du sang ;

- une biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie) ;

- un bilan de coagulation minimum.

• Niveau 3 : examens rendus nécessaires par le niveau de gravité.

IV. CRITERES PORTANT SUR L’ANTIBIOTHERAPIE INITIALE PROBABILISTE

Le choix de la stratégie thérapeutique dépend du niveau de gravité et de risque. Les critères

d’évaluation sont modulés selon le niveau de gravité et de risque. Il est recommandé de

tenir compte dans le raisonnement des traitements qui ont été administrés avant la prise en

charge hospitalière du patient. L’analyse critique de ces traitements peut amener à moduler

les choix proposés en première intention.

Délai de mise en œuvre du traitement

Critère 1 - L’antibiothérapie est débutée dans les 8 heures qui suivent l’admission à

l’hôpital.

Choix de l’antibiothérapie

Critère 2 - L’antibiothérapie est adaptée au niveau de gravité et de risque.

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Niveau 1 :

• amoxicilline PO ;

ou :

• macrolide PO (non recommandé si âge > 40 ans).

(NB : si allergie aux β-lactamines et âge > 40 ans : quinolone antipneumocoque PO).

Niveau 2 :

• amoxicilline (PO ou parentéral) ou amoxicilline/clavulanate (PO ou parentéral) ou

céphalosporine 3G (parentéral) ;

et éventuellement :

• macrolide ou quinolone (PO ou parentéral).

(NB : si allergie vraie aux β-lactamines et âge > 40 ans : quinolone antipneumococcique

PO).

Niveau 3 :

• amoxicilline/clavulanate ou céphalosporine 3G (parentéral) ;

et obligatoirement :

• macrolide ou quinolone (parentéral).

Posologie des antibiotiques

Critères 3 - La posologie des antibiotiques est conforme aux recommandations.

L’évaluation est réalisée à l’aide du tableau « posologie des antibiotiques ». Elle porte pour

chaque antibiotique prescrit sur les doses journalières et la répartition des administrations.

V. CRITERES PORTANT SUR L’ADAPTATION DU TRAITEMENT

Quels que soient le niveau de gravité et de risque ou le mode de prise en charge, il est

nécessaire de réévaluer la stratégie thérapeutique après 48 heures de traitement (ou avant si

un événement nouveau est survenu). Cette évaluation au troisième jour prend en compte la

réponse clinique du patient au traitement et les informations microbiologiques

éventuellement disponibles.

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Critère 1 - Les éléments de surveillance de l’évolution sont recueillis :

• courbe thermique ;

• signes fonctionnels respiratoires ;

• SpO2.

Critères 2 - Il existe dans le dossier une trace de l’analyse de l’évolution du patient au

troisième jour.

Critère 3 - En l’absence d’amélioration au troisième jour :

• une radiographie thoracique de contrôle est réalisée ;

• l’évolution est confrontée aux données microbiologiques ;

• un avis spécialisé est demandé.

Critère 4 - En cas d’amélioration du patient une adaptation de l’antibiothérapie est

envisagée :

• passage de la voie parentérale à la voie orale ;

• passage d’une bithérapie à une monothérapie (c’est-à-dire passage d’un traitement

correspondant à un niveau 2 ou 3 à un traitement correspondant au niveau 1).

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VI. CRITERE PORTANT SUR LA DUREE DU TRAITEMENT, LA SORTIE DE

L’HOPITAL, LES RESULTATS

Critère 1 - Durée du traitement antibiotique (cette durée comprend le traitement

prescrit à la sortie du patient).

En absence de documentation bactériologique le traitement est poursuivi 10 jours après

obtention de l’apyrexie (température < 37,8 °C).

En présence d’une documentation bactériologique, la durée de l’antibiothérapie est adaptée

au germe supposé responsable de l’infection (voir tableau).

Indicateurs de résultats : les résultats de la prise en charge des pneumonies peuvent être

évalués sur les indicateurs suivants, à interpréter en fonction du niveau de gravité et de

risque :

• délai d’obtention de l’apyrexie ;

• durée du séjour hospitalier ;

• complications ;

• décès.

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Annexe 3 : Grille de recueil de données à partir du dossier du patient

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Annexe 4 : Conduite à tenir en fonction du niveau de gravité

du patient selon l’ANAES

Niveau de gravité

Niveau I

Niveau II

Niveau III

Définition

Aucun signe de gravité et 0

ou 1 facteur de risque d’évolution défavorable

Au moins 1 signe de gravité et/ou 2 facteurs de risque d’évolution défavorable

Au moins 1 signe de gravité

complémentaire


aucun

Au moins une hémoculture

+/- ECBC

Au moins une hémoculture,

recherche d’antigènurie de

légionelle,

bactériologie bronchique par

aspiration bronchique protégée ou fibroscopie

+/- ECBC

Examens biologiques

aucun

NFS,

biochimie standard,

coagulation standard

minimum,

gaz du sang ou mesure percutanée de la SpO2

NFS,

biochimie standard,

coagulation standard

minimum,

gaz du sang ou mesure percutanée de la SpO2

+/- autres examens si

nécessaires

Orientation

Traitement ambulatoire

Hospitalisation en médecine

Hospitalisation en soins

intensifs

Antibiothérapie initiale

Amoxicilline PO

ou

macrolide PO (non recommandé si âge >

40 ans)

ou

quinolone antipneumococcique PO (si allergie aux β-lactamines et

âge > 40 ans)

Amoxicilline

ou amoxicilline/acide clavulanique PO ou IV

ou

céphalosporine de 3ème génération IV

et éventuellement

macrolide ou quinolone PO

ou IV

Amoxicilline/acide clavulanique IV

ou

céphalosporine de 3ème génération (IV)

et systématiquement

macrolide ou quinolone IV

PO = per os / IV = intraveineux / ECBC = examen cytobactériologique des crachats / NFS = numération formule sanguine / SpO2 = saturation plasmatique en oxygène

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Annexe 5 : Résumé et Mots-clés de la thèse

RÉSUMÉ : Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) de l’adulte constituent un problème de santé publique. Leur prise en charge fait l’objet de nombreuses recommandations et l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a publié, en 2001, un guide d’évaluation des pratiques professionnelles destiné aux équipes hospitalières. Objectifs de la thèse : Décrire la présentation et la prise en charge des cas de PAC de l’adulte, hospitalisés dans un hôpital parisien et comparer les pratiques médicales aux recommandations de l’ANAES 2001. Méthodes : Étude descriptive rétrospective des cas de PAC hospitalisés en 2003 à l’Hôpital Saint-Joseph de Paris. Résultats : 58 patients inclus, âge moyen 69+/-21 ans, 52% d’hommes, 81% de patients admis par les urgences. Niveaux de gravité selon l’ANAES : 9% de niveau I, 26% de niveau II, 65% de niveau III. Documentation microbiologique de l’infection dans 28% des cas et identification d’un pneumocoque dans 14% des cas. Hospitalisation de 86% des patients en médecine et de 14% en soins intensifs. Monothérapie antibiotique dans 70% des cas et voie intraveineuse dans 84% des cas. Conformité aux recommandations de l’ANAES 2001 : orientation dans 40% des cas, examens biologiques dans 76% des cas et microbiologiques dans 9% des cas, choix de l’antibiothérapie dans 41% des cas, réévaluation de l’état du patient dans 33% des cas, durée de l’antibiothérapie dans 36% des cas. Conclusion : La population étudiée était âgée et les cas graves. L’agent infectieux pathogène a été retrouvé dans moins d'un tiers des cas. Les pratiques médicales lors de la prise en charge des PAC ont été peu conformes aux recommandations de l’ANAES 2001.

MOTS-CLÉS: pneumonie, antibiotiques - usage thérapeutique, évaluation, guides de bonne pratique.

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