Utilisation des anti IIB/IIIA dans les SCA à risque...
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Utilisation des anti IIB/IIIA dans les SCA à risque : Michael Angioi Institut Lorrain du Cœur et des Vaisseaux CHU de Nancy
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Utilisation des anti IIB/IIIA dans les SCA à risque :
Michael AngioiInstitut Lorrain du Cœur et des Vaisseaux
CHU de Nancy
Parce les études montrent dans ces sous-groupes un ratio risque/bénéfice favorable
Parce qu’il n’y pas d’étude démontrant que les nouveaux inhibiteurs de l’ADP permettent de s’en passer
Parce que les résultats sur la mortalité de la thrombo-aspiration ont été obtenus sous anti IIb/IIIa
Parce que l’effet sur la mortalité de la bivalirudine est obtenue par une diminution des complications hémorragiques dont l’excès sous antiIIb/IIIa peut être supprimé par la voie radiale
Pourquoi utiliser systématiquement un anti IIB/IIIA dans les SCA à haut risque
De Luca G et al JAMA 2005 ; 293 : 1759-65.
Méta-analyse abciximab dans l’infarctus avec élévation du ST
Infarctus avec élévation du ST : abciximab vs « petites molécules »
De Luca G et al JACC 2009; 53 : 1668-73.
Décès-IDM à 30 jours après revascularisation coronaire percutanée chez les patients avec SCA
0
5
10
15
20
EPIC CAPTURE EPILOG EPISTENT PRISM+ PURSUIT
16,7
10,2
14,1
10,19,0
10,9 11,6
5,93,93,6
4,8
1,8
%
GP IIb/IIIaplacebo
RRR 83 47 64 72 42 31
Décès-IDM chez les patients TnI/T+
0
5,5
11,0
16,5
22,0
CAPTURE MED PRISM PRISM+ PARAGON BGUSTO IV
13,0
19,017,3
13,010,8
6,6
12,911,0
5,74,3
2,90,7
%
GP IIb/IIIaplacebo
GP IIb/IIIa Inhibitors Offer Survival Advantage in Diabetic Population
Roffi M, et al. Circulation. 2001;4;104(23):2767-2771.
30-day Mortality in Diabetic Patients Who Have Undergone PCI
Trial N Odds Ratio and 95% CI Placebo IIb/IIIa
PURSUIT 457 P=0.57 3.3% 2.4% PRISM 147 P=0.50 2.5% 0.0%PRISM-PLUS 107 P=1.00 1.8% 0.0%GUSTO IV 239 P=0.037 6.5% 1.2%PARAGON A 45 P=0.31 7.1% 0.0%PARAGON B 284 P=0.06 4.3% 0.7%Pooled 1279 P=0.002 4.0% 1.2%
Breslow-Day: P=0.460 0.5 1 1.5 2 IIb/IIIa Better Placebo Better
Parce les études montrent dans ces sous-groupes un ratio risque/bénéfice favorable
Parce qu’il n’y pas d’étude démontrant que les nouveaux inhibiteurs de l’ADP permettent de s’en passer
Parce que les résultats sur la mortalité de la thrombo-aspiration ont été obtenus sous anti IIb/IIIa
Parce que l’effet sur la mortalité de la bivalirudine est obtenue par une diminution des complications hémorragiques dont l’excès sous antiIIb/IIIa peut être supprimé par la voie radiale
Pourquoi utiliser systématiquement un anti IIB/IIIA dans les SCA à haut risque
Michelson AD et al EHJ May 2009, doi:10.1093/eurheartj/ehp 159
Platelet inhibition as measured by VASP-PRI in the Triton TIMI-38 platelet sub study
Parce les études montrent dans ces sous-groupes un ratio risque/bénéfice favorable
Parce qu’il n’y pas d’étude démontrant que les nouveaux inhibiteurs de l’ADP permettent de s’en passer
Parce que les résultats sur la mortalité de la thrombo-aspiration ont été obtenus sous anti IIb/IIIa
Parce que l’effet sur la mortalité de la bivalirudine est obtenue par une diminution des complications hémorragiques dont l’excès sous antiIIb/IIIa peut être supprimé par la voie radiale
Pourquoi utiliser systématiquement un anti IIB/IIIA dans les SCA à haut risque
Thrombo-aspiration dans l’infarctus avec élévation du ST
Vlaar PJ et al ; Lancet 2008 ; 371 : 1915-20
Parce les études montrent dans ces sous-groupes un ratio risque/bénéfice favorable
Parce qu’il n’y pas d’étude démontrant que les nouveaux inhibiteurs de l’ADP permettent de s’en passer
Parce que les résultats sur la mortalité de la thrombo-aspiration ont été obtenus sous anti IIb/IIIa
Parce que l’effet sur la mortalité de la bivalirudine est obtenue par une diminution des complications hémorragiques dont l’excès sous antiIIb/IIIa peut être supprimé par la voie radiale
Pourquoi utiliser systématiquement un anti IIB/IIIA dans les SCA à haut risque
HORIZONS: 1-Year All-Cause Mortality
Number at riskBivalirudin aloneHeparin+GPIIb/IIIa
1800 1705 1684 1669 15201802 1678 1663 1646 1486
Mor
talit
y (%
)
0
1
2
3
4
5
Time in Months0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bivalirudin alone (n=1800)Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802) 4.8%
3.4%
Diff [95%CI] = -1.5% [-2.8,-0.1]
HR [95%CI] =0.69 [0.50, 0.97]
P=0.029
3.1%
2.1%
Δ = 1.0%P=0.049
Δ = 1.4%
30 jours HNF+GP IIB/IIIA(1553)
Bivalirudine(1571)
p
Definite ST 1,4 2,2 NS
Probable ST 0,5 0,3 NS
Acute ST 0,3 1,3 0,0009
Subacute ST 1,7 1,2 NS
Bivalirudine ou anti IIB/IIIA+héparine ?Etude HORIZONS : incidence des thromboses de stent
. À 30 jours 8,3 % des décès sont attribuables à une thrombose de stent et 28% à un événement hémorragique majeur ce qui explique le différentiel de mortalité favorable au groupe bivalirudine
. Cet excès de thrombose précoce devrait être corrigé par l’optimisation du blocage de l’ADP
. Cet excès de saignements pourrait être corrigé par un abord radial
Etude RIVAL : interaction sur le critère principal des sous-groupes pré-spécifiés
Jolly SS et al Lancet 2011 377 : 1409-20.
0
2,5
5,0
7,5
10,0
DC J30 DC 1 an Tout saignements saignements majeurs
2,2
3,3
7,3
4,4
1,01,5
4,4
3,2
voie radiale (6049) voie fémorale (15290)
Registre SCAAR : impact de la voie d’abord sur le pronostic dans l’infarctus avec élévation du ST
0,001 0,018 0,001 0,001
Olivecrona GK et al ; EuroPCR 2011
Les anti IIb/IIIa restent indiqués pour tous les SCA à haut risque en raison
De leur efficacité démontrée sur des critères ischémiques durs (décès-infarctus)
De l’absence de molécule équivalente en terme de rapidité et d’importance de l’inhibition de la agrégation plaquettaire
A condition de pouvoir prévenir l’excès de complication hémorragique en particulier par l’utilisation élective de la voie radiale
Conclusion
