PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES COMPLICATIONS POST-
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RAHANTASOA FINARITRA Casimir Fleur Prudence PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRES APRES RESECTION PULMONAIRE A L’HU-JRA DE 2009 A 2016 Thèse soutenue le 22 Décembre 2016 Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
Transcript of PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES COMPLICATIONS POST-
RAHANTASOA FINARITRA Casimir Fleur Prudence
PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES COMPLICATIONS POST-
OPERATOIRES APRES RESECTION PULMONAIRE A L’HU-JRA
DE 2009 A 2016
Thèse soutenue le 22 Décembre 2016
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
Année : 2016 N° : 8900
PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES COMPLICATIONS POST-
OPERATOIRES APRES RESECTION PULMONAIRE A L’HU-JRA
DE 2009A 2016
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 22 Décembre 2016
A Antananarivo
Par
Mademoiselle RAHANTASOA FINARITRA Casimir Fleur Prudence
Née le 04 Novembre 1992 à Anosibe, Antananarivo
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Juges : Professeur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa
Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
Rapporteur : Docteur RAZAFIMANJATO Narindra
INTRODUCTION
INTRODUCTION
La résection pulmonaire est une ablation chirurgicale, par chirurgie conventionnelle ou
par voie endoscopique, d’un segment ou d’un lobe ou voire le poumon en entier. Les
résections ont des indications très diverses : infection, traumatisme, surtout tumorale.
Elle est dite carcinologique pour ce dernier. On peut pratiquer soit une lobectomie, ou
une pneumonectomie.
On note une mortalité élevée chez certain patient opéré. Certains facteurs prédisposent à
une mortalité post-opératoire [1]. Cependant tous les auteurs s’accordent sur leur gravité
avec un taux de mortalité avoisinant les 20% [2-6]. La population concernée par la
chirurgie pulmonaire d’exérèse est particulière. En effet, ces patients sont le plus
souvent soumis à une intoxication tabagique chronique, porteurs de nombreuses
comorbidités cardio-pulmonaires avec en tout premier lieu des maladies respiratoires
chroniques. De plus, l’indication chirurgicale est le plus souvent portée dans le cadre
d’une maladie néoplasique broncho-pulmonaire qui constitue une immunodépression
modérée [6-9].
A Madagascar, zone d’endémie tuberculeuse, la tuberculose constitue encore un
constant problème de santé. L’indication chirurgicale reste à discuter non seulement
dans les formes séquellaires tel que l’aspergillome pulmonaire, mais également dans sa
forme active, avec des lésions caverneuses parenchymateuses.
Les complications respiratoires post-opératoires représentent la cause la plus fréquente
des complications après chirurgie thoracique puisqu’elles ont un impact sur la
morbidité, la mortalité, la durée d’hospitalisation et le coût global de l’intervention.
Notre étude est basée sur la Chirurgie de résection pulmonaire. Qu’en est-il de la morbi-
mortalité post-opératoire après chirurgie de résection pulmonaire dans notre pays?
L’objectif de notre étude est de :
Déterminer l’incidence des complications en post-opératoire.
Déterminer l’incidence de la mortalité post-opératoire dans le but d’améliorer la prise en
charge de ces patients.
1
Pour atteindre ces objectifs, nous verrons en première partie : des rappels sur l’anatomie
des poumons et des arbres respiratoires, ainsi que la physiologie respiratoire, en
deuxième partie : les méthodes et les résultats, et enfin en troisième partie : il y a la
discussion.
2
PREMIERE PARTIE :
RAPPELS
RAPPELS
I. ANATOMIE DESCRIPTIVE DES POUMONS
I. 1. CONFIGURATION EXTERNE
Les poumons sont des demi-cônes à base diaphragmatique, situés dans la partie
supérieure de la cage thoracique, séparés l’un de l’autre par le médiastin. Leurs
dimensions varient selon les individus (brévilignes et longilignes), l’âge, le sexe et l’état
respiratoire. Le poumon droit pèse 650 g, le poumon gauche 550 g.
Leur capacité moyenne est de 5 L. Ils sont entourés chacun par une membrane appelée
la plèvre. Le poumon droit est formé de trois lobes accolés et le poumon gauche, de
deux lobes. Ces lobes séparés par des scissures sont divisés en segments. Chaque
segment répond à une bronche segmentaire et à l'artère qui l'accompagne ainsi qu'une
veine. Le segment est centré par la bronche et l'artère, alors que la veine se trouve en
périphérie [10].
I. 1. 1. POUMON DROIT
Le poumon droit est formé de trois lobes et de deux scissures. Normalement, les lobes
peuvent se mobiliser librement les uns par rapport aux autres, parce qu’ils sont séparés
jusqu’au hile par les invaginations de la plèvre viscérale. Il assure 55% des échanges
gazeux. Il est divisé en trois lobes : le lobe supérieur, divisé en 3 segments (1 ; 2 et 3), le
lobe moyen, divisé en 2 segments (4 et 5), le lobe inférieur, divisé en 5 segments (6 ; 7 ;
8 ; 9 et 10). C’est la grande scissure formant un plan à surface hélicoïdale oblique en bas
et en avant qui sépare le lobe inférieur, du lobe moyen, et c’est la petite scissure,
presque horizontale partant de la partie moyenne de la grande scissure vers le bord
antérieur du poumon qui sépare le lobe supérieur, du lobe moyen. L’union des deux
plans scissuraux constitue le carrefour inter lobaire. Le poumon droit présente trois
faces (externe, médiatisnale, base) et trois bords (antérieur, postérieur, et inférieur) [11].
I. 1. 2. POUMON GAUCHE
Le poumon gauche (2) est divisé en deux lobes par une scissure oblique : le lobe
supérieur de siège antérieur, qui est divisé en 5 segments (1, 2, 3, 4 et 5), le lobe
inférieur de siège postérieur, qui est divisé en 5 segments (6, 7, 8, 9 et 10). Les
segments 4 et 5 constituent la lingula. Le plan scissural est oblique de haut en bas et
3
d’arrière en avant, se rapprochant de la verticale. Parfois, cette scissure est incomplète
en bas et en avant. Contrairement au côté droit, elle est presque toujours libre dans la
partie haute. Il existe parfois une ébauche de petite scissure à gauche tendant à isoler un
lobe supérieur (culmen) et un lobe moyen (lingula); elle s’observe dans 10 % des cas ;
elle est exceptionnellement complète. Le poumon gauche présente trois faces (externe,
médiastinale, base) et trois bords (supérieur, inférieur, postérieur).
4
Figure 1 : Anatomie descriptive du Poumon gauche et droit
(Source : Anatomie-Netter-Thorax-Www-fmp-usmba-un-Ma)
5
Figure 2 : Poumon gauche et droit : vues latérales et médiales
(Source : Anatomie-Netter-Thorax-Www-fmp-usmba-un-Ma)
6
Figure 3 : Coupe frontale de l’appareil pleuro-pulmonaire
Source : Kamina P, Anatomie Clinique. Thorax et Abdomen. Tome 3. 3ème édition,
Paris : Maloine ; 2009.
7
Figure 4 : Anatomie de l’appareil respiratoire
Source : Kamina P, Anatomie Clinique. Thorax et Abdomen. Tome 3. 3ème édition,
Paris : Maloine ; 2009.
8
I. 1. 3. CONFIGURATION INTERNE
Le parenchyme pulmonaire est segmenté en éléments de plus en plus petits,
accompagnés de divisions bronchiques vasculaires et nerveuses se réduisant également.
L’ensemble forme un « arbre ». Chaque segment de chaque lobe est divisé en un grand
nombre d’éléments constituant chacun une unité fonctionnelle respiratoire, en effet
l’unité macroscopique (et physiologique) la plus petite du poumon est le lobule
pulmonaire, identifiable à la surface du poumon par de fines lignes dessinant des
polygones appelés : lobules pulmonaires [12].
Les lobules pulmonaires sont formés
D’une bronchiole se divisant à l’intérieur du lobule en bronchioles terminales qui
aboutissent chacune dans un petit sac à paroi mince, l’acinus.
Chaque acinus est formé d’alvéoles pulmonaires (environ 500 millions ; surface
d’échange : 100 m2 / poumon). La paroi alvéolaire est formée d’une unique couche de
cellules dont la face interne est en contact avec l’air alvéolaire et dont la face externe est
tapissée de capillaires pulmonaires. La surface interne des alvéoles est entièrement
recouverte d’une pellicule très mince de surfactant (phosphoglycérides sécrétés par
certaines cellules alvéolaires) qui a pour fonction de réduire la tension superficielle et
donc d’augmenter la compliance ou l’extensibilité pulmonaire.
D’une artériole, dernière ramification de l’artère pulmonaire se terminant par un
réseau capillaire amenant le sang vicié à l’alvéole.
D’une veinule rejoignant la veine pulmonaire après avoir récupéré le sang oxygéné
d’un réseau capillaire veineux.
D’une enveloppe de tissu conjonctif riche en fibres élastiques.
Le revêtement des voies respiratoires varie d’épaisseur et de proportion de cellules
allant des cavités nasales, jusqu’au tissu pulmonaire. L’épithélium : riche en cellules
caliciformes dans les VAS, devient cylindrique unistratifié dépourvu de cellules
caliciformes dans les petites bronches distales. La transition se fait progressivement.
9
Les Pneumocytes de type I sont des cellules à fin cytoplasme, peu visible, couvrant la
majeure partie de la surface alvéolaire. Les Pneumocytes de type II, plus abondants,
couvrent une surface alvéolaire plus réduite, avec noyau nucléolé et cytoplasme
vacuolisé. Le tissu conjonctif de soutien fine est constitué de couche de minces fibres de
réticuline, de collagène et élastique. Le riche réseau capillaire est reconnaissable par la
présence au niveau de petits espaces de globules rouges. Les macrophages intra-
alvéolaires assurant la phagocytose de petites particules qui peuvent atteindre les
alvéoles : macrophages alvéolaires ou cellules à poussières.
I. 2. ANATOMIE DES BRONCHES
I. 2. 1. CONFIGURATION EXTERNE
Les bronches sont des conduits aérifères semi-rigides arborescents situés entre la
trachée et les alvéoles pulmonaires.
Bronche principale droite
Longue d’environ 2,5 cm, elle est presque verticale et légèrement concave médialement.
Elle répond en avant, à l’artère, aux veines pulmonaires droites et à la veine cave
inférieure ; en arrière, aux vaisseaux bronchiques et au nerf vague droit et en haut, elle
est surcroisée par l’arc de la veine azygos accompagnée de son lymphonoeud. Elle
donne sur sa face latérale, à 1 cm de son origine, la bronche lobaire supérieure droite qui
se divise en bronches segmentaires apicale (BI), postérieure (BII), et antérieure (BIII).
Elle se prolonge par la bronche intermédiaire qui se termine en bronches lobaires
moyenne et inférieure. La bronche lobaire moyenne droite naît à 2 cm en dessous de la
bronche lobaire supérieure. Elle se divise en bronches segmentaires latérale (BIV) et
médiale (BV) [13].
La bronche lobaire inférieure droite se ramifie en bronches segmentaires
supérieure(BVI), basale médiale (BVII), basale antérieure (BVIII), basale latérale (BIX)
et basale postérieure (BX).
Bronche principale gauche
Elle est, à son origine, concave en haut, puis elle est concave médialement et en bas.
Elle est plus étroite et mesure environ 5 cm. Elle répond en avant, à l’artère et aux
10
veines pulmonaires gauches, à la plèvre et au poumon gauches ; en haut, à l’arc
aortique, le lymphonoeud du ligament artériel et le nerf laryngé récurrent, et en arrière,
à l’œsophage, à l’aorte thoracique et au nerf vague gauche. La bronche principale
gauche se termine en bronches lobaires supérieure et inférieure. La bronche lobaire
supérieure gauche donne : un tronc crânial qui se subdivise en bronches segmentaires
apico-postérieure (BI+II) et antérieure (BIII), un tronc caudal qui se subdivise en
bronches segmentaires lingulaires supérieures (BIV) et inférieures (BV). La bronche
lobaire inférieure gauche se ramifie en bronche segmentaire supérieure (BVI), basale
médiale (BVII), basale antérieure (BVIII), basale latérale (BIX) et basale postérieure
(BX) [13].
11
Figure 6 : Arbre trachéo-bronchique
(Source : Anatomie-Netter-Thorax-Www-fmp-usmba-un-Ma)
12
I. 2. 2. CONFIGURATION INTERNE
Les bronches souches et lobaires ont des architectures de base comparable à la trachée,
exceptée au niveau du chorion qui contient un réseau de fibres élastiques plus abondant,
des faisceaux discontinus de FML, au niveau de la sous-muqueuse avec moins de
structures glandulaires, les anneaux cartilagineux sont discontinus.
Les bronches segmentaires se modifient progressive le long de l’épithélium. Le chorion
est entouré d’une couche musculaire lisse spiralée. Les glandes et les amas cartilagineux
se raréfient. Les bronchioles sont dépourvues de cartilage et de glandes. Leur Lumière
est de forme étoilée au repos. L’épithélium est simple, cylindrique, cilié. Au-delà des
bronchioles les cellules caliciformes sont absentes. La couche musculaire est lisse,
spiralée.
Les bronchioles terminales sont de revêtement cylindrique cilié dépourvu de cellules
caliciformes mêlées à de rares cellules non ciliées (cellules de Clara). Ces dernières
forment le type cellulaire principal de l’épithélium des bronchioles respiratoires [10].
I. 3. ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
I. 3. 1. POUMON DROIT
La face externe répond à la paroi thoracique. La face médiastinale présente le hile dont
le recouvrement pleural se poursuit vers le bas par le ligament triangulaire oblique en
bas et en arrière. La base répond à la coupole diaphragmatique droite. Le sommet droit
entre en rapport avec les organes de la base du cou. Le bord antérieur et inférieur sont
minces, le bord postérieur épais répond à la gouttière costovertébrale [13].
Rapports du pédicule pulmonaire droit:
Avant : la plèvre médiastinale pré-hilaire, la veine cave supérieure, nerf phrénique,
péricarde
Arrière : la plèvre médiastinale rétro-hilaire, le pneumogastrique droit qui croise la
face postérieure de la bronche, la grande veine azygos.
Haut : crosse de l’azygos (avec le 1er relais ganglionnaire du poumon droit autour de
la crosse, dans la loge de Barety), la chaîne lymphatique latéro-trachéale droite avec le
ganglion de la crosse de l’azygos.
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Bas : ligament triangulaire du poumon, veine cave inférieure, oreillette (atrium)
droite
I. 3. 2. POUMON GAUCHE
La face externe répond à la paroi thoracique; La face médiastinale présente le hile; La
base est un peu moins étendue qu’à droite mais descend plus bas. Le sommet gauche est
un peu moins élevé que le droit.
Rapports du pédicule pulmonaire gauche:
Avant : la plèvre médiastinale pré-hilaire, le péricarde qui recouvre la terminaison
des veines pulmonaires, la face antérieure de la bronche gauche bombe à l’extrémité du
récessus pulmonaire gauche de la cavité péricardique, la crosse de l’aorte et le nerf
phrénique gauche
Arrière : la plèvre médiastinale rétro-hilaire, l’aorte thoracique descendante, l’
œsophage au contact du premier centimètre de la bronche gauche, et le nerf X gauche
qui croise la face postérieure de la bronche à 03 centimètres environ de son origine, le
canal thoracique, derrière l’œsophage
Haut : la crosse de l’aorte, la face inférieure de sa portion horizontale repose sur la
bronche, laissant une empreinte. Elle est unie à l’origine de l’artère pulmonaire gauche
par le ligament artériel, le nerf récurrent gauche qui croise la face inférieure de l’aorte
en arrière du ligament artériel, sur le bord supérieur de la bronche.
Bas : ligament pulmonaire oreillette gauche et ventricule gauche
En dedans : le péricarde
Rapports avec le hile à droite :
Le hile du poumon droit est une cavité ovalaire située sur la face interne, près du
bord postérieur. La lèvre postérieure est verticale, la lèvre antérieure oblique en bas et
en arrière. Le fond est silloné par les deux scissures qui séparent les trois lobes. La
plèvre s’invagine dans la cavité hilaire.
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La bronche droite occupe la partie postéro-supérieure dans la cavité, sa convexité
vers le fond.
Rapports avec le hile à gauche :
Le hile du poumon gauche est une cavité triangulaire située sur la face interne, près
du bord postérieur. La lèvre postérieure est verticale, la lèvre antérieure sinueuse, la
supérieure horizontale. Sur le fond une scissure sépare les deux lobes. La plèvre
s’invagine dans la cavité hilaire.
La bronche gauche occupe la partie postéro-supérieure de la cavité, sa convexité vers
le fond.
I.4. VASCULARISATION ET INNERVATION
Artères et veines
Elles forment deux systèmes : un système fonctionnel comprenant les artères et veines
pulmonaires et un système nourricier, comprenant les artères et veines bronchiques. La
segmentation de l’artère pulmonaire calque celle des bronches (on rappelle que l’artère
pulmonaire correspond au hile fonctionnel, pour les échanges gazeux, alors que les
artères bronchiques vascularisent le poumon). L’artère pulmonaire naît du ventricule
droit, dans le péricarde. Elle s’enroule autour de l’aorte ascendante puis se divise en
artères pulmonaires droite et gauche. L’artère pulmonaire droite croise en avant la
bronche lobaire intermédiaire, puis se retrouve sur son bord latéral, puis passe à la face
postérieure de l’arbre bronchique (les artères de la pyramide basale sont en arrière des
bronches). Elle donne des rameaux pour chaque segment. Retenir qu’elle est antérieure,
puis latérale, puis postérieure [10].
L’artère pulmonaire gauche passe en avant de la bronche souche gauche. Elle devient
latérale puis postérieure, à la partie inférieure de la pyramide basale. Elle donne des
rameaux pour les différents segments.
Les veines pulmonaires supérieures sont en avant des bronches, ce sont les éléments les
plus antérieurs du pédicule. A droite, la veine pulmonaire a en général 2 racines :
crâniale (lobe supérieur) et caudale (lobe moyen). Elle draine le lobe moyen et le lobe
supérieur. A gauche, la veine pulmonaire a 3 racines : 2 apicales et une caudale (pour la
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lingula). Les veines pulmonaires inférieures sont rétrobronchiques (en arrière des
bronches). Elles ont 2 racines chacune : crâniale et caudale.
Vaisseaux lymphatiques
Il suit la segmentation pulmonaire. Il y a des nœuds lymphatiques (ou lymphonoeuds) le long
des bronches segmentaire et dans le hile. Les nœuds lymphatiques bronchiques et du hile se
drainent ensuite dans le médiastin, selon quatre voies de drainage différentes reparties en
cadrans : supérieur droit, inférieur droit, supérieur gauche, inférieur gauche. Ils forment deux
systèmes : l’un est superficiel et pleural, l’autre est profond, suivant l’arbre bronchique
et les vaisseaux pulmonaires. Sur leur trajet s’interposent les nœuds pulmonaires, le
long des bronches segmentaires, et les nœuds broncho-pulmonaires situés dans le hile.
Chaque poumon présente trois territoires lymphatiques :
Les territoires pulmonaires supérieurs :
La partie antéro-médiale du lobe supérieur droit se draine dans les nœuds
trachéobronchiques supérieurs et para trachéaux droits tandis que la partie supérieure du
lobe supérieur gauche se draine dans les nœuds prévasculaires et trachéobronchiques
supérieurs gauches.
Les territoires pulmonaires moyens se drainent dans les nœuds trachéobronchiques
supérieurs et inférieurs. Les territoires pulmonaires inférieurs comprennent les segments
basaux des lobes inférieurs. Ils se drainent dans les nœuds trachéobronchiques inférieurs
et pulmonaires juxta-œsophagiens.
Innervation
Ils proviennent du plexus pulmonaire, constitué de neurofibres parasympathiques (nerf
vague) bronchodilatatrices, et de neurofibres sympathiques broncho constrictrice. Les
plèvres sont innervées par des rameaux issus du nerf phrénique, principalement destiné
à l’innervation du diaphragme.
16
Figure 5 : Voies de drainage des poumons
(Source : Anatomie-Netter-Thorax-Www-fmp-usmba-un-Ma)
17
II. PHYSIOLOGIE DES ÉCHANGES GAZEUX:
II. 1. Les zones fonctionnelles
Il y a deux zones fonctionnelles : une zone conductrice qui sert de passage de l'air mais
surtout de filtre pour l'air inspiré : inclus la bouche, le nez, la trachée, les bronches et les
bronchioles, une zone respiratoire qui permet les échanges gazeux grâce à 300 millions
d'alvéoles. Cette zone représente une grande surface d’échange pour la diffusion de l’air
(70m2). L'air qui va atteindre les poumons est réchauffé et saturé en vapeur d'eau. Ces
deux phénomènes (réchauffement et humidification) permettent de maintenir la
température corporelle.
A l'inspiration de repos on inhale en moyenne 500 ml d'air. Seulement 350 ml
parviennent aux alvéoles. En effet, 150 ml ne participe pas aux échanges alvéolo-
capillaires. On dit alors qu'il existe un espace mort (ou volume mort) qui ne participe
pas aux échanges [14].
II. 2. Les volumes respiratoires
Les Volumes respiratoires (inspiration et expiration) peuvent être mesurés au repos
grâce à ce que l’on appelle l’Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR). L’EFR se
fait par spirométrie (mesure des volumes). On peut aussi définir ce que l’on appelle des
volumes dynamiques. Parmi les volumes dynamiques on mesure en général le volume
expiré maximal par seconde (VEMS). Ce volume a peu d’intérêt tout seul. Il est
rapporté à la capacité vitale et le rapport VEMS / CV (capacité vitale) représente
l’indice de TIFFENEAU. Cet indice chez tous les sujets qui ont des poumons en bon
état avec les bronches ouvertes doit représenter 80% (ca veut dire qu’à l’expiration on
doit être capable d’expirer à la première seconde d’expiration 80% de notre capacité
vitale). La capacité vitale représente la somme de trois volumes : le volume courant ou
volume tidal, le volume de réserve inspiratoire (VRI), le volume de réserve expiratoire
(VRE) [14].
18
Figure 7 : Volumes respiratoires dans un spirogramme
(Source : Spirogramme. https://www.ncbi)
19
Ces volumes dépendent de l’âge, du sexe et de la taille.
Valeurs moyennes des différents volumes : VC ≈ 500 ml, VRI ≈ 2,5 l, VRE ≈ 1,5 l, CV
≈ 4,5 l, VR ≈ 1l, CPT ≈ 5,5 l, VEMS ≈ 3,4 l avec le spiromètre on ne peut mesurer que
des volumes mobilisables (VC, VRE, VRI).
La diffusion des gaz se fait à travers la membrane alvéolo-capillaire. Cette membrane se
trouve entre les alvéoles et les capillaires. On parle de diffusion alvéolo-capillaire. Cette
membrane alvéolo-capillaire a une surface très importante et fine, ce qui permet à l’O2
de passer facilement. Sa surface augment avec l’effort. Elle est de l’ordre de 70 m² au
repos et d’environ 120m² à l’exercice. L’O2 traverse par gradient de pression (c'est-à-
dire d’une zone de haute pression vers une zone de basse pression) la membrane
alvéolo-capillaire.
20
Figure 8 : Echanges gazeux alvéolo-capillaires
(Source : Echanges alvéolo-capillaire. https://www.ncbi)
21
DEUXIEME PARTIE :
METHODES ET RESULTATS
METHODE
I. 1. Cadre de l’étude
Notre étude a été réalisée au sein du service de chirurgie thoracique du CHU-HJRA.
Chirurgie thoracique
Le service de chirurgie thoracique se compose d’un Professeur Titulaire, d’un Chef de
Clinique, de deux Anciens Internes Qualifiants, d’Internes en cours de formation, d’une
Infirmière Major, de quatres Infirmiers, de trois Agents d’appui, et d’une Secrétaire.
Le service dispose de 33 lits qui sont répartis en six chambres, dont 03 salles sont
payantes.
I. 2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude transversale descriptive sur la survenue des complications et la
mortalité post-opératoire des cas de résection pulmonaire.
I. 3. Période d’étude
Notre étude s’est déroulée sur une période de 07ans, allant de janvier 2009 au Mai 2016.
I. 4. Population d’étude et population étudiée
Population d’étude : patients hospitalisés en chirurgie thoracique
Population étudiée : il s’agit d’une étude exhaustive des résections pulmonaires
compliquées et non compliquées au CHU-JRA.
I. 5. Critère d’inclusion
Nous avons inclus dans notre étude, tous les patients âgé de plus de 18 ans, des deux
sexes, ayant bénéficié de lobectomie, bilobectomie, ou pneumonectomie, durant la
période d’étude. Les résections pulmonaires majeures seulement ont été incluses.
La lobectomie est une opération chirurgicale visant à retirer un lobe entier d'un poumon.
La bilobectomie consiste à réséquer deux lobes du poumon droit
La pneumonectomie est une intervention chirurgicale consistant à enlever un poumon.
22
I. 6. Critères d’exclusion
Les patients ont été exclus si les dossiers médicaux étaient incomplets, c’est à dire ne
comprenant pas d’observation médicale ou de protocole opératoire. Les patients sans
bilan cardio-respiratoire fonctionnel ont également été exclus.
I. 7. Taille de l’échantillon
Nous avons effectué une étude exhaustive de tous les cas de résection tumorale dans le
service de chirurgie thoracique du CHUJRA.
I. 8. Paramètres à étudier
I. 8. 1. Terrain
Age
Genre : masculin ou féminin
Etat nutritionnel
La malnutrition se définit par un apport nutritionnel et énergétique insuffisant pour le
besoin du métabolisme de l’individu.
I. 8. 2. Etat général en post-opératoire
L’Indice de Performans Status varie de 0 à 4.
Score 0 : Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie
Score 1 : Activité physique diminuée, mais ambulatoire et capable de mener un travail
Score 2 : Ambulatoire et capable de prendre soin de soi-même, incapable de travailler et
alité moins de 50% du temps.
Score 3 : Capable seulement de quelques activités, alité ou en chaise plus de 50% du
temps
Score 4 : Incapable de prendre soin de soi-même, alité ou en chaise en permanence
I. 8. 3. Bilan respiratoire fonctionnelle (E.F.R)
Le syndrôme obstructif se définit par une baisse de la valeur de la VEMS par rapport à
la valeur théorique, pouvant s’interpréter plus facilement par le rapport de TIFFENEAU
au cours de l’Exploration Fonctionnelle Respiratoire.
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I. 8. 4. Hémogramme en post-opératoiree
Une anémie se définit par un taux d’hémoglobine inférieur à 12g/dL chez l’homme, et
inférieur à 11g/dL chez la femme. Une hyperleucocytose se définit par un taux de
globules blancs supérieur à 10.000.
I. 8. 5. Radiographie du thorax à la recherche de pneumopathies post-
opératoires
I. 8. 6. TDM thoracique à la recherche d’image en faveur de pneumopathies, de
fistules broncho-cavitaires
I. 8. 7. Diagnostic final retenu : cancer broncho-pulmonaire, aspergillome,
autres (dilatation des bronches, infection, etc.)
I. 8. 8. Donnée concernant l’intervention chirurgicale
Le type de l’intervention a été comparé. Une pneumonectomie se définit par une
ablation chirurgicale du poumon avec ou sans résection-anastomose de la trachée. Une
lobectomie se définit par une ablation chirurgicale d’un lobe. Elle est alors dite
« simple ». La présence ou non de résection anastomose de la trachée permet de définir
si une lobectomie est dite « compliquée ». Une bilobectomie se définit comme une
résection chirurgicale de deux lobes du poumon, notamment au niveau du poumon
droit. La localisation de l’intervention a également été prise en compte si l’on a opéré à
droite ou à gauche.
I. 8. 9. Documentation bactériologique et identification du germe
I. 8. 10. Traitement médical reçu :
Broncho-dilatateur
Ventilation non invasive prophylactique
Antalgique
Antibiothérapie
Kinésithérapie respiratoire
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I. 8. 11. Complications post-opératoires :
Complications respiratoires
Insuffisance respiratoire aigüe
Atélectasies
Pneumopathies post-opératoires
Détresse respiratoire
Fistules bronchiques
Complications pariétales
Fractures des côtes
Infection de paroi
Abcès des parties molles
Hernies pulmonaires
Complications cardio-vasculaires
Arythmies
Infarctus
Complications neurologiques
Paralysies récurentielles
Paralysies phréniques
Atteinte du nerf intercostal
Synostoses
Complications digestives
Fistules de l’œsophage précoce
Fistules de l’œsophage tardif.
Type de complication selon ClavinDindo
Grade I : Tout évènement post-opératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement
médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique. Les seuls traitements autorisés sont
les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques, électrolytes et la
physiothérapie.
25
Grade II : Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas autorisé dans le
grade 1.
Grade III : Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique.
IIIa : Sans anesthésie générale
IIIb : Sous anesthésie générale
Grade IV : Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs
IVa : Défaillance d’un organe
IVb : Défaillance multi-viscérale
Grade V : Décès
Suffixe d : Complication en cours au moment de la sortie du patient nécessitant un suivi
ultérieur (d = discharge)
I. 9. Mode de collecte des données
Les données ont été recueillies à partir d’une fiche de questionnaire préétablie. Elles ont été
traité par la suite par le logiciel Microsoft Word 2013 et Microsoft Excel 2013.
I. 10. Limite de l’étude
Notre étude était limitée par l’exposition probable à des biais de sélection et d’observation par
faute de donnée.
I. 11. Ethique de recherche
Le secret médical a été respecté durant toute l’étude. Elle est réalisée dans le respect de la
confidentialité envers les patients.
26
RESULTATS
Durant la période d’étude, nous avons pu colliger 35 dossiers médicaux répondant à nos critères
d’inclusion.
II. 1. L’âge
La population d’étude est une population adulte. L’âge médian était de 51,05 ans avec des
extrêmes de 25 à 67 ans. La catégorie d’âge la plus fréquente est classée entre l’âge de 50 à 60
ans avec une prédominance de 53 %.
27
Figure 9 : Répartition des tranches d’âges des cas de résection pulmonaire
30 - 40 ans 41 - 50 ans 51 - 60 ans 61 - 67 ans30 – 40 ans 41 – 50 ans 51 – 60 ans 61 – 67 ans
53%
20%
13%.
28
II. 2. Le genre
Durant la période d’étude, 35 patients dont 21 hommes, 14 femmes ont été opérés de
résection pulmonaire à l’Hôpital Universitaire de Joseph Ravoahangy Andrianavalona
avec un sex ratio = 1,5.
II. 3. Etat général
L’Indice de Performans Status est inférieur ou égal à 2 dans 73% des patients.
II. 4. L’hémogramme est normal chez 16 patients (45,71%).
L’anémie est présente chez 8 patients (22,85%), on retrouve une hyperleucocytose chez
9 patients (25,71%).
II. 5. L’Exploration fonctionnelle respiratoire
Parmi les 25 spirométries réalisées : Sept patients (20%) présentent un trouble
ventilatoire restrictif, 6 patients (17%) présentent un syndrôme obstructif avec une
altération de la VEMS, un syndrôme mixte chez 6 patients (17%), EFR normale chez 6
patients (17%).
29
Trouble obstructif
Trouble mixte Trouble
restrictif
Normal
Figure 10 : Répartition des patients selon les résultats de l’EFR
16%
20%
30
II. 6. Diagnostic retenu
La cause infectieuse a été l’indication chirurgicale principale, avec l’aspergillome dans
54,28%, et des infections chroniques non spécifiques dans 5,71%, et une dilatation des
bronches dans le cadre de lésion séquellaire tuberculeuse dans 2,85%. La cause a été
tumorale dans 37,14%.
II. 7. Traitement chirurgical
La lobectomie constituait la majorité du type d’intervention chirurgical. Parmi les 35
résections pulmonaires réalisées, 20 patients ont été opéré à droite.
31
Lobectomie
Pneumonectomie
Bilobectomie
Figure 11 : Répartition de la population selon le type de résection pulmonaire
32
II. 8. Traitement médical
La prescription d’antibiotique et d’antalgique a été systématique en post-opératoire. La
kinésithérapie a été prescrite chez tous les patients. La transfusion sanguine était
indiquée dans plus de la moitié des cas.
33
Figure 12 : Traitement médical reçu en post-opératoire
100%
74%
40%
20%
34
II. 9. Morbidités post-opératoires
Complications post-opératoires Effectifs Taux (%)
Complications respiratoires
Insuffisance respiratoire aigüe 02 (5,6%)
Atélectasies 01 (2,8%)
Pneumopathies post-opératoires 05 (14%)
Détresse respiratoire 01 (2,8%)
Fistules bronchiques 01 (2,8%)
Complications pariétales
Fractures des côtes - -
Infection de paroi 03 (8,5%)
Abcès des parties molles -
Hernies pulmonaires - -
Complications cardio-vasculaires
Arythmies - -
Infarctus - -
Complications neurologiques
Paralysies récurentielles - -
Paralysies phréniques - -
Atteinte du nerf intercostal - -
Synostoses - -
Complications digestives
Fistules de l’œsophage précoce 01 (2,8%)
Fistules de l’œsophage tardif. - -
II. 10. Mortalité post-opératoire
Six patients (17%) étaient décédés en post-opératoire. Trois patients ont présenté un état
de SEPSIS. Deux patients ont présenté des complications respiratoires dans un tableau
de détresse respiratoire. Un patient est décédé suite à un état de choc hypovolémique
devant une hémoptysie importante. Parmi les six patients décédés : un patient était
hypertendu, deux patients étaient diabétiques, deux patients étaient malnutris.
35
TROISIEME PARTIE :
DISCUSSION
DISCUSSION
La meilleure évaluation de l’opérabilité d’un sujet est l’évaluation clinique du praticien
expérimenté. La présence de comorbidités, de troubles cognitifs débutants ou une
dépendance à l’entourage sont autant de facteurs qui doivent peser dans la décision.
Différents paramètres entrent en jeu dans la morbi-mortalité post-opératoire. Après une
analyse de régression effectuée par Arozullah et al, le score pronostic comprenait
également ces variables : l’âge, le statut fonctionnel, la perte de poids récente, les
antécédents vasculaires cérébraux, les antécédents de transfusion, le tabagisme actif,
l’intoxication éthylique chronique et le type d’intervention chirurgicale [2, 3, 4, 5].
Age
D’après une étude en Europe sur une totale de 26.085 patients qui ont subi une résection
pulmonaire: l’âge moyenne était de 65.4 ± 11.4 ans [10]. En Egypte, l’âge variait de 24–
68 ans [11]. Une série monocentrique de 29 patients atteints de tuberculose
multirésistante qui ont été traité par des résections pulmonaires avait retrouvé une
tranche d’âge variant entre 20 à 66 ans avec une médiane de 37,03 ± 8,69 ans [12].
Dans notre étude: La majorité de nos patients étaient âgés de plus de 50 ans avec un pic
de fréquence entre l’âge de 50 à 60 ans constituant 53 % des patients.
Cette nette différence s’explique par la cause tumorale plus élevée dans les autres pays,
l’espérance de vie y étant plus longue [15]. En effet, l’incidence tumorale est plus
élevée dans les pays développés où les principales indications restent les cancers
broncho-pulmonaires, touchant surtout les patients âgés, tandis que dans les PVD tel
que Madagascar, ce sont les pathologies infectieuses retrouvés le plus fréquemment
chez les adultes jeunes qui prédominent.
La fréquence de complications postopératoires globale chez les patients d’âge supérieur
à 70 ans était estimée à 35 % [14]. Les patients âgés de moins de 75 ans sans co-
morbidité présentait du taux de morbidité en post-opératoire de 1,3%, les patients âgés
de plus de 75 ans avec des co-morbidités avait présenté un taux de morbidité de 5,8% (P
< 0,1) [14]. L’âge moyen était de 58.62 ± 10.54 ans avec des extrêmes de 18–83 ans
[15].
36
Dans une étude analysant spécifiquement les patients de plus de 70 ans, la fréquence des
complications mineures et des complications majeures étaient respectivement 57% et
13%. Dans une étude récente, comparant les suites opératoires après lobectomie vidéo-
assistée et lobectomie par thoracotomie chez des patients de plus de 70 ans, le taux de
complications de grade supérieur ou égal à 2 était de 37% pour les lobectomies par
thoracotomie postérolatérale. Les complications infectieuses, respiratoires et cardiaques
étaient les principales complications rencontrées en chirurgie thoracique [2 - 5].
Genre
Fujita et al avait trouvé une prédominance masculine des patients avec un sex ratio de 1,
05 en Europe [10], de 1, 85 en Egypte [11], de 1,56 en Afrique [15].
Notre étude avait également retrouvé les mêmes résultats avec un sex ratio de 1,5.
Ceci s’explique par la prédominance masculine des cancers broncho-pulmonaires, cela
associée à la prevalence élevée du tabagisme masculin.
Type de traitement chirurgical
Dans notre étude : La lobectomie était l’intervention la plus indiquée. La lobectomie
représentait 83%, la pneumonectomie représentait 11%, la bilobectomie dans 6% des
cas.
Ceci s’explique par le fait que la lobectomie associée à un curage ganglionnaire reste le
gold standard du traitement chirurgical d’un cancer broncho-pulmonaire au stade de
début. Les patients atteints de cancer broncho-pulmonaires présentent pour la plupart
des facteurs de risque cardio-vasculaires comme le tabagisme, ou ont été diagnostiqué
de BPCO, l’exposant d’avantage à une morbi-mortalité en post-opératoire.
Bien que la résection pulmonaire offre les meilleures chances de guérison pour les
patients atteints de carcinome non-à-petites cellules, il n’en demeure pas moins qu’il
s’agit d’une procédure complexe et non dénuée de risque puisque 20% à 50% des
patients présenteront des complications post-opératoires.
Selon l’analyse d’une large cohorte de patients opérés aux Etats-Unis et comparée à
d’autres types d’interventions, la chirurgie pulmonaire est grevée d’un taux élevé de
37
mortalité opératoire (12% de décès versus 10,1% en chirurgie abdominale, 5,7% en
chirurgie vasculaire et 3,8% en chirurgie orthopédique) [25, 26].
En Europe, sur une population d’étude de 71.175 patients hospitalisés, 81% des patients
avaient été opéré de lobectomie et 19% de résection atypique [13]. Du 1er janvier 2009
au 31 décembre 2014, 19.304 cas de résection pulmonaire (861 pneumonectomies,
13.911 lobectomies, 571 segmentectomies, 2.306 résection de type wedge, 1.459
bilobectomies, et 196 bullectomies [15]. 74.9% était des lobectomies, 2.7% des
segmentectomies, et 14.5% était des résections type wedge. Près de 90% des patients
avaient bénéficié de curage ganglionnaire [16]. Sur 26.085 patients étudiés: 21.679
(83.2%) avait été opéré pour lobectomie, 1.446 patients de bilobectomies (5.5%), 1.697
cas de pneumonectomies (6.5%) [17].
La mortalité après résection pulmonaire variait de 2 à 12 %, en fonction du terrain et du
type de chirurgie, malgré d’importants progrès dans les techniques chirurgicales et
anesthésiques. La mortalité opératoire après chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer
se situe d’après une étude récente entre 3 et 6 % [18 - 25].
Voie d’abord
D’après une étude menée par Dales et Al en sur 1847 patients opérés d’une résection
pulmonaire, 899 patients avaient bénéficié de lobectomies (49%), 724 patients (95%)
avaient été opéré par voie thoracoscopique, et 85 patients de pneumonectomie (5%). Le
taux de rehospitalisation générale était de 9.3% sans difference notable parmi les
patients opérés pour lobectomie (9,1%), pneumonectomie (11,8%), dont 8,4% avait été
abordé par voie thoracoscopique. Le délai de réadmission était de 14 jours pour les
thoracotomies, 13 jours pour les voies thoracoscopique [26]. Dans la littérature : les
patients opérés par thoracotomie pour une affection maligne ou bénigne présentant un
risque élevé des complications post-opératoires, à l’origine d’une morbidité importante,
après exérèse réglée, s’estimait autour de 25% [6, 7, 8].
Une étude menée par Busch et al avait rapporté une incidence de 39% de complications
post-opératoires dont 22% classées comme complications majeures, chez les patients
ayant bénéficié d’une thoracotomie pour néoplasie pulmonaire. Les complications dites
majeures incluaient : les pneumopathies, la détresse respiratoire requerrant une
38
ventilation mécanique plus de 4 jours, la nécessité de fibro-aspirations à répétition et la
nécessité d’une trachéotomie. Lorsque la résection était étendue à la paroi thoracique,
les complications post-opératoires atteignaient 82% des patients [3].
En effet, la vidéothoracoscopie entre dans le cadre de la chirurgie mini-invasive, qui
intéresse l’ensemble des disciplines chirurgicales. En chirurgie thoracique les
procédures dites minimalement invasives sont très fréquentes dans les pays développés
avec l’endoscopie, la bronchoscopie rigide, la pleuroscopie mais aussi la
vidéothoracoscopie chirurgicale. Une des caractéristiques de cette dernière est d’être
très variée dans ses modalités, allant de la vidéothoracoscopie totalement endoscopique
au mini-abord vidéo-assisté. Cette hétérogénéité amène beaucoup de confusion quant à
la compréhension des voies d’abord, et notamment de leurs avantages potentiels. Si elle
est très répandue dans la prise en charge des pathologies pleurales où elle a quasiment
remplacé la chirurgie ouverte, son rôle dans les exérèses majeures reste limité et parfois
discuté, notamment dans les pays francophones. Les critiques les plus pertinentes
résident sur la nécessité de dissection des gros vaisseaux au cours des interventions en
chirurgie thoracique, ce qui a développé une méfiance à l’égard de cette voie d’abord
[14-24].
En cancérologie, la thoracoscopie a permis d’évaluer avec précision l’extension de
certains cancers et de contre-indiquer parfois certains interventions trop risquées pour le
patient. Elle seule permet parfois de diagnostiquer certains phénomènes néoplasiques,
mais surtout d’envisager les possibilités thérapeutiques dont les résections pulmonaires.
La lobectomie avec curage ganglionnaire étant le gold standart du traitement chirurgical
des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules.
Ces dernières années, le développement des techniques chirurgicales thoraciques par
thoracoscopie est spectaculaire. Cela grâce à l’apparition d’un matériel performant, aux
indications multiples. Le confort et le souci esthétique du patient y sont pour beaucoup.
Toutes nos voies d’abord étaient la thoracotomie. Aucun patient n’avait bénéficié d’une
thoracoscopie. Par défaut de plateau technique et les moyens financiers limités du
patient. Les complications pulmonaires, en particulier chez des patients BPCO, sont
39
fréquentes et entraînent une prolongation du séjour hospitalier qui grève lourdement le
budget de nos hôpitaux.
Indication chirurgicale
Si la chirurgie constitue le traitement de première intention du cancer bronchique non à
petites cellules localisé, y compris chez les personnes âgées, l’acte chirurgical est
néanmoins grevé dans cette population d’une importante morbimortalité et la
pneumonectomie reste le geste chirurgical entraînant les complications les plus sévères
[5, 9, 25, 26].
Plusieurs facteurs pronostiques de la survie ont été rapportés par la littérature. Ainsi,
pour Mercier et al, les patients avec une métastase métachrone avaient une meilleure
survie que les patients avec une présentation synchrone, avec une survie à 2 ans de
respectivement 38 % [25, 26]. La prise en charge actuelle des CBPNPC de type
adénocarcinome est de plus en plus guidée par la biologie moléculaire et la recherche de
mutations oncogénétiques telles que l’EGFR et l’ALK. L’étude de l’influence des
mutations n’était pas réalisable. Cela limitait également la prediction de l’efficacité
probable du traitement dans notre étude.
Dans la littérature, le traitement de la tuberculose pulmonaire est chirurgicale devant un
échec de traitement, une infection à bacille resistant aux anti-tuberculeux, rechute de la
tuberculose, un parenchyme pulmonaire détruit ou cavitaire en raison du grand nombre
des bacilles qu’il pourrait contenir ; estimé entre cent millions et dix milliard de bacille
par cavité, et la difficulté des antibacillaires à accéder à ces sites hypovascularisés.
Les cavités parenchymateuses constituent en plus un milieu prospère pour la
prolifération et la mutation des BK parce que leurs parois protègent les bacilles des
défenses immunitaires de l’hôte. Il a été démontré une absence de lymphocytes CD4 et
CD8 dans ces lésions et une croissance accrue des bacilles dans les macrophages de ces
cavités[27], pleurésie compliquée de pachypleurite, ou une hémoptysie massive, ou
d’autres complications telle une fistule broncho-pleurale, sténose bronchique. Dans
51,37% une lobectomie avait été réalisée le plus souvent du lobe supérieur, site de
prédilection des lésions tuberculeuses, dans 41,37% : on a réalisé une pneumonectomie.
[17].
40
Une étude qui a été réalisée aux Etats-Unis que le niveau bas socio-économique, le
tabagisme, l’alcool, la dénutrition, la limite de la résection pulmonaire, les séquelles
tuberculeuses, surtout rencontré dans les pays en voie de développement tel que
Madagascar avait marqué les cas de complication post-opératoire.
La pneumonectomie pour pyothorax chronique tuberculeux n’est cependant pas
recommandée par tous les auteurs à cause de ses difficultés techniques et ses
complications fréquentes. Des techniques alternatives sont plus privilégiées comme, la
décortication, la thoracoplastie et la thoracomyoplastie, avec conservation d’ »un
poumon prothèse ». Cependant, ce poumon est de mauvaise qualité et peut être source
de complications secondaires comme la suppuration bronchique, les hémoptysies et la
contamination controlatérale.
L’aspergillome classique résulte de la colonisation de spores d’aspergillus fumigatus
organisés en feutrage mycélien dense d’une cavité pulmonaire préexistante en
particulier la caverne tuberculeuse détergée et dépourvue d’un système de défense
locale [2, 3]. La chirurgie reste le traitement de référence de cette forme clinique en
dépit des difficultés opératoires [3]. Elle permet à la fois de stériliser le foyer de
l’aspergillus, par une résection complète de la truffe aspergillaire avec sa cavité et
d’éviter les récidives [4].
Cette affection nécessite alors un traitement approprié. Plusieurs moyens ont été
proposés et historiquement, la première résection chirurgicale avec succès avait été
réalisée par Gerstyl, Wideman et Newmann en 1948. [10] La prise en charge des
aspergillomes pulmonaires réclame une attitude thérapeutique stricte et un arbre
décisionnel bien adapté à chaque situation et selon le plateau technique disponible
comme nous avons proposé dans cette étude. L’attitude thérapeutique devant
l’aspergillome pulmonaire est généralement chirurgicale.
L’exérèse chirurgicale est le geste qui semble la plus logique face à des lésions simples
et localisées et chez les patients qui ne présentent aucune contre indication de la
résection chirurgicale car l’aspergillus peut déclencher des hémoptysies fatales
imprévisibles. La voie d’abord chirurgicale était la thoracotomie postérolatérale pour
tous les patients le plus souvent au quatrième espace intercostal. Ceci permet de bien
individualiser la truffe aspergillaire dès l’ouverture de la cavité pleurale. La mortalité du
41
traitement chirurgical de l’aspergillome pulmonaire était très variable selon les series :
4.5% pour Faulkner et al. Et 9% pour Garvey et al, surtout fonction de l’état général du
patient et du parenchyme pulmonaire sous-jacent [6].
On constate que les lobectomies donnaient moins de complications à condition que le
parenchyme restait soit de bonne qualité, lui permettant de s’expandre pour combler la
cavité résiduelle [3]. Les pneumonectomies avaient un taux important de morbidité [3].
L’hémothorax postopératoire se voyait dans 7.5 à 75% des cas en raison du caractère
hémorragique de ce type d’intervention [28].
La chirurgie de l’aspergillome pulmonaire est également envisagé à but préventif des
complications comme une hémoptysie foudroyante pouvant se révéler mortelle pour les
patients, mais également pour améliorer le pronostic de survie, ceci si le siège
anatomique était accessible à la chirurgie, et si le patient était opérable [28].
La pneumonectomie pour aspergillome complexe est une technique admise être difficile
pour la plupart des auteurs, et responsable d’une morbi-mortalité élevée. La durée
moyenne de l’intervention était de 432 mn pour Shiraisi, et de 342 +/- 56,45 minutes
pour Reed. La mortalité des pneumonectomies en cas d’aspergillome est élevée. Pour
Kao, elle est double de celle d’une série de pneumonectomie pour poumons détruits.
En cas de tuberculose séquellaire ou au cours des sarcoïdoses, l’existence même de
dilatation des bronches para-cicatricielle est un facteur de saignement, et pour la
sarcoïdose qui est un facteur de mauvais pronostic, nécessitant un traitement adapté,
éventuellement chirurgical.
Avanttoute chirurgie, il est recommandé de réaliser une fibroscopie bronchique
permettant, si ellen’a pas été réalisée auparavant, d’éliminer une obstruction bronchique
mécanique à l’origine de la bronchectasie.
En effet, dans la série de FUJIMOTO [36], il a été découvert chez 14 patients une
obstruction bronchique à l’origine de la bronchectasie. Les causes de l’obstruction
bronchique retrouvées étaient pour la majorité une tuberculose, parfois un corps
étranger et exceptionnellement une aspergillose ou une tumeur bénigne.
42
Complications post-opératoires
Complications respiratoires
On sépare classiquement les complications pulmonaires postopératoires survenant au
cours de la période de réveil des complications plus tardives observées généralement au-
delà de la 48ème heure.
Dans notre étude, les complications pulmonaires occupant la Presque quasi-totalité des
complications. En effet, la chirurgie pulmonaire entraîne une augmentation du travail
respiratoire, un syndrôme restrictif, une hypoxémie et une dysfonction des muscles
respiratoires qui peut durer huit semaines. Cela résulte de la création d’une solution de
continuité au niveau des muscles inter-costaux, de la douleur et de la stimulation
viscérale qui, par voie réflexe, diminue la fonction diaphragmatique.
En post-opératoire, on observe une réduction de la force de contraction du diaphragme
et de la contribution diaphragmatique à la ventilation. [45 - 46]. Ces facteurs contribuent
à l’apparition des pneumopathies post-opératoires, ainsi que de l’insuffisance
respiratoire.
Insuffisance respiratoire aigüe
Dans notre étude, deux cas d’insuffisance respiratoire aiguë ont été retrouvé nécessitant
la mise en route d’une ventilation artificielle. Dans la littérature, elle est la deuxième
complication la plus fréquente avec une incidence médiane de 6,75 %. Cette
complication est associée dans plusieurs études à une mortalité élevée [13,17,18,27]. Le
pronostic est probablement plus en rapport avec la complication sous-jacente conduisant
à la ventilation mécanique qu’à cette dernière. Cependant, la ventilation mécanique est
associée avec un risque accru de pneumopathie nosocomiale [28] et de
fistulebronchopleurale, au pronostic redoutable [18, 24].
Pneumopathies post-opératoires
Dans notre étude, la pneumopathie post-opératoire constitue la complication la plus
fréquente avec une prévalence de 14%, avec un délai d’apparition moyen de 48 heures.
La spécificité infectieuse des pneumopathies post-opératoires distinguant les
pneumopathies communautaires et les pneumopathies nosocomiale est liée à leur date
d’apparition.
43
Schématiquement, les pneumopathies précoces sont des pneumopathies de type
communautaire associées donc au Pneumocoque, à l’Hémophilus. Elles surviennent
potentiellement sur terrain BPCO colonisés par ces mêmes germes, ou par
contamination à partir de la cavité buccale ou du pharynx.
Les pneumopathies secondaires sont en revanche des pneumopathies nosocomiales avec
des germes plus résistants (pyocyanique, autre Gram négatif), et éventuellement
Staphylocoque Méti-R.
Enfin, exceptionnellement, on peut observer des pneumopathies tardives chez les
patients ventilés liées à des CMV. Les chimiothérapies néoadjuvantes augmentent
également l’incidence des infections à levure, et à CMV.
Certains facteurs de risque de développer une pneumonie postopératoire (POP) dans les
suites d’une résection parenchymateuse étendue ont déjà été décrits : un âge de plus de
70 ans, un amaigrissement au cours de 6 derniers mois, une BPCO associée, un
tabagisme actif ou arrêté depuis moins de 2 mois, un alcoolisme, des antécédents de
chirurgie de la tête et du cou. Les cancers bronchiques non à petites cellules
constituaient l’indication chirurgicale la plus fréquente. Les germes les plus
fréquemment retrouvés per-endoscopiques étaient : Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ou bacilles à Gram négatif (20%)
[42].
Atélectasies
Si dans la littérature, les atélectasies arrivent en troisième position dans les
complications pulmonaires. Un patient a présenté des signes clinico-radiologiques
d’atélectasie durant l’étude, en post-opératoire. Ceci étant relié à l’exérèse pulmonaire
qui est source d’encombrement trachéobronchique postopératoire, dont le
retentissement respiratoire peut être sévère. Il se manifeste secondairement par une
atélectasie ayant ou non une manifestation radiologique. Les atélectasies sont situées
aux deux bases dans la moitié des cas environ et ne sont alors pas spécifique des
résections pulmonaires. Elles sont souvent bien tolérées au plan fonctionnel et
s’accompagnent rapidement d’un décalage thermique. Néanmoins elles sont
responsables d’un shunt droit-gauche important : s’associant à d’autres facteurs de
44
risque ou d’autres complications, en particulier l’infection broncho-pulmonaire à
laquelle elles prédisposent, pouvant conduire à une détresse respiratoire.
A la fin de l’intervention, il faut expandre tout le parenchyme pulmonaire en ventilant
au ballon sous contrôle de la vue et libérer le ligament triangulaire lors des résections
supérieures, afin de favoriser la réhabilitation thoracique du poumon restant. En post-
opératoire, la prévention des atélectasies est basée sur les exercices respiratoires, les
exercices de toux, les drainages posturaux, et la mobilisation du patient par un lever
précoce.
Dans les cas de collapsus lobaires, une aspiration sous bronchoscopie souple, permettra
d’extraire des bouchons muqueux, parfois associé à des caillots. La prise en charge de la
douleur par analgésie péridurale ou rachianesthésie permettra d’optimiser le toux et la
mobilisation respiratoire des patients en post-opératoire. L’hypersécrétion bronchique
et surtout l’augmentation de la stagnation des sécrétions bronchiques peuvent se
rencontrer dans les suites des lobectomies bronchoplastiques. Elles résultent de la
dénervation bronchique du lobe sous-jacent.
Si l’on ne considère que les atélectasies les plus sévères (collapsus complet du ou des
lobes ipsilatéraux après lobectomie), celles-ci surviennent le plus souvent vers le
troisième/quatrième jour postopératoire, et nécessitent une bronchoscopie thérapeutique
dans 88 % des cas [29]. Ces atélectasies ne s’accompagnent pas d’une surmortalité,
mais augmentent la durée de séjour à l’hôpital [29].
Détresse respiratoire
Dans notre étude, deux patients ont présenté des complications respiratoires dans un
tableau de détresse respiratoire. Les détresses respiratoires précoces postopératoires
constituent la complication la plus redoutable des résections pulmonaires, souvent
létales. Les facteurs de risque de décompensation respiratoire sont : BPCO, insuffisance
respiratoire préalable, obésité, insuffisance ventriculaire gauche.
L’insuffisance respiratoire aiguë entraine une hypercapnie et des signes
d’hypoventilation alvéolaire. Il faut rechercher dans un premier temps un surdosage en
sédatifs ou une BPCO évolutive plus ou moins associés à un spasme bronchique.
C’est la complication la plus redoutable des résections pulmonaires, souvent létale.
Elle nécessite souvent une ventilation artificielle, elle-même source de complications.
45
La ventilation assistée non invasive est intéressante en postopératoire, améliorant les
paramètres respiratoires sans comporter les complications propres à la ventilation
invasive. La mortalité associée est importante, 50 à 70% après lobectomie, plus de 80%
après pneumonectomie.
La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, due à un œdème pulmonaire, est rare
mais de très mauvais pronostic.
Elle se manifeste trois suivant une pneumonectomie et par des infiltrats diffus à la
radiographie thoracique.
Fistules bronchiques
Un cas de fistule bronchique a été retrouvé dans notre étude, devant une persistence du
bullage dans le système d’aspiration du drain thoracique. La fibroscopie bronchique
ayant permit de poser le diagnostic. Les fistules bronchiques précoces restent la
complication la plus redoutée par le chirurgien. Le pronostic est particulièrement
sombre sur les pneumonectomies.
Selon la littérature, l’incidence est plus privilégiée à droite, reliée à la différence
anatomique de la bifurcation trachéobronchique. La bronche droite est plus courte et sa
vascularisation artérielle est moins riche [1].
A gauche, le moignon est naturellement enfouis sous les tissus du médiastin richement
vascularisés. Le diagnostic est fibroscopique. Le traitement repose sur le drainage,
l’antibiothérapie, la renutrition, et d’autre part la chirurgie.
Sur une étude sur les cas de résection pulmonaire, le taux de morbidité était de 11.1%, 2
cas de lobectomies avaient développé un empyème (>350 ml/jour) avec fistule broncho-
pleurale. Durant la première semaine post-opératoire. Plutard en période post-
opératoire, 3 cas de pneumonectomie avait développé un empyème compliquée de
fistule broncho-pleurale [1]. Les fistules broncho-pleurales peuvent survenir en période
postopératoire immédiate (après 15 jours), témoignant du lâchage de la suture
bronchique, ou en période post-opératoire tardive, ce qui est fréquemment associé à un
empyème ou à une récidive tumorale.
46
Devant une fistule bronchique, le traitement du moignon bronchique par des
attouchements de solution de nitrate d’argent plus ou moins concentrés a déjà été
effectué par différents auteurs. L’inconvénient de cette méthode résulte du fait que les
solutions de nitrate sont, trop dilués et ne s’accompagnent d’aucune modification
intéressante du moignon bronchique, soit très concentrées, et par leur écoulement le
long du tractus bronchique, déclenchent une importante inflammation de la muqueuse,
des bronchites circonscrites et sténosantes avec infection du territoire pulmonaire
correspondant. Pour éviter ces inconvénients, l’utilisation du bâton de nitrate d’argent
pur [12, 13]. Cette méthode a l’avantage de permettre des attouchements tout à fait
électifs de la bronche fistulisée à l’exclusion de tout autre territoire. Ils provoquent
immédiatement une nécrose superficielle de la muqueuse et lui donnent un aspect blanc
laiteux.
Les complications après chirurgie d’exérèse pulmonaire (pneumonectomie, lobectomie,
résection atypique) sont fréquentes et potentiellement graves.
L’imagerie conventionnelle et le scanner ont un rôle important, afin d’assurer un
diagnostic précoce et un traitement approprié. La fuite aérienne prolongée (FAP)
représente la CRPO la plus fréquente en chirurgie de résection pulmonaire. Le bullage
persistant dans le drain thoracique au-delà de 7 jours de la chirurgie en est l’expression
clinique. Selon différentes études, la FAP est une complication fréquente et bénigne qui
influence peu ou pas la mortalité [23, 25].
Son incidence peut aller de 7,9 à 46 % avec une moyenne de 10 %. Licker et al ont
trouvé que la complication respiratoire la plus fréquente après chirurgie de résection
pulmonaire était la FAP avec une prévalence de 20 % [1]. Plus récemment, Periquet
note une incidence d’environ 15 % [1].
Les autres complications précoces sont les fistules broncho-pleurales, le pyothorax,
l’atélectasie, les pneumopathies infectieuses, relativement fréquentes (2 à 22 % des cas),
favorisées par une ventilation mécanique prolongée, l’hémothorax, le chylothorax,
l’œdème pulmonaire, la torsion lobaire, la hernie cardiaque, le textilome, la fistule oeso-
pleurale, tandis que les complications tardives, incluent les fistules broncho et oeso-
47
pleurales, le syndrome post-pneumonectomie, les fistules artério-veineuses pariétales et
la récidive tumorale locale [25].
D’autres causes bronchopulmonaires sont plus rares : volvulus lobaire, syndrôme du
moignon trop long, granulomes bronchiques, sténoses anastomotiques, syndrôme post-
pneumonectomie, hémorragie, emphysème sous-cutané.
Lors des exacerbations sévères de BPCO, la VNI diminue de façon significative le
recours à l’intubation, le taux d’infections nosocomiales, la durée de séjour en
réanimation et la mortalité [43]. Le bilan fonctionnel avant résection pulmonaire a pour
but de détecter les patients à risque de complications cardio-respiratoires
périopératoires. La prescription des tests fonctionnels doit être hiérarchisée en fonction
de leur valeur prédictive, de leur caractère invasif et du degré de spécialisation du
plateau technique requis.
Complications pariétales
Fractures des côtes, infection de paroi et abcès des parties molles, hernies pulmonaires
Complications cardio-vasculaires
Dans la littérature, le taux de morbidité post-opératoire est élevé chez les patients avec
des co-morbidités cardio-vasculaires devant une chirurgie de résection pulmonaire. Si
l’incidence est de moins de 3% chez les patients non à risques, elle est de 10% chez les
patients à risque [8]. Les résections pulmonaires sont associées à des complications
cardio-vasculaires dans 10 à 15% des cas. On retrouve surtout les arythmies, les
infarctus du myocarde pouvant mener au décès du patient. Dans notre étude, aucune
complication carsdio-vasculaire n’a été note. Ceci s’explique, par la moyenne d’âge
plus jeune des patients dans notre étude, devant la prévalence des causes infectieuses
dans les indications chirurgicales.
Arythmies
Les arythmies supraventriculaires sont les complications cardiaques les plus
fréquentes.Il est nécessaire de corriger l’hypoxémie, d’anticoaguler le patient, un
traitement anti-arythmique est également proposé.
48
La prévention des sujets à risque, a pu être proposée, elle n’est pas sans inocuité, son
utilité n’est pas prouvée. A moyen terme, une cardioversion est inutile tant que
persistent des facteurs d’irritation péricardique. Ces troubles du rythme sont source
d’hospitalisation prolongée.
Infarctusw
Il a un pronostic sombre. L’existence d’une maladie coronarienne doit être dépistée. Les
autres complications cardio-vasculaires sont : syndrôme orthodéoxieplatypnée, hernie
cardiaque, embolie pulmonaire.
La chirurgie thoracique est une chirurgie lourde, aggravant donc de ce fait les risques
cardio-vasculaires du patient.
D’autre part le tabagisme, facteur de risque cardio-vasculaire indiscutable, est connu
pour favoriser les pneumopathies en post-opératoires. Autres facteurs de risque cardio-
vasculaires étudiées : les cardiopathies ischémiques, l’insuffisance cardiaque
congestive, les accidents vasculo-cérébraux, le traitement à base d’insuline en pré-
opératoire, une élévation de la créatininémie en pré-opératoire.
Une étude menée par Brunelli et ses collègues avait trouvé une pauvre relation cause à
effet entre les résections pulmonaires et les facteurs prédictifs cardio-vasculaires. Une
récente étude a permis de déterminer le ThRCRI (Thoracic Revised Index Cardiak) dont
les résultats n’avaient pas trouvé d’association significative [44, 45].
Les complications cardiovasculaires sont essentiellement représentées par les troubles
du rythme supraventriculaires qui ont un pic de fréquence vers le troisième ou
quatrième jour post-opératoire, et qui ne semblent pas influencer la mortalité [9, 16]. À
côté de ces complications, d’autres complications non spécifiques ont été rapportées
(médiane et extrêmes) : confusion mentale 9,7 % (6,8–12,2) [9, 15, 18] ; infection
urinaire5 %(1,5 – 8,7)[15,16] ;sepsis2,3 %(<1 – 3,9) [10, 15, 29] ; insuffisance rénale
aiguë 2% (<1,0 – 14,7)[10,12,15-17]. Les complications digestives (hémorragies gastro-
intestinales, ileus, péritonites) sont rapportées dans moins de 1 % des cas.
Complications neurologiques
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Les complications neurologiques sont prédominés par les paralysies récurentielles,
paralysies phréniques, atteinte du nerf intercostal, synostoses.
Complications digestives
Un cas de fistule digestif a été note dans notre étude. Dans les autres études, les
complications digestives sont les plus souvent les cas de fistules de l’œsophage précoce
ou tardif
Place de l’imagerie
L’imagerie joue un rôle majeur pour le diagnostic des complications, fréquentes,
survenant après chirurgie d’exérèse pulmonaire. Le cliché thoracique reste l’examen
fondamental, le diagnostic étant fondé sur des modifications de la radiographie
thoracique sur les clichés successifs [19].
Dans la littérature Européenne : la mortalité globale des patients étaient comprise entre
09 et 46% pour les chirurgies de résections pulmonaires. Plus récemment, Dupont et al,
retrouvaient une mortalité globale de 23% dans le cadre d’une étude incluant 556
patients ayant présenté une pneumopathie post-opératoire, concernant tous types de
chirurgie. Après analyse statistique, 5 facteurs indépendants étaient associés à la
mortalité, il s’agissait : d’une score ASA supérieur ou égale à 3, d’un âge supérieur ou
égale à 64 ans, d’un délai d’apparition de plus de OA jours de la pneumopathie post-
opératoire par rapport à l’intervention, de la présence de marbrures ou d’hypotension.
Les suppurations pulmonaires et pleurales sont moins fréquentes depuis l'ère des
antibiotiques et exceptionnelles chez le sujet sain. Elles demeurent graves, et sont
souvent associées .
Elles surviennent en règle sur un terrain prédisposé en état de moindre défense.
L'identification des micro-organismes responsables (l'infection est souvent
polymicrobienne) est indispensable au moyen d'un prélèvement protégé comportant
obligatoirement la recherche d' anaérobies présents dans 70 à 90 % des cas.
Une affection maligne locorégionale est quelquefois sous-jacente (un cancer broncho -
pulmonaire ou de l'œsophage en particulier).
50
En revanche, sur 322 cas documentés de pneumopathies post-opératoires, l’adaptation
initiale de l’antibiothérapie n’était pas statistiquement corrélée à la mortalité [3, 4, 5].
Les facteurs corrélés à la mortalité étaient : l’utilisation d’amines vasoactives, le recours
à la ventilation invasive, la durée de la ventilation invasive, l’existence d’une
pneumonectomie, la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs.
Ces complications semblent être partiellement favorisées par des facteurs globaux
inhérents plus aux patients qu’au plateau technique et ressources humaines des
structures hospitalières.
Intérêt prophylactique de la ventilation non invasive
Par ailleurs, si la ventilation invasive est de très mauvais pronostic, le bénéfice d’une
VNI en post-opératoire d’une résection pulmonaire a bien été démontré dans une étude
randomisée de Auriant et al où la mortalité était significativement plus faible chez les
patients bénéficiant d’une VNI lors d’un épisode d’insuffisance respiratoire aigüe en
post-opératoire d’une résection pulmonaire (37,5% vs 12,5% p=0,04) [6, 7, 8].
Dans notre étude : l’évolution est fatale chez 6 patients (17%). Trois patients ont
présenté un état de SEPSIS. Deux patients ont présenté des complications respiratoires
dans un tableau d’insuffisance respiratoire. Un patient est décédé suite à un état de choc
hypovolémique devant une hémoptysie importante.
L’introduction, ces dernières années, de l’anesthésie péridurale thoracique a contribué à
réduire la mortalité à trente jours ainsi que les complications respiratoires, en particulier
chez des patients avec un VEMS1 préopératoire < 60%. Ce bénéfice pourrait être
attribué à l’atténuation de la réponse neuro-endocrine, à la modulation de l’état pro-
thrombotique et à l’amélioration de la fonction du diaphragme [6].Les indications à la
chirurgie vont probablement augmenter en raison du diagnostic plus précoce et plus
fiable des tumeurs pulmonaires (imagerie radiologique, scintigraphie) et de la réduction
des risques péri-opératoires [7, 8].
Place de l’antibiothérapie
Il est intéressant de souligner que lorsque le praticien ne respecte pas les
51
recommandations éditées par les sociétés savantes, le pronostic du patient est souvent
plus défavorable. Ainsi, Ménendez et al ont évalué dans une étude prospective le
pronostic de 225 patients admis dans une centre hospito-universitaire pour
pneumopathies communautaires et comparant le devenir des patients dont
l’antibiothérapie initiale, était concordante aux recommandations des sociétés savantes
américaines ou espagnoles à celles qui ne l’étaient pas.
Les résultats de cette étude montrent que chez les patients dont l’antibiothérapie n’est
pas conforme aux recommandations, il existe une surmortalité statistiquement
significative chez les patients présentant une pneumonie grave avec un score de Fine de
classe 5 (RR 2,6 ; 95% intervalle de confiance 1,1 à 5,8) [5, 6, 7]. De plus en analyse
multivariée, l’adhésion aux recommandations de l’American Thoracic Society est un
facteur indépendant lié à la baisse de mortalité après ajustement un score de Fine
(RR0,3 ; 95% intervalle de confiance 0,14 à 0,9).
Dans notre étude, l’antibiothérapie était au début probabiliste, avec diffusion
pulmonaire, secondairement adapté aux résultats des antibiogrammes suite aux
prélèvements en post-opératoires. Les premières études conduites dans les années 1960-
1970 confirmaient qu’un traitement antibiotique adapté, c’est-à-dire fondé sur
l’utilisation d’au moins un antibiotique actif in vitro sur le ou les germes responsables
d’une septicémie à bacilles à Gram négatif (BGN) incriminé dans un sepsis sévère ou
dans un état de choc septique, permettait de diminuer la mortalité dans de telles
situation. Une étude sur 173 patients présentant une septicémie sévère à BGN avait été
menée. Il avait montré que le taux de mortalité parmi les patients ayant bénéficié d’une
antibiothérapie initiale adaptée était statistiquement plus bas que chez ceux pour lequel
le traitement initial était incorrect (22% versus 48%, p inférieur à 0,01) [9].
Une étude menée par Arpajou et Al en 2013 avait démontré que les principaux facteurs
de mortalité dépend était le terrain avec l’âge avancé, du défaillance d’organe,
dénutrition, immunosuppression, des comorbidités, du cancer, du délai de prise en
charge chirurgicale, de la possibilité ou non de réaliser un geste chirurgical optimal, de
l’indication, du délai de mise en place d’une antibiothérapie efficace, des espèces
bactériennes isolées et de leur profil de résistance [40].
52
CONCLUSION
CONCLUSION
Dans cette étude transversale sur 35 patients opérés de résection pulmonaire
Madagascar, zone d’endémie tuberculeuse. L’aspergillome reste l’indication principale
des résections pulmonaires, si dans les pays développés, la cause tumorale prédomine
largement.
Le développement des pneumopathies post-opératoires a été la complication la plus
fréquemment retrouvée associée ou non à un état d’insuffisance respiratoire aigüe. La
mortalité post-opératoire était de 17%.De nombreux co-morbidités ont été noté chez
certains patients, pouvant être intrinsèques liée à l’état de santé du patient comprenant :
l’état nutritionnel, les antécédents de tabagisme, l’âge ainsi que les pathologies cardio-
pulmonaires associées. D’autre part, il y a ceux liés au type de l’intervention
chirurgicale.
La fréquence des complications reste depuis une vingtaine d’années sensiblement la
même sous la dépendance du terrain des patients, du type de chirurgie, de l’anesthésie et
de la durée d’ intervention.
Les fuites aériennes prolongées, l’insuffisance respiratoire aiguë et les SEPSIS sont les
trois complications les plus fréquentes. Dans la littérature d’autres complications sont
aussi fréquemment observées après chirurgie de resection pulmonaire telles les
pneumopathies infectieuses, le pyothorax, l’hémothorax, la fistule bronchique.
La prévention de la survenue des complications respiratoires devrait débuter dès la
période préopératoire, avec la recherche active des facteurs de risque sur lesquels il
serait possible d’agir (tabagisme, BPCO, asthme, infections pulmonaires). Cette
prévention devrait se poursuivre en peropératoire par la limitation de l’étendue de
l’exérèse pulmonaire. L’antibioprophylaxie, le drainage thoracique, la kinésithérapie
respiratoire et le contrôle de la douleur postopératoire et l’arrêt du tabac devraient venir
en renfort des stratégies déjà instituées.
On insistera sur le sevrage tabagique qui, réalisé au moins 8 semaines avant la chirurgie,
diminue significativement le risque de complications respiratoires post-opératoires.
Il serait souhaitable de compléter notre travail par une étude analytique à la recherche
des facteurs de risque de survenue des complications post-opératoires après chirurgie
derésection pulmonaire, en particulier lié au défaut de plateau technique, et à l’état de
malnutrition qui caractérise les patients dans notre pays.
53
Name and first names: RAHANTASOA FINARITRA Casimir Fleur Prudence
Category : Surgery
Number of pages : 40 Number of bibliographical references : 46
Number of figures : 10
SUMMARY
Introduction : Our goal is to describe the postoperative morbidity and mortality of lung
resections at the University Hospital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HU-JRA).
Methodology: It is a cross sectional study descriptive regarding postoperative
morbidity and mortality of lung resections, with the HU-JRA over 07 years.
Results : Thirty-five cases of pulmonary resection were compiled. The median age was
51,05 years, with extremes of 25 and 67 years. The sex ratio was 3/2. Six cases
(17,14%) of diabetes were found and 8cases (23%) of hypertension. Six patients had
postoperative pneumonia. Six patients (17%) died, with three cases of sepsis (58,5%).
Conclusion : In a country like Madagascar, endemic tuberculosis area, aspergilloma is
the main indication for surgery. However there is a significant morbidity and mortality
in post-operative linked to the patient’s condition, but also in surgery.
Keywords :Aspergilloma; Lung cancer; Mortality; Pneumonectomy; Pneumonia
Director of thesis: Professor RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Reporter of thesis: Doctor RAZAFIMANJATO Narindra
Author’s address: Lot III T54 A Anosibe, Antananarivo 101
MORBIDITY AND MORTALITY POST-OPERATIVE AFTER
LUG RESECTION IN CHU-JRA ON 2009 TO 2016
Title of the thesis :
Nom et prénoms : RAHANTASOA FINARITRA Casimir Fleur Prudence
Titre de thèse : PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES COMPLICATIONS POST-
OPERATOIRES APR OPERATOIRES APRES RESECTION PULMONAIRE A L’ HU-
2009 AU 2016 JRA DE 2009 AU 2016
Rubrique : Chirurgie
Nombre de pages : 54 Nombre de références bibliographiques : 46
Nombre de figures : 10
RESUME
Introduction : Notre objectif est de décrire la morbi-mortalité post-opératoire des
résections pulmonaires à l’Hôpital Univesitaire Ravoahangy Andriananvalona
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale, descriptive concernant la morbi-mortalité
post-opératoire des résections pulmonaires à l’ HU-JRA sur 07 ans.
Résultats : Trente-cinq cas de résection pulmonaire avait été colligé. L’âge médian était de
51,05 ans avec des extrêmes de 25 à 67 ans. Le sex ratio était de 3/2. Six cas (17,14%) de
diabète avait été retrouvés, et 8 cas (23%) d’HTA. Douze patients (34%) avaient présenté un
état de malnutrition. Six patients avaient présenté des pneumopathies post-opératoires.
Six patients (17%) étaient décédés, dont trois cas de SEPSIS.
Conclusion : Les premières complications post-opératoires restent les complications
respiratoires. Cependant elle touche une population particulière, pouvant influencer sa
morbi-mortalité.
Mots clés: Aspergillome ; Cancer broncho-pulmonaire ; Mortalité ; Pneumonectomie
; Pneumopathies post-opératoires
Directeur de thèse : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Rapporteur de thèse : Docteur RAZAFIMANJATO Narindra
Adresse de l’auteur : Lot III T54 A Anosibe, Tana 101
