URGENCES CARDIOLOGIQUES Syndromes coronaires au cabinet
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Douleur thoracique :
POINTS IMPORTANTS
Evaluer la gravité potentielle et orienter correctement et rapidement le patient vers une structure adaptée
Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection
responsable et l’intensité de la douleur ressentie par le patient
Le patient présentant une douleur thoracique est examiné
dans les plus brefs délais avec réalisation systématique d’un ECG
L’ECG normal n’élimine pas l’IDM ou le syndrome
coronarien aigu, idem pour les enzymes
Douleur thoracique : diagnostics Avec détresse hémodynamique au
premier plan
– Embolie pulmonaire massive
– Dissection aortique aiguë ou rupture d’anévrisme
– Péricardite
– Angor ou Syndrome coronaire aigu
Avec détresse respiratoire au premier plan
– Embolie pulmonaire
– Pneumothorax suffocant
– Pneumopathie aiguë
Interrogatoire et examen
physique du patient La Douleur : Heure de début +++
– Type / intensité / siège/irradiations
– Mode déclenchement / durée /position antalgique
– Signes d’accompagnement : nausée, sueur, vomissement
– Sédation / aggravation / fréquence
Examen physique – Prise de TA systématique aux 2 bras
– Palpation auscultation de tous les pouls, auscultation
– Recherche d’un souffle diastolique (IA)
SaO2
Avec détresse hémodynamique au premier plan
– Embolie pulmonaire massive
– Dissection aortique aiguë ou rupture d’anévrisme
– Péricardite
– Angor ou Syndrome coronaire aigu
Avec détresse respiratoire au premier plan
– Embolie pulmonaire
– Pneumothorax suffocant
– Pneumopathie aiguë
SCA
Rechercher des signes de détresse
vitale afin de prendre en urgence les
mesures thérapeutiques nécessaires
Détresse respiratoire : FR, SaO2, Signes
de lutte respiratoire, Cyanose
État de choc : Pouls, TA, Marbrures
Troubles de la conscience : Glasgow, agitation
SCA sans Sus décalage ST : SCA non ST
Embolies coronaires distales
TROPONINE +
Bouchent des artérioles «mort cellulaire très localisée»
SCA non ST Tropo +
Si « des petits caillots »
se détachent du thrombus …
SCA avec Sus décalage du segment ST
IDM Sus ST
Flux Coronaire Aboli
Obstruction Complète de l’artère
Nécrose du territoire d’aval = Troponine +
Le SCA non ST n’est pas moins grave !
IDM Sus ST
Mortalité Hospitalière
7 %
Mortalité à 6 mois
12%
SCA Non ST
Mortalité Hospitalière
4 %
Mortalité à 6 mois
13%
Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and
outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010 ; 362:2155–2165.
Douleur thoracique suspecte de SCA
Décubitus dorsal ou demi-assis Alerter le 15
PA aux deux bras
Rechercher ECG antérieur + traitement habituel
O2 si dyspnée associée ou Sp02 < 95%– VVP dès que
possible–
Test TNT: si PAS>120mmHg+++
Pas d’injection intramusculaire +++
Prise en charge immédiate
Repos strict, A jeun
Mise en condition:
• Mise en place d’une voie d’abord veineux de bon calibre
• Monitorage TA,ECG,SAO2
• Oxygénothérapie si besoin
Administration de TNT sublinguale
Aspirine bolus IVL 160 à 325 mg
Antalgique majeur si besoin: morphine
Information du patient +++++
4. Dg différentiel fondamental car:
présentation clinique variable
(DT à irradiation postérieure, abdominale…)
même terrain
urgence absolue+++
= DISSECTION AORTIQUE
MESURE DE LA TA
PALPATION DES POULS AUX 4 MB: Asymétrie?
Si doute: TDM Aorte
« Artère Bouchée responsable d’une souffrance »
Déboucher l’artère REVASCULARISATION
Empêcher qu’elle ne se bouche plus, éviter qu’elle ne se rebouche
ANTI PLAQUETTAIRES ET ANTI COAGULANT
Diminuer la souffrance
ANTI ISCHEMIQUE +/- ANTALGIQUES
Ordonnance Type Post SCA
Biantiagregation plaquettaire (1 an)
IEC (si intolérance ARA2)
Statine (+/- Ezetrol)
Béta Bloquant
– si FEVG < 40%, Post IDM , Angor … + HTA
Eplerenone (Inspra) (post IDM si dyspnée sous BB+IEC et
FEVG < 35% en l’absence I renale, hyperkaliemie)
Traitement au long cours (BASIC)
Antiagrégants:
Aspirine + Plavix = 1 an
Anti-ischémiques: Bétabloquant ou antagoniste calcique
TNT sublinguale à disposition
Antihypertenseurs si besoin
IEC si FEVG<40%
Statine
Arrêt de travail
Contrôle des FDR: Règles hygiéno-diététiques
• Sevrage tabagique
• Activité physique régulière (reprise d’activité 1 à 2 mois)
• Régime hypocholestérolémiant et/ou diabétique
Stratégie thérapeutique : le « bien choisir »
AAS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Toujours ( mais … )
75 mg
Pas de double ou
forte dose
Patient pas à risque
élevé
Si Prasugrel et
Ticagrelor sont CI
ou non disponible
S’il n’est pas décidé
d’une stratégie
angiographique
Haut risque
PCI planifié
Pas d’AVC/AIT
< 75ans
> 60 kgs
Plutôt ST +
Plus Diabétique
Observance
Monoprise
Haut risque
Switch après PCI
Pas d’ATCD d’AVC
hgNi haut risque hg
Pas si tr de
conduction ou
bradyarythmie
Plutôt ST –
Moins Diabétique
Observance
Biprise
Durée Bi AAP
6 mois à 1an
Long cours mono
Durée Bi-AAP
6 mois à 1an
Durée Bi-AAP
1 an
Durée Bi-AAP
1 an
Si + ACFA +AVK
Trithérapie ?
Si + ACFA +AVK
Bithérapie
Si + ACFA +AVK
Pas
Si + ACFA +AVK
Pas
6 semaines ou Pas (WOEST) Switch ? Switch ? 13/05/2013 Dr DOMEREGO
Prévention Secondaire
Arrêt du Tabagisme (Nicotine, Zyban, ATD)
Exercice, Rééducation cardiovasculaire
Régimes +/- Traitement médical :
– HBA1c < 6.5% … ????
– LDL < 0.7g/l
– IMC < 30
– PA ≤ 135/80mmHg
Inobservance : quelques chiffres
30 % des patients arrêtent partiellement ou complètement leurs médicaments* dans le mois qui suit leur sortie de l’hôpital (données 2006 - Ho PM)
13,6 % des patients avec stent actif arrêtent les antiagrégants dans le mois qui suit l’intervention (registre
PREMIER 2006) : » mortalité (7,5 %) vs 0,7 % chez les observants
» ré-hospitalisations
» Le risque étant celui de thrombose de stent avec décès dans 1 cas sur 2
*données démontrées sur 3 médicaments : aspirine, statine et bêta-bloquants
Ne pas mésestimer le risque hémorragique
« mineur »
Un patient sur 10 arrête la bi-
thérapie AAP pour des
saignements mineurs superficiels
dans les 6 à 12 mois *
11% d’arrêt du
Clopidrogel
….. » » » » Éduquer » les patients
et leur dire que les pétéchies et
ecchymoses sont des
complications bénignes et ne
doivent en aucun cas justifier
l’arrêt du traitement sans avis
médical
* Roy P, Bonello L, Torguson R et coll. Am J Cardiol: 2008
Complications hémorragiques:
• alarmantes (intracraniennes, menaçant la vie ou
nécessitant une transfusion )
• internes ( hématomes, hématuries, saignements
bouche ou vagin, méléna, hématémèse, oculaire )
• et superficielles ou « gênantes » ( bleus
fréquents, pétéchies, ecchymoses, saignements lors
de petite coupure ) les plus fréquentes 85% ----
-
Le patient SCA nouvellement traité ne se sent plus malade!
Contrairement à la croyance des patients, le traitement du SCA
ne se termine pas avec la fin de l’hospitalisation !
4 paramètres en sont responsables :
1. Amélioration immédiate de l’état clinique
2. Absence de symptômes chroniques
3. Sortie très précoce de l’hôpital
4. ………et information insuffisante et inappropriée !
Les messages clés pour le patient SCA stenté sous antiagrégant
Être persuadé qu’il a une athérosclérose ( « maladie chronique »).
Penser que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves (nouvel SCA, AVC) voire mortelles
Penser que prendre ses antiagrégants plaquettaires aura des effets protecteurs sur ce geste si salvateur et qu’à l’inverse interrompre prématurément les antiagrégants aura des conséquences « catastrophiques »( n’arrêter sous aucun prétexte sans en parler à votre cardiologue..)
Penser que les bienfaits des antiagrégants contrebalancent avantageusement leurs effets secondaires (bleus, ecchymoses, etc.) et toutes autres contraintes
Modèle des croyances de santé
L’information pour le patient:
les brochures / flyers
la vidéo, l’ « ETP » (time consuming)
- La communication avec le patient:
l’entretien motivationnel
Les messages clés : comment ?
Une proportion considérable de patients interrompent leur traitement dans le mois qui suit
la sortie après un très court séjour à l’hôpital ! = Informer tôt avant la sortie ++++++
Programme DECLIC
DUREE DU TRAITEMENT
CLOPIDOGREL 75 mg/j ou PRASUGREL 10 mg/j
Aspirine 75-160 mg/j
Durée plus courte à discuter si
risque hémorragique important
Durée plus longue
peut être discutée si DES IIbC
IC
IB
ARRET RECOMMANDE AVANT CHIRURGIE: 5 JOURS POUR CLOPIDOGREL
7 JOURS POUR PRASUGREL