Réunion de Médecine du Sport

Jeudi 26 mars 2009

GénéralitésExemples cliniques

Docteurs Bruno BUREL, Guillaume LEVAVASSEUR et Didier POLINInstitut Régional et Société Normande de Médecine du Sport

La référence bibliographique1. Définitions2. Historique et synonymes3. Prévalence4. Physiopathologie simplifiée5. Clinique6. Approche thérapeutique

GENERALITES

La référence Douleurs et troubles fonctionnels myo-fasciauxTraité des points-gâchette musculaires Tomes1 et 2Janet G.TRAVELL et David G.SIMONS - Édition HAUG

Syndrome myofascialDouleur référée

Point détente

1. Syndrome myo-fascial:

douleur(s) et/ou phénomènes neurovégétatifs référés

accompagnés de troubles fonctionnels,

dont l’origine est un point détente myofascial actif

2. Douleur référée:origine viscérale ou tissulaire profonde

observée à distance de son origine,

correspondant ou non à une diffusion métamérique,

pouvant naître d’un foyer dont l’innervation est différente de la zone douloureuse ressentie

Douleur référée

Institut Régional de Médecine du Sport

PEAU

viscère

Muscle

Peau Cortex Sensitif

Neurone Spino-Thalamique de la Corne Postérieure

Articulation

3. Point-détente myo-fascial (trigger-point):

zone ponctuelle d’hyperexcitabilité douloureuse à la pression,

au sein d’une bande palpable d’un muscle squelettique ou dans son fascia

entraînant :une douleur référée caractéristique, une sensibilité référée des phénomènes neurovégétatifs référés

Littérature Science

1. Littérature abondante, mais terminologie disparate et parfois confuse

1843: « callosités musculaires » Froriep

1904: « fibrosite » Gowers

1920: « myogélose » Shade

1938: « douleurs référées » Kellgren

1938: « Myalgic spots » Green

1941: « trigger-point et douleurs référées » Travell

2.La science avance…mise en évidence de l’existence des « trigger-points»en ultramicroscopie -Awad et coll. en 1973

mais le diagnostic et le traitement ne sont que manuels et l’enseignement n’est pas réalisé!!

Extrêmement fréquente

PrévalencePeu précise, nous venons de voir pourquoi

Cause majeure de douleurs et de troubles fonctionnels, qui reste négligée et nous verrons pourquoi!

Exemple:sur 200 jeunes asymptomatiques Sola et coll. trouvèrent des trigger-points des muscles de la ceinture scapulaire chez 54% des femmes et 45% des hommes

Un cerveau à trois étagesLe traitement de l’information

L’installation du syndrome myofascial

…comprenons ce qui se passe!

Le cerveauTrois étages:

Tronc cérébralPrimitif

Système limbiqueÉmotionnel

Néo cortexIntelligent , de la pensée

Reptilien: archaïque, réflexe

Mammifère

Grands primates et hommes

Traitement de l’information

Réactions automatiqueset réflexes

Emotions

DOULEUR

Info du corps

Fuite ou retrait

Sentiment: douleur

physique

émotionnelle

muscles

Tout évènement émotionnelDéclenche contraction et tension de certains musclesEngendre des mouvements caractéristiquesProvoque des postures spécifiquesInstalle des tensions et des déséquilibresPeut installer des contractures localiséesFixe :

un point-détente qui peut rester inactifl’évènement dans la mémoire

Tout est prêt pour engendrer un syndrome myofascial

Caractéristiques de la douleurEn dehors de la douleur

Examen et recherche des « trigger-points »

1.Caractéristiques de la douleur

Chronique (début progressif et ancien)Consécutive à:

surmenage chroniqueinfection viralemaladie viscéralestress psychologiqueréponse immunitaire anormaledouleur Aigue (début brutal) :

accident précisinflammation (rubor, calor, tumor)auto-entretenue par

Autres muscles

a. Caractères particuliersConstanteProfondeSourdeIntensité variable du:

simple inconfort Au véritable supplice invalidant et/ou paroxystique

Des paresthésies ou dysesthésies accompagnatrices et trompeuses

b. Seuil variable de déclenchement ou d’aggravation

Dépend du degré de condition physique du muscleEfforts importants du muscle en cause

Contraction soutenue ou répétée du muscleEtirement passif du musclePression du point au sein du musclePosition raccourcie, prolongée du muscleLe froid

c. AméliorationCourte période de reposEtirement passif ou « contracter relâcher »Courte période d’activité modéréeApplication de chaleur humide

2. En dehors de la douleurCortège végétatif localisé

vasomotricité, transpiration, activité pilomotrice…Troubles proprioceptifs

équilibre, perception de l’espace, coordination…Troubles fonctionnels

diminution d’amplitude du mouvementfaiblesse de protection, raideurdyspepsie, éructation,…

Dépression…

3. Examen des « trigger-points »

Présence d’une bande palpable (cordon)Réaction de secousse musculaire localisée (12 à76ms)

Signe du sursautDéclenchement de la douleur référée

6. Approche thérapeutiqueEtirement et refroidissement par vaporisationCryothérapie gazeuse hyperbareChaleur humideInfiltrationCompression ischémiqueOndes de Choc Radiales Mesures correctrices +++

1. Sciatique et sciatalgie du marathonien2. Lombo-cruralgie du footballeur3. Névralgie Cervico-Brachiale du tennisman

Histoire de courses Le syndrome myofascial du muscle pyramidal

1. Histoire de courses:Commercial – Marathonien – 43 ans, Consulte à l’Institut en septembre 2008 pour:

Impotence fonctionnelle et arrêt de la course depuis 3 ansAggravée lors des trajets en voiture ou en position assise prolongéeEtiqueté lombalgique chronique en raison

Accès récidivants de fessalgies et sciatiques tronquées1 épisode de trajet sciatique complet

1. Histoire de courses:Faux Lasègue, disparait en abduction, Probable composante canalaireEtirement myotensif des pelvi-trochantériensReprise d’entraînement au 4ème jourDimanche en 8 courra le marathon de Paris!

Le syndrome myofascial du pyramidal

1. Rappels anatomiques et fonctionnels2. Les points-détentes3. La zone référée4. Le testing

Le pyramidalC’est le syndrome musculaire le plus connu…

…ou reconnu… est-ce un syndrome myofascial?« complexe pelvi-trochantériens » des J.O.J.O.Région sacro-iliaque, face postérieure de hanche et face postérieure de la cuisse, parfois véritable sciatalgie tronquée (syndrome canalaire, nerfs et vaisseaux fessiers)

Aggravation assis et en se levantParfois irritation du nerf honteux (pudendal)

Rapports anatomiques

Petit fessier

Foramen obturé

Grand fessier

Moyen fessier

Jumeau supérieur

Jumeau inférieur

Obturateur interne

Obturateur externe

Carré fémoral

Accessible au T.R.

Le Pyramidal : points -détentes

Grande échancrure sciatique

Foramen obturé

Ligament sacro-épineux

Testing du pyramidal

Souvent associé: l’Obturateur interne

Sensation de plénitude rectale

Douleurs de la région ano-coccygienne

Zone d’extension :à la face postérieure de la cuisseparfois douleur du vagin

Histoire de frappes Le syndrome myofascial du muscle psoas-iliaque

1. Histoire de frappes:Footballeur– 33 ans, Consulte à l’Institut en janvier 2009 pour:

Impotence fonctionnelle et douleur inguinale depuis 3 moisIrradiant à la racine de la cuisseLombalgie associée

Aggravé par les frappes

1. Histoire de frappes:La lombalgie est homolatérale, verticaleLa cruralgie est intermittente pour des efforts modérésSe plaint de douleur du testicule par momentA eu « 10 séances de mésothérapie »!Il présente un syndrome myofascial du psoas

Amélioration instantanée par « contracté-relaché »Reprise du foot après une semaineDisparition de l’ensemble des symptômes à trois semaines

Le syndrome myofascial du psoas-ilaque

1. Rappels anatomiques et fonctionnels2. Les points-détentes3. La zone référée4. Le testing5. Muscles associés

Les psoas-iliaquePlace particulière entre le tronc et les membres inférieursRapports anatomiques multiples:

Plexus lombaireUretère et reinsRachis lombaire, sacrum et hancheArtères iliaques…

PSOAS-ILIAQUE

Institut Régional de Médecine du Sport

Obliques

Transverse

Abdomino-génital

Inguino-scrotal

Anneau Génital Profond

Musculo-CutanéCruralGénito-Crural

Nerf honteux

IschiatiqueObturateur

Repérage du Psoas

Trigger-points et zones référées du Psoas

L’oblique externe de l’abdomen

Oblique externe de l’abdomen

Le carré des lombesSouvent associé au psoasFessalgie et douleur F.I.

Oblique externe:- Point réflexe de l’éructation ou des vomissements

Histoire de services Les syndromes myofasciaux des scalènes et du muscle supra-

épineux

1. Histoire de services:Tennisman – 29 ans, informaticienConsulte à l’Institut en août 2008 pour:

Névralgie cervico brachiale droite atypique ( douleur du moignon de l’épaule, de l’épicondyle latéral et du 1er espace intermétacarpien)depuis 3 semaines suite à tournois répétésDifférents diagnostics ont été posé:

Conflit sous acromialÉpicondylite

Un scanner cervical et un EMG sont en attente

2: histoire de servicesSyndrome myofascial du scalène antérieur et du supra épineux

Traitement par étirements myotensifs et compression ischémique

Reprise tennis en 10 jours sans attendre les résultats du scanner et de l’EMG avec mesures préventives

Le syndrome myofascial des scalènes

1. Rappels anatomiques et fonctionnels2. Les points-détentes3. La zone référée4. Le testing5. Muscles associés

Les scalènesMuscles latérofléchisseurs cervicaux, inspiratoiresPlace particulière entre le rachis cervical et le membre supérieur : « le psoas du membre supérieur »Rapports anatomiques multiples

Plexus brachialArtère axillaireRachis cervical, 1ere coteSCM , élévateur de la scapula, trapèze supérieur

Les scalènes

Points détentes des scalènes

Les scalènes

Lateroflexioncervicale limitéeTest de contraction (cf schéma)Manœuvre d’Adson

Mais aussi;Test d’amélioration des scalènesTest de flexion des doigts

Zones référées des scalènes

Douleur pectoraleFace antérieure et Posterieure du brasBord radial avant brasPouce index Bord médial scapula

Dort demi assisBesoin de « sefrictionner le bras »

Muscles associés:Élévateur de la scapula

Trapèze supérieur et SCM

Trapèze supérieur SCM

Le syndrome myofascial du supra épineux

1. Rappels anatomiques et fonctionnels2. Les points-détentes3. Le testing4. Les zones référées5. Muscles associés

Le muscle supra épineux

Abducteur de l’épaule en synergieavec le deltoide ( travail initial grand dentelé)

Innervé par le nerf supra scapulaireTesting: manœuvre de Jobe

Les points détentes du supra épineux

Zones référées du supra épineux

Douleur médiodeltoidienne

Face externe du bras

Épicondyle latéral

Zones référées du supra épineux

Douleur médiodeltoidienne

Face externe du bras

Épicondyle latéral

Trapèze supérieur et moyen

CONCLUSION

… mais tout le monde peut faire un syndrome myofascial!!

Tout le monde ne prend pas des hormones…

Mettez-vous bien ça dans la tête!

MERCI!