LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES )( )(Semaine de la

Luso-Francophonie en Santé

Montréal

andre.rosa.biscaia@gmail.com

AGOAssociation pour le développement et la coopération Garcia de Orta

André BiscaiaUSF Marginal ACES Cascais

USF - ANUnités de santé familialeAssociation nationale

Une évaluation de la trajectoire de la réforme de la santé au Portugal

Le modèle USF, dans l'Histoire des soins primaires de santé du Portugal

)( )(Plus nécessaires

que jamais

LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

Changements dans la capacité de payer des soins de santé (au cours des six derniers mois)

Eurobarometer 2010

79% 61% 35% 30% 8%

C. Sakellarides

Espanha, 2012

SUCCÈS*****

Mortal ité Infanti ie/ PIB (produit Interne Brut) per capita 1910-2008

Portugal 2012: 3,4

Dépenses Tota les de Santé (% PIB) / P IB per capi ta 1995-2006

Portugal 2012: 9,5

Out-of-pocket / PIB per capita 1995-2006

Portugal 2009: 27,2 %

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 110.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Médecins et Infirmiers Hôspitaux et Soins de Santé Primaires

1960 à 2011

Médicos Hospitais Enfermeiros Hospitais Médicos CSP Enfermeiros CSP

)( )(

"Il n'est rien au monde d'aussi puissant

qu'une idée dont l'heure est venue"

LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

Réformes des soins de santé primaires au Portugal19701973

CS de1ª Ger

19741982

SNS

Carriére

Médicin de

famílle

19831994

CS de 2ª Ger

19952001

Models organiz.

experimentáles des SSP

20022004

Partenairiat public-

privé

2005...

USFACES

Objectifs 

Mise en place des SSP publics

Intégration des SSP 

Équité. Soins de santé pour tous 

Améliorer l'accès aux soins de santé 

Améliorer la gestion publique des SSP 

Accroissement de la responsabilisation ("accountability") 

Agences de passation de contracts 

Partenariat public-privé

Renforcement de l'orientation du système en faveur des SSP 

Reconfiguration des centres de santé 

Accroissement de la responsabilisation 

Modernisation des services de santé 

Améliorer l'accès, la continuité et l'efficience des soins 

Mission en faveur des Soins de Santé Primaires

Parier sur le Secteur Public et pour tous  On a appris grâce à l'expérience d'autrui  On a cherché à être au sommet de la vague de

l'innovation; on a mené et fait le suivi d'expériences organisationnelles  On a renforcé l'orientation en faveur des SSP On a développé les RH en vue d'accompagner l'évolution  - spécialisation en médecine générale et familiale  - licence en science infirmière et techniciens en santé

Réforme des SSP avant 2005 Conclusions

ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)

X 18

Ministère de la Santé

Centres de Santé x 355

Sous-RégionsHôpitaux

Extensions x 1826

Service National de Santé

Financement par le biais des impôts

Premier Contact

Centres de Santé (couverture nationale)

Intégration verticale

Centres de Santé et médication

Taxes modératrices ("ticket modérateur")

Professionnels de Santé Fonctionnaires publics avec salaire mensuel fixe

Processus de changement USF – ACES 2005Les “nouveuax centres de santé”

1ère PhaseDu bas vers le haut

Les Unités de Santé Familiales USF

2ème PhaseDu haut vers le basima para BaixoL'Association des Centres de Santé vers les

Groupements des Centres de Santé ACeS

ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)

X 18

Ministère de la Santé

Centres de Santé x 355

Sous-RégionsHôpitaux

Extensions x 1826

USF x 377

1ère Phase USF - Unités de Santé Familiales

Réforme des SSP 2005

. Adhésion volontaire

. Petites équipes multiprofessionnelles, stables et auto-organisées: 15 à 30 pers

. Population d'une région géographique donnée: 4 000 et 18 000 pers

. Autonomie organisationnelle, fonctionnelle et technique

. Gestion participative

USF Marginal

Parceiros na saúde juntos,

conseguimos

ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)

X 18

Ministère de la Santé

Centres de Santé x 355

Sous-RégionsHôpitaux

Extensions x 1826

USF x 377

Réforme des SSP 2005

Autonomie et responsabilisation 

Partage de risque 

Contrat avec des tiers pour les services 

Système de rétributionSystème mixte lié à la performance

USF Modèle AUSF Modèle B

ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)

X 18

Ministère de la Santé

Centres de Santé x 355

Sous-RégionsHôpitaux

Extensions x 1826

USF x 377

Réforme des SSP 2005

ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)

X 18

Ministère de la Santé

Centres de Santé x 355

Sous-RégionsHôpitaux

Extensions x 1826

USF x 377

Réforme des SSP 2005

Seconde Phase Reconfiguration des Centres de Santé 

Services communs et d'appui Groupement des Centres de Santé 60 000 à 200 000 per 

Structure de gestion, ressources et instruments communs 

Accroissement de l'autonomie

X 74(55)Groupement de Centres de Santé

UCCx195 UCSP

USPx74 URAP

ECL CCI

ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)

X 18

Ministère de la Santé

Centres de Santé x 355

Sous-RégionsHôpitaux

Extensions x 1826

USF x 377

Réforme des SSP 2005

X 74(55)Groupement de Centres de Santé

UCCx195 UCSP

USPx74 URAP

ECL CCI

Unités Locales de Santé

ULS

Évolution du nombre des USF

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

50

100

150

200

250

300

350

400

4361 56

7148 41 38

1743

104

160

231

279

320

358375

Novas USF Total de USF ABOLIES: 6

USF 377 (Candidates 582; En Attente 74)

N.º d’usagers 4.608.221

Usagers em plus

620.746

Número professionnels

7.305

Medecins 2.626

Infirmières/ieres

2.601

Secrétaires cliniques

2.078

Septembre 2013

Population 10.000.000 H Botelho

)( )(

"J'ai laissé tomber le modèle"

LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

Enracinée dans la culture des professionnels   Mission créée par le Conseil des Ministres  Constitution d'une coordination stratégique  Buts et objectifs établis pour tous les

niveaux de décision et évaluée par le public  18 sous-régions en 74 ACES (55)

La Réforme des SSP 2005Une réforme innovatrice

Des modèles de rémunération dans la Fonction publique basés sur le salaire mensuel fixe, mais avec des incitatifs individuels et de groupe (basés sur des modèles pilotes)

Parier sur les auto-organisations et sur l'initiative volontaire

 

La Réforme comme “worK in progress” 

Forte composante bottom-up 

Monitorisation continue 

Projection publique

La Réforme des SSP 2005Une réforme innovatrice

Insatisfaction croissante au cours des 2 dernières années

Changements au sein du gouvernement et des politiques des SSP

Processus de contractualisation imposé

ACES peu autonomes

ARS Contrôleurs en excès

Freinage de la croissance de l'USF

en nombre total eten USF modèle B

Reforma dos CSP 2005 Mais ce n’est pas encore le paradis

USF - Soins de santé avec réponse pré-assignées, proches dans le temps, plus faciles, de qualité, plus efficientes, plus satisfaisantes et pour un nombre accru de personnes 

USF - Des équipes multiprofessionnelles auto-organisées, avec marge d'autonomie, responsabilisées et efficientes et aussi plus satisfaites dans leur travail 

USF - Des organisations apprennant 

USF - Des centres de formation et de recherche 

USF - Un modèle public, relevant, du Système National de Santé, centré sur le citoyen et sur la micro-efficience, durable, innovateur et portugais dans sa conception, bien à nous, conforme au besoin de chaque Portugais, orienté vers l'avenir, inspirateur

USF - Un modèle positif )( )(

É t h i q u e p a r t a g é e E n g a g e m e n t

+

A u t o n o m i e Re s p o n s a b i l i t é

S o l i d a r i t é

L ’ÉQUIPE

D.P. Kernick

Règles simples pour faire émerger la prise de decision:

Accepter des solutions qui, snas être les meilleurs, répondront aux diffi cultés du système

Développer un climat de grande confiance

Définir un petit nombre de principes directeurs ou

règles simples

Promouvoir l’encadrement du diálogue/ conversation entre les goupes d’interet

Réduire l'hégémonie professionnel et lesdifférences de pouvoir entre les intervenants

Réformes des SSP

19701973

CS de1ª Ger

19741982

SNS

Carriére Médicin

de famílle

19831994

CS de 2ª Ger

19952001

Models organiz. experime

ntáles des SSP

20022004

Partenairiat public-

privé

2005...

USFACES

Orientation du système vers les SSP

++ +++ +++++++

-+++++

Systéme participatif + ++++ + +++ -

+++++

Mise en place de haut enbas

++++

++++++

+++++++

++

 Innovation ++++

++ ++++++

++++++

Succès  ++ ++++

++++

++ 0 ++++

Généralisation++

+++++

+++++

+ 0 +++

D. Swanson

Construction des politiquesPolitiques Adaptatives

Analyse de situations intégrées et orientées vers l'avenir

Décisions basées sur des délibérations dele nombre maximal possible de parties prenantes

Capacité d’ajustement automatique de la politique (suivi des indicateurs clés)

Auto-organisation et les réseaux sociaux

Décentralisation de la gouvernance

Réponses variées aux politiques mises en œuvre- solutions de contournement et la potentialisation de l'innovation

Adoption de la révision des politiques et des routinesencouragement de l'apprentissage permanent

Qualité (Technique et Perçu)Engagement

+

InnovationPolitiques adaptativesProfessionnels / ÉquipesSystème de contrats adéquatsOrienter le système vers les SSPInfo-structure de la Santé

Succès

Solution portugaise pour affronter la crise

 Proposer le modèle

aux autres domaines du Service public

  Écoles, tribunaux, escouades,

musées

MODÈLE USF

Portugal, Mars 2013