Ultrasons en stérilisation : enquête sur le suivi des recommandations

Pharm Hosp 2008; 43 (173) : 81-86© 2008. Elsevier Masson SAS. 81

A R T I C L E P É D A G O G I Q U E

Ultrasons en stérilisation : enquête sur le suivi des recommandations

Ultrasounds in sterilization: study on recommendations follow-up

RAFFIN Juliette1, PEYRON Isabelle2,SARFATI Anna3

1. Assistant spécialiste,2. Praticien hospitalier, 3. Chef de service,Service pharmacie, GH Charles Foix-Jean Rostand, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris.

Auteur correspondant :RAFFIN Juliette,Hôpital Hôtel-DieuService Pharmacie –UDMPlace du Parvis Notre-Dame75181 Paris Cedex 04

[email protected]

Article reçu le 12/09/07 Accepté le 21/02/08Conflit d’intérêt : aucun

RésuméObjectif : Afin de mieux appréhender les pratiques d’utilisation des bacs àultrasons dans le processus de lavage des dispositifs médicaux, une enquêtea été menée auprès de pharmaciens responsables de stérilisations et a per-mis de comparer leurs pratiques aux recommandations existantes.Méthode : Un questionnaire a été envoyé à 35 pharmaciens participant à unDU de stérilisation, comme étudiant ou enseignant. Résultats : Quatorzeétablissements sur les 18 qui ont répondu utilisaient les ultrasons dans leurprocessus de stérilisation. Les résultats ont montré que certaines recom-mandations étaient bien respectées : nettoyage en laveur-désinfecteur dèsque possible (11/14), utilisation d’un produit-détergent ou pré-désinfectantdans le bain (14/14) et rinçage systématique des dispositifs médicaux aprèsle passage aux ultrasons (11/14). D’autres recommandations étaient moinsbien respectées : bain réalisé à partir d’eau adoucie (2/14), fréquencescomprises entre 25 et 50 kHz (8/14), température de l’ordre de 40-45 °C(3/14). Conclusion : Cette enquête a montré une forte hétérogénéitédans les pratiques d’utilisation des appareils à ultrasons. Pourtant, desrecommandations existent et sont peu suivies. Leur prise en compte par lesutilisateurs dans leur pratique au quotidien permettrait d’améliorer l’effica-cité de l’appareil et de garantir le résultat du procédé.

Mots-clés : Ultrasons, Stérilisation, Nettoyage, Recommandations.

SummaryObjective: In order to apprehend using practices of ultrasonic equipment inmedical devices cleaning process, a study was conducted in sterilizationservices and data collected were compared with current recommendations.Methodology: A questionnaire has been sent to 35 pharmacists participantin a sterilization training, as student or teacher. Results: On 18 answeredestablishments, 14 used ultrasonic equipment in their sterilization process.Results showed that some recommendations was most respected: using awashing machine as soon as possible for cleaning (11/14), using a detergentor pre-disinfectant in ultrasonic bath (14/14) and consistently rinsingdevices after ultrasonic cleaning (11/14). Other recommendations was lessrespected: soft water for ultrasonic bath (2/14), frequencies between 25 and50 kHz (8/14), temperature between 40 and 45 °C (3/14). Conclusion: Thisstudy showed a great heterogeneity in using practices of ultrasonic


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equipments which can be explained by sterilized medical devices diversityand by ultrasonic equipment diversity. In addition, whereas simple andeffective controlled tests exist, only 3 establishments controlled correct per-formance of their equipment, whereof only one controlled it regularly.

Key-words: Ultrasonic, Sterilization, Cleaning, Recommendations.

INTRODUCTION

Ces dernières années, les établissements de santé ont prisconscience que l’étape de nettoyage avait un rôle essentieldans le processus de stérilisation. Actuellement, il existedifférentes possibilités de nettoyage en stérilisation :laveur-désinfecteur, laveur, nettoyage manuel, cuve àultrasons, irrigateur ultrasonique… Le laveur-désinfecteurest la technique de choix pour cette étape (action physique,chimique et thermique) et doit être privilégié dès que pos-sible. Dans certains cas (instruments creux, dispositifsmédicaux (DM) ayant une surface irrégulière, présencede salissures tenaces), le nettoyage en laveur ne suffitpas et l’ajout d’un nettoyage par les ultrasons semble êtreefficace. Cependant, il existe peu de référentiels validéssur les modalités d’utilisation et de contrôle et aucun surles critères de choix de ces appareils. Les fiches techni-ques des fabricants d’appareils peuvent aider à élaborerun protocole d’utilisation mais elles semblent aussi diver-sifiées qu’il existe d’appareils sur le marché.Afin de mieux appréhender les indications et les modalitésd’utilisation des bacs à ultrasons, un état des lieux a étédressé sur leurs pratiques d’utilisation dans les stérilisa-tions et sur les recommandations à appliquer.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

En avril 2006, un questionnaire a été envoyé par courrielà 35 pharmaciens participant à un DU de stérilisation,comme étudiant ou enseignant (figure 1). Ce questionnaire devait être renvoyé par courriel, fax oucourrier postal, même si le service ne possédait aucunappareil à ultrasons.Les données de cette enquête ont ensuite été analysées àl’aide de statistiques descriptives et comparées aux textesréglementaires et recommandations existants.

RÉSULTATS

Sur les 35 établissements interrogés, 18 ont répondu,parmi lesquels 14 utilisaient les ultrasons dans leurprocessus de stérilisation. Ces établissements étaientprincipalement publics (13/14) mais de tailles très varia-bles (4 de moins de 300 lits, 2 entre 300 et 700 lits et 7 de

plus de 700 lits) et les spécialités exercées étaient très diver-sifiées (cardiovasculaire, neurochirurgie, dentaire, pédi-curie, ophtalmologie, ORL, gynéco-obstétrique, digestif…).L’analyse des réponses au questionnaire a permis demettre en évidence certains résultats.

Modèles très variés (tableau I)

Certains établissements utilisaient plusieurs appareilsdifférents : au total, 17 appareils à ultrasons étaient utilisésdont les caractéristiques variaient beaucoup selonl’appareil. Parmi ces 17 appareils, 16 modèles différentsprovenant de 10 fournisseurs distincts ont été recensés.

Utilisation (tableau II)

Place des ultrasons dans le processus de stérilisation Les ultrasons n’étaient pas utilisés de façon systématiquepour le nettoyage. Ils étaient généralement utiliséspour nettoyer certains DM ayant une forme rendant lenettoyage difficile (DM creux, râpeux ou à surface irrégu-lière), trop délicats pour supporter le nettoyage enlaveur-désinfecteur ou particulièrement sales. Lesspécialités concernées étaient l’odontologie, l’ophtal-mologie, la neurochirurgie, la microchirurgie, l’ORL,l’ortho-traumatologie et la coeliochirurgie. Certainsservices utilisaient aussi les ultrasons comme techniquede nettoyage en cas d’urgence ou en cas de dépassementde la capacité des laveurs-désinfecteurs.À l’exception de certains DM fragiles (ophtalmologie), lesultrasons étaient utilisés en complément du laveur-désin-fecteur dans la majorité des établissements. Dans la plupart des établissements, les DM étaient écou-villonnés lors de cette étape (9/13) puis rincés (11/13).

Préparation du bainLe bain était la plupart du temps préparé à partir d’eau duréseau (11/13) et d’un produit détergent ou pré-désinfectant(14/14) mais les paramètres programmés (température etfréquence) des bacs à ultrasons étaient très différentsselon l’appareil.

Entretien et contrôles (tableau III)

Les bacs étaient généralement nettoyés après utilisation(8/10) mais seuls 3 établissements sur 14 contrôlaient le

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bon fonctionnement de l’appareil et 1 seul vérifiait la tem-pérature du bain. Un établissement effectuait ce contrôleavec une périodicité mensuelle. L’eau était contrôlée dansla moitié des établissements (6/12).

DISCUSSION

Des recommandations de natures différentesIl existe des recommandations concernant l’utilisationdes ultrasons en stérilisation mais celles-ci sont de naturesdifférentes.

Un texte opposable, les BPPH [1], développe des recommandations générales concernant le nettoyage :– action physico-chimique et mécanique ;– utilisation d’une machine à laver dès que possible ;– écouvillonnage ;– rinçage ;– eau maîtrisée et surveillée.

Des recommandations plus spécifiques aux ultrasons, mais non opposables, sont décrites dans le guide GPEM [2] et dans la norme FD S98-135 [3] :• Préparation du bain :– le bain doit être réalisé à partir d’eau adoucie, de duretécomprise entre 4 et 8 °F: l’eau dure inhibe l’efficacité anti-microbienne et peut entraîner des dépôts sur les dispositifsmédicaux mais une eau de dureté trop faible augmente lerisque de corrosion ;– volume d’eau selon les recommandations du fabricant ;– produit détergent ou pré-désinfectant (aux dilutionsconseillées par le fabricant) : action chimique qui amé-liore l’efficacité des ultrasons ;

– la température du bain doit être de l’ordre de 40 à45 °C : une élévation de la température permet d’amélio-rer l’efficacité des ultrasons par une action thermique [4],mais au dessus de 45 °C, les substances protéiques ris-quent de coaguler.• Utilisation des ultrasons :– l’utilisation des ultrasons doit être limitée aux DM enacier inoxydable de bonne qualité : il existe des contre-indications liées au matériau ou au type de dispositif (DMcollés, miroirs, optiques rigides) ;– une étape préliminaire de dégazage doit être réalisée àchaque nouveau bain afin d’éliminer les bulles d’air conte-nues dans l’eau, qui entravent l’action des ultrasons ;

Tableau I. Caractéristiques des appareils à ultrasons.Table I. Characteristics of ultrasonic equipments.

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Taille de la cuve < 10 litres10 – 40 litres> 40 litresnon renseigné

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Tableau II. Processus de nettoyage par les ultrasons.Table II. Ultrasonic cleaning process.

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Écouvillonnage des DM avantaprèsavant et aprèspas d’écouvillonnagenon renseigné

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Rinçage des dispositifs médicaux après passage aux ultrasons

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Existence d’un protocole écrit ouinonnon renseigné

1112

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– les DM doivent être ouverts et totalement immergés ;– les fréquences efficaces sont comprises entre 25 et50 kHz : l’utilisation d’une fréquence inférieure à 25 kHzpourrait détruire le matériel, mais une fréquence supé-rieure à 50 kHz est moins efficace.

Certaines recommandations sont bien respectées

Association des ultrasons à un lavage en laveur-désinfecteurSelon les BPPH, le nettoyage des dispositifs médicauxdoit être réalisé chaque fois que possible dans un laveur-désinfecteur. L’utilisation de ces laveurs-désinfecteursdoit donc être privilégiée lors du nettoyage des dispositifsmédicaux. Les bacs à ultrasons ne permettent pas un net-toyage complet [5], ils ne sont qu’un moyen d’améliorer laqualité du nettoyage et ils ne doivent être utilisés, chaquefois que possible, qu’en complément du laveur-désinfec-teur pour les dispositifs médicaux très sales ou difficiles ànettoyer. À l’exception d’un établissement qui utilisaitparfois les ultrasons seuls en cas d’urgence (gain detemps), tous les établissements respectaient cette recom-mandation : 10 utilisaient les ultrasons en complémentdu laveur-désinfecteur et 2 les utilisaient seuls pour lesdispositifs médicaux d’ophtalmologie (estimés trop fragi-les pour être lavés en laveurs-désinfecteurs). Par rapport àun nettoyage manuel, l’utilisation des ultrasons permet,en effet, d’allonger la durée de vie des dispositifs médi-caux, souvent très coûteux, et d’améliorer la qualité deleur nettoyage [6].

Utilisation d’un produit détergent ou pré-désinfectantPar ailleurs, même si les produits utilisés étaient très dif-férents, tous les établissements préparaient le bain avecun produit détergent ou pré-désinfectant comme ledemande les BPPH, ce qui améliore l’efficacité du net-toyage par ultrasons [7, 8].

RinçageEnfin, le rinçage des dispositifs médicaux après le net-toyage, étape demandée par les BPPH, est réalisé par 11établissements. Cette étape permet d’éliminer le produitdétergent du bain ainsi que tous les débris organiquess’accumulant dans le bain à chaque utilisation de l’appa-reil [9].

D’autres recommandations sont moins bien suivies…

Dureté de l’eau (recommandations : 4-8 °F)Selon les recommandations du guide GPEM, le baindoit être réalisé à partir d’une eau adoucie pour éviterd’inhiber l’efficacité antimicrobienne du produit pré-désinfectant. Or, sur les 14 établissements participants,2 établissements seulement utilisaient de l’eau adouciepour réaliser leur bain. Les autres utilisaient de l’eau duréseau, plus facile d’utilisation.

Température du bain (recommandations : 40-45 °C)Trois bacs à ultrasons avaient une température du bain del’ordre de 40 à 45°C. Les autres étaient programméspour une température plus basse, probablementrecommandée par les notices d’utilisation des produitsdétergents ou pré-désinfectants choisis pour le bain.

Fréquences (recommandations : 25-50 kHz)Les fréquences utilisées étaient conformes auxrecommandations dans 8 établissements mais étaientsupérieures dans 6 autres, probablement pour éviterd’abîmer les dispositifs médicaux fragiles. Cependant,on peut s’interroger sur l’efficacité réelle des ultrasonsdans ces cas.

Peu de contrôles sont réalisés sur les appareils à ultrasons

Qualité de l’eauL’eau utilisée pour le bain n’était contrôlée que dans 6 éta-blissements alors que la maîtrise de la qualité de l’eau estdemandée par les BPPH. Un contrôle de la qualité micro-biologique et physicologique de l’eau utilisée en stérilisa-tion devrait être effectué régulièrement dans tous lesétablissements concernés.

Tableau III. Entretien et contrôles des appareils à ultrasons.Table III. Care and controls of ultrasonic equipments.

N

Nettoyage du baclaveur-désinfecteur lingettes + détergent-désinfectantrinçage seulnon renseigné

1724

Contrôle du bon fonctionnement de l’appareiltest de salissurepapier aluminiumpas de testsnon renseigné

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Contrôle de la température du bainthermomètrepas de testsnon renseigné

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Contrôle de la qualité de l’eau du bainouinonnon renseigné

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Température du bainUn seul établissement mesurait régulièrement la tempé-rature du bain alors que celle-ci peut être mesurée trèsfacilement à l’aide d’un thermomètre.

Action des ultrasonsSeul un établissement vérifiait régulièrement l’efficacitédes ultrasons et deux de façon ponctuelle. La mise enplace de contrôles périodiques est pourtant essentielle. Eneffet, on peut penser que le bruit émis par l’appareil signele bon fonctionnement de celui-ci, or ce bruit étant pro-duit par le moteur de l’appareil et sans test spécifique, ilest difficile de savoir si les transducteurs d’ultrasons sontfonctionnels ou non. Pourtant, même si aucun référentielvalidé n’existe dans ce domaine, des tests simples et peucoûteux peuvent être utilisés facilement : le test au papieraluminium [10] permet de vérifier que l’appareil émeteffectivement des ultrasons en immergeant une feuillealuminium dans le bain et en observant le froissementpuis l’apparition de trous provoqués par l’impaction desultrasons sur cette feuille d’aluminium.Des tests plus spécifiques peuvent être utilisés ponctuelle-ment. Le Sonocheck®, par exemple, est un flacon conte-nant une solution de chloroforme, un indicateur colori-métrique (bleu de bromothymol) et des billes de verreemplies d’acide chlorhydrique. Sous l’action des ultra-sons, les billes éclatent progressivement et modifientainsi la couleur de la solution (passage du vert au jaune).L’utilisation de ce test permet d’évaluer l’efficacité réellede l’appareil, de déterminer une « cartographie » de lacuve en fonction de l’efficacité plus ou moins importantedes ultrasons ou d’optimiser les paramètres (duréed’immersion, température, fréquence…).

CONCLUSION

Cette enquête a permis de montrer une forte hétéro-généité dans les pratiques d’utilisation des appareils àultrasons dans le processus de lavage des dispositifsmédicaux. Cette hétérogénéité peut s’expliquer en partiepar les différents types de dispositifs médicaux stérilisés

(irrigateur, taille de la cuve…), par la diversité des appareilsutilisés et de leurs fabricants mais aussi par la méconnais-sance des utilisateurs. Pourtant, des recommandationsexistent et sont peu suivies. Leur prise en compte par lesutilisateurs dans leur pratique au quotidien et dans lechoix de nouveau matériel, mais également, par lesconstructeurs dans la conception de leurs appareils, per-mettrait d’améliorer l’efficacité de l’appareil et de garantirle résultat du procédé.

RemerciementsAux pharmaciens qui ont contribué à la réalisation de cetteenquête : Minh-Tam Baylatry, Hélène Besson, Chloé Steckmeyer etEstelle Werling.

RÉFÉRENCES

1. Arrêté du 22 juin 2001 relatif aux Bonnes Pratiques de Pharmacie Hos-pitalière, 1re édition. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Directionde l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins. JORF n° 152, 3juillet 2001.

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3. Fascicule de documentation FD S98-135. Stérilisation des dispositifsmédicaux – Guide pour la maîtrise des traitements appliqués aux dis-positifs médicaux réutilisables. AFNOR, avril 2005.

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Ultrasons en stérilisation : enquête sur le suivi des recommandations

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