Tumeurs osseuses de la paroi thoraciqueJFR2004n...
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Tumeurs osseuses de la paroi
thoracique
B Padovani, A Grimaud, P Chevallier,
P Wejroch, D Ducreux, J Mouroux
CHU NICE
Les tumeurs de la paroi osseuse thoracique sont rares,
représentant moins de 5% de l’ensemble des tumeurs
osseuses. Elles se localisent le plus souvent sur les côtes,
plus rarement sur le sternum, la clavicule ou l’omoplate.
Les tumeurs du rachis dorsal seront exclues.
Le but de ce travail est de présenter une analyse didactique
de l’imagerie de ces tumeurs dominées en ce qui concerne
les lésions bénignes par les tumeurs cartilagineuses et les
lésions malignes par les métastases.
TUMEURS BENIGNES
• TUMEURS CARTILAGINEUSESCe sont les plus fréquentes des tumeurs bénignes. La matrice
cartilagineuse est facilement reconnue par la présence fréquente de
calcifications décelées en radiographie et scanner et par son aspect
parfois caractéristique en IRM: lobules cartilagineux en hypersignal
T2 séparés par des septas hypointenses réhaussés en « arcs ou en
anneaux » sur les séquences en T1 avec injection de Gadolinium.
Ces aspects ne permettent cependant pas de distinguer les tumeurs
bénignes des tumeurs malignes.
Au niveau costal, l’IRM est rarement réalisée sauf en cas de doute
avec une tumeur maligne. Elle est alors indiquée dans un but
pré-opératoire avant biopsie ou exérèse chirurgicale.
Ostéochondrome ou exostose
• Excroissance osseuse à la surface de l’os
coiffée par du cartilage
• Asymptomatique dans la majorité des cas
et découvert le plus souvent entre 10 et 15 ans
• Localisation habituelle sur la métaphyse des os longs.
• Localisation costale ou omoplate: 5%
Ostéochondrome de l’omoplate
Excroissance dont la médullaire est en continuité avec celle de l’os sans interposition
corticale.L’ostéochondrome est parfois calcifié comme chez ce patient.
Le scanner montre parfaitement les calcifications et la continuité corticale avec l’os
porteur (flèche noire). L’aspect irrégulier de la périphérie de la lésion pourrait faire
discuter une dégénérescence sarcomateuse.
L’IRM est rarement utile sauf en cas de doute avec une dégénérescence maligne
(mesure précise de l’épaisseur de la coiffe cartilagineuse, extension dans les parties
molles).
Chondrome
• 2ème tumeur bénigne développée dans la
médullaire (enchondrome) ou beaucoup plus
rarement à la surface de l’os (chondrome périostéal)
• Découvert le plus souvent après 20 ans
• Localisation costale: 2,4%
• Siège le plus souvent sur la paroi costale antérieure
proche de la jonction chondro-sternale
Chondrome de l’arc antérieur de la 3eme côte gauche
Ostéolyse bien limitée soufflant la corticale sans la détruire, contenant
de volumineuses calcifications floconneuses.Le scanner montre des
calcifications arciformes et en anneaux fréquemment observées au
sein de la matrice cartilagineuse (flèches).
Les calcifications sont inconstantes et parfois punctiformes.
Chondrome costal périostéal
histologiquement prouvé
La matrice cartilagineuse est
complètement calcifiée (flèche)
• TUMEURS NON CARTILAGINEUSES
DYSPLASIE FIBREUSE
. Dystrophie pseudo-tumorale représentant 30% des tumeurs
costales bénignes
. Localisation costale: 10% à 25%
. Asymptomatique ou fracture pathologique
. 75% entre 15 et 30 ans
. Formes multiples dans 15% des cas (côtes++)
. Siège plus souvent sur partie latérale ou postérieure de la côte
Dysplasie fibreuse
Ostéolyse étendue avec amincissement cortical, élargissement
fusiforme de la côte et perte de la trabéculation normale remplacée
par de fines travées de refend formant des logettes de grande taille.
Dysplasie fibreuse
Ostéolyse en verre dépoli avec élargissement fusiforme de la côte
et corticale amincie (flèches).Il n’existe pas de cloisons dans ce cas.
Le scanner montre la matrice fibreuse
L’IRM est rarement utile et montrerait un hyposignal en T1 et T2
GRANULOME EOSINOPHILE
. Lésion dystrophique osseuse élémentaire de
l’histiocytose X
. Localisation costale: 5 à 10%
. Pic d’incidence entre 5 et 10 ans mais peut se voir
à tout age. Localisation costale volontiers chez
l’adulte.
Granulome éosinophile
Plage d’ostéolyse à contours le plus souvent réguliers
amincissant la corticale qui est parfois détruite (flèches)
pouvant s’accompagner d’une réaction périostée (tête de flèche)
KYSTE ANEVRYSMAL
. Lésion dystrophique vasculaire parfois développée
sur une lésion pré-existante
. Localisation costale: 3%, souvent très expansive
posant des problèmes diagnostiques avec tumeur
maligne
. Age de prédilection: entre 10 et 20 ans
Kyste anévrysmal de la clavicule gauche
(clichés du Pr Petit)
Ostéolyse expansive et soufflante, de grand axe parallèle à la clavicule
à limites nettes avec amincissement cortical et contenant des
cloisons.La corticale est très fine et difficile à repérer en radiographie
pouvant poser un problème diagnostique avec une tumeur maligne
étendue dans les parties molles (flèches).
Kyste anévrysmal de la clavicule (même patient)
IRM séquence T1 IRM séquence T2
L’IRM montre une lésion à contenu liquidien hypointense en T1
et hyperintense en T2, contenant des septas délimitant des logettes
au sein desquelles on note une sédimentation déclive (flèches)
Kyste anévrysmal de la clavicule (même patient)
Séquence T1 Gadolinium Séquence T1 FAT-SAT Gadolinium
L’injection de Gadolinium montre une prise de contraste périphérique
et des septas.
AUTRES TUMEURS BENIGNES TRES RARES
• De multiples tumeurs peuvent exceptionnellement
être localisées sur la paroi osseuse thoracique:
- hémangiome
- ostéome ostéoïde
- chondroblastome
- ostéoblastome
- tumeurs à cellules géantes
- tumeurs brunes d’hyperparathyroïdie…
Hémangiome de la clavicule
Ostéolyse focale expansive soufflant la corticale contenant
de fines trabéculations en « nid d’abeille »
Ostéome ostéoïde costal prouvé histologiquement
Condensation costale intense au contact d’une petite
lacune corticale interne en partie calcifiée (nidus).
TUMEURS MALIGNES
• Elles se caractérisent par leur caractère symptomatique,
des limites floues, une destruction avec interruption
de la corticale et souvent une extension dans les parties
molles.
• Les tumeurs costales les plus fréquentes chez l’adulte
sont les métastases et les localisations myélomateuses.
• Les tumeurs primitives solitaires sont dominées par le
chondrosarcome.
TUMEURS PRIMITIVES
• CHONDROSARCOME
- localisation costale: 11à 16%
- pic de fréquence: 50 à 70 ans
- primitif (90% des cas) ou secondaire à dégénérescence
d’un chondrome ou d’un ostéochondrome
- localisation proche de la jonction chondro-costale ou
sur le sternum
- localisation intra-médullaire ou rarement périostéal
Chondrosarcome sternal de bas grade
Masse sternale rompant la corticale (flèches),contenant de
volumineuses calcifications (double flèche) et s’étendant
dans les parties molles para-sternales (tête de flèche)
T1 T1 + Gadolinium
L’IRM montre une masse en signal intermédiaire sur les séquences
en T1 et une prise de contraste périphérique et des septas après
injection (flèches).
DIFFERENCIATION
CHONDROSARCOME DE BAS GRADE
ET CHONDROME
Le diagnostic peut parfois être très difficile en imagerie
comme en histologie. En faveur d’un chondrosarcome:
- amincissement cortical supérieur au 2/3 de l’épaisseur
de la corticale normale
- taille supérieure à 4 cm
- IRM en écho de gradient ultra-rapide: prise de
contraste précoce et exponentielle
- fixation très intense en scintigraphie
Chondrosarcome de l’omoplate
Masse fortement calcifiée, à limites
irrégulières, envahissant les parties
molles
Chondrosarcome de l’omoplate: IRM
T2 T1 Gadolinium
Sur les séquences en T2, la composante calcifiée est en hyposignal
et la partie périphérique cartilagineuse non calcifiée en hypersignal.
Sur la séquence en T1 avec injection on note une prise de contraste
annulaire de septas épaissis (flèches) et un réhaussement périphérique
(tête de flèche)
• SARCOME D’EWING
- 2eme tumeur primitive maligne de l’enfant
- localisation costale: 7 à 11%
- plus grande fréquence entre 10 et 15 ans
- apparentée: Tumeur d’Askin (localisation
costale des PNET)
Sarcomes d’Ewing (clichés Pr Jeanbourquin)
Volumineuse masse avec
ostéolyse massive
Ostéolyse costale avec rupture corticale
et réaction périostée (flèches) associée
à une volumineuse masse extra-pleurale
Sarcome d’Ewing
Masse avec ostéolyse perméative et réaction périostée spiculée (flèche).
Pièce d’exérèse montrant la réaction périostée.
T1gado
Sarcome d’Ewing
Opacité pariétale avec atteinte osseuse minime sur la radiographie.
Le scanner et l’IRM apprécient bien l’atteinte osseuse et l’extension
périphérique.
• MYELOME
- localisation costale fréquente (25 à 50% des localisations
osseuses) et souvent multiples
- 50 à 70 ans
- douleur osseuse ++, fracture pathologique fréquente
- forme particulière: le plasmocytome solitaire
Lacune myélomateuse à l’emporte-pièce
Myélome
Ostéolyses costales multiples avec masses extra-pleurales
Myélome
Multiples masses costales et sternales avec lyse osseuse,
épaississement irrégulier et sclérose de la corticale,
extension extra-pleurale et dans les parties molles
Plasmocytome solitaire
Masse unique avec lyse costale
massive et extension extra-pleurale
et dans les parties molles
• OSTEOSARCOME
- localisation costale très rare (1,2%)
- age: 15 à 25 ans
- ostéolyse pure ou mixte avec rupture corticale, réaction
périostée spiculée fréquente et extension dans les
parties molles
• LYMPHOME
- localisation costale primitive rare
- le plus souvent l’atteinte osseuse émaille l’évolution
d’un lymphome connu ou se fait par contiguïté
à partir d’une atteinte lymphomateuse médiastinale
ou parenchymateuse pulmonaire
Extension d’un lymphome
médiastinal avec lyse costale
Masse costale lytique avec extension
dans les parties molles et vers le poumon
chez un patient ayant un lymphome connu
METASTASES
• Les côtes sont au 3ème rang des localisations osseuses
métastatiques après le rachis et le fémur
• Forme ostéolytique: bronches, sein, rein, thyroïde, utérus
• Forme ostéocondensante: prostate,sein,bronches,estomac,
colon, thyroïde
• Forme mixte: sein++
Opacité pariétale avec lyse
costale
Ostéolyse soufflante
Métastases
Ostéocondensation diffuse des arcs
costaux: métastases d’un cancer
prostatique
Condensations nodulaires
de plusieurs arcs costaux:
métastases d’un cancer de
vessie
Métastase mixte condensante
et lytique d’un cancer thyroïde
Métastase sternale d’un cancer
bronchique
Fracture spontanée du sternum
d’origine métastatique
Métastase sternale d’un
cancer thyroïdien
Cancer bronchique avec métastase costale
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• De multiples atteintes costales non tumorales peuvent
simuler une tumeur costale: il s’agit essentiellement
des lésions traumatiques et infectieuses
- Les lésions traumatiques sont représentées par le cal
fracturaire évoluant vers un pseudo-kyste
- Les lésions infectieuses comme l’ostéomyélite costale
sont rares. Des abcès de paroi avec ostéite costale
peuvent simuler une lésion tumorale de même qu’une
ostéochondrite
• L’ostéite radique peut également prêter à confusion
Abcés tuberculeux de paroi
avec ostéite au contactOstéite radique de la clavicule et 1ère côte
Œdème des parties molles et lyse osseuse
Ostéochondrite à Candida chez un patient VIH
• Les extensions costales par contiguïté
en particulier des cancers bronchiques qui peuvent
parfois poser des problèmes diagnostiques avec une
lésion d’origine costale
• Enfin,citons l’hyperplasie médullaire et extra-
médullaire dans les thalassémies
Elargissement pseudo-tumoral des segments
postéro-internes des côtes
CONCLUSION
Les tumeurs osseuses de la paroi thoracique sont multiples et
variées: le diagnostic des tumeurs secondaires et myélomateuses,
les plus fréquentes, pose en principe peu de problèmes en raison
du contexte clinique.
Les tumeurs primitives posent souvent des problèmes plus difficiles
bien que leur diagnostic puisse être approché par le scanner voire
l’IRM grâce aux possibilités de caractérisation de la matrice
tumorale et à l’analyse précise de la corticale, des contours de la
tumeur et de son extension aux tissus mous.Ces examens s’avèrent
souvent utiles afin de guider une biopsie ou une exérèse chirurgicale.
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