Tumeurs malignes de l’oropharynx, de l’hypopharynx,

du larynx

Clinique,Chirurgie

Chimiothérapie

Radiothérapie

Cécile Delalande

Rappel Anatomique

• Cavité buccale

• Oropharynx

• Rhinopharynx, Cavum

• Hypopharynx

• Larynx

Épidémiologie• Fréquence: cancer de la sphère ORL = 12%

du total des cancer, 10000 décès par an

• Sexe: prédominance masculine

• Age: 45-70 ans

• Facteurs de risque:

• le tabac et l’alcool ,

• l’association tabac-alcool

Anatomo-pathologie

• Tumeur maligne

• Carcinome épidermoïde dans 95% des cas

• Cavité buccale 30%, oro-pharynx 25%

Laynx 25%, Hypopharynx 15%, Cavité

naso-sinusienne et Cavum 5%

Modalité d’extension

• Locale (muqueuse, muscle, nerfs, vaisseaux)

• Ganglionnaire

• Métastase (poumon, foie, os)

• Cancers multiplesrecherche lors du bilan initial

Diagnostic

• Gène pharyngée

• Gène à la déglutition: Dysphagie, Odynophagie

• Otalgie reflexe

• Dysphonie

• Dyspnée

• Tuméfaction cervicale

Examen clinique

• Examen ORL complet (cavité buccal, oropharynx,hypopharynx, larynx

• Aires ganglionnaires

• Biopsie: confirmation histologique indispensable avant de débuter le traitement

Bilan(1)

• But:

Évaluer la taille de la lésion

Confirmer le diagnostic

Décider du choix thérapeutique

Bilan: Panendoscopie(2)

• Modalité:

Sous AG, au bloc opératoire

patient hospitalisé pendant 48-72H

Bilan: Panendoscopie(3)

Examen du larynx, de la trachée, des poumons, de l’œsophage, de la cavité buccale

Biopsie pour confirmation du diagnostic

Risque de dyspnée, de saignements, de difficulté alimentaire

Bilan(4)• Radio de thorax

• TDM cervico-faciale, pulmonaire

• Echographie abdominale

• Bilan de la fonction rénale (clearance de la créatinine

• Bilan stomatologique (orthopantomogramme)

• Bilan biologique, ECG

• EFR

Classification

• T: taille et localisation de la tumeur• N: présence d’adénopathie• M: présence de métastase

Décision thérapeutique en Unité de concertation

Principes du traitement

• Arrêt de l’intoxication alcoolo-tabagique

• Chimiothérapie

• Radiothérapie

• Chirurgie (sur le site tumoral et le site ganglionnaire)

• Rééducation

• Surveillance

Le cancer du larynx

Chimiothérapie(1)

• Traitement systémiqueBut: diminuer les symptômes et améliorer la survie

dans la maladie récidivante ou métastatiqueréduire la masse tumorale, permettre une préservation laryngée en cas de tumeur localisée

• Poly-chimiothérapie: Cis-platine et 5 fluoro-uracile

• Protocoles

Chimiothérapie(2)•Modalité:Posologies adaptées :poids, taille, age du patient,À la fonction rénale (clearance de la créatinine) et à la numération formule sanguineÀ l’état général du patient (stade OMS)

•Toxiques préparés à la pharmacie de l’hôpital (doses calculées à partir des prescription des médecins) ou par les infirmiers

Chimiothérapie(3)

•Toxicité et effet secondaire

Intolérance digestive: nausée, vomissements, mucite (mycose), diarrhée

Toxicité medullaire, risque infectieux et hémorragique (facteurs de croissance)

Toxicité rénale

Chimiothérapie (4)

• Surveillance:

Bilan métabolique régulier et NFS

Efficacité sur la maladie

Au cours de la cure

Température, pouls, TA, poids

Diurèse

Chimiothérapie (5)•En pratique

Hospitalisation,cure de 48H, toutes les semaines pendant 6 semaines

Bilan biologique avant et après chaque cure

Tt anti-emétisant, bain de bouche systématique

Hyperhydratation par voie veineuse (via un cathéter central), surveillance diurèse

Injection des toxiques sur 24 heures

Radiothérapie(1)

• Traitement local (site tumoral) ou loco-régional (aire ganglionnaire)

• Utilisation de rayonnement ionisant

Rayon X, Cobalt, Curithérapie

• Destruction des cellules tumorales par cassure de l’ADN

Radiothérapie(2)• A visée curative (exclusive)

2gy par séance

Séance tous les jours sauf samedi et dimanche

Traitement pendant 7 semaines

• En post-opératoire (en complément)

En fonction des constatations cliniques et radiologique

Radiothérapie(3)

• Doses cumulatives

• Toxicité des muqueuses: risque de mucite, de brûlure cutanée, peau cartonnée

• Séquelles: Xérostomie

• Remise en état bucco-dentaire systématique (pour éviter l’ostéo-radio-nécrose mandibulaire), gouttière fluorée.

Chirurgie(1)

• Cordectomie laser

Hospitalisation

Résection au laser sous endoscopie

Pas de cicatrice

Voix modifiée

Chirurgie(2)

•Laryngectomie partiellePermet de conserver les fonctions physiologique du larynx (phonation)

Trachéotomie temporaireTroubles de déglutition post-opératoire+++(risque de pneumopathie)

Chirurgie(3) Laryngectomie partielle

• Trachéotomie temporaire

Chirurgie(4) Laryngectomie partielle

• Trachéotomie temporaire

Canule à Ballonnet

Canule Fenestrée, avec clapet (J+5)

Décanulation (J+12)

Chirurgie(4) Laryngectomie partielle

Soins de canules+++

Risques de bouchons (humidificateur, aspiration)

Risques de décanulation

Risques infectieux

Chirurgie(5) Laryngectomie partielle

• Troubles de la déglutition post-opératoire

(risque de pneumopathie)

• Réalimentation par une sonde naso-gastrique (vérification)

• Réeducation orthophonique, début de la réalimentation J+10

Chirurgie(6) Laryngectomie totale

Exérèse en totalité du larynxisolement de l’arbre respiratoire par rapport à la voie digestive

La trachée est abouchée à la peau: trachéostome

Le pharynx est suturée sur lui-même, communication directe avec l’œsophage (pas de possibilité de fausse route)

Chirurgie (7) Laryngectomie totale

• Les inconvénients: trachéostome définitif, perte de la fonction vocale

Chirurgie (8) Laryngectomie totale

• Trachéostome: abouchement définitif de la trachée à la peau

Canule en post-opératoire

Risque de bouchon (humidificateur, filtre,aspiration)

Risque de décanulation

Ardoise

Chirurgie(9) Laryngectomie totale

• Néo-pharynx :Paroi pharyngée est suturée sur elle-même

Pas de risque de fausse route

Suture fragile, risque de pharyngostome

Réalimentation par sonde naso-gastrique

Transit-oesophagien à J+10NE PAS REMETTRE LA

SNG

Chirurgie(10)

• Curage ganglionnaire bilatéral

Cicatrice bimastoïdienne

Redons en siphonnage bilatéraux(ablation J+3)

Risque d’hématome suffoquant, risque hémorragique

Prévention DT

• DT= délirium tremens

• Agitation secondaire au sevrage brutal de l’alcool

• Prévention: arrêt de l’alcool avant l’intervention

• Si non réalisé: hyperhydratation, calmant, vitamine

Réeducation

• Soutien psychologique

• Association des laryngectomisés

• Réhabilitation vocale

Voix oesophagienne

Prothèse phonatoire trachéo-oesophagienne

Larynx électrique

Evolution

• Survie de 50 à 60% à 5ans

• Risque de lésion récidive ou nouvelle tumeur

• Suivie à vie (ORL, Médecin traitant, Radiothérapeute)