Progrès en Urologie (2007). 17. 1035-1045

Tumeurs du Testicule

CE QU'IL FAUT RETENIR

nl4GNOSTIC TUMEUR NON SEMINOMATEUSE 1. Ulr:

s recomm ,- A . .

iandés i pT4, NO, MO à marqueurs normalisés Examen! , . . . Examen clinique (aes L testicules) ùriarerie fonction du risque :

ce d'invasion vasculaire ou lymphatique :nce d'invasion vasculaire ou lymphatique

n

bas risqi haut risc

le : absen lue : prés : : tomodl

AP] (éval 1.

ensitomét Imagerie rie thoraco-abdomi [TDM T iétastatique topogr: métrique ganglionnaire) ecnographie scrotale

no-pelviei iphique et uation n

. ' . P l

Suweilli pendant -, -.-- F V

znce : m: 1 an, puir

otale. AFI irqueurs / mois pendant 1 an, puis / 2 mois ; / 3 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant

L a11b ~ i ' TDM TAP / 3 mois pendant 1 an, puis / 4 mois pen-

,s vais- dant 1 an, puis / 6 mois pendant 3 ans ET échographie scrotale annuelle si haut risque lésion controlatérale (cryptorchidie, microlithiases diffuses, volume testiculaire < 12 ml))

Biologie ?, LDH. (niveau Ha)

Autres examens

lication io IRM si < seaux

de, ou précision rapr

tique (si s

localisatii

ation seco

gnes clini

,uspicion de localisi

ons viscérales ou si

Echographie hépa

IRM cérébrale (si Curage conserv:

rétropéritonéal : curage modifié homolatéral avec ition nerveuse. Si plus de 3 à 6 ganglions métastatiques

ou si stade pN2 (1 ganglion métastatique de plus de 2 cm) ou si :apsulaire : + 2 BEP II. TR

de sperm

AITEMENT rupture ( n r . . . 1. Consc

a êrvation c e (au moins 2 prélèv ~nzmzo~hérapie : 2 cycles de BEP (chaque cycle espacé de

5)

ements, ivant l'c

!. Orchic I A .

mie) (niv

par voie i . ,

eau II)

nguinale (

21 jour:

Indicati . L,." Ln,..

:niveau II) ons :

3. Autres situations: si tumeur sur testicule unique, CI ' partielle au IIb), et si néopb re en péi ~ i e scrotale (Niveai

-- . ----.?illance ou curage (niveau IIa-IIb)

eillance ou chimiothérapie (niveau IIb)

1G . S U I V C

lue : surv . m . -7.

haut risc

pTl i

envisagez -iphérie, r

ible (nive: adiothéral

isie intra-1 1 IIb)

a p r 4, ni à N3, ou M l ou NO, MO à marqueurs non normalisés NOME

,adiothéral

PUR

pie 20 G) Stratégie fonction groupe pronostique IGCCCG (niveau Ia) bon pronostic : 3 cycles de BEP (chaque cycle espacé de

)

pT1 à pT4, Nc exclusif (nivea

I lombo-a

21 jours irveillanc T, . r

ns, puis OU SI narqueurs et TAPI f annuellement 3 ans (niveau 111-1)

e active (r , . i mois 5 ai

c intermédiaire : 4 cycles de BEP (chaque cycle espacé .---\

cycle car

i pT4, N1

boplatine (AUC = ' 1 II)

.5 Gy lom

ut: LI 1 0 1

7) (niveai

érapie : 2 : : 4 cycles de BEP (chaque cycle espacé de mauvais

21 jours: pronostic

) : radioth bo-aor- - .

tique avec branche iliaque homolatéraie avec surdosage 3 à

10 G! 1 IIb) ; Bilan d'évaluation 4 semaines après le dernier cycle : mar- ;lionnaire$ pas d' inale queurs, TDM TAP, Pet inutile

sur les 2

'irradiatio ; suspecte s (niveau

.- ---

iires gang n médiast

marqueurs non normalisés : 4 VeIP pT1 à (nive:

Riliin

, Mla ou

- othérapie

. A

u 4 EP) 1 p'1'4, Ni3 au Ia)

(3 BEP 01 marqueu -. --- - - -. .

Irs norma < A L-ZL-.

lisés ET masse résiduelle visible en TDM : GUI-agt: rcrrupen~unéal bilatéral (parfois curage unilatéral modi-

ritères stricts) (niveau IIa) si tissu actif dans :Iles : 2 VeIP en plus (niveau III)

Y ..-.. de réévaluation : 1 DM '1Ar a 4 semaines fié si res les mass

ipect de c es résidue masse

masse

: surveill;

. Dnt Pnn. : résiduellb ., biii . LC L>LaII b L blIu UIxie si Pet vositif (niveau IIb)

Nous ne traiterons que des tumeurs germinales testiculaires. M. Métastases à distance

Les tumeurs germinales du testicule représentent 1 à 2% des cancers chez l'homme, 33% des cancers urologiques et 95% des cancers du testicule. Ils représentent la première tumeur solide chez l'homme entre 20 et 35 ans, en dehors des sarcomes de Kaposi [l]. Son incidence a tendance à augmenter lentement mais régulièrement, et a été multipliée par un facteur 3 à 4 lors des 50 dernières années [2].

La France, avec 0,9 décès par cancer du testicule pour 100 000 habitants [3], se place au 6ème rang de l'union européenne quant au taux de décès (1997).

Ces cancers ont 2 pics de fréquence Un premier pic lors des pre- mières années de la vie, et un pic d'incidence maximale dans les années qui suivent immédiatement la puberté, avec un maxi- mum entre 25 et 35 ans. Par contre, il existe une répartition dif- férente des types histologiques en fonction de l'âge. Lors des premières années de vie, il s'agit essentiellement de tumeurs non séminomateuses et principalement de tumeurs du sac vitel- lin. Chez l'adolescent, les tumeurs mixtes et non séminomateu- ses sont encore les plus fréquentes, alors que les séminomes purs prédominent après l'age de 20 ans [l] et peuvent s'obser- ver après la cinquantaine.

Classification TNM 2002 [4]

T. On n'utilise que la classification pathologique, après l'orchi- dectomie

pTx: tumeur non évaluable (absence de castration)

pTO: pas de tumeur (par exemple: cicatrice fibreuse)

pTis: carcinome in situ (ou néoplasie intra-tubulaire: NIT)

pT1: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, sans invasion vasculaire ou lymphatique. La Iésion peut infiltrer l'albuginée, mais pas la vaginale.

pT2: tumeur limitée au testicule etlou épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou lésion franchis sant l'albuginée et envahissant la vaginale.

pT3: la lésion infiltre le cordon

pT4: la lésion infiltre la paroi scrotale

N. Ne concerne que les ganglions régionaux (inter-aortico- caves, para-aortiques, para-caves, pré-aortiques, pré-caves, rétro-aortiques, rétro-caves). Les autres aires ganglionnaires sont considérées comme des zones métastatiques (classés M). (N = PN)

Nx: ganglions non évaluables

NO: pas de métastase ganglionnaire

N1: 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm

N2: 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm

N3: ganglions de plus de 5 cm

Mx: métastases non évaluables

MO: pas de métastase

Ml : métastases à distance

Mla: ganglions non régionaux ou métastases pulmonaires

Mlb: autres sites métastatiques

Marqueurs sériques (S)

SX: marqueurs non évaluables

SO : marqueurs normaux

S l :LDH< 1,5/NETHCG<5000 ETAFP< 1000

S2: LDH 1,s - 10 /N, OU HCG 5000 - 50 000 OU AFP 1000 - 10 000

S3: LDH > 10 /N OU HCG > 50 000 OU AFP > 10 000.

Classification AJCC [4]

Stade O: pTis NO MO SO

Stade 1: pT1-4 NO MO SO

Stade IA: pT1 NO MO SO

Stade IB: pT2-4 NO MO SO

Stade IS: quelque soit pT NO MO S1-3

Stade II: quelque soit pT NI-3 MO Sx

Stade IIA: quelque soit pTNl MO SO-1

Stade IIB: quelque soit pT N2 MO SO-1

Stade IIC: quelque soit pT N3 MO SO-1

Stade III: quelque soit pT NO-3 Ml Sx

Stade IIIA: quelque soit pT NO-3 Mla SO-1

Stade IIIb: quelque soit pT N1-3 MO S2

NO-3 Mla S2

Stade IIIc: quelque soit pTN1-3 MO S3

NO-3 Mla S3

NO-3 Mlb SO-3

Remarque: sur le plan pratique, la situation thérapeutique est très différente selon que l'on est à un stade I ou à un stade II ou III. Dans ces 2 derniers cas, le traitement actuel est très codifié, alors que dans les stades 1 il existe une large place pour la dis- cussion entre l'urologue et le patient, permettant de personnali- ser le traitement [5] .

CLASSIFICATION PRONOSTIQUE INTERNATIONALE (IGCCCG) [6]

Cette classification ne concerne que les patients métastatiques. Son intérêt est de permettre un regroupement des patients selon leur pronostic et de standardiser ainsi leur prise en charge thérapeutique.

Pronostic T. Germinale Non Séminomateuse T. Germinale Séminomateuse Survie 5 ans

Bon primitif: testicule ou lésion rétropéritonéale primitif: toutes les localisations ET: marqueurs S 1 ET quel que soit stade des marqueurs ET pas de métastases viscérales non ET pas de métastases viscérales 90 % pulmonaires non pulmonaires

Mauvais

Intermédiaire primitif: testicule ou lésion rétropéritonéale primitif: toutes les localisations 75 % ET: marqueurs S2 ET quelque soit stade des marqueurs ET pas de métastases viscérales non ET métastases viscérales non pulmonaires pulmonaires (foie, os, intestin,

système nerveux central)

primitif: toutes les localisations N'existe pas (y compris médiastin) ET métastases viscérales non pulmonaires (foie, os, intestin, système nerveux central) ET 1 OU: marqueurs S3

L'analyse anatomopathologique de la pièce d'orchidectomie En cas de maladie non métastatique sur les examens d'imagerie, occupe une place fondamentale dans le bilan initial et la ce n'est qu'après ce délai que l'on pourra confirmer le stade non prise en charge des tumeurs germinales du testicule. métastatique: imagerie normale, décroissance des marqueurs

dans des délais habituels. Ou au contraire caractériser une Au stade précoce, les options thérapeutiques reposent sur la

tumeur métastatique à imagerie normale (stade 1s) si la décrois- notion de facteurs histologique de risque métastatique.

sance est trop lente ou absente. Les lésions métastatiques justifient une thérapeutique adaptée

En cas de maladie métastatique, la classification pronostique aux groupes pronostiques de la classification internationale.

internationale repose entre autre sur le taux des marqueurs. Il La chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie fait s'agit du taux mesuré immédiatement avant le début de la chi- partie intégrante du traitement initial. miothérapie (premier traitement habituel après l'orchidectomie

dans cette situation).

1. RECOMMANDATIONS DIAGNOSTIQUES [7,8] La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne

1. LE MINIMUM REQUIS : C'est l'examen de référence pour rechercher les métastases pul- monaires, hépatiques, et les adénopathies rétropéritonéales et

L'examen clinique. médiastinales. Il précisera leur nombre, leur taille, leur siège et

Il comprend l'examen du testicule tumoral et du testicule controlatéral, la recherche d'une masse abdominale palpable (adénopathies de plus de 5 cm de diamètre, " bulky disease " des anglo-saxons ), d'une gynécomastie et la palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires.

Les marqueurs tumoraux.

Le dosage sérique pré-opératoire concerne 1'HCG totale (avec la mesure facultative de la fraction B libre), l'alpha foeto protéine (aFP ) et des LDH.

Cimportance de l'élévation initiale constitue un critère pronos- tique dans toutes les situations cliniques. L'étude de la décrois- sance des marqueurs après l'orchidectomie repose sur des règles strictes. Cette analyse évolutive est basée sur leur demi-vie: 5 à 6 jours pour I'aFP, 1 à 2 jours pour I'HCG totale. La règle est de mesurer l'évolution des marqueurs en fonction de leur demi- vie. Par exemple pour une a F P pré-opératoire à 5000 nglml, le délai attendu de normalisation en cas de stade 1 est de 9 semai- nes après l'orchidectomie.

leur aspect. Les scanners récents multibarettes permettent l'ac- quisition de coupes jointives (5 mm maximum et au besoin millimétriques) en une apnée avec reformatage multiplan si nécessaire.

La dose délivrée par une TDM thoraco-abdomino-pelvienne est de 1600 mGy.cm; celle délivrée par un scanner abdomino-pel- vien est de 1 100 mGy.cm.

L'évaluation itérative sur les mêmes coupes de la mesure des adénopathies selon deux axes perpendiculaires (critères OMS), ou leur plus grand axe (critères RECIST [9]) permet de suivre la réponse après chimiothérapie. Les mesures sont toujours effec- tuées sur les coupes transversales, et jamais sur les reconstruc- tions sagittales.

L'échographie scrotale [IO]

C'est l'examen de référence de l'imagerie scrotale. Elle doit être réalisée avec une sonde haute fréquence (7-12 MHz), et doit être associée à un Doppler couleur réglé de façon optimale pour les flux lents.

Elle précise, l'aspect de la lésion scrotale suspecte, sa topogra- Deux recueils sont en général suffisants, le CECOS peut en phie intraparenchymateuse, sa taille et les rapports anatomiques fonction de la qualité du sperme recueilli souhaiter un prélève- (rete testis). Elle apprécie l'envahissement local. ment supplémentaire.

Elle apporte un élément d'orientation diagnostique en cas de Elle a une valeur médico-légale. kyste épidermique en présence d'une image en pelures d'oi- gnon, en cible.

2. L'ORCHIDECTOMIE

Réalisée par voie inguinale, elle nécessite un abord premier du Elle permet de vérifier le parenchyme testiculaire controlatéral cordon. (volume, microcalcifications).

2. LES EXAMENS OPTIONNELS Le clampage ou la ligature des éléments (ligature haute séparée des vaisseaux et du déférent avec du fil non résorbable) sont

L'imagerie par résonance magnétique effectués avant extériorisation de la glande.

L'IRM peut remplacer la TDM en cas de contre-indication à Une prothèse testiculaire peut être mise en place en l'absence de

l'injection iodée. Elle permet de mieux préciser les rapports suspicion d'infection, et en fonction du souhait du patient.

avec les gros vaisseaux. 3. LES TUMEURS GERMINALES NON Elle peut être utile dans les masses résiduelles en précisant les SÉMINOMATEUSES difficultés opératoires susceptibles d'être rencontrées. Les options thérapeutiques ont pour but d'assurer la meilleure

~ I R M scrotale peut aider dans situations kystiques chance de guérison tout en conservant la meilleure qualité de

échogènes, ou en cas d'infiltration diffuse. Devant une lésion vie.

atypique, elle Peut également suggérer la présence d'un kyste La prise en charge de ces tumeurs diffère fondamentalement épidermique [Il]. selon qu'il s'agit d'une lésion localisée (NO-MO) ou non.

L'échographie abdominale a) Stade localisé (pT1 à pT4, NO, MO marqueurs normalisés

Elle garde une place dans la précision des localisations secon- daires hépatiques pour lesquelles elle reste plus performante que la tomodensitométrie en cas de nodules hypodenses non spéci- fiques. Elle est opérateur et patient dépendant.

L'IRM cérébrale

Elle est réalisée en présence de métastases viscérales sus-dia- phragmatiques, de maladie métastatique de mauvais pronostic ou de symptômes neurologiques.

après orchidectomie)

L'attitude thérapeutique est fonction de facteurs prédictifs du risque métastatique.

Le facteur le plus discriminant est la présence d'embols tumo- raux intravasculaires ou lymphatiques classant alors la tumeur en stade pT2. (niveau de preuve: 111-1).

En dehors de la présence d'emboles, le stade pT n'est pas un facteur prédictif discriminant.

La tomographie à émission de positons (TEP scan) Le caractère majoritaire du carcinome embryonnaire n'est plus retenu comme un facteur de risque discriminant majeur en rai- C'est une technique d'imagerie basée sur le métabolisme cellu- son de l'hétérogénéité de son évaluation (niveau de preuve III-

laire ( 1 8 p ~ ~ ) . Une fixation intense correspondrait à la présen- 2 ) Seul le embryonnaire pur unfacteur discri- ce de tissu tumoral actif. Cette technique est utile dans l'évalua- mina,t net [131, mais secondaire, tion des masses résiduelles des séminomes après chimiothérapie

Ces éléments permettent de définir actuellement 2 groupes de [12]. Par contre elle n'a pas de place dans l'évaluation des mas-

patients, selon leur risque métastatique. Un groupe à faible ses résiduelles des tumeurs germinales non séminomateuses en risque (moins de 20% de métastases ganglionnaires associées) raison de la non fixation des tératomes et du tissu cicatriciel. en l'absence d'emboles vasculaires etlou lymphatiques, et un 3. L'EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE groupe à risque élevé de métastases (plus de 30% de métastases

ganglionnaires associées) en présence d'emboles tumoraux vas- La fiche anatomopathologique de compte-rendu type permet de

culaires etlou lymphatiques. recueillir les données nécessaires à la détermination du stade pathologique (PT) de la classification TNM 2002. 1. LES MÉTHODES DE TRAITEMENT

- Surveillance active [S, 14, 151 : Il constitue, avec le bilan d'extension, l'élément déterminant dans le choix des attitudes thérapeutiques. Cette attitude impose une application stricte du protocole de sur-

veillance pendant 5 ans. Elle nécessite une organisation particu-

11, RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES lière du secrétariat avec relance systématique des patients absents aux rendez-vous programmés. Elle repose sur le schéma - -

1. LA CONSERVATION DU SPERME suivant :

Elle doit être proposée systématiquement avant l'orchidectomie . Examen clinique pour au moins l'un des prélèvements. Les autres prélèvements

Il comporte la palpation systématique du testicule controlatéral. peuvent être réalisés après l'orchidectomie avant de débuter un éventuel traitement complémentaire. Il est effectué lors de chaque examen tomodensitométrique.

Dosage des marqueurs tumoraux

Il est réalisé tous les mois la première année, puis tous les deux mois la deuxième année, les trois mois la troisième année, puis deux fois par an les deux années suivantes.

Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne

Elle est réalisée tous les trois mois la première année, tous les quatre mois la deuxième année, tous les six mois les trois années suivantes.

Une échographie scrotale est réalisée annuellement chez les patients à haut risque de lésion controlatérale (antécédent de cryptorchidie, micro-lithiases testiculaires diffuses, volume testiculaire inférieur à 12 ml).

- Curage ganglionnaire rétro péritonéal unilatéral: [c$ schéma]

En présence de tératome majoritaire dans la tumeur primitive, un curage rétropéritonéal modifié peut être discuté (niveau IV).

La découverte de métastases ganglionnaires actives chez les patients ayant bénéficié d'un curage de stadification doit conduire à une chimiothérapie complémentaire par 2 cycles BEP administrés tous les 21 jours dans les situations suivantes: présence de plus de 6 ganglions envahis ou présence d'au moins un ganglion de plus de 2 cm, ou présence d'une rupture capsu- laire ganglionnaire. (niveau de preuve 111-2). Dans les autres cas, le curage seul est considéré comme suffisant.

b) Stade métastatique (pT1 à pT4, NI à N3 ou Mla, M l b ou NO, MO à marqueurs non normalisés)

Le traitement repose sur la chimiothérapie.

1. LE PROTOCOLE DE CHIMIOTHÉRAPIE

Il s'agit d'un curage modifié qui intéresse la zone de drainage Il est fonction des groupes pronostiques définis par la classifica-

du testicule concerné : tion internationale (IGCCCG).

- à gauche, les limites du curage sont: le pédicule rénal en haut, Le taux de marqueur pris en compte sera celui réalisé immédia- l'uretère en dehors, l'artère iliaque primitive en bas, et com-

porte toutes les régions suivantes: inter-aortico-cave en des- tement avant le début de la chimiothérapie. -

sus de l'artère mésentérique inférieure, pré-, para- et rétro- Le respect d'un intervalle strict de 21 jours entre chaque cycle aortique. de chimiothérapie est impératif.

- à droite, les limites du curage sont: le pédicule rénal en haut, - bon pronostic : 3 cycles de BEP strictement tous les 21 l'uretère en dehors, l'artère iliaque primitive en bas, et jours [18] (niveau de preuve: II) emporte toutes les régions suivantes: inter-aortico-cave,

- pronostic intermédiaire 4 cycles de BEP strictement tous rétro-, pré- et latéro-cave. les 21 iours (niveau de preuve: II)

Dans tous les cas, le cordon doit être enlevé en totalité jusqu'à l'orifice inguinal interne. La préservation des filets nerveux sympathiques est réalisée en fonction de la maîtrise de cette technique, la priorité demeurant l'exérèse ganglionnaire. Il n'y a pas de place pour l'examen extemporané.

mauvais pronostic : En raison de la rareté et de la gravité de cette situation, il faut inclure ces patients dans un essai cli- nique (GETUG 13). En cas d'impossibilité absolue d'inclu- sion, le standard repose sur 4 cycles de BEP strictement tous les 21 jours.

La voie d'abord (laparotomie ou coelioscopie) ne doit pas conduire à modifier les limites d'exérèse [16]. 2. LE BILAN DE RÉÉVALUATION POST CHIMIOTHÉRAPIE

Cette intervention est au mieux réalisée dans des centres spécia- Il est effectué à quatre semaines du dernier cycle de chimiothé-

lisés. rapie. Il comprend un dosage des marqueurs tumoraux et une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. Il n'y a pas de

- Chimiothérapie 1171: place pour la réalisation d'une TEP au I ~ F D G .

Elle comporte deux cycles de Bléomycine, Etoposide, Cisplatine (BEP), administré à 21 jours d'intervalle.

Les éléments à prendre en compte sont les facteurs de risque métastatiques, l'adhérence du patient à l'attitude proposée et l'expérience de l'urologue.

Patients à faible risque: l'attitude standard chez les patients compliants est la surveillance active. Chez les patients non com- pliants, le traitement standard est le curage de stadification (niveau de preuve: 111-1).

Si les marqueurs tumoraux sont normalisés ou en cas de persis- tance de faibles taux résiduels (après une décroissance impor- tante) la chirurgie des masses résiduelles est nécessaire quelle que soit leur taille. Si les marqueurs ne sont pas normalisés, une chimiothérapie de rattrapage par 4 cycles de VeIP est indiquée.

Dans la mesure où il n'existe pas de critère prédictif de leur nature histologique, la chirurgie de toutes les masses résiduelles doit être systématique, [19, 201.

La chirurgie des masses résiduelles rétropéritonéales:

C'est une chirurgie régionale qui intéresse l'aire de drainage du testicule tumoral comprenant l'exérèse des masses résiduelles

Patients à haut risque: la surveillance active est le traitement [21]. Le geste comporte un curage ganglionnaire qui est bilaté-

standard chez les patients compliants sans carcinome embryon- ralisé dans les cas suivants:

naire pur ou majoritaire. La surveillance active ou la chimiothé- rapie (2 BEP) représentent 2 options acceptables chez les - adénopathie en dehors du territoire du curage modifié sur le

patients compliants avec du carcinome embryonnaire pur ou Scanner

majoritaire. La chimiothérapie (2 BEP) est le traitement stan- - découverte d'une adénopathie palpable en per-opératoire en dard chez les patients non compliants. (niveau de preuve: III-]). dehors du territoire du curage modifié

- présence de tératome ou de tissu tumoral actif lors de l'exa- men extemporané dans le territoire du curage modifié.

Les limites du curage bilatéral sont les suivantes: en haut : le pédicule rénal (sauf en cas de lésion supra-hilaire), en bas: les vaisseaux iliaques primitifs, en dehors les uretères. Le cordon spermatique doit être enlevé en totalité. L'exérèse des masses résiduelles doit être complète, quelles que soient les résections viscérales et 1 ou vasculaires associées nécessaires.

La chirurgie des autres masses résiduelles doit être systématique quelle que soit la nature des masses rétropéritonéales compte tenu des risques de discordance histologique dans 30 à 50% des cas. Elle doit être complète et peut nécessiter la participation de plusieurs spécialités chirurgicales différentes au sein de centres experts.

La persistance de tissu tumoral actif impose une chimiothérapie complémentaire (2 cycles de Ve 1 P) (niveau de preuve IV).

Quel que soit le stade, la présence dans le bilan initial d'une élé- vation faible ou modérée de I'HCG ne modifie en rien l'attitude thérapeutique. Par contre une élévation même modérée de l'AFP doit faire reclasser la tumeur dans le groupe des tumeurs germinales non séminomateuses, et la traiter comme telle.

Le séminome spermatocytaire constitue une entité à part, ren- contré essentiellement chez le sujet âgé. Cette tumeur ne présen- te qu'exceptionnellement des métastases et son traitement se limite à l'orchidectomie.

a) Stade pT1 à pT4, NO, MO

Les deux facteurs prédictifs indépendants du risque de dissémi- nation métastatique sont la taille tumorale supérieure à 4 cm et l'atteinte du rete testis. Leur pouvoir prédictif n'est cependant pas suffisamment pertinent pour les impliquer dans la démarche thérapeutique.

Trois attitudes peuvent être retenues comme options dans la prise en charge post-orchidectomie :

- la surveillance active, qui doit comporter la réalisation des marqueurs tumoraux sériques et d'un scanner thoraco-abdo- mino-pelvien tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans les 5 années suivantes (niveau de preuve 111-1)

- la radiothérapie avec un champ lombo-aortique exclusif et une dose de 20 Grays (niveau de preuve: 1) [22, 231.

- la chimiothérapie avec un cycle de carboplatine [25] (AUC=7) (niveau de preuve II).

Le choix doit se faire après discussion avec le patient en tenant compte des avantages et inconvénients de chaque attitude.

b) Stade pT1 à pT4, NI ou N2, MO

c) Stade pT1 à pT4, N3, Mla ou Mlb

La chimiothérapie est actuellement le traitement de référence en présence d'un séminome de stade avancé. Sont préconisées 3 cures de BEP, ou 4 cures de EP (Etoposide - Cisplatine) (niveau de preuve: 1).

Le bilan de réévaluation après chimiothérapie repose sur la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne réalisée quatre semaines après la fin de la chimiothérapie. L'attitude ultérieure dépend de la taille de la masse résiduelle. Si elle est inférieure à 3 cm de diamètre, une surveillance est indiquée. Si elle est supé- rieure à 3 cm, une imagerie par TEP au ~ ~ F D G est nécessaire. En cas de fixation, une chirurgie d'exérèse est nécessaire. En cas de négativité, une surveillance suffit (niveau de preuve: 111-2) 1251.

Une radiothérapie ou une chimiothérapie complémentaire peut être discutée en présence de tissu tumoral actif résiduel en pré- sence de masses inextirpables.

Il n'existe pas de standard pour la chirurgie des masses résiduel- les séminomateuses ou pour le traitement d'un tissu tumoral actif au sein de masses inextirpables.

5. CAS PARTICULIER : TUMEUR SUR TESTICULE UNIQUE

La découverte d'une tumeur testiculaire chez un patient porteur d'un testicule unique peut conduire dans certaines situations particulières à proposer une chirurgie conservatrice (niveau de preuve: 111-1). Cette chirurgie ne s'adresse qu'aux patients avec un bilan hormonal pré opératoire normal (Testostérone, LH), une tumeur de moins de 2 cm de diamètre et la possibilité de conserver au moins la moitié du volume testiculaire. Cette chi- rurgie répond à des règles techniques très strictes [26]. Si il exis- te autour de la tumeur des lésions de NIT qui seront systémati- quement recherchées, une radiothérapie scrotale ou une totalisa- tion de l'exérèse seront discutés (niveau de preuve: 111-1). Une orchidectomie radicale de rattrapage est indiquée en cas d'exé- rèse en marges positives.

En présence d'une tumeur bilatérale lors du diagnostique, une chirurgie conservatrice unilatérale pourra se discuter du coté où elle techniquement réalisable.

CONCLUSION

La prise en charge des tumeurs germinales du testicule permet d'obtenir une guérison chez plus de 90% des patients. Quel que soit le stade de la maladie, la démarche thérapeutique repose sur la prise en compte de facteurs prédictifs ou pronostiques qui permettent d'optimiser les résultats tout en minimisant la toxici- té. Les modalités thérapeutiques sont parfaitement codifiées. Tout écart lors de leur déroulement expose les patients à une perte des chances de guérison.

La radiothérapie dans un champ lombo-aortique et iliaque homolatéral est le traitement standard. La dose est de 25 Grays avec un surdosage de 5 à 10 Grays sur les aires ganglionnaires suspectes à la tomodensitométrie (niveau de preuve: 111-1).

FICHE ORCHIDECTOMIE (COMPTE RENDU INCA) [27]

Compte rendu-fiche standardis4 en pathologie cancerologique : Orchidectomie

Nom : - - - - - W - - - - Prenom : ---------- le : - - / - - J - - - - No de dossier (IPP) : - - - - - - - No d'examen : - - - - - - -- - - Pr6leveur : - - - - - - - Pathologiste: - - - - - - - - - - Date d'intervention: - - / - - / - - - Date du Compte rendu : - - - - - - - - - - Code postal domicile : - - - - - Code postal commune de naissance : - - - - - -

Renseiqnements clinisues

Cate: droit U gauche D

Motif de consultation : masse D anomalie echo D autre q si autre motif : MD1

Antkcedents : cryptorchidie : non D oui D

tumeur testiculaire ou germinale : non prkise D non o oui Si oui : histologie : MD2 traitements : M 0 6

Taux des marqueun : HCG totale : ..... mUI/ml (nl : ) Alphafoeto-proteine : .... ng/ml (nl : ) LDH ...... UI/ml (nl : )

Type de prelevement : MD3

Examen macrosco~i~ue Photographie oui non

Fixation : formol o Bouin q AFA autre Congklation : oui q nono

Taille du pdl&vement (testicule ou tumorectomie) : .... X...X...cm cordon .... cm ... Taille de la tumeur (grand axe) : cm q non evaluable .... .... Nombre de blocs tumeur/total : /

Examen extemporane benin o malinn rbultat differe Nom du pathologiste ...................................

Examen microscoriiaue

Constituants MD4 Tumeurs germinales MD5

Si TGNS Seminome : non q oui D

Teratome : non D 150% 50-80% D 280% D

Carcinome embryonnaire : non q 150% CI 50-80% CI 280°h q

Tumeur vitelline : non q oui Choriocarcinome : non q oui o Autre : D

Lbions associees (si tumeur germinale) Cellules syncytiotrophoblastiques i c o l k : non oui • Proliferation germinale intratubulaire (NGiT) : non D oui q

Items : items identifib comme indispensables A la prise de dkision en Reunion de Concertation Pluridisciplinaire : renvoi au menu deroulant correspondant

Autre tumeur MD7 Crithres de malignitd (Si tumeur des cordons sexuels) : - Mauvaise limitation : non oui o - Atypis : non q oui

... - Nombre de mitoses/ 10 champs a fort grossissement :

Emboles vasculaires non0 oui q si oui : MD8

Nkrose : non oui si oui Oh de la masse : -O/O

Immunomarquage : oui non Rbultats de I'immuno-marquage : .................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

Extension

STADE TNM (uniquement pour tumeur germinale): pTO Plis o pTl o pT2 p l3 pT4 Si seminome pur pT1 : envahissement rete testis : oui non Limits d7exe&e sur le cordon : positive o negative q

Commentaires

Conclusion

Items histologiques Emboles vasculaires NGIT Marges du cordon Limits d'exerhe sur le cordon

Signature du Pathologiste

CIMlO I-I-I-1-1-1-1

Items : items identifies comme indispensables A la prise de dkision en RCunion de Concertation Pluridisciplinaire : renvoi au menu deroulant correspondant

FICHE TECHNIQUE ORCHIDECTOMIE

No d'examen

No de conaelation

Identification des blocs/lames Tumeurdu rete testis Epididyme Cordon Section du cordon Parenchyme testiculaire a distance de la tumeur Autre

Immunohistochimie materiel fixe materiel congele technique manuelle automatis& references de I'automate ....................

Apres renaturation par la chaleur : oui non Avec temoin : non oui Si oui : interne externe

Autres techniauq

Anticorps NOlame Fournisseur Dilution Temoin (No)

LIMITES DU CURAGE HOMOLATERAL MODIFIE

REFERENCES 1. CORTESSIS V. Epidemiologic insights into the occurrence and causes of

testicular cancer. pp 16-29. In Germ Cell tumors. Raghavan D ed. BC Decker Inc London 2003

2. LIU S, SEMENCIW R, WATERS C. Clues to the aetiological heterogenei- ty of testicular seminomas and non-seminomas: time trends and age-period- cohort effects. Int J Epidemiol. 2000; 29: 826-831.

3. REZVANI, et al. Atlas de la mortalitk par cancer en France.; INSERM ed 1997.

4. AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition. Springer Verlag New York. 2002. pp 3 17-322

5. CULINE S. Prise en charge des tumeurs germinales non st5minomateuses de stade I aprks orchidectomie. pour le sous comitk OGE du Comit6 de Canc6rologie de I'Association Franqaise d'urologie. A paraitre. Progrks en Urologie; 2004

6. International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG). The International germ cell Consensus classification; A prognostic based staging System for metastatic germ cell cancer. J Clin Oncol. 1997; 15: 594-603.

7. ALBERS P, ALBRECHT W, ALGABA F, BOCKEMEYER C, COHN- CEDERMARK G, HORWICH A, et al. Guidelines on testicular cancer (2007 edition). European Urology; bttp://www.uroweb.org

8. SCHMOLL HJ, SOUCHON R, KREGE S, ALBERS P, BEYER J, KOLL- MANNSBERGER C, et al.. European consensus on diagnostic and treat- ment of germ cell cancer. A report of the European germ cell cancer consen- sus group (EGCCCG). Annals Oncology. 2004; 15: 1377.1399.

9. THERASSE P, ARBUCK SG, EISENHAUER EA, WANDERS J, KAPLAN RS, RUBINSTEIN L, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. JNCI 2000: 92; 205- 16.

10. HUBERT J, DESCOTTES JL, MARTIN B. Imagerie des tumeurs germina- les du testicule. Progrks en Urologie. 2003; 13: 969-984.

1 I. CHO JH, CHANG JC, PARK BH, LEE JG, SON CH. Sonographie and MR imaging findings of testicular epidermoid cysts. AJR Am J Roentgenol. 2002 Mar; 178(3):743-8.

12. DE SANTIS M, BECHERER A, BOKEMEYER C, STOIBER F, OECHS- LE K, SELLNER F, et al.: 2-18 fluoro-deoxy-D-glucose positon Emission Tomography is a reliable predictor for Viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trials. J Clin Oncol. 2004; 22: 1034-1039.

13. DURAN 1, STURGEON JF, JEWETi MA, ANSON-CARTWRIGHT L, BERTHOLD DR, KAKIASHVILI D, et al. Initial versus recent outcomes with a non-risk adapted sumeillance policy in stage-I non seminomatous germ cell tumors (NSGCT). J Clin Oncol25: 240s # 502 1

14. ROELEVELD TA, HORENBLAS S, MEINHARDT W, VAN DE VIJVER M, KOOI M, TEN BOKKEL HUININK WW. Sumeillance can be the stan- dard of care for stage I nonseminomatous testicular tumors and even high risk patients. J Urol. 2001: 166; 2 166-2 170

15. MAROTO P, GARCIA DM, X, APARICIO J, PAZ-ARES L, ARRANZ JA, GUMA J et al. Multicentre risk-adapted management for stage I non-semi- nomatous germ cell tumours. Annals of Oncology 2005; 16(12): 1915-20.

16. NEYER M, PESCHEL R, AKKAD T, SPRINGER-STOHR B, BERGER A, BARTSCH G et al. Long-term results of laparoscopic retroperitoneal lymph-node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ-cell tes- ticular cancer. J Endourol 2007;2 l(2): 180-3.

17. CHEVREAU C, MAZEROLLES C, SOULIE M, GASPARD MH, MOU- REY L, BUJAN L, et al. Long-term efficacy of two cycles of BEP regiment in high-risk stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors with embryonal carcinoma andlor vasculaire invasion. Eur Urol. 2004; 46: 209- 215

18. CULINE S, KERBRAT P, KRAMAR A, THEODORE C, CHEVREAU C, GEOFFROIS Let al. Refining the optimal chemotherapy regimen for good- risk metastatic nonseminomatous germ-cell tumors: a randomized trial of the Genito-Urinary Group of the French Federation of Cancer Centers (GETUG T93BP). Ann Oncol 2007; 18(5):917-24.

19. OLDENBURG J, ALFSEN GC, LIEN HH, AASS N, WAEHRE H, FOSSA SD. Postchemotherapy retroperitonal surgery remain necessary in patients with nonseminomatous testicle cancer and minimal residual tumor masses; J Clin Oncol. 2003; 21: 3310-3317.

20. KESLER KA, WILSON JL, COSGROVE JA, BROOKS JA, MESSIHA A, FINEBERG NS et al. Surgical salvage therapy for malignant intrathoracic metastases from nonseminomatous gern cell cancer of testicular origin: analysis of a single-institution experience. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery 2005; 130(2):408-15.

21. EHRLICH Y, YOSSEPOWITCH 0 , KEDAR D, BANIEL J. Distribution of nodal metastases after chemotherapy in nonseminomatous testis cancer: a possible indication for limited dissection. BJU International 2006;97(6): 1221-4.

22. JONES WG, FOSSA SD, MEAD GM, ROBERTS JT, SOKAL M, HOR- WICH A et al. Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treat- ment of stage I Testicular Seminoma: a report on Medical Research Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942 (ISRCTN18525328). Journal of Clinical Oncology 2005;23(6): 1200-8.

23. FOSSA SD, HORWICH A, RUSSELL JM, ROBERTS JT, CULLEN MH, HODSON NJ, et al: Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council randomized trial. Medical Research Council Testicular Tumor Working. J Clin Oncol. 1999 Apr; 17(4): 1146.

24. OLIVER RT, MASON MD, MEAD GM, VON DER MH, RUSTIN GJ, JOFFE JK et al. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 2005; 366 :293- 300.

25. FLECHON A, BOMPAS E, BIRON P, DROZ JP; Management of post- chemotherapy residual masses in avanced seminoma; J Urol. 2002; 188: 1975- 1979.

26. MOTTET N, PETIT M, et le sous comitk Organes gknitaux externes, Comitk de Canckrologie de I'AFU. Chimrgie conservatrice dans les tumeurs testi- culaires. Progrks en Urologie 2004: 14: 15- 18.

27. MAZEROLLES C.,LESOURD A. R6le du pathologiste dans la prise en charge des tumeurs testiculaires. Proposition de compte-rendu standardisk des pikces d'orchidectomie. fiche de I'Association Franqaise d'Urologie(chap 7, annexe 5). In Pathologie du testicule et des Organes gkni- taux externes masculins. ED Le Pathologiste. Coordination : P Camparo, A Vieillefond, V Molinik, M Sibony.