Bronchospasme péri-opératoire

Tudor Costachescu, M.D.

Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

19 Avril 2018

© CHUM 2018

Bronchospasme péri-opératoire

Tudor Costachescu, M.D.

Plan

■ Statistiques et Définitions

■ Manifestations Cliniques

■ Gestion péri opératoire

■ Évaluation pré opératoire

■ Gestion per opératoire de l’épisode

■ Conclusion

Votre Patiente:

■ F 22 ans

■ Asthmatique, SAHS

■ Aucun antécédent chirurgical

■ 90 Kg, DBNID

■ 120/80, 108

■ RR 24/min

■ SpO2 96%

■ Chirurgie:

Suite…■ Sufentanil, propofol, Sux

■ Grade I

■ Absence bruits adventices, EtCO2 bas, suspicion d’intubation oesophagienne

■ Extubation, ventilation au masque impossible, désaturation ad 60%

■ Ré intubation, Dx bronchospasme

■ Hypotension ad 55/20, FC 100/min

■ Erythème visage et Thorax

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– Bolus cristalloïde

– Épinephrine, perfusion NE

– B2 agonistes

– Cortisone IV

– Gaz Artériel, Tryptase 40 min et 90 min post épisode

– Chirurgie remise

– Transférée intubée aux SI

– Résolution progressive des Sx

– Congédiée lendemain

Gestion du cas

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Discussion

– Statistiques et Pathophysiogie

– Évaluation pré opératoire/prévention

– Gestion per opératoire

Définitions et Statistiques■ L’asthme et l’augmentation des pressions de ventilation per-opératoire

sont fréquents (5 à 10% des asthmatiques)■ Notion d’asthme bien vs mal contrôlé■ La crise sévère est rare ■ Cependant implications graves

◆ 2% « ASA closed claims » ont le bronchospasme comme étiologie principale

◆ 28% des poursuites ayant causé dommage cérébral ou décès ont une étiologie « respiratoire »

◆ Une prise en charge sous optimale, une gestion déficiente et des défaillances systémiques sont souvent citées comme facteurs aggravants lorsqu’un épisode survient

Critères de Sévérité de l’asthme en pré-op

■ Visites à l’urgence

■ Exacerbations récentes, facteurs déclenchants

■ Hospitalisations

◆ Maladie Psychiatrique

■ Non Compliance au traitement de maintien

■ Tabac, Drogues

■ Obésité?

■ Utilisation B2 agonistes (+de 2 par mois)

■ Pauvre perception de la maladie

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Traitement du patient asthmatique à long terme– Rien

– Steroides en inhalation

– Steroides en inhalation dose croissante, B2 agonistes à

longue action

– Steroides en inhalation ET p.o.+ B2 agonistes longue

action

– À chaque « étape » B2 courte action prn

Sévérité selon examen physique■ Position, discours, état d’éveil, diaphorèse

■ Muscles accessoires, Pouls Paradoxal

■ Présence de barotrauma au Rayon X

■ Auscultation

◆ Temps expiratoire prolongé

◆ Silence +/- wheezing

■ Tachycardie, ou bradycardie

■ Pouls Paradoxal

■ TFR: « Zones » de risque vert, orange et rouge

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Quand?

Induction

44%Maintien36%

Émergence20%

15Westhorpe & Al, 2005

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Bronchospasme péri opératoire

– Allergique/ Anaphylaxie, IgE

– Non allergique

– Mécanique

– Pharmacologique (Rx libérant de l’histamine)

– Crise d’asthme

– NB: tout « wheezing » n’est pas nécessairement du bronchospasme

Induction■ Indication Chirurgicale:

◆Urgent vs Non Urgent◆Régionale ou Générale?

■ Intubation ou Masque Laryngé?■ Prémédication? (Anti-Cholinergiques en inhalation)■ Agents d’induction:

◆Propofol◆Kétamine◆Etomidate◆BDZ

■ Xylocaine i.v. ou dans trachée?■ Sédation/pré médication Dexmédetomidine?

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Monitoring

– Système respiratoire

– Compliance, paramètres ventilatoires

– I:E, Volumes, pressions, débits, courbes de

compliance

– Capnographie

– Canule artérielle?

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La Crise…

■ Alarme haute pression

■ TA impossible à prendre

■ Pte tousse, « bucking », wheezing

■ SpO2 basse, EtCO2 en « aileron de requin »

■ Tachycardie/ Bradycardie

■ Que faites vous?

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0 à 15 sec: On pense à…DDx

– Anaphylaxie, Allergie, Rx, Latex

– Manipulation Airway, irritation, sécrétions,

aspiration

– Intubation oesophagienne, endobronchique

– Pneumothorax? Auscultation

– Anesthésie légère ou absente (défaut d’équipement)

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Gestion urgente (1 à 2 minutes):100% O2

Cesser Stimulation/Chirurgie

Appel à l’aide

r/o malposition TET

Approfondir Anesthésie

Ventiler manuellement

Si LMA: laryngospasme?, vomissement/aspiration?

Épinephrine IV, B2 agonistes

Si ventilation impossible évaluer TET avec succion souple.

Perméable: PTX? Aspiration? OAP? BronchospasmeOcclus: TET bouché, plié? Si bouché aspirer, pousser vs contourner l’obstruction?

Évaluer nécessité d’interrompre vs poursuivre chirurgie, Rayon X prn

Cibler cause spécifique selon Dx final

Transfert aux SI intubé/pas intubé

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Facteurs mécaniques pouvant induire un Bronchospasme– Anesthésie légère

– Laryngoscopie

– Intubation

– Gaz inspirés froids

– Stimulation Vagale

– Étirement Viscéral, péritoine, laparoscopie

Initier Traitement■ Traitement

◆ B2 agonistes⧫ Nébulisation ou Aérosol Doseur

◆ Stéroïdes◆ Anticholinergiques? ◆ MgSO4 ◆ Adrénaline et Isoproterenol?1◆ Aminophylline?◆ Anti histaminiques?

■ Ventilateur Soins Intensifs

Tout « wheezing » n’est pas bronchospasme…

■ Obstruction mécanique du TET

■ Pneumothorax

■ Œdème pulmonaire

■ Inhalation contenu gastrique

■ Embolie pulmonaire

■ Bronchospasme

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Pressions élevées dans circuit■ Flot inspiratoire■ Augmentation pression intra pleurale

◆ Épanchement pleural, ascite◆ Pneumopéritoine◆ Compartiment intra abdominal◆ Trendelenburg◆ Pneumothorax

■ Augmentation résistance TET■ Bronchospasme

Ventilation Mécanique

■ Hyperinflation et Auto-Peep

■ Conséquences cardiovasculaires de la ventilation mécanique

■ Fiabilité du saturométre

■ Hypercapnie permissive

■ Augmenter les doses de Rx aérosol et utiliser aérochambre vs

nébulisateur

Émergence■ Néostigmine et bronchospasme■ Extubation profonde? Garder intubé?■ Cyanose Salle de réveil

◆ Récidive Bronchospasme◆ Barotrauma◆ Pneumothorax◆ Inhalation contenu gastrique◆ Laryngospasme

■ Analgésie◆ Libération Histamine◆ Tonus Vagal

Conclusions (et erreurs fréquentes)

■ Difficile de prévoir les crises d’asthme grave, mais le questionnaire est important

■ Les perceptions du patient quand à sa condition ne sont pas fiables

■ On peut (et il faut) quantifier l’obstruction facilement en pré opératoire

■ Tout ce qui wheeze n’est pas nécessairement de l’asthme

■ Il vaut mieux remettre une intervention non urgente chez un asthmatique qui n’est pas à son

meilleur

■ Il n’est jamais trop tard pour un traitement

■ La normocapnie ne devrait pas être un objectif thérapeutique.

■ Si il y a détérioration à la Salle de réveil, ne pas « fixer » sur le bronchospasme

■ Attention à la co-analgésie aux AINS en post op

Bronchospasme péri-opératoireBronchospasme péri-opératoirePlanVotre Patiente:Suite…Gestion du casDiscussionDéfinitions et StatistiquesCritères de Sévérité de l’asthme en pré-opTraitement du patient asthmatique à long termeDiapositive numéro 11Sévérité selon examen physiqueDiapositive numéro 13Quand?Diapositive numéro 15Bronchospasme péri opératoireInductionMonitoringDiapositive numéro 19Diapositive numéro 20Diapositive numéro 21La Crise…0 à 15 sec: On pense à…DDxGestion urgente (1 à 2 minutes):Facteurs mécaniques pouvant induire un BronchospasmeInitier TraitementTout « wheezing » n’est pas bronchospasme…Diapositive numéro 28Pressions élevées dans circuitVentilation MécaniqueÉmergenceConclusions (et erreurs fréquentes)Diapositive numéro 33