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UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE

Faculté de Médecine

Année 2015

Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine

DES d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale

2015-71

Étude de survie des patients ayant développé une

seconde tumeur primitive métachrone après

carcinome épidermoïde des VADS.

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 26 juin 2015 à 18 h 00

Par Céline HAREMZA

JURY :

Président :

Monsieur le professeur Vladimir STRUNSKI

Assesseurs :

Monsieur le professeur Dominique CHEVALIER

Monsieur le professeur Claude KRZISCH

Monsieur le professeur Pascal BERNA

Directeur de thèse :

Monsieur le docteur Cyril PAGE

2

3

Table des matières

Remerciements P 5

Abréviations P 17

Introduction P 18

Matériel et Méthodes P 23

Résultats P 26

Discussion P 33

Conclusion P 39

Bibliographie P 40

Annexes P 44

Annexe 1 Classification TNM ORL P 44

Annexe 2 Stade cancer ORL P 45

Annexe 3 Classification TNM poumons P46

Résumé P 48

Abstract P 49

4

5

Remerciements

Monsieur le Professeur Vladimir STRUNSKI

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Oto Rhino Laryngologie)

Chef du Service ORL et Chirurgie de la face et du cou

Pôle des 5 sens

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l’honneur de présider ce jury, acceptez pour cela mes plus sincères

remerciements. Toute ma reconnaissance également pour votre relecture et vos suggestions.

Je vous remercie également de m’avoir fait partager votre passion pour l’ORL, pour

l’enseignement fourni durant mon internat, aussi bien théorique que pratique.

6

7

Monsieur le Professeur Dominique CHEVALIER

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Oto Rhino Laryngologie)

Chef du service d’Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie cervico-faciale du CHRU de Lille

Chef de pôle spécialités médico-chirurgicales

Vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes sincères

remerciements et de mon profond respect.

Merci de m’avoir accueillie pendant 6 mois, ce fut un plaisir de retourner quelques temps

dans ma ville d’origine, et de profiter de votre enseignement.

8

9

Monsieur le Professeur Claude KRZISCH

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Cancérologie, radiothérapie)

Oncopôle

Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez immédiatement porté au sujet, vous me faites

l’honneur de juger mon travail, veuillez recevoir l’expression de ma respectueuse gratitude.

10

11

Monsieur le Professeur Pascal BERNA

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Responsable du service de chirurgie thoracique

Pôle "Cœur - Thorax - Vaisseaux"

Je te remercie de m’avoir fait l’honneur d’accepter de juger cette thèse, j’en suis touchée et

reconnaissante.

Premier chef de service rencontré pendant mon internat, je garde un excellent souvenir des six

mois passés dans ton service où j’ai appris beaucoup, même en ORL grâce aux biblios, aux

premières nasofibroscopies que j’ai réalisées…

12

13

Monsieur le Docteur Cyril PAGE

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

(Anatomie)

Un grand merci :

- pour avoir accepté de diriger ce travail,

- pour le surnom (le mien n’était pas trop moche…)

- pour les samedis matins, où tu nous apprends à être rigoureux, tu soulignes

l’importance du travail personnel pour que nous soyons compétents, j’espère le

devenir pour la suite de mon exercice professionnel.

14

Je tiens à remercier toute ma famille, tous ceux qui sont présents ce soir.

À Maman et Papa, à Mathilde et Didier, pour toutes ses innombrables choses, petites et

grandes qui font ce que je suis aujourd’hui.

Merci au docteur Merlusca, à Florence (première co-interne), encore une fois ce stage de chir

tho était terrible, c’est aussi grâce à vous.

Merci aux docteurs Mambie, Tedong et Delaveau, qui m’ont fait découvrir l’ORL à Laon,

chacun à sa manière, tout en étant complémentaires.

Merci aux docteurs Bonan-Lesur, Bitar et Collin : j’ai passé un très bon semestre en votre

compagnie.

Merci aux docteurs Nadjingar, Showk, Hadjali, Bourrel et Lucas qui viennent de m’accueillir

dans leur service à Beauvais.

Merci à Gladys et Aurélie pour le compagnonnage, ces moments passés au bloc, en consult, à

l’internat... Votre expérience partagée, tout au long de ces stages passés en votre compagnie,

était très enrichissante. Le service ne serait pas le même sans vous.

Merci au docteur Kolski, de nous superviser quand nous passons aux « explos ».

Merci à tous mes chefs : Pierrick, Philippe, Guillaume, Mathieu, Maxime. Merci pour tout :

pour les (ré)visions, pour les explications, pour la bonne humeur, les blagues, les

interventions, l’aide en consultation, toussa toussa. Vous avez formé une super équipe, qui a

dépassé le simple cadre professionnel ; c’était un bonheur de travailler et passer du temps en

votre compagnie.

Merci à Nathalie pour avoir lu et relu ma thèse, mon mémoire. Pour m’avoir fait réviser pour

le DES, m’avoir hébergé, pour le plante-sitting, pour les soirées, les conseils mode,

l’enthousiasme, la passion pour la physiologie : je ne l’aurai jamais bossé autant sans toi…

Merci à Jérôme et Marine, « internes séniors », ce fut un plaisir de travailler avec vous. Je

vous souhaite de beaux bébés à tous les deux… (chacun de votre côté, cela va sans dire…)

Rais, je n’ai pas eu la joie de travailler avec toi, mais comme tu fais partie de l’équipe c’est

comme si c’était le cas.

15

À mes co-internes : Maxime toujours plus efficace que le 34 000, Caroline plus efficace que

closer. Je garde bien sûr vos numéros verts en cas d’urgence…

Les collègues : Delphine, Maxime, Nicolas, Benjamin, Laure-Marine : on se retrouve à

chaque cours, congrès et autre, pour certains on se croisera en stage à Bvs…

Aux collègues de l’interchu : ARF l’inimitable, codman évite quand même tout V95.4 ;

Marine, Alexandra, Sidonie, Elodie (les copines de Piquet !) Martin, César et Laurent.

À tous mes amis, Clémentine, Émilie, Henri, Antonin, Élodie, Émilie, Benoit, Rémy, Héloïse,

Jessica et tous les autres…

Bien sûr je remercie également tous les agents hospitaliers : I(BO)(A)DE, AS, ASH,

secrétaires… de tous les services où j’ai pu passer, pour leurs conseils, pour l’ambiance de

travail…

Enfin à ceux que j’oublie…

16

Abréviations

CH centre hospitalier

CHU centre hospitalier universitaire

HPV human papilloma virus

IC95% intervalle de confiance à 95%

NC non connu

ORL oto-rhino-laryngologie

RCP réunion concertation pluridisciplinaire

SFORL société française d’ORL

STP seconde tumeur primitive

TDM tomodensitométrie, scanner

TEP-TDM tomographie par émission de positons

VADS voies aéro-digestives supérieures

17

Introduction

En 2012, il y a eu 14 638 nouveaux cas de cancer de la cavité orale, du pharynx et du larynx

en France 1.

Entre 1989 et 2007, en France, les taux de survie globale et déterminée à 5 ans des cancers de

la cavité orale et du pharynx étaient respectivement de 31 et 34%. Les taux de survie globale

et déterminée du cancer du larynx étaient estimés à 47 et 53% 2.

Les trois causes principales de décès chez les patients atteints de cancers des VADS étaient :

- décès liés à l’évolution tumorale,

- décès liés aux complications non néoplasiques de la consommation de tabac et de

l’abus d’alcool,

- décès liés au développement des secondes tumeurs primitives (STP) 3.

Le risque de décès lié à la croissance tumorale, qu’elle soit loco-régionale ou métastatique,

immédiate ou sous forme de récurrence, prédominait surtout les 3 premières années 4

5.

L’apparition des STP, représentait à elle seule, un tiers des causes de décès 6.

Les cancers des VADS étaient essentiellement dominés par les carcinomes épidermoïdes 4 7.

Les traitements de ces cancers étaient décidés en réunion de concertation pluridisciplinaire

(RCP). Idéalement à but curatif, ils comprenaient la chirurgie, la radiothérapie, la radio-

chimiothérapie concomittante, l’association chirurgie et radiothérapie, et dans certaines

indications (préservation laryngée, réduction de volume tumoral) une chimiothérapie

d’induction les précèdait 4 8.

Une fois le patient traité, une période de suivi permettait de détecter les éventuelles récidives,

et secondes lésions cancéreuses. En effet les patients ayant présenté un carcinome

épidermoïde des VADS étaient plus à risque que la population générale et même que les

patients atteints d’autres cancers, de développer une STP 3

6

9

10. Le risque relatif de

développer une STP quelque soit sa localisation après un cancer des VADS était compris

entre 1.8 et 2.2 par rapport à la population générale, à 10 ans, selon les études 6 9 11

.

Les critères qui permettaient de considérer une lésion comme une seconde tumeur primitive

ont été définis par Warren et Gates en 1932 12

:

- chaque tumeur doit être confirmée histologiquement et être maligne,

- la possibilité que l’une soit la métastase de l’autre doit être exclue,

- il ne doit pas y avoir de continuité histologique entre elles.

18

D’un point de vue chronologique, les STP étaient considérées comme synchrones si elles

survenaient dans les 6 mois suivant le diagnostic de la lésion initiale et métachrones après 6

mois 13

14

15

16

.

Les localisations préférentielles des STP étaient liées à la consommation de tabac 4

11. En

effet, elles concernaient les VADS, les poumons et l’œsophage 6

9

10. Le risque relatif par

rapport à la population générale par localisation est montré tableau 1. Pour les autres

localisations de STP le risque relatif était le même que celui de la population générale, c’est-

à-dire aux alentours de 1 6 9 10

.

Étude Chuang 9

99 257 patients avec

cancer des VADS

Morris 6

75 087 patients avec

cancer des VADS

Gao 10

20 074 patients avec

cancer du larynx

Toutes localisations 1.86 [1.83 ;1.90] 2.18 [2.15 ; 2.21] 1.68 [1.58 ; 1.79]

VADS 11.2 [10.6 ;11.8] 12.38 [12.03 ; 12.74] 4.81 [4.31 ; 5.58]

Poumon 3.30 [3.19 ; 3.41] 3.75 [3.66 ; 3.85] 3.56 [3.34 ; 3.79]

Oesophage 5.90 [5.43 ; 6.41] 8.35 [7.86 ; 8.87] 3.99 [3.29 ; 4.83]

Vessie 1.23 [1.15 ; 1.32]

Tableau 1 Risque relatif de STP par localisation (risque relatif et intervalle de confiance à

95%).

Pour respecter les critères de Warren et Gates, les STP devaient être différenciées des

métastases. Ce problème se posait essentiellement pour les lésions pulmonaires. Si

l’histologie du cancer des VADS était différente de celle du cancer pulmonaire, ces deux

lésions étaient considérées comme indépendantes 17

. Si les deux lésions étaient des

carcinomes épidemoïdes, la distinction entre STP et métastase était plus délicate 18

19

. Elle

était habituellement réalisée à l’aide de critères cliniques ou radiologiques.

Les arguments en faveur de la STP 17

18

20 étaient :

- Localisation centrale ET unique,

- Stade de la tumeur initiale des VADS = 1 ou 2 ET absence de signes de récurrence,

- Délai d’apparition supérieur à 3 ans.

19

À l’inverse les arguments en faveur de l’évolution métastatique étaient :

- Localisation périphérique OU multiple,

- Stade de la tumeur initiale des VADS = 3 ou 4 OU signes de récurrence,

- Délai d’apparition inférieur à 3 ans.

Mercer proposait également une étude au niveau biomoléculaire pour différencier les STP des

métastases par analyse des microsatellites 19

. Mais ces analyses biomoléculaires étaient peu

validées en routine.

Il existe deux théories expliquant la forte tendance à l’apparition de ces secondes

lésions de la muqueuse des VADS, œsophage et poumons. La première date de 1953,

Slaughter et al proposaient le concept de « champ de cancérisation». Selon cette théorie,

l’exposition prolongée aux carcinogènes, entrainant l’apparition du premier carcinome, agit

également sur le reste de la muqueuse, favorisant l’apparition de nouveaux carcinomes sur

cette muqueuse 21

.

Les carcinogènes évoqués par Slaughter ont été identifiés secondairement : il s’agissait du

tabac et de l’alcool 8.

La seconde théorie se base sur la biologie moléculaire. Des études, plus récentes, ont analysé

l’origine clonale des lésions tumorales. Elles suggéraient que les cancers multiples peuvent

provenir d’un unique clone 22

. Les STP seraient le résultat de micrométastases qui auraient

migré de la tumeur initiale et se seraient réimplantées dans le site secondaire.

Ces deux théories coexistent 23

.

Environ 15% (10 à 40% selon les séries) des patients atteints de cancer des VADS

développaient une STP 3

13

24. L’incidence précise variait selon les séries et était liée à la

durée de suivi 25

. Elle était bien sûr plus élevée lorsque les cancers synchrones étaient pris en

compte également 3.

Le risque annuel de cancer métachrone était de 3 à 7%, toutes localisations confondues 3 9 10

14. Ce risque était stable dans le temps

3 9 10

14

. Le risque annuel de troisième puis quatrième

tumeur était de plus en plus important 26

.

20

De nombreuses études ont cherché les différents facteurs de risque d’apparition des STP

métachrones mais peu ont étudié la survie. En effet, la survie des patients présentant une STP

peut paraître à priori plus compromise mais est-elle réellement différente ?

La survie globale à la survenue des STP est-elle différente de celle des cancers des VADS ?

L’objectif principal de cette étude est de comparer la survie globale et déterminée des STP

métachrones après carcinome épidermoïde des VADS à celle des patients ne développant pas

de STP.

Le diagnostic des STP est réalisé lors du suivi. Les localisations des VADS étant accessibles à

l’examen clinique 4, même au stade asymptomatique dans 60% des cas pour Haas

27, une

surveillance prolongée à la recherche des STP métachrones semble donc nécessaire 15

.

Cette surveillance est bien codifiée en France : la société française d’ORL (SFORL)

proposait des recommandations sur les délais de consultation et les examens paracliniques à

réaliser : 15

- La surveillance doit être plus intensive chez les patients qui peuvent bénéficier d’un

deuxième traitement à visée curative (grade A).

- La recherche de localisations métachrones des VADS repose sur l’examen clinique.

Ce risque persiste à vie chez les patients alcoolotabagiques. L’imagerie et

l’endoscopie sous anesthésie sont indiquées au moindre doute (consensus

professionnel).

- Le patient doit être informé du risque de deuxième localisation pulmonaire et

oesophagienne et des symptômes d’alerte (consensus professionnel).

- Pour les STP oesophagiennes, la réalisation systématique d’une fibroscopie

oesophagienne de dépistage ne peut-être qu’optionnelle, à la fréquence d’une tous les

deux ans. Elle peut dans ce cas s’accompagner de coloration au Lugol. (consensus

professionnel)

- Il n’existe pas de marqueurs biologiques validés dans le dépistage des cancers

bronchopulmonaire et oesophagien (grade A).

- La SFORL recommandait une surveillance par radiographie de thorax de face : deux la

première année, puis une par an (grade C). Le choix d’une radiographie de thorax a été

fait en raison de son accessibilité, de son faible coût et de sa capacité de dépistage

d’autres pathologies.

21

Lorsque la radiographie pulmonaire était anormale, un scanner thoracique devait être

réalisé avec le protocole suivant :

o scanner normal : suivi au rythme d’une radiographie de thorax de face par an.

o scanner anormal :

nodule > 1 cm et ou évolutif, concertation pluridisciplinaire.

nodule < 1 cm, scanner à 3 mois

non évolutif, surveillance

évolutif concertation pluridisciplinaire.

nodules multiples : arrêt des investigations 15

.

Le mode de surveillance des STP pulmonaires recommandé actuellement est la radiographie

de thorax de face annuelle 15

16

. On sait que l’imagerie en coupe : tomodensitométrie (TDM)

est plus sensible que la radiographie 28

.

Dans une étude de Henschke, la prévalence du cancer bronchopulmonaire dépisté passait de

0.7% pour la radio de thorax à 2.7% pour le scanner thoracique hélicoïdal « low dose » 29

.

Dans une étude multicentrique américaine 30

, comparant également la radiographie thoracique

au TDM low-dose dans une cohorte de 53 454 patients à risque (tabagisme supérieur à 30

paquets-années), la mortalité liée au cancer pulmonaire était réduite de 20% (IC 95% [6.8-

26.7] ; p=0.004) dans le groupe suivi par scanner. La mortalité globale était réduite de 6.7%

(IC 95% [1.2-13.6] ; p=0.02) dans ce même groupe.

Lors du suivi, certains patients avaient bénéficié de la réalisation d’une imagerie TEP TDM

ou TDM thoracique bien qu’elle ne soit pas recommandée. L’objectif secondaire de cette

étude était d’étudier le mode de découverte des STP pulmonaires afin d’évaluer l’intérêt de

cette pratique.

22

Matériel et Méthodes

Tous les patients consultant en RCP ORL au CHU d’Amiens entre le 1er

janvier 2002 et le 31

décembre 2012, qui présentaient un carcinome épidermoïde des VADS, ont étés inclus.

Les critères d’inclusion étaient :

- Carcinome épidermoïde des VADS de localisations suivantes : cavité orale,

oropharynx, hypopharynx, larynx et adénopathie cervicale sans porte d’entrée.

- Suivi effectué en ORL au CHU d’Amiens, au CH de Doullens, Montdidier ou

Péronne.

Les critères d’exclusion étaient :

- Suivi réalisé ailleurs ou patient perdu de vue immédiatement après le traitement.

- Tumeur de localisations non reliées à l’abus d’alcool et tabac suivantes 9

14 :

rhinopharynx, glandes salivaires, oreille, sinus paranasaux et fosses nasales, thyroïde,

carcinome cutanés.

- Histologie autre que carcinome épidermoïde.

Cette étude épidémiologique était réalisée de manière rétrospective, par consultation des

dossiers médicaux.

La tumeur initiale correspondait au premier carcinome épidermoïde des VADS diagnostiqué

chez le patient. Dans le cas ou il existait plusieurs cancers synchrones, la tumeur initiale

considérée était celle dont les symptômes avaient mené au diagnostic.

Les STP étudiées sont celles survenant au niveau des VADS, œsophage, poumons et vessie.

C’est-à-dire celles dont le risque relatif d’apparition après carcinome épidermoïde des VADS

était supérieur à 1 dans la littérature 6 9 10

.

Les critères de Warren et Gates définissant les STP ont été respectés 12

.

Le délai de 6 mois permettait de classer les STP entre synchrones et métachrones.

Le recueil des données comprenait pour chaque tumeur initiale :

- sexe,

- âge au moment du diagnostic,

- date du diagnostic,

- localisation,

- les facteurs de risques : consommation d’alcool et de tabac : actif, sevré depuis plus d’un an

au moment du diagnostic, absent ou non renseigné,

- la classification TNM 31

(annexe 1), pTNM si traitement chirurgical,

23

- le stade (annexe 2),

- le type de traitement,

- la durée de suivi (en mois),

- date de décès,

- cause du décès : lié à la pathologie cancéreuse ou non.

Pour chaque STP métachrone, le recueil comprenait :

- sexe,

- âge au moment du diagnostic,

- date du diagnostic,

- délai d’apparition par rapport à la tumeur initiale,

- localisation : cavité orale, oropharynx, hypopharynx, larynx, adénopathie cervicale sans

porte d’entrée, autre localisation des VADS, poumons, œsophage et vessie ;

- le type de traitement,

- la durée de suivi (en mois),

- la date de décès,

- cause du décès : lié à la pathologie cancéreuse ou non.

Le suivi consistait en la réalisation d’examen clinique tous les 2 mois la première année, tous

les 3 mois la deuxième année, tous les 4 mois la troisième année, tous les 6 mois les

quatrième et cinquième années puis annuellement. Une radiographie thoracique était

demandée une fois par an. Certains patients ont bénéficié de la pratique systématique de TDM

thoraciques ou TEP-TDM lors du suivi, à la place de la radiographie thoracique.

Pour les STP pulmonaires, le traitement, le mode de découverte et TNM 31

(annexe 3) étaient

répertoriés.

Les différents types de traitement pris en compte pour les tumeurs des VADS étaient :

chimiothérapie d’induction suivie de chirurgie ou radiothérapie, la chirurgie seule, la

radiothérapie, l’association des deux, le traitement dissocié (chirurgie ganglionnaire suivie de

radiothérapie), la chimiothérapie exclusive ou soins palliatifs, le refus de traitement, absence

de réalisation du traitement prévu par altération de l’état général ou décès avant le début de

celui-ci. Les traitements par radiothérapie pouvaient être associés à de la chimiothérapie

concomittante ou à des thérapies ciblées.

24

Pour cette étude, les survies calculées étaient : survie après carcinome épidermoïde des VADS

des patients ayant présenté une seule tumeur et survie à partir de la STP pour les patients avec

lésion métachrone. L’évènement considéré était le décès quel qu’en soit la cause pour la

survie globale. Concernant la survie spécifique, l’évènement étudié était le décès lié au

cancer.

Statistiques

Le test du Khi 2 a été utilisé pour comparer les fréquences et le test de Student pour les

moyennes. La méthode de Kaplan Meier a permis de calculer les courbes de survie globale et

spécifiques ainsi que le taux de survie à 3 et 5 ans. Le test du log rank a été réalisé pour

comparer ces courbes de survie. Pour tous ces tests, p < 0.05 était considéré comme

significatif.

25

Résultats

Huit cent cinquante-deux patients ont été présentés en RCP ORL au CHU d’Amiens entre le

1er

janvier 2002 et le 31 décembre 2012 pour un carcinome épidermoïde des VADS, localisé

au niveau de la cavité orale, oropharynx, hypopharynx, larynx ou adénopathie cervicale sans

porte d’entrée. Parmi eux, 311 patients ont été exclus car le suivi n’était pas réalisé au CHU

d’Amiens, au CH de Doullens, Montdidier ou Péronne, ou perdus de vue (suivi inférieur à 6

mois).

Au total, 541 patients ont étés inclus : 400 ont présenté une seule lésion et constituaient le

groupe témoin et 141 patients ont présenté 172 STP métachrones.

Les caractéristiques de la population ont été présentées dans le tableau 2.

Le sexe, l’âge et les facteurs de risque (tabac et alcool) étaient comparables dans les 2

groupes.

La comparaison du stade tumoral du premier carcinome épidermoïde montrait que la tumeur

était moins évoluée à la fois localement (stade T), régionalement (stade N) et généralement

(stade M) dans le groupe des patients ayant ensuite développé une STP. La stadification

globale retrouvait ces résultats avec une proportion plus importante de stade 1 et 2 dans le

groupe des patients présentant des STP. À partir du stade 4B, c’était dans le groupe témoin

que l’on retrouvait une proportion significativement plus importante.

La répartition des localisations était comparable dans les deux groupes. À noter, 35 patients

du groupe témoin avaient des lésions synchrones (dont 10 pulmonaires, 5 oesophagiennes, 12

au niveau des VADS et 8 avaient au moins trois lésions synchrones) et 10 dans le groupe

avec STP métachrone. Parmi ces 10 patients, la majorité (6) présentait des doubles

localisations des VADS.

Les traitements à but non curatifs n’étaient pas représentés dans le groupe des patients ayant

développé une STP.

La durée moyenne de suivi à partir du premier carcinome épidermoïde était de 27.53 mois

dans le groupe témoin, avec une médiane de 17.10 mois. Dans le groupe avec STP celle-ci

était de 69.32 mois (médiane = 51.08 mois) à partir de la première tumeur, et 16.03 mois

(médiane = 6.95 mois) à partir de la STP.

26

Tableau 2 Caractéristiques de la population étudiée.

27

Tableau 3 Caractéristiques des STP.

Le tableau 3 montrait les caractéristiques des STP métachrones. L’âge moyen de survenue de

la STP était de 60.79 ans (médiane = 59.70 ans). Les localisations des STP étaient

essentiellement représentées par les VADS à 78.1%. Les STP pulmonaires étaient la

deuxième localisation la plus représentée avec 16.1%.

Vingt-six patients ont présenté une troisième lésion métachrone, encore majoritairement au

niveau des VADS. Pendant la période de suivi, un patient a présenté jusqu’à 6 lésions

successives.

La figure 1 montrait la comparaison des courbes de survie globale et la figure 2 les survies

déterminées.

28

Figure 1 Comparaison des courbes de survie globale.

Le taux de survie globale était respectivement de 44.7% et 38.1% pour les témoins à 3 et 5

ans alors qu’à partir de la STP métachrone ces taux n’étaient que de 28.5% à 3 ans et 20.3% à

5 ans. La médiane de survie globale était de 21.9 mois IC95% [18.6 ; 35.0] pour les témoins

et de 13.9 mois IC95% [9.4 ; 23.6] à partir de la STP métachrone. La moyenne de survie

globale était de 51.0 mois +/-3.2 pour les témoins et 26.5 mois +/-2.7 à partir de la STP

métachrone. Il existait une différence significative de survie globale entre le groupe

métachrone et le groupe témoins p=0.001 (log-rank α = 0.05).

29

Figure 2 Comparaison des courbes de survie déterminée.

Le taux de survie déterminée était respectivement de 50.4% et 47.3% pour les témoins à 3 et 5

ans alors qu’à partir de la STP métachrone ces taux n’étaient que de 33.8% à 3 ans et 24.0% à

5 ans. La médiane de survie déterminée était de 40.5 mois IC95% [21.0 ; NC] pour les

témoins et de 18.2 mois IC95% [9.9 ; 26.7] à partir de la STP métachrone. La moyenne de

survie déterminée était de 67.7 mois +/-3.7 pour les témoins et 29.2 mois +/-3.0 à partir de la

STP métachrone. Il existait une différence significative de survie déterminée entre le groupe

métachrone et le groupe témoins p < 0.001 (log-rank α=0.05).

30

La figure 3 montrait la différence de survie globale en fonction de la localisation de la STP.

Les STP des VADS avaient une tendance statistique (log rank p = 0.094) à une meilleure

survie globale que les STP d’autres localisations (poumons, œsophage et vessie).

Figure 3 Comparaison de la survie globale en fonction de la localisation de la STP.

Le tableau 4 montrait les caractéristiques des cancers métachrones pulmonaires.

Tableau 4 Caractéristiques des STP pulmonaires.

31

Vingt-six tumeurs pulmonaires ont été découvertes : 22 comme STP, 2 comme troisième

tumeur primitive et 2 synchrones à une STP des VADS. Neuf de ces 26 tumeurs pulmonaires

ont été découvertes par l’apparition de signes cliniques tels que l’altération d’état général,

hémoptysie, épanchement pleural et dyspnée. Les 17 autres ont été découvertes par des

examens systématiques : 1 fibroscopie bronchique, 2 radiographies thoraciques de face, 5

TEP-TDM et 9 TDM thoraciques.

Le risque de décès par cancer pulmonaire était plus important dans le groupe 1 (découverte à

la suite de signes cliniques) que dans le groupe 2 (découverte systématique par imagerie)

p=0.004.

Les cancers de stade peu avancé (stade 1 et 2) avaient tendance à être découverts par imagerie

systématique p=0.067. Concernant le mode de découverte des STP pulmonaires de stades

avancés, il n’existait pas de différence p=0.192 entre la découverte par la clinique ou

l’imagerie systématique.

32

Discussion

Taux de survie

Le taux de survie globale ou déterminée était moins bon pour la STP que pour la première

tumeur des VADS.

Les STP, après cancer des VADS, étaient le plus souvent retrouvées dans les VADS, les

poumons et l’œsophage, ce qui menait à une significative baisse de la survie 5 32

. Comparé au

taux de survie globale à 5 ans des cancers des VADS, qui avoisinait les 50% 4

25 33

34

35

, le

taux de survie globale à 5 ans des patients avec cancers des VADS développant une STP était

d’environ 20% après le diagnostic de cette STP 9 13

20

.

Dans les différentes études de la littérature, ce taux de survie variait en fonction du type de

STP. Le sous-groupe des STP pulmonaires et oesophagiennes avait une survie globale plus

faible que les STP des VADS 13

32

33

35

36

37

. Par exemple, dans l’étude de Chuang qui avait la

cohorte la plus importante, le taux de survie globale à 5 ans était supérieur à 30% si la STP

était également localisée au niveau des VADS, et chutait aux alentours de 8 % si la STP était

en dehors des VADS (poumons et œsophage essentiellement) 9. Dans notre étude cette

particularité n’était pas retrouvée de manière significative, peut-être à cause du faible effectif

des lésions métachrones hors VADS.

Dans la littérature, le taux de survie globale à 5 ans des STP des VADS était d’environ 30%,

soit moins bon que le taux de survie à 5 ans des tumeurs des VADS initiales (50%) 26

33

. Tout

comme les STP des VADS, les STP oesophagiennes et pulmonaires avaient un pronostic

moins bon que si ces tumeurs survenaient de princeps 33

38

.

Dans les STP des VADS, le taux de survie à 5 ans diminuait pour chaque occurrence. Dans

l’étude de Leon, sur un panel de 4298 patients, les taux de survie globale diminuaient

d’environ 10% à l’apparition de chaque nouvelle tumeur 26

. Dans notre étude, il existait des

cas de tumeurs primitives successives multiples, mais l’effectif était insuffisant pour comparer

leurs taux de survie.

33

Le taux de STP variait dans la littérature en fonction de la localisation de la tumeur initiale et

de celle des STP, et en fonction de la durée de suivi. Dans les séries les plus importantes, le

risque cumulé à 20 ans de STP après cancer des VADS était de 36% (sur 99 257 patients) 9

ou 47% après cancer du larynx (20 074 patients) 10

.

Les deuxièmes localisations des VADS étaient les plus fréquentes : 50% des tumeurs

métachrones. Elles étaient les plus faciles à diagnostiquer, puisqu’elles étaient habituellement

accessibles à l’examen clinique. La surveillance clinique était codifiée par la SFORL, mais

l’éducation était importante car le taux de STP ne diminuait pas avec le temps alors que les

consultations s’espaçaient. Dans la majorité des cas, c’était les symptômes que les patients

avaient remarqué eux-mêmes qui avaient mené au diagnostic de STP 27

39

. Il était donc

important d’informer les patients sur les symptômes possibles qui pouvaient apparaitre et qui

devaient mener à une consultation 39

. Cette éducation des patients était primordiale, et faisait

partie intégrante du suivi. Tous les malades à risque devraient bénéficier d’une surveillance

afin d’obtenir un diagnostic précoce de ces STP.

Facteurs de risque de STP

Les facteurs de risque de développer une STP ont par ailleurs beaucoup été étudiés.

Yamamoto retrouvait que le risque de STP était plus important chez les hommes 40

.

Pour certains, l’âge n’était pas un facteur modifiant le risque d’apparition de STP 13

25

. Pour

d’autres, l’âge jeune en était un 5 35

. Par exemple, Rennemo montrait que le taux de STP est

plus élevé chez les patients sous la médiane d’âge 5. Et Chuang trouvait que le risque relatif

de STP était de 14.6 IC95% [13.6 ;16.3] pour les patients ayant présenté leur tumeur initiale

avant l’âge de 56 ans. Ce risque diminuait avec l’augmentation de l’âge au moment de la

tumeur initiale (p<0.0001) 9.

Dans notre étude, la moyenne d’âge était plus faible au moment de la tumeur initiale pour les

patients ayant présenté une STP.

Les auteurs ont cherché à savoir si le risque de STP variait en fonction de la localisation de la

tumeur initiale : les résultats montrés tableau 5 étaient discordants.

34

Étude Nombre de

patients

Localisation de la tumeur initiale avec le risque de STP le plus

élevé

Chuang 9 99 257 Larynx

Morris 6 75 087 Hypopharynx

Rennemo 5 2 063 Cavité orale et larynx

Yamamoto 40

1 609 Oropharynx et hypopharynx

Tsou 35

1 477 Hypopharynx > larynx > oropharynx > cavité orale

Schwartz 13

851 Oropharynx > hypopharynx > larynx > cavité orale

Barbone 41

380 Cavité orale

Tableau 5 Études montrant les localisations de tumeur des VADS présentant le plus de STP.

Dans notre étude, il n’existait pas de localisation initiale préférentielle. Mais il existait un

biais de recrutement car les localisations oropharynx et cavité buccale étaient peu

représentées. En effet, les patients suivis en chirurgie maxillo-faciale pour ces lésions n’ont

pas été inclus.

Concernant la localisation des STP, on retrouvait que leur fréquence variait en fonction de la

localisation de la tumeur initiale : les STP des VADS étaient plus classiques après tumeur

initiale de la cavité orale et de l’oropharynx 5 6 14

36

41

, alors que les STP pulmonaires étaient

plus fréquentes après tumeur initiale laryngée 5 6 10

36

42

.

Les patients avec les tumeurs initiales les plus limitées avaient un risque plus important de

développer une STP 5, et ce même après ajustement sur la durée de survie

7. Le risque de STP

diminuait avec l’augmentation des stades T et N 5 27

.

Dans notre étude, la proportion des tumeurs T2, N0 ou M0 étaient moins élevée et celle des

tumeurs T3, N3 ou M1 étaient plus importante dans le groupe témoin que dans le groupe

métachrone. Donc, globalement, le premier cancer était moins avancé localement, avec une

extension ganglionnaire et métastatique moins importante dans le groupe avec STP.

35

Concernant le stade, les résultats étaient similaires avec une proportion plus importante de

stade 1 et 2 dans le groupe avec STP et plus de stade 4B dans le groupe témoin.

L’apparition d’une STP était l’un des facteurs limitant la survie globale des patients quand le

contrôle locorégional de la tumeur initiale était atteint 14

. Les STP étaient une cause de décès

importante chez les patients avec stade faible de cancer des VADS 13

33

. En effet, les patients

avec un pronostic initial médiocre ne vivaient pas assez longtemps pour développer

une STP 5.

L’extension de la tumeur initiale influençait le risque de seconde tumeur primitive : la plupart

de ces secondes tumeurs primitives apparaissaient chez les patients qui avaient présenté la

tumeur initiale la plus petite, à cause de leur meilleure survie 3 43

.

Les STP étaient plus souvent découvertes à un stade moindre que les tumeurs initiales

probablement grâce au suivi. Elles restaient tout de même de pronostic moindre que les

tumeurs initiales 26

Le tabac et l’alcool sont des facteurs de risque majeurs de cancer des VADS retrouvés dans

toutes les études 16

. L’alcool favorisait la survenue de STP 7 13

35

37

, ainsi que le tabac 7 9 11

13

14 35

37

. Les patients présentant une STP étaient plus probablement des fumeurs actifs 44

. Le

risque d’apparition de STP augmentait avec le niveau de tabagisme au moment de la tumeur

initiale 41

43

44

.

Les avis sont également unanimes sur l’incidence de l’arrêt de l’intoxication du tabac et la

survenue d’un deuxième cancer : Moore en 1971 a montré la diminution du risque après arrêt

du tabac. En effet, 40% des patients qui continuaient de fumer après un cancer des VADS ont

développé une STP versus 6% des patients ayant arrêté 45

. Le risque de seconde tumeur restait

stable plusieurs années, jusque 3 ans après l’arrêt du tabagisme, 43

46

puis diminuait 44

46

.

Dans notre étude, le sevrage de l’intoxication alcoolo-tabagique n’a pas pu être répertorié au

moment de la STP, par manque de données.

Plus récemment, l’infection par le papilloma virus humain 16 (HPV 16) a été reconnue

comme facteur de risque indépendant des carcinomes épidermoïdes des VADS 47

. La

contamination par HPV serait associée, dans de nombreux pays, à une augmentation de

l’incidence des cancers de l’oropharynx et de la langue chez les adultes jeunes 4 8. Cependant,

en France, la courbe d’incidence par âge de 2012 ne montrait pas de décalage vers les âges

36

plus jeunes par rapport aux courbes des années antérieures 1. L’infection à HPV 16 n’a pas pu

être étudiée dans cette série rétrospective.

Un autre facteur de risque potentiel de STP était le traitement par radiothérapie 11

. Le risque

de STP diminuait lors des 5 premières années (effet protecteur) et ré-augmentait après cette

période, dépassant le risque en l’absence de traitement par radiothérapie 48

. L’irradiation avait

donc un effet préventif non durable dans le temps 10

48

49

. Néanmoins, ce facteur de risque

était mineur car le risque relatif n’était que de 1.1 10

.

Traitement

Il y avait de moins en moins de traitement à but curatif avec l’apparition de nouvelles tumeurs

des VADS même si celles-ci étaient de stade de moins en moins élevé lors de leur découverte.

Par exemple dans l’étude de León, sur 4298 patients, la fréquence des traitements palliatifs

atteignait 22% pour la STP puis 41% et 75% pour les 3e et 4

e tumeur des VADS

26. Cette

diminution de traitement à but curatif était essentiellement due aux traitements antérieurs 26

.

Dans notre étude, les traitements à but curatif type chirurgie seule ou chirurgie suivie de

radiothérapie +/- chimiothérapie était plus fréquent dans le groupe avec STP métachrone,

alors que les traitements par chimiothérapie ou soins de support palliatifs étaient plus fréquent

dans le groupe témoins. Parfois, l’état général ne permettait pas de débuter un traitement dans

le groupe témoin. En effet, on observait que les STP ne survenaient que chez les patients

ayant pu être traité de leur premier cancer, ou encore, avec la meilleure survie.

STP pulmonaires

Les STP pulmonaires posaient 2 problèmes : celui du diagnostic différentiel avec une

évolution métastatique et celui de leur dépistage.

Diagnostic STP versus métastase

Pour distinguer une STP d’une évolution métastatique, l’histologie de la tumeur pulmonaire

était importante. L’histologie la plus fréquente était le carcinome épidermoïde 24

. Sur un total

de 4522 STP, Milano retrouvait 43.1% de carcinome épidermoïde, 17.5% d’adénocarcinome

et 39.4% d’autres histologies 20

.

37

Sur la base de la technique biomoléculaire de la « perte d’hétérozygotie », Geurts démontrait

que plus de 50% des carcinomes épidermoïdes pulmonaires cliniquement classés comme

métastases étaient en fait des STP 17

. Leong montrait qu’un carcinome épidermoïde solitaire

pulmonaire était plus souvent une métastase qu’une STP en utilisant la méthode de l’analyse

des microsatellites 18

. Ces deux études montraient que la classification clinique et

radiologique était insuffisante.

Néanmoins, la distinction entre STP pulmonaire et métastase pulmonaire unique ne modifiait

pas le pronostic du patient 50

. En effet dans une autre étude de Geurts, la survie après

chirurgie d’exérèse de lésions pulmonaires après carcinome épidermoïde des VADS était

similaire que cette lésion soit une STP ou une lésion métastatique 50

. Il faudrait donc traiter

chirurgicalement les tumeurs pulmonaires uniques pour améliorer la survie 50

.

Tout comme l’ensemble des STP, les facteurs de risques de développer une STP pulmonaire

après cancer des VADS étaient : localisation de la tumeur initiale laryngée, sexe masculin,

stade localisé de la tumeur initiale 20

38

. Les STP pulmonaires se développaient chez les

patients avec une tumeur des VADS de bon pronostic parce que ces patients avaient la

meilleure survie 38

. Le risque de développer une STP pulmonaire était stable dans le temps,

avec une incidence d’environ 1% par an dans l’étude de Milano, sur 61883 patients 20

. Les

patients avec STP pulmonaire, quelqu’en soit l’histologie, après cancer des VADS avaient un

pronostic plus sombre que l’ensemble des patients présentant un cancer pulmonaire 38

.

Dépistage

La surveillance devait détecter ces STP pulmonaires, de manière précoce, chez les patients

aux antécédents de cancer ORL afin de pouvoir proposer un traitement curatif, si possible

chirurgical 20

38

. Ces stades précoces, n’étaient pas accessibles à l’examen clinique, c’est

pourquoi un dépistage par imagerie devait être proposé.

Shah montrait que la radiographie thoracique annuelle n’était pas suffisante comme test de

dépistage car 66% des patients avaient eu leur diagnostic de STP pulmonaire après apparition

de symptômes. Les patients avaient développé des lésions de croissance rapide donnant des

symptômes avant la réalisation de la radiographie annuelle suivante 42.

38

Ritoe montrait que le dépistage des STP pulmonaires métachrones par radiographie

thoracique ne permettait pas d’améliorer la survie, seulement de détecter la tumeur quelques

mois plus tôt 51

.

En dehors du contexte de cancer des VADS, le dépistage des cancers pulmonaires par

radiographie thoracique permettait de trouver des lésions pulmonaires plus petites en taille,

avec un envahissement ganglionnaire moins fréquent, et à des stades plus faibles que les

tumeurs découvertes à la suite de symptômes 52

.

Dans notre série, parmi les découvertes de STP pulmonaires, celles réalisées grâce à

l’imagerie systématique étaient plus fréquemment de stade peu avancé que celles découvertes

à la suite de symptômes. Cette imagerie était essentiellement des TDM et TEP-TDM plutôt

que des radiographies thoraciques.

Dans le même type de série, Dequanter a montré que sur 412 patients atteints de cancer des

VADS, 39 avaient développé des STP pulmonaires dont 14 synchrones et 25 métachrones. Un

délai de 12 mois a été utilisé comme définition. La survie globale était meilleure dans le

groupe métachrone, et encore meilleure dans le sous-groupe des STP apparaissant après 5 ans

(p < 0.0001). 53

39

Conclusion

Les STP métachrones ont un mauvais pronostic et leur prise en charge est limitée par les

traitements antérieurs. Malgré l’identification de facteurs de risque de STP, tous les patients

restent à risque élevé. Ils doivent être surveillés, et ce d’autant plus, s’ils ont été traités de

manière curative de leur tumeur initiale. L’éducation sur les signes d’alerte devant mener à

une consultation précoce est primordiale.

L’arrêt de l’intoxication alcoolo-tabagique doit être systématique mais ne dispense pas de la

surveillance. Celle-ci doit rester clinique pour les STP des VADS, mais l’imagerie a une place

importante pour le diagnostic des localisations pulmonaires. Les modalités de cette imagerie

sont encore discutées, car les pratiques cliniques ne suivent pas toujours les recommandations.

La pratique des imageries en coupe TDM ou des TEP-TDM doit encore être évaluée.

40

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44

Annexes

Annexe 1 Classification TNM ORL

Cavité orale / oropharynx

T1 : Tumeur ≤ 2 cm.

T2 : Tumeur comprise entre 2 et 4 cm.

T3 : Tumeur > 4 cm.

T4 : Envahissement des structures adjacentes (peau, os, muscles profonds, muscles

extrinsèques de la langue).

Hypopharynx

T1 : Tumeur limitée à l’un des sites de l’hypopharynx et/ou ≤ 2 cm.

T2 : Tumeur envahissant plus d’un site de l’hypopharynx ou un site adjacent ou > 2 cm et ≤ 4

cm, sans fixation de l’hémilarynx.

T3 : Tumeur > 4 cm ou avec fixation de l’hémilarynx ou extension oesophagienne.

T4 : Tumeur envahissant les structures adjacentes (cartilages laryngés, parties molles du cou,

glande thyroïde, os hyoïde, espace prévertébral).

Larynx supraglottique

T1 : Tumeur limitée à un site anatomique, mobilité normale.

T2 : Tumeur étendue à plus d’un site supra glottique ou à la glotte, sans fixation du larynx.

T3: Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale et/ou envahissement post-

cricoïdien et/ou tissu pré-epiglottique et /ou espace paraglottique.

T4: Tumeur envahissant le cartilage thyroïde et/ou s’étendant hors du larynx dans les parties

molles du cou, à la thyroïde et / ou à l’œsophage.

Larynx plan glottique

T1 : Tumeur limitée aux cordes vocales pouvant envahir les commissures antérieure et

postérieure avec mobilité normale.

T1a : limitée à une corde vocale.

T1b : envahissant les 2 cordes vocales.

T2 : Tumeur étendue en supra-glottique et/ou en sous glottique et/ou avec une mobilité

diminuée de la corde vocale.

T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale.

T4 : Tumeur étendue à travers le cartilage thyroïde et/ou envahissant d’autres structures

extra-laryngées (trachée, parties molles du cou, thyroïde...).

45

Larynx sous glottique

T1 : Tumeur limitée à la sous glotte, mobilité normale.

T2 : Tumeur étendue à une ou aux cordes vocales, mobilité normale ou altérée.

T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale.

T4 : Tumeur étendue à travers le cartilage thyroïde ou cricoïde et/ou envahissant d’autres

structures extra-laryngées.

Envahissement ganglionnaire

N0 : pas d’adénopathie métastatique.

N1 : une seule adénopathie métastatique homolatérale ≤ 3cm.

N2 :

N2a : une seule adénopathie métastatique homolatérale > 3cm et ≤ 6cm.

N2b : multiples adénopathies métastatiques homolatérales ≤ 6cm.

N2c : adénopathies métastatiques bilatérales ou controlatérales, ≤ 6 cm.

N3 : adénopathies métastatiques > 6 cm.

Métastases à distance

M0 : pas de métastases à distance.

M1 : métastase(s) à distance.

Annexe 2 Stade cancer ORL

Stade I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stade III T1,2 N1 M0

T3 N0,1 M0 Stade IVA T1,2,3 N2 M0

T4 N0, N1 M0 Stade IVB T4 N2 M0

Tout T N3 M0 Stade IVC Tout T Tout N M1

46

Annexe 3 Classification TNM poumons.

T1 : Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la

plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que la bronchique

lobaire (c’est-à-dire pas la bronche souche).

T1a : Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension.

T1b : Tumeur > 2 cm et < 3 cm dans sa plus grande dimension.

T2 : Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant

une des caractéristiques suivantes :

• atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène,

• invasion de la plèvre viscérale,

• présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive s’étendant à la région hilaire

sans atteindre l’ensemble du poumon.

T2a : Tumeur ≥ 3 cm et < 5 cm dans sa plus grande dimension.

T2b : Tumeur ≥ 5 cm < 7 cm dans sa plus grande dimension.

T3 : Tumeur de plus de 7 cm ; ou envahissant directement une des structures suivantes : la

paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrénique, la

plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou le péricarde ; ou une tumeur dans la bronche

souche à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir ; ou associée à une atélectasie ou d’une

pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans

le même lobe.

T4 : Tumeur de tout taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin,

cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène; ou

présence d’un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon.

N0 : pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale.

N1 : métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou

hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct.

N2 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-

carinaires.

N3 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires

controlatéraux, scalènes ou sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux.

M0 : absence de métastase à distance.

47

M1 : métastase à distance.

M1a : nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules

pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin.

M1b : métastase à distance.

Stade cancer pulmonaire Stade IA T1a, b N0 M0 Stade IB T2a N0 M0 Stage IIA T1a, b N1 M0

T2a N1 M0 T2b N0 M0

Stade IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0

Stade IIIA T1, T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0

Stade IIIB T4 N2 M Tout T N3 M0

Stade IV Tout T Tout N M1

48

Résumé

Introduction : Le risque d’apparition d’une seconde tumeur primitive (STP) après carcinome

épidermoïde des voies aérodigestives supérieures (VADS) est connu depuis longtemps. Les

localisations de ces STP sont les VADS, les poumons et l’œsophage. L’objectif principal de

cette étude était de comparer la survie globale et déterminée des STP métachrones après

cancer des VADS à celle des patients ne développant pas de STP.

Matériel et méthodes : Une étude rétrospective a été menée chez les patients atteints d’un

cancer des VADS, présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire au CHU d’Amiens

entre 2002 et 2012.

Résultats : Cinq cent quarante-et-un patients ont étés inclus. Cent quarante-et-un patients ont

présenté 172 STP métachrones. Le taux de survie globale était 38.1% pour les témoins à 5 ans

alors qu’à partir de la STP métachrone il n’était que de 20.3%. La médiane et moyenne de

survie globale étaient respectivement de 21.9 mois IC95% [18.6 ; 35.0] et 51.0 mois +/-3.2

pour les témoins et de 13.9 mois IC95% [9.4 ; 23.6] et 26.5 mois +/-2.7 à partir de la STP

métachrone. La survie déterminée était comparable à la survie globale. Il existait une

différence significative de survie globale et déterminée entre le groupe métachrone et le

groupe témoins p=0.001 (log-rank α=0.05).

Discussion : Les STP avaient un pronostic mois bon que si ces tumeurs survenaient de

princeps, quelque soit leur localisation. L’étude des facteurs de risque d’apparition de STP ne

permettait pas de déterminer un sous-groupe de patients à risque. Le suivi et l’éducation

restent primordiaux pour le diagnostic précoce des STP.

Conclusion : Les STP métachrones avaient un mauvais pronostic.

Mots-clés : seconde tumeur primitive, cancer des voies aérodigestives supérieures,

métachrone, survie.

49

Abstract

Objective : The risk of developing a second primary tumor (SPT) after squamous cell

carcinoma of the head and neck (SCCHN) was known for a long time. The localisations of

these STP were upper aero-digestive tract, lungs and esophagus. The main objective of this

study was to compare the overall and specific survival after metachronous SPT to patients

with SCCHN not developing SPT.

Study design : A retrospective study was conducted in patients with SCCHN presented in

multidisciplinary meeting at University Hospital of Amiens between 2002 and 2012.

Results : Five hundred and forty one patients were included. One hundred forty one patients

had developed 172 metachronous SPT. The 5 years overall survival rate was 38.1 % for

controls while for metachronous STP it was only 20.3 %. The median and average overall

survival was respectively 21.9 months 95% CI [ 18.6 ; 35.0 ] and 51.0 +/- 3.2 months for

controls and 13.9 months , 95% CI [9.4 ; 23.6 ] and 26.5 +/- 2.7 months from the

metachronous SPT. The specific survival was comparable to overall survival. There was a

significant difference in overall and specific survival between the metachronous SPT group

and the control group p = 0.001 (log -rank α = 0.05).

Discussion : SPT had a worse prognosis than if these tumors occurred at first, regardless of

their localisation. The study of SPT risk factors didn’t determine a subgroup of patients at

risk. Follow up and education remained important for early diagnosis of SPT.

Conclusion: Metachronous STP had a poor prognosis.

Keywords : second primary tumor, head and neck cancer, metachronous, survival.

50

Étude de survie des patients ayant développé une seconde tumeur primitive métachrone

après carcinome épidermoïde des VADS.

Résumé : Introduction : Le risque d’apparition d’une seconde tumeur primitive (STP) après carcinome

épidermoïde des voies aérodigestives supérieures (VADS) est connu depuis longtemps. Les

localisations de ces STP sont les VADS, les poumons et l’œsophage. L’objectif principal de cette

étude était de comparer la survie globale et déterminée des STP métachrones après cancer des VADS à

celle des patients ne développant pas de STP.

Matériel et méthodes : Une étude rétrospective a été menée chez les patients atteints d’un cancer des

VADS, présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire au CHU d’Amiens entre 2002 et 2012.

Résultats : Cinq cent quarante-et-un patients ont étés inclus. Cent quarante-et-un patients ont présenté

172 STP métachrones. Le taux de survie globale était 38.1% pour les témoins à 5 ans alors qu’à partir

de la STP métachrone il n’était que de 20.3%. La médiane et moyenne de survie globale étaient

respectivement de 21.9 mois IC95% [18.6 ; 35.0] et 51.0 mois +/-3.2 pour les témoins et de 13.9 mois

IC95% [9.4 ; 23.6] et 26.5 mois +/-2.7 à partir de la STP métachrone. La survie déterminée était

comparable à la survie globale. Il existait une différence significative de survie globale et déterminée

entre le groupe métachrone et le groupe témoins p=0.001 (log-rank α=0.05).

Discussion : Les STP avaient un pronostic mois bon que si ces tumeurs survenaient de princeps,

quelque soit leur localisation. L’étude des facteurs de risque d’apparition de STP ne permettait pas de

déterminer un sous-groupe de patients à risque. Le suivi et l’éducation restent primordiaux pour le

diagnostic précoce des STP.

Conclusion : Les STP métachrones avaient un mauvais pronostic.

Mots-clés : seconde tumeur primitive, cancer des voies aérodigestives supérieures,

métachrone, survie.

Survival study of patients who developed a second primary metachronous tumor after

squamous cell cancer of head and neck.

Abstract Objective : The risk of developing a second primary tumor (SPT) after squamous cell

carcinoma of the head and neck (SCCHN) was known for a long time. The localisations of these STP

were upper aero-digestive tract, lungs and esophagus. The main objective of this study was to compare

the overall and specific survival after metachronous SPT to patients with SCCHN not developing SPT.

Study design : A retrospective study was conducted in patients with SCCHN presented in

multidisciplinary meeting at University Hospital of Amiens between 2002 and 2012.

Results : Five hundred and forty one patients were included. One hundred forty one patients had

developed 172 metachronous SPT. The 5 years overall survival rate was 38.1 % for controls while for

metachronous STP it was only 20.3 %. The median and average overall survival was respectively

21.9 months 95% CI [ 18.6 ; 35.0 ] and 51.0 +/- 3.2 months for controls and 13.9 months , 95% CI [9.4

; 23.6 ] and 26.5 +/- 2.7 months from the metachronous SPT. The specific survival was comparable to

overall survival. There was a significant difference in overall and specific survival between the

metachronous SPT group and the control group p = 0.001 (log -rank α = 0.05).

Discussion : SPT had a worse prognosis than if these tumors occurred at first, regardless of their

localisation. The study of SPT risk factors didn’t determine a subgroup of patients at risk. Follow up

and education remained important for early diagnosis of SPT.

Conclusion: Metachronous STP had a poor prognosis.

Keywords : second primary tumor, head and neck cancer, metachronous, survival.