Tuberculose pulmonaire chez une Congolaise

Tuberculose pulmonaire chez une Congolaise

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Énoncé• Une femme de 55 ans, récemment arrivée du Congo Brazzaville

pour rendre visite à son fils installé à Paris a consulté à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) en raison d’une toux avec de faibles expectorations claires depuis 2 mois. On apprend qu’il existe un amaigrissement progressif depuis un an et demi environ (de 54 à 47,5 kg). La température est à 37,8°C, il existe de petites adénopathies diffuses et l’auscultation pulmonaire objective des râles bronchiques dans le lobe supérieur droit. La radiographie du thorax montre des opacités parenchymateuses confluentes du lobe supérieur droit. Vous soupçonnez fortement une tuberculose. La patiente est hospitalisée et, dans les 24 heures, la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants est avérée à l’examen direct d’une expectoration.

Questions1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ?2. Comment confirmer l’infection par le VIH ?3. L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T

CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ?

4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ?

5. Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral.

6. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral.7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-

vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ?

8. Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Tuberculose 4 Amaigrissement NC

Adénopathies diffuses NC

Origine géographique NC

Tuberculose = recherche d’infection par le VIH

2. Comment confirmer l’infection par le VIH ?

Sérologie VIH 1

ELISA confirmé par Western Blot sur 2e prélèvement 1Avec accord de la patiente 2

Possibilité de faire un test rapide NC

3. L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ?Traitement antirétroviral à mettre en place 4Sur la clinique : NC- il s’agit d’une infection à VIH symptomatique ou la tuberculose est un événement classant sida

1

Sur le compte des lymphocytes T CD4 : NC- traitement recommandé dès que les CD4 sont inférieurs à 500/mm3

NC

- a fortiori puisque les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 (risque de maladies opportunistes)

4

Prophylaxie de la pneumocystose à instituer 4

- impératif car les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 1

- triméthoprime-sulfaméthoxazole 2Arc réflexe court (« pas mis zéro » ?)

Recommandations d’experts


Personnalisation du traitement antirétroviral : profil virologique

ARN VIH plasmatique (charge virale) pour adapter le choix et la surveillance du traitement initial

4

Génotypage du VIH pour rechercher des résistances et adapter le traitement

2

Sérologie VHB : si infection active, choisir des antirétroviraux actifs sur les 2 virus (par exemple : tenofovir/FTC)

1

4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? CD4 < 200/mm3 : risque d’infections multiples

- Rechercher des signes en faveur d’une autre infection opportuniste évolutive

4

- fièvre persistante NC

- points d’appel spécifiques (rétinite, signe neurologique, cytopénie …)

NC

- si besoin : examens paracliniques (PCR CMV, hémocultures pour mycobactéries, antigène cryptocoque, TDM cérébral …)

NC

Examens biologiques standard : bilan « préthérapeutique »

NC

4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Recherche des co-infections / pathologies associées Sérologie VHB 2- Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc totaux NC- si infection active, bilan de gravité à planifier NC- si marqueurs tous négatifs, envisager vaccination NCSérologie VHC 2- si positive : PCR ARN VHC NC- si PCR positive, prévoir bilan pré-thérapeutique NCSérologie CMV 2- risque de réactivation si CD4 bas NCSérologie toxoplasmose 2- risque de réactivation si CD4 bas NCSérologie syphilis 2Examen gynécologique 2- risque accru de cancer du col utérin (HPV) NC

5. Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. D’abord traiter la tuberculose, puis traiter l’infection par le VIH après quelques semaines

4

- pour éviter un syndrome de restauration immunitaire survenant sous traitement antirétroviral

1

- traiter le VIH autant plus rapidement que les CD4 sont bas NC- BK : quadrithérapie pendant 2 mois, bithérapie pendant 4 mois

NC

Interactions médicamenteuses : la coprescription d’un anti-protéase « boosté » et de la rifampicine est contre-indiquée

2

- si traitement du VIH avec un inhibiteur de protéase, remplacement de la rifampicine par la rifabutine, et adaptations posologiques

NC

- si traitement du VIH sans inhibiteur de protéase, possibilité de maintenir la rifampicine

NCSyndrome de restauration : mycobactéries, cryptocoque, CMV …

Anti-protéases =interactions

Induction / inhibition enzymatiqueInduction / inhibition enzymatique

Cytochrome P450

Médicament(substrat)

Dérivé inactif(métabolite)Élimination

INDUCTEUR

+

Élimination PLUS RAPIDEPerte d’efficacité ?

INHIBITEUR

-

Élimination MOINS RAPIDEToxicité ?

Rapide1 seul CYP

Différée plusieurs CYP

RITONAVIR(IP « boostés »)

6. Décrivez la surveillance du traitement antirétroviral.Bilan biologique et examen clinique à M1, M3, M6 21°) Efficacité NC- Diminution de la charge virale 4

- baisse de 2 log10 de la charge virale à M1 NC

- <400 copies/ml à M3 NC

- indétectable à M6 (au pire <200 copies/ml si très élevée à J0) NC

- Remontée des lymphocytes T CD4 4

2°) Tolérance- clinique (allergie, digestif, neuropsy …) 2

- biologique : rénale, hépatique, métabolique (glycémie, lipides) 2

7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ? Annonce de la séropositivité 4- En tête à tête, par un senior, ou en tout petit comité , avec un senior NC- Insister sur l’efficacité des traitements et l’espérance de vie sous traitement qui se rapproche de celle de la population générale

NC

- Proposer un soutien psychologique et/ou associatif 2Accès aux soins : faire les démarches nécessaires (AS) 2

7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ?Education thérapeutique de la patiente 4

1°) Education sur la pathologie NC

- physiopathologie simple (virus, défenses immunitaires …) NC

- risques de transmission 4

- Nécessité de protection des rapports sexuels 2

- Incitation au dépistage chez le(s) partenaire(s) 2

7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ?2°) Education au traitement NC

- Nécessité d’un traitement à vie NC

- Nécessité d’une observance parfaite 4

- Pour garantir l’efficacité NC

- Pour prévenir l’apparition de mutations conférant une résistance définitive à certains antirétroviraux

NC

- Expliquer les modalités du traitement NC

- Privilégier si possible un traitement simple NC

- Proposer un programme d’éducation thérapeutique NC

7. Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?Tuberculose : déclaration obligatoire (ARS) 1

Tuberculose : signalement au CLAT départemental 1

VIH : déclaration obligatoire (ARS) 2

Événement classant SIDA (BK) :déclaration obligatoire (ARS) 2

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