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ITEM 317 : HEMOPTYSIE

/!\ Urgence diagnostique et thérapeutique Risque = IRA puis décès et non déglobulisation (pas de transfusion en urgence)

GENERALITES Hémoptysie Rejet de sang rouge, aéré provenant des VA sous-glottique par la bouche lors d’un

effort de toux. Origine : Artère bronchique (90%) – Artère pulmonaire (10%)

DD

Hématémèse Rejet de sang noir non aéré provenant des voies digestives en amont de l’angle de Treitz par la bouche lors d’un effort de vomissement

Epistaxis dégluti Gingivorragie

Vomique Crachat abondant d’aspect noir provenant du drainage bronchique d’un abcès pulmonaire ou d’un nodule pulmonaire silicotique ou carcinomateux nécrosé

ETIOLOGIES

Causes principales Mnémotechnique = ABCDE : Aspergillome – BK – Cancer – DDB - EP Tuberculose pulmonaire

- Tuberculose active/récidive tuberculeuse - Bronchectasies cicatricielles = Sd de Brocq Atélectasie du lobe moyen par compression bronchique par ADP hilaire calcifiée - Aspergillome : greffe aspergillaire sur cavité pulmonaire séquellaire - Cancer bronchique post-cicatriciel (remaniement sur inflammation bronchique chronique) - Broncholithiase : ADP calcifiée mobile érodant les parois bronchiques - MAV : artériopathie de Rasmussen

Tumeur bronchique

- Cancer bronchique : 1ère cause chez le fumeur > 40 ans - Autre : tumeur carcinoïde bronchique, métastase pulmonaire

DDB Abondante (hypervascularisation bronchique) Souvent révélatrice d’une surinfection bronchique ATB

EP Sang noirâtre – Faible abondance OAP ICG ou Rétrécissement mitral Autres causes Trauma Contusion pulmonaire

Inhalation de CE Infection Bronchite aiguë – PNP – Abcès – Aspergillome

/!\ Tjs éliminer un cancer si sujet tabagique Vasculaire Anévrisme – Angiome bronchique – MAV (Maladie de Rendu-Osler) Inflammatoire Sd de Goodpasture – Vascularite à ANCA – LED Iatrogène Anticoagulant – Antiagrégant plaquettaire = Diagnostic d’élimination

CLINIQUE Diagnostic positif et de gravité Tolérance FR – FC – Sat - Dyspnée – Cyanose - DRA Abondance Faible : < 50ml/24h = Crachat hémoptoïque – Stries de sang ~1 cuillère à café

Moyenne : 50-300ml/24h = ½ à 1 verre Grande : > 300ml/24h = 1 bol ou 200 ml en une fois /!\ Risque vital immédiat

Activité Nombre de crachats – Heure du dernier crachat FF AVK – Antiagréggant – Tb de l’hémostase

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Diagnostic différentiel : Examen ORL et digestif Diagnostic étiologique

- BK : ATCD de BK – Contage – ID – AEG – Fièvre, sueurs nocturnes - Cancer : AEG – Tabagisme – Exposition à l’amiante – Toux - ADP - DDB : Bronchorrhée - OAP : I cardiaque connue – Crépitants – FDRCV - EP : FdR TE – Douleur thoracique - Tachycardie

PARACLINIQUE

Mnémotechnique : URGENCE TIC Urgence Radio thorax GDS ECG NFS – Gpe Rh RAI Coagulation : TP - TCA Endoscopie bronchique TDM thorax + PC IDR Cytobactériologie des crachats Examen de 1ère intention : Rx/TDM thorax + PC En urgence sous O2 Sans retarder le TTT

/!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic - Localisation : Granité post-hémoptoïque (opacité floue mal limitée / verre dépoli) – Atélectasie - Etio : Opacité pulmonaire/Excavation – Hypertrophie OG (Rétrecissement mitral)

Endoscopie bronchique En urgence au lit Sous O2

- 1er temps : Explorations : Confirme/localise l’hémorragie – Abondance/Activité Etiologie : Tumeur – Inflammation – Aspect d’OAP /!\ Pas de biopsie en contexte hémorragique - 2ème temps : Thérapeutique Aspiration des caillots/désobstruction bronchique Hémostase locale : injection sérum adrénaliné – glypressine

Bio GDS lactates – NFSpq – TP, TCA – Gpe Rh RAI Bactério IDR – BK crachats x 3 – ECBC Examens de 2ème intention : Artériographie bronchique Indications Modalité - Hémoptysie abondante et/ou récidivante - Echec du ttt médical et endoscopique

- 1er temps explorateur : anomalie vasculaire ? - 2ème temps thérapeutique : embolisation après repérage des A. médullaire ant (Adamkiewicz) et oesophagienne inf Complications

- Embolie : Paraplégie – Nécrose oesophagienne - Pt de pct : Hématome - Dissection

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE – HEMOPTYSIE GRAVE Mise en condition - Hospitalisation en réanimation – Urgence thérapeutique

- Décubitus latéral du côté atteint - LVAS – O2 +/- IOT sélective (protection du poumon sain) - Isolement respiratoire - Monitoring CT – Saturomètre – VVP

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- ↕/antagonisation AVK TTT hémostatique - Médical : Vasoconstricteur IV ou aérosol : Glypressine

Eviter si artérioembolisation envisagée CI : Cardiopathie ischémique - HypoNa EI : SCA – Crise hypertensive – Céphalées – Dl abdo – HypoNa Surveillance : Efficacité – Tolérance (ECG) - Endoscopie : injection de sérum adrénaliné ou glypressine - 2ème intention : Artério-embolisation bronchique sélective - Dernière intention : Lobectomie d’hémostase chirurgicale si cause localisée

TTT étiologique ATB (DDB) – ChimioT – Antituberculeux… Surveillance Efficacité : Activité – Abondance

Tolérance : Etat respiratoire - ECG

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