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Tuberculose pulmonaire Docteur Michel UNDERNER Responsable du CLAT 86 Service de Pneumologie CHU de Poitiers

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Tuberculose pulmonaire

Docteur Michel UNDERNER

Responsable du CLAT 86

Service de PneumologieCHU de Poitiers

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Docteur Michel Underner (Poitiers)

Partie I. La tuberculose (TB) dans le monde

TM = Tuberculose maladie 2010 : 8,8 millions de nouveaux cas

1,4 millions de décès

ITL = Infection tuberculeuse latente

= 2 milliards d’individus(1/3 de la population mondiale)

La tuberculose maladie (TM)n’est que la partie visible de l’iceberg

T M

Adulte : 10%Mais risque important si immunodépression

(infection VIH…)

Enfant (moins de 2 ans) : 50 %

I T L

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Maladie à déclaration obligatoire (DO) à l’ARS (Agence Régionale de Santé)

Contamination = par voie aérienne (parole, toux+++) Atteinte pulmonaire : la plus fréquente (> 70 %) Les bacilles responsables (“groupe tuberculosis”) :

Mycobacterium tuberculosis + + (bacille de Koch : BK)

Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti (Djibouti ++) Mycobacterium microti (rare)

Tuberculose maladie (TM)

Robert Koch

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Tuberculose maladie (TM)

Signes cliniques :inconstants et trompeurs

T M

Signes respiratoires

Toux

Crachats

Hémoptysies (crachats avec du sang)

Signes généraux

Fièvre

Fatigue

Amaigrissement

Perte d’appétit

Sueurs nocturnes

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Tuberculose maladie (TM)

Signes radiologiques

T M

Opacités excavées (cavernes) Nodules (opacités arrondies)

Infiltrats (opacités floues)du poumon gauche

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Tuberculose maladie (TM)

Scanner thoracique

T M

Opacité excavée du poumon droit

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Tuberculose maladie (TM)

Diagnostic = bactériologique

T M

Prélèvements Crachats ou tubages gastriques

Examens réalisés au laboratoire Examen microscopique (EM)

Présence de BAAR

= bacilles acido-alcoolo résistants

Culture (3 semaines à 1 mois)

Antibiogramme (recherche de

résistances du bacille)

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Tuberculose maladie (TM) Traitement classique = 6 mois

T M

Phase 1 (mois 1 et 2) Rifampicine (Rifadine *)

Isoniazide (Rimifon *)

Pyrazinamide (Pirilène*)

Ethambutol (Dexambutol * / Myambutol *)

Phase 2 (mois 3, 4, 5 et 6) Rifampicine (Rifadine *)

Isoniazide (Rimifon *)

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Infection tuberculeuse latente (ITL)

Critères diagnostiques

Absence de signes cliniques

Radiographie pulmonaire

normale

Absence de bacilles

tuberculeux (examens

bactériologiques)

Test tuberculinique (IDR) :

Tubertest* Très positif (plus de 15 mm

d’induration)

Phlycténulaire

I T L

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Infection tuberculeuse latente (ITL) Tests de libération d’interféron TLIG

I T L

2 tests : Quantiféron TB Gold IT* T spot TB*

Spécifiques de Mycobacterium tuberculosis = test négatif si IDR positive liée au vaccin BCG [Mycobacterium bovis]

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Infection tuberculeuse latente (ITL) Conduite à tenir : au cas par cas

I T L

Soit surveillance régulière (clinique et radiologique pulmonaire) : bilan initial, 3 mois, 18 mois

Soit traitement de l’ITL Adulte (+ de 15 ans) :

Rifinah* (= association isoniazide et rifampicine) pendant 3 mois

Enfant : avis pédiatrique

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Partie II. Enquête autour d’un cas de TM (cas index)

Critères de contagiosité

T M Contagiosité du malade

Toux importante Présence de cavernes Nombreux BAAR à l’EM

Type de contact (étroit / occasionnel)

Proximité, confinement (distance de conversation :1 à 3 mètres)

Durée du contact (> 8 heures consécutives ou cumulées)

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Infection tuberculeuse latente (ITL) = Pas de contagiosité

I T L +

T M

Sujet 1 : ayant une ITL(mais pas de TM)

Sujet 2 :« sujet contact » = aucun risque

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Tuberculose maladie (TM)3 possibilités : cas n° 1

Sujet 1 : ayant une TM (= cas index)

Sujet 2 « sujet contact » :

ni ITL ni TM

T M +

Possibilité 1 (fréquente)= pas de

contamination

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Tuberculose maladie (TM)3 possibilités : cas n° 2

Sujet 1 : ayant une TM (= cas index)

Sujet 2 « sujet contact » :

atteint de TM

T M + T M +

Possibilité 2 (rare)= contamination directe (rapide)

Infecté

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Sujet 1 : ayant une TM (= cas index)

Sujet 2 « sujet contact » :

ITL puis TM

T M + T M +

Possibilité 3 (fréquente)

= en 2 étapes

I T L +

Tuberculose maladie (TM)3 possibilités : cas n° 3

1ère étape 2ème étape

(souventretardée)

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Protocole de suivi des « sujets contacts »

T 0 (initial) : RP + IDR T 3 (3 mois) : RP + IDR +/- TLIG T 18 (18 mois) : RP uniquement

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CLAT 86 René Beauchant (rez-de-jardin) - CHU La Milétrie

05 49 44 37 60 [email protected]

Sites Internetwww.who.int

www.invs.sante.fr

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Annexes

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Enquête autour d’un cas de TMAdulte sans signes cliniques + R°P normale

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Enquête autour d’un cas de TMEnfant (< 18 ans) sans signes cliniques + R°P normale

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Histoire naturelle de tuberculoseSUJET CONTAGIEUX (cas index)

SUJET CONTACT

CONTAMINATION AERIENNE

INFECTION TUBERCULEUSE

TUBERCULOSE MALADIEINFECTION

TUBERCULEUSE LATENTE (portage de BK sans

signe de maladie)

TUBERCULOSE EXTRA-

PULMONAIRE

TUBERCULOSE PULMONAIRE

(>70%)

PAS DE TUBERCULOSE

MALADIE

TUBERCULOSE MALADIERéactivation tardive

- Spontanée due à l’âge- Sous l’effet d’une immunodépression

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Docteur Michel Underner - Poitiers

Définitions de la Multirésistance et de l’ UltrarésistanceRapport OMS 2010-2011 et M/XDR WHO Global

Report 2010

MDR-TB : Multi-drug resistant tuberculosis

(ou Tuberculose-MR)Résistance à au moins

isoniazide et rifampicineEn France : environ 1,3 % de

souches MR

XDR-TB : Extensively-drug resistant tuberculosis (ou Tuberculose-UR)

Résistance à isoniazide et rifampicine

+ fluoroquinolones + au moins l’un des 3

médicaments injectables de deuxième ligne (capréomycine,

kanamycine et amikacine)

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Quelles formes de TB doivent être déclarées ?

TM : DO depuis 1964 Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie

du complexe tuberculosis * prouvée par la culture

Cas probable : (1) signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose ET (2) décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard

Déclaration des issues de traitement des TM (depuis 2007)

ITL chez les enfants de moins de 15 ans (depuis 2003)

* M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum

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Docteur Michel Underner - Poitiers

Indications des tests de détection de la production d’interféron

Avis du Haut Conseil de la Santé Publique (1er juillet 2011) www.hcsp.fr

Diagnostic ITL (dans l’objectif de la traiter)

Enquête autour d’un cas de TB (enfant > 5 ans / adultes)

Patients infectés par le VIH

Avant mise en route d’un Tt par anti-TNF

Embauche des personnels de santé

Migrants (enfants de 5 à 15 ans)

Diagnostic de TM

Adulte : pas d’indication

Enfant : aide au diagnostic de la TM du jeune enfant

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Vaccin BCG

BCG (bacille Bilié de Calmette et Guérin) : vaccin vivant atténué

Injection intra-dermique (BCG SSI* = Staten Serum Institute de Copenhague)

Cette vaccination a pour but principal de protéger les nourrissons et les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose : méningites tuberculeuses et tuberculoses disséminées (miliaires tuberculeuses)

Efficacité du vaccin BCG chez les jeunes enfants : entre 75 et 85%

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Vaccination BCG

Le vaccin BCG n’est plus obligatoire en France depuis juillet 2007

Il reste recommandé pour les enfants à risque de tuberculose

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Indications actuelles de la vaccination par le BCG

Enfants : Nés dans un pays de forte endémie (PFE) Dont au moins 1 parent est originaire d’un PFE Devant séjourner au moins 1 mois dans un PFE Ayant des antécédents familiaux de tuberculose Résidant en Île de France ou en Guyane Vivant dans des conditions socio-économiques

défavorables (précarité…)