TROUBLES VISUELS DETROUBLES VISUELS DELL’’ENFANTENFANT

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

15% (1/7) des enfants de moins de15% (1/7) des enfants de moins de6 ans ont un probl6 ans ont un problèèmeme oculaire :oculaire :

--DansDans 75%75% des cas : probldes cas : problèème deme delunetteslunettes

--DansDans 25%25% des cas : probldes cas : problèème deme destrabisme ou maladies de lstrabisme ou maladies de l’’oeiloeil

DEVELOPPEMENT DEDEVELOPPEMENT DELA VISIONLA VISION

A LA NAISSANCEA LA NAISSANCE : RPM pr: RPM préésentsentRRééflexe de clignementflexe de clignement

A 1 MOISA 1 MOIS : R: Rééflexe de fixationflexe de fixation A 2 MOISA 2 MOIS : R: Rééflexe de poursuiteflexe de poursuite A 3 MOISA 3 MOIS : R: Rééflexe de fusion (coordinationflexe de fusion (coordination mvtsmvts

tête et yeux)tête et yeux) A 4 MOISA 4 MOIS : R: Rééflexe de convergence (attrape lesflexe de convergence (attrape les

objets)objets) A 4A 4 àà 6 MOIS6 MOIS : Maturation anatomique de la: Maturation anatomique de la

macula , fixationmacula , fixation maculairemaculaire ,, éébauche de VB.bauche de VB.

VISIONVISIONBINOCULAIREBINOCULAIRE

Donne la notion du relief.Donne la notion du relief.

Son dSon dééveloppement est trveloppement est trèès progressif et ses progressif et setermine vers ltermine vers l’’âge de 5âge de 5 àà 6 ans .6 ans .

Une dUne dééviation intermittente avant 4 mois estviation intermittente avant 4 mois estrarement pathologique par contre si elle estrarement pathologique par contre si elle estprpréésente aprsente aprèès 4 mois elles 4 mois elle

est pathologique.est pathologique.

ACUITE VISUELLEACUITE VISUELLE

3mois : 1/203mois : 1/20

6mois : 2/106mois : 2/10

1 an : 4/101 an : 4/10

2 ans : 6/102 ans : 6/10

3 ans : 8/103 ans : 8/10

5 ans : 10/105 ans : 10/10

VISION DES COULEURSVISION DES COULEURS

Naissance : noir et blancNaissance : noir et blanc

PremiPremièères semaines : Rouge et Vertres semaines : Rouge et Vert

44 àà 6 mois : Bleu et Jaune6 mois : Bleu et Jaune

EXAMEN OPHTALMOEXAMEN OPHTALMO--PEDIATRIQUEPEDIATRIQUE

Interrogatoire : ATCD familiaux etInterrogatoire : ATCD familiaux et

PersonnelsPersonnels

Comportement visuel et global deComportement visuel et global dell’’enfant remarquenfant remarquéé par lpar l’’entourage.entourage.

Tests cliniques simples.Tests cliniques simples.

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

AntAntééccéédents personnels :dents personnels :–– PrPréématuritmaturitéé <31 semaines<31 semaines

–– Petit poids de naissance <2.5kg et surtout <Petit poids de naissance <2.5kg et surtout <1.5kg1.5kg

–– Anomalies du dAnomalies du dééveloppement neurologiqueveloppement neurologique

–– Anomalies chromosomiquesAnomalies chromosomiques

–– ExpositionExposition alcoolalcool--tabactabac--cocacocaïïnene

–– Infections foetoInfections foeto--maternelles (maternelles (toxotoxo, rub, rubééole)ole)

–– Malformations de la face (angiomes)Malformations de la face (angiomes)

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

AntAntééccéédents familiaux :dents familiaux :

–– Troubles de la rTroubles de la rééfractionfraction

–– Strabisme (4% de la population)Strabisme (4% de la population)

–– RRéétinoblastometinoblastome

OBSERVER LOBSERVER L’’ENFANTENFANT

Position vicieuse de la tête (torticolis)Position vicieuse de la tête (torticolis)

Nystagmus, troubles de lNystagmus, troubles de l’’oculomotricitoculomotricitéé

PtosisPtosis

Globes oculaires (asymGlobes oculaires (asyméétrie, microphtalmie,trie, microphtalmie,gros yeux, anomalie iris,gros yeux, anomalie iris, dermolipomedermolipome,,transparence de corntransparence de cornéée)e)

StrabismeStrabisme

Larmoiement (glaucome congLarmoiement (glaucome congéénital)nital)

La pupille doit être orangeLa pupille doit être orange

Surtout 3 pathologies :Surtout 3 pathologies :

--Cataracte congCataracte congéénitalenitale

--Glaucome congGlaucome congéénitalnital

--RRéétinoblastometinoblastome

A REPERER ABSOLUMENTA REPERER ABSOLUMENT

1/4000 NAISSANCES

5 à 10/100 000

1/15 à 20 000

ANOMALIES DUANOMALIES DUCOMPORTEMENTCOMPORTEMENT

Tout petit enfant :Tout petit enfant :–– Absence de sourireAbsence de sourire

–– PauvretPauvretéé des mimiquesdes mimiques

–– Absence de rAbsence de rééaction aux stimuli visuelsaction aux stimuli visuels

–– Plafonnement du regardPlafonnement du regard

–– PrPrééhension retardhension retardéée (apre (aprèès 5 mois)s 5 mois)

–– Se touche les yeux (signeSe touche les yeux (signe digitodigito--oculaireoculaire))

–– Signe de lSigne de l’é’éventailventail

ANOMALIES DUANOMALIES DUCOMPORTEMENTCOMPORTEMENT

Petit enfant :Petit enfant :

–– Maladroit, lentMaladroit, lent

–– Se cogne, chute, bute.Se cogne, chute, bute.

–– Ferme 1Ferme 1 œœil, se frotte les yeuxil, se frotte les yeux

–– Mauvaise position de la tête quand il fixeMauvaise position de la tête quand il fixe

–– Photophobie, larmoiementPhotophobie, larmoiement

–– Signe de la toupieSigne de la toupie

ANOMALIES DUANOMALIES DUCOMPORTEMENTCOMPORTEMENT

Enfant plus grand :Enfant plus grand :

–– CCééphalphaléées, bres, brûûlures, gêne visuellelures, gêne visuelle

–– DifficultDifficultéés ds d’’apprentissage, de concentrationapprentissage, de concentration

–– Mauvaise positionMauvaise position àà la lecture etla lecture et àà ll’é’écriture,criture,devant la tdevant la téélléé

–– Plisse les yeuxPlisse les yeux

–– Se trompe dans les couleursSe trompe dans les couleurs

–– BlBléépharite, chalazionpharite, chalazion

METHODES DMETHODES D’’EXAMENEXAMEN

Test du refletTest du refletcorncornééenen (r(rééalisablealisableavec la lumiavec la lumièère dere dell’’otoscope)otoscope)

–– On dirige leOn dirige lefaisceau lumineuxfaisceau lumineuxdans les yeux dedans les yeux dell’’enfant,enfant, àà 30cm de30cm deson visage et bienson visage et bienfaceface àà lui.lui.

METHODES DMETHODES D’’EXAMENEXAMEN

Test de lTest de l’é’écrancran (avec un cache ou la main(avec un cache ou la mainou le pouce)ou le pouce)

–– ConsisteConsiste àà attirer le regard de lattirer le regard de l’’enfant vers uneenfant vers uneciblecible àà 40 cm, puis obturer rapidement un40 cm, puis obturer rapidement un œœil.il.LL’œ’œil non obturil non obturéé doit garder sa position etdoit garder sa position ettoujours fixer la cible. Une fois le cache retirtoujours fixer la cible. Une fois le cache retirééll’œ’œil obturil obturéé ne doit pas se recentrer. Ce test estne doit pas se recentrer. Ce test estrrééalisable aussi de loin apralisable aussi de loin aprèès 2 ans.s 2 ans.

–– Le refus de lLe refus de l’’occlusion docclusion d’’unun œœil fait suspecteril fait suspecterune amblyopie.une amblyopie.

METHODES DMETHODES D’’EXAMENEXAMEN

Tests dTests d’é’évaluation de la fixationvaluation de la fixation (Utilisation(Utilisationde diffde difféérents petits objets colorrents petits objets coloréés ous oulumineux, Lunetteslumineux, Lunettes àà secteurssecteurs binasauxbinasaux))

–– Signe de la toupie (Signe de la toupie (éévoque une amblyopievoque une amblyopieunilatunilatéérale)rale)

Tester le rTester le rééflexeflexe photomoteurphotomoteur

Tester la lueur pupillaireTester la lueur pupillaire (photo au flash(photo au flashamenamenéée par les parents, oue par les parents, ou àà la lumila lumièère dre d’’ununophtalmoscope)ophtalmoscope)

TESTS DE DEPISTAGE A 4TESTS DE DEPISTAGE A 4MOIS = AGE CLE ++MOIS = AGE CLE ++

Poursuite oculairePoursuite oculaire (fixation maintenue, lisse, sans saccades sur(fixation maintenue, lisse, sans saccades surune cible en mouvement)une cible en mouvement)

Maintient du parallMaintient du paralléélisme des axes visuels dans les difflisme des axes visuels dans les difféérentesrentespositions du regardpositions du regard

Coordination vision et prCoordination vision et prééhensionhension

RRééflexe de clignementflexe de clignement àà la menacela menace

ConvergenceConvergence

RRééaction de laction de l’’enfantenfant àà ll’’occlusion docclusion d’’unun œœilil

Recherche de strabismeRecherche de strabisme

RECHERCHE DERECHERCHE DESTRABISMESTRABISME

Touche 4Touche 4 àà 5% des enfants,5% des enfants,

–– parfois congparfois congéénital,nital, ddéébut le plus souventbut le plus souvententre 2 et 6 moisentre 2 et 6 mois, rarement apr, rarement aprèès 3 ans :s 3 ans :

–– ConvergentConvergent

Avant 4 mois et intermittent = physiologiqueAvant 4 mois et intermittent = physiologique

AprAprèès 4 mois ou permanent = pathologiques 4 mois ou permanent = pathologique

–– Divergent = toujours pathologique.Divergent = toujours pathologique.

Plus un strabisme est précoce,plus le risque d’amblyopie est grand,et plus il est nécessaire de traiter tôt

TESTSTESTSDD’’ACUITEACUITEVISUELLEVISUELLE

VISION des COULEURSVISION des COULEURS

Dyschromatopsies héréditaires=

- 9% des hommes- 0.5% des femmes

VISION desVISION desCOULEURSCOULEURS

Pourquoi dPourquoi déépister?pister? Principale prPrincipale prééoccupation : proccupation : préévenir lvenir l’’amblyopieamblyopie

–– Susceptible dSusceptible d’’apparaapparaîître jusqutre jusqu’à’à la fin de la maturation dula fin de la maturation dusystsystèème visuel (6me visuel (6--7ans). La maturation s7ans). La maturation s’’effectue pareffectue parsuccession desuccession de «« ppéériodes sensiblesriodes sensibles »» ooùù doivent se faire lesdoivent se faire lesacquisitions.acquisitions.

–– Une fois constituUne fois constituéée ne n’’est rest rééversible complversible complèètement que tanttement que tantque persiste une plasticitque persiste une plasticitéé ccéérréébrale,brale, cadcad avant la fin de laavant la fin de lappéérioderiode «« sensiblesensible »» (< 3 ans). Au(< 3 ans). Au--deldelàà de cette pde cette péérioderiodeprpréécoce du dcoce du dééveloppement, la vision peut être considveloppement, la vision peut être considéérrééeecommecomme «« stabilisstabilisééee »». Aucune amblyopie n. Aucune amblyopie n’’est plusest plus ààcraindre, mais une amblyopie installcraindre, mais une amblyopie installéée ne peut plus êtree ne peut plus êtrerrééééduquduquéée.e.

–– La plupart des troubles visuels responsables dLa plupart des troubles visuels responsables d’’amblyopie sontamblyopie sontaccessiblesaccessibles àà un traitement efficaceun traitement efficace

QuQu’’est ce que lest ce que l’’amblyopie?amblyopie?

Insuffisance uni ou bilatInsuffisance uni ou bilatéérale de certainesrale de certainesaptitudes visuelles entraaptitudes visuelles entraîînant chez lnant chez l’’enfantenfantun trouble de la maturation du cortex visuelun trouble de la maturation du cortex visuel

IrrIrrééversible en lversible en l’’absence de traitementabsence de traitement

En France 5 enfants de moins de 6 ans surEn France 5 enfants de moins de 6 ans sur1000 ont une AV < 4/10 (4% de la1000 ont une AV < 4/10 (4% de lapopulation gpopulation géénnéérale)rale)

Facteurs amblyogFacteurs amblyogèènesnes

Amblyopie fonctionnelleAmblyopie fonctionnelle : plus fr: plus frééquentequenteTroubles de la rTroubles de la rééfraction (myopie, astigmatisme,fraction (myopie, astigmatisme,

hypermhyperméétropie),tropie), anisomanisoméétropietropie, strabisme., strabisme.

Amblyopie organiqueAmblyopie organique : Atteintes corn: Atteintes cornééennes deennes dell’’oeil (roeil (réétinopathie,tinopathie, rréétinoblastometinoblastome, cataracte, cataracte…………) =) =rréécupcupéération +/ration +/-- alalééatoireatoire

Amblyopie de privationAmblyopie de privation : Obstacles sur le trajet: Obstacles sur le trajetdes rayons lumineux (ptosis, hdes rayons lumineux (ptosis, héémangiomemangiome……) =) =meilleur pronosticmeilleur pronostic

Amblyopie mixteAmblyopie mixte

LA MYOPIELA MYOPIE

--LL’’oeil est trop gros.oeil est trop gros.

--ApparaApparaîît surtout aprt surtout aprèès ls l’’âge de 7 ans.âge de 7 ans.

--LL’’image dimage d’’un objet se fait en avant de la run objet se fait en avant de la réétine.tine.

--La myopie augmente pendant plusieurs annLa myopie augmente pendant plusieurs annééesespuis se stabilise maispuis se stabilise mais elleelle persiste toute la vie.persiste toute la vie.

--Sans verres le sujet voit mal de loin mais bienSans verres le sujet voit mal de loin mais biende prde prèès.s.

TTTTTT : adaptation de verres sph: adaptation de verres sphéériques,riques,concaves, nconcaves, néégatifs .gatifs .

Un œil qui voit mal réagit en augmentant sa longueur=> Bien faire porter les lunettes des myopes ++

LL’’HYPERMETROPIEHYPERMETROPIE

--LL’œ’œil est trop petit.il est trop petit.

--LL’’image dimage d’’un objet se forme en arriun objet se forme en arrièère de lare de larréétine.tine.

--Sans verres lSans verres l’’enfant a souvent 10/10; il peut êtreenfant a souvent 10/10; il peut êtregêngênéé surtout de prsurtout de prèès notamments notamment àà la lecturela lectureprolongprolongéée; avec le; avec l’’âge la gêne apparaâge la gêne apparaîît de loin ett de loin etss’’intensifie progressivement de printensifie progressivement de prèès.s.

TTTTTT : port de verres sph: port de verres sphéériques, convexes,riques, convexes,positifspositifs

LL’’ASTIGMATISMEASTIGMATISME

--La cornLa cornéée ne n’’est pas sphest pas sphéérique mais toriquerique mais torique

--Le sujet voit les objets dLe sujet voit les objets dééformforméés ; ls ; l’’imageimagedd’’un point nun point n’’est pas un point mais deuxest pas un point mais deuxdroites .droites .

--LL’’astigmatisme peut être isolastigmatisme peut être isoléé ou associou associéé ààune myopie ouune myopie ou àà une hypermune hyperméétropie .tropie .

TTTTTT : port de verres cylindriques.: port de verres cylindriques.

STRABISMESTRABISME

DEVIATIONDEVIATION

DIPLOPIEDIPLOPIE

NEUTRALISATIONNEUTRALISATION

AMBLYOPIEAMBLYOPIE

TRAITEMENTTRAITEMENTdu STRABISMEdu STRABISME

BUT : obtenir lBUT : obtenir l’’ ALTERNANCE et 10/10 ODGALTERNANCE et 10/10 ODG

Correction optique si nCorrection optique si néécessairecessaire

OCCLUSION et POCCLUSION et Péénalisation optique ounalisation optique oumméédicamenteuse si AMBLYOPIEdicamenteuse si AMBLYOPIE

RRééééducation orthoptiqueducation orthoptique

ChirurgieChirurgie ( uniquement esth( uniquement esthéétique )tique )

Surveillance ophtalmologique rSurveillance ophtalmologique rééguligulièèrere

CoopCoopéération des parents indispensableration des parents indispensable

REEDUCATION DEREEDUCATION DELL’’AMBYOPIEAMBYOPIE

Traitement de la causeTraitement de la cause

RRééééducation de lducation de l’’amblyopie fonctionnelle :amblyopie fonctionnelle :

–– Correction optique totale permanente (lunettesCorrection optique totale permanente (lunetteslarges, adaptlarges, adaptéées au visage, verres minces, charnies au visage, verres minces, charnièèresressouples, pont bas (ne pas regarder au dessus) +/souples, pont bas (ne pas regarder au dessus) +/--secteurs.secteurs.

–– Occlusion (opaque) ou filtresOcclusion (opaque) ou filtres ppéénalisateursnalisateurs(translucides),(translucides), àà moduler selon lmoduler selon l’’âge et la gravitâge et la gravitéé,,unilatunilatéérale ou alternante, permanente ourale ou alternante, permanente ouintermittente.intermittente.

REEDUCATIONREEDUCATIONDE LDE L’’AMBYOPIEAMBYOPIE

REEDUCATION DEREEDUCATION DELL’’AMBYOPIEAMBYOPIE

ATTENTION :ATTENTION :

–– Si amblyopie grave, pendant la pSi amblyopie grave, pendant la péérioderiodedd’’occlusion totale,occlusion totale, le retrait du cache, mêmele retrait du cache, mêmequelques instantsquelques instants (pendant la toilette, la nuit,(pendant la toilette, la nuit,lors dlors d’’une consultation)une consultation) retarde ou empêche laretarde ou empêche larréécupcupéération visuelle.ration visuelle.

–– Surveillance AV rapprochSurveillance AV rapprochéée jusque jusqu’à’à ll’’âge deâge de 1010ans.ans.

–– Responsabilisation des parents et de lResponsabilisation des parents et de l’’enfantenfant sursurdes consignes correctement prdes consignes correctement préécisciséées.es.

ALTERNANCE puisALTERNANCE puisCHIRURGIECHIRURGIE

STRABISME :STRABISME :TRAITEMENTTRAITEMENT

En dehors des strabismes accommodatifs pursEn dehors des strabismes accommodatifs pursqui sont rares ,qui sont rares , Le traitementLe traitement «« minuteminute »»du strabisme ndu strabisme n’’existe pas ; cexiste pas ; c’’est le plusest le plussouvent un traitementsouvent un traitement longlong qui dure plusieursqui dure plusieursannannééeses ,, contraignantcontraignant pour lpour l’’enfant et pourenfant et pourles parents.les parents.

CONCLUSION : QUANDCONCLUSION : QUANDFAIRE UN DEPISTAGEFAIRE UN DEPISTAGEVISUEL?VISUEL? Enfant avec facteur de risque ou signeEnfant avec facteur de risque ou signe

dd’’appel :appel :–– DDèès la naissance, puis selon ls la naissance, puis selon l’’examenexamen

ophtalmologique.ophtalmologique.–– Avis ophtalmologique entre 3 et 14 moisAvis ophtalmologique entre 3 et 14 mois

systsystéématiquement.matiquement.

Enfant sans signe dEnfant sans signe d’’appel :appel :–– DDéépistagepistage àà la naissance.la naissance.–– A 4 moisA 4 mois–– Entre 9 et 14 moisEntre 9 et 14 mois–– Entre 2,5 et 4 ans.Entre 2,5 et 4 ans.

CONCLUSIONCONCLUSION

MatMatéériel de driel de déépistage: Trpistage: Trèès peu de chosess peu de chosesen dehors de votre observation:en dehors de votre observation:

–– LumiLumièère de lre de l’’otoscopeotoscope

–– Petits objetsPetits objets àà faire fixerfaire fixer

–– EchelleEchelle dd’’acuitacuitéé visuellevisuelle

–– Test de vision des couleursTest de vision des couleurs

(http://physique(http://physique--eea.ujfeea.ujf--grenoble.fr)grenoble.fr)

Surtout 3 pathologies :Surtout 3 pathologies :

--Cataracte congCataracte congéénitalenitale

--Glaucome congGlaucome congéénitalnital

--RRéétinoblastometinoblastome

CHEZ LE TOUT PETIT : ACHEZ LE TOUT PETIT : AREPERER ABSOLUMENTREPERER ABSOLUMENT

1/4000 NAISSANCES

1 à 6/15 000

1/15 à 20 000

CHEZ LE PLUS GRAND:CHEZ LE PLUS GRAND:STRABISME/AMBLYOPIESTRABISME/AMBLYOPIE

Plus les troubles oculaires sontPlus les troubles oculaires sont ddéépistpistéés et pris ens et pris enchargecharge tôttôt , meilleurs sont les r, meilleurs sont les réésultatssultatsththéérapeutiques.rapeutiques.

AprAprèès 5s 5 àà 6 ans l6 ans l’’amblyopie fonctionnelleamblyopie fonctionnelle est le plusest le plussouvent irrsouvent irrééversible ,versible , incurableincurable ..

En dehors de signes dEn dehors de signes d’’appelappel ll’’âge idâge idééal pour un bonal pour un bonexamen ophtalmologique est de 3 ansexamen ophtalmologique est de 3 ans ..

NE PAS ATTENDRE POUR CONSULTERNE PAS ATTENDRE POUR CONSULTER

LL’’EPICANTHUSEPICANTHUS

TrTrèès frs frééquent chez le tout petitquent chez le tout petit àà nenepas confondre avec un vrai strabisme :pas confondre avec un vrai strabisme :

--reflets cornreflets cornééensens

--triangles detriangles de sclsclèèrere

--lunetteslunettes àà secteurs de dsecteurs de déépistagepistage